Кома - ступеня, лікування, прогноз, види, причини, симптоми. Невідкладні стани, коми

Людини в стані коми відбувається пригнічення нервової системи. Це дуже небезпечно, адже цей процес прогресує і можлива відмова життєво важливих органів, наприклад, може припинитися дихальна діяльність. Перебуваючи в стані коми, людина перестає реагувати на зовнішні подразники і навколишній світ, у нього можуть бути відсутні рефлекси.

Стадії коматозного стану

Класифікуючи кому за ступенем її заглибленості, можна виділити наступні види такого стану:

У даній статті ми більш детально розглянемо стан людини, що знаходить в комі передостанній ступеня.

Кома 3 ступеня. Шанси на виживання

Це дуже небезпечний стан для життя людини, при якому організм не може практично самостійно функціонувати. Тому, скільки триватиме передбачити неможливо. Все залежить від самого організму, від ступеня пошкоджень головного мозку, від віку людини. Вийти з коми досить складно, як правило лише близько 4% людей здатний подолати цей бар'єр. При цьому навіть за умови, що людина прийшла в себе, швидше за все, він залишиться інвалідом.

У разі знаходження в комі третього ступеня і повернення до тями, процес відновлення буде дуже тривалим, особливо після таких серйозних ускладнень. Як правило, люди вчаться заново говорити, сидіти, читати, ходити. Реабілітаційний період може зайняти досить тривалий час: від кількох місяців до кількох років.

Відповідно до проведених досліджень, якщо в перші 24 години після настання коми людина не відчуває зовнішніх подразників і болю, а зіниці ніяк не реагують на світло, то такий пацієнт помре. Однак якщо присутній хоч одна реакція, тоді прогноз більш сприятливий для одужання. Варто зазначити, що величезну роль грає здоров'я всіх органів і вік хворого, у якого настала кома 3 ступеня.

Шанси на виживання після ДТП

Близько тридцяти тисяч людей на рік гинуть в результаті ДТП і триста тисяч стають їх жертвами. Багато з них в результаті отримують інвалідність. Одним з найбільш поширених наслідків ДТП є черепно-мозкова травма, яка часто стає причиною впадання в кому.

У разі якщо після ДТП для життя людини необхідно його апаратне підтримку, а сам хворий не має ніяких рефлексів і не реагує на біль і інші подразники, діагностується кома 3 ступеня. Шанси на виживання після аварії, яка призвела до такого стану, мізерно малі. Прогноз для таких пацієнтів невтішний, але все ж шанс на повернення до життя є. Все залежить від ступеня травмованості головного мозку в результаті ДТП.

Якщо діагностовано кома 3 ступеня, шанси на виживання залежать від наступних факторів:

• Ступінь забиття головного мозку.
• Віддалені наслідки ЧМТ.
• перелом
• Перелом склепіння черепа.
• Перелом скроневих кісток.
• Струс мозку.
• Травма кровоносних судин.
• Набряк головного мозку.

Імовірність виживання після інсульту

Інсульт є порушення кровопостачання мозку. Відбувається він з двох причин. Перша - закупорка кровоносних судин в головному мозку, друга - крововилив в мозок.

Одним з наслідків порушення мозкового кровообігу є кома (апоплектиформна кома). У разі крововиливу може наступити кома 3 ступеня. Шанси на виживання після інсульту безпосередньо пов'язані з віком і просторістю пошкоджень. Ознаки настання такого стану:

Тривалість коматозного стану залежить від ряду факторів:

• Стадія коми. При першій або другій стадії шанси на одужання дуже великі. При третьої або четвертої результат, як правило, несприятливий.
• Стан організму.
• Вік хворого.
• Оснащення необхідним обладнанням.
• Догляд за хворим.

Ознаки коми третього ступеня при інсульті

Такий стан має свої відмітний ознаки:

• Відсутність реакції на біль.
• Зіниці не реагують на світлові подразники.
• Відсутністю ковтального рефлексу.
• Відсутність тонусу м'язів.
• Знижена температура тіла.
• Неможливість самостійного дихання.
• Екскременти відбувається безконтрольно.
• Наявність судом.

Як правило, прогноз на вихід з коми третього ступеня несприятливий у зв'язку з відсутністю життєво важливих ознак.

Імовірність виживання після коми новонародженого

Дитина може впасти в стан коми в разі глибокого розладу центральної нервової системи, яка супроводжується втратою свідомості. Причиною для розвитку коми у дитини служать наступні патологічні стани: ниркова і печінкова недостатність, менінгоенцефаліт, пухлина і травма мозку, цукровий діабет, порушення водно-електролітного балансу, крововилив в мозок, гіпоксія під час пологів і гіповолемія.

Новонароджені набагато легше впадають в коматозний стан. Дуже страшно, коли діагностується кома 3 ступеня. Шанси на виживання дитина має вище, ніж люди більш старшого віку. Це пояснюється особливостями дитячого організму.

У разі, коли настає кома 3 ступеня, шанси на виживання у новонародженого є, але, на жаль, дуже малі. Якщо малюкові вдається вибратися з важкого стану, може спричинити серйозне ускладнення або інвалідність. При цьому не можна забувати і про відсоток дітей, хоч і маленькому, яким вдалося впоратися з цим без будь-яких наслідків.

Наслідки коматозного стану

Чим довше триває несвідомий стан, тим складніше буде вийти з нього і відновитися. Може протікати у всіх по-різному кома 3 ступеня. Наслідки, як правило, залежать від ступеня пошкодження мозку, терміну перебування в несвідомому стані, причин, що призвели до коми, стану здоров'я органів і віку. Чим молодший організм, тим вище шанси на успішний результат. Однак лікарі рідко роблять прогноз на одужання, оскільки такі пацієнти дуже важкі.

Незважаючи на те що новонароджені легше виходять зі стану коми, наслідки можуть бути дуже сумними. Лікарі відразу попереджають родичів, наскільки небезпечна кома 3 ступеня. Шанси на виживання, звичайно, є, але при цьому людина може залишитися «рослиною» і так ніколи і не навчитися ковтати, моргати, сидіти і ходити.

Для дорослого тривале перебування в стані коми загрожує розвитком амнезії, неможливістю рухатися і говорити, самостійно приймати їжу і випорожнюватися. На реабілітацію після глибокої коми може піти від тижня до декількох років. При цьому відновлення може так і не настати, і людина до кінця життя залишиться у вегетативному стані, коли можна самостійно тільки спати і дихати, при цьому ніяк не реагуючи на те, що відбувається.

Статистика говорить про те, що шанс на повне одужання вкрай малий, але при цьому такі події трапляються. Найчастіше можливий або ж в разі виходу з коми - важка форма інвалідності.

ускладнення

Головним ускладненням після пережитої коми є порушення регуляторних функцій ЦНС. Згодом нерідко виникає блювота, яка може потрапити в дихальні шляхи, і застій сечі, що загрожує розривом сечового міхура. Ускладнення стосуються і головного мозку. Часто кома призводить до порушень дихання, набряку легенів і зупинки серця. Нерідко дані ускладнення призводять до біологічної смерті.

Доцільність підтримки функцій організму

Сучасна медицина дозволяє штучно підтримувати життєдіяльність організму досить довго, але часто постає питання про доцільність даних заходів. Така делемма виникає для родичів тоді, коли їм повідомляють, що клітини мозку померли, тобто фактично і сама людина. Найчастіше приймається рішення про відключення від штучного життєзабезпечення.

Причини її виникнення можуть бути поділені на метаболічні (отруєння продуктами обміну речовин або хімічними сполуками) і органічні (при яких відбувається руйнування ділянок головного мозку). Основними симптомами є несвідомий стан і відсутність реакцій відкривання очей навіть на сильні подразники. В діагностиці коми важливу роль відіграє КТ і МРТ, а також лабораторні дослідження крові. Лікування перш за все має на увазі боротьбу з основною причиною розвитку патологічного процесу.

Кома - це один з видів порушення свідомості, при якому у хворого повністю відсутній контакт з навколишнім світом і психічна діяльність. Цей стан настільки глибоке, що пацієнт не може бути з нього виведено навіть за допомогою інтенсивної стимуляції.

У коматозному стані хворий завжди лежить із заплющеними очима і не відкриває їх ні на звук, ні на біль. Саме цим кома відрізняється від інших видів порушення свідомості. Всі інші ознаки: наявність або відсутність спонтанних рухів, збережені або згаслі рефлекси, здатність до самостійного дихання або повна прихильність до апарату життєзабезпечення - залежать виключно від причини, по якій хворий впав у коматозний стан і ступеня пригнічення нервової системи.

Далеко не всі, навіть дуже великі, травматичні ураження головного мозку здатні викликати кому. Для її виникнення необхідно пошкодження особливих ділянок, які відповідають за неспання, не дарма в перекладі з давньогрецької кома перекладається як «глибокий сон».

причини коми

Кома не є самостійним захворюванням, вона являє собою важке ускладнення з боку центральної нервової системи, в основі якого лежить пошкодження нервових шляхів. Кора головного мозку сприймає сигнали про навколишній світ не безпосередньо, а через ретикулярну формація. Вона проходить через весь мозок і є фільтром, який систематизує і пропускає через себе нервові імпульси. Якщо клітини ретикулярної формації пошкоджуються, вищий відділ головного мозку втрачає зв'язок із зовнішнім світом. Людина впадає в стан, який і називається кома.

Нервові волокна ретикулярної формації можуть пошкоджуватися як безпосередньо фізичним шляхом, так і за рахунок впливу різних хімічних речовин. Фізичне пошкодження може виникати при таких станах, як інсульт головного мозку, травма (кульове поранення, забій, крововилив). Хімічні сполуки, що призводять до пошкодження нервових клітин ретикулярної формації, поділяються на 2 типи: 1) внутрішні, які є продуктами обміну речовин і утворюються в результаті захворювань внутрішніх органів; 2) зовнішні, які надходять в організм ззовні.

Внутрішніми вражаючими факторами виступають: знижений вміст кисню в крові (гіпоксія), високий або низький рівень глюкози і ацетонові тіла (при цукровому діабеті), аміак (при важких захворюваннях печінки). Зовнішня інтоксикація нервової системи може виникати при передозуванні наркотичних засобів, снодійних, отруєнні нейротропними отрутами, дії бактеріальних токсинів при інфекційних захворюваннях.

Особливим фактором, що ушкоджує, який поєднує в собі ознаки фізичного і хімічного пошкодження формації є підвищення внутрішньочерепного тиску. Воно виникає при черепно-мозковій травмі, пухлинах ЦНС.

Класифікація коми

Кому можна класифікувати по 2 групам критеріїв: 1) в залежності від причини, яка її викликала; 2) за рівнем пригнічення свідомості. Залежно від причин коми поділяються на такі типи: травматична (при черепно-мозкових травмах), епілептична (ускладнення епілептичного статусу), апоплексична (результат інсульту головного мозку), менингиальная (розвивається як наслідок менінгіту), пухлинна (об'ємні утворення головного мозку і черепа ), ендокринна (при зниженні функції щитовидної залози, цукровому діабеті), токсична (при нирковій та печінковій недостатності).

Однак такий поділ використовується в неврології не часто, тому що не відображає справжнього стану пацієнта. Більшого поширення набула класифікація коми за тяжкістю порушення свідомості - шкала Глазко. На її основі легко визначити тяжкість стану хворого, побудувати схему невідкладних лікувальних заходів і прогнозувати результат захворювання. В основі шкали Глазко лежить сукупна оцінка трьох показників хворого: мова, наявність рухів, відкривання очей. Залежно від ступеня їх порушення ставляться бали. За їх сумі оцінюється рівень свідомості хворого: 15 - свідомість ясна; 14-13 - помірне оглушення; 12-10 - глибоке оглушення; 9-8 - сопор; 7 і менше - коматозний стан.

За іншою класифікацією, яка використовується в основному реаніматологами, кома підрозділяється на 5 ступенів: прекома; кома I (у вітчизняній медичній літературі називають ступор); кома II (сопор); кома III (атонічне); кома IV (позамежна).

симптоми коми

Як уже зазначалося, найголовнішими симптомами коми, які характерні для будь-якого її типу є: повна відсутність контакту хворого з навколишнім світом і відсутність психічної діяльності. Решта клінічні прояви будуть відрізнятися в залежності від причини, що викликала ураження головного мозку.

Температура тіла. Кома, викликана перегріванням, характеризується високою температурою тіла до 42-43 C⁰ і сухою шкірою. Отруєння алкоголем і снодійними, навпаки, супроводжується гіпотермією (температура тіла 32-34 C⁰).

Частота дихання. Повільне дихання виникає при комі від гіпотиреозу (низький рівень гормонів щитовидної залози), отруєння снодійними або наркотиками з групи морфіну. Глибокі дихальні руху характерні для коматозного стану на тлі бактеріальної інтоксикації при важких пневмоніях, а також для пухлин головного мозку і ацидозу, викликаного неконтрольованим цукровим діабетом або нирковою недостатністю.

Тиск і частота серцевих скорочень. Брадикардія (зниження числа серцевих скорочень на хвилину) говорить про комі, що виникла на тлі гострої патології серця, а поєднання тахікардії (підвищення числа серцевих скорочень) з високим артеріальним тиском вказує на підвищення внутрішньочерепного тиску.

Артеріальна гіпертензія характерна для хворих в комі, що виникла на тлі інсульту. А низький тиск виникає при діабетичної коми, отруєння снодійними, масивному внутрішню кровотечу, інфаркті міокарда.

Колір шкірних покривів. Вишнево-червоний колір шкіри розвивається при отруєнні чадним газом. Посиніння кінчиків пальців і носогубного трикутника вказує на низький вміст кисню в крові (наприклад, при задушенні). Синці, кровотеча з вух і носа, синці у вигляді окулярів навколо очей характерні для коми, що розвинулася на тлі черепно-мозкової травми. Яскраво виражені бліді шкірні покриви свідчать про коматозному стані через масивної крововтрати.

Контакт з оточуючими. При сопорі і легкої комі можливі мимовільні вокалізації - видавання різних звуків хворими, це служить сприятливим прогностичним ознакою. У міру поглиблення коматозного стану здатність вимовляти звуки зникає.

Гримаси, рефлекторні отдергивания руки у відповідь на біль характерні для легкої коми.

діагностика коми

При постановці діагнозу кома, невролог вирішує одночасно 2 завдання: 1) з'ясування причини, що призвела до коматозного стану; 2) безпосередня діагностика коми і її диференціація від інших схожих станів.

З'ясувати причини впадання хворого в кому допомагає опитування родичів пацієнта або випадкових свідків. При цьому уточнюється, чи були у хворого попередні скарги, хронічні захворювання серця, судин, ендокринних органів. Свідки розпитувати про те, чи користувався пацієнт ліками, чи були знайдені поруч з ним порожні блістери або баночки з-під препаратів.

Важливе значення має швидкість розвитку симптомів і вік хворого. Кома, що виникла у молодих на тлі повного здоров'я, частіше за все вказує на отруєння наркотичними засобами, снодійними. А у літніх хворих із супутніми захворюваннями серця і судин велика ймовірність розвитку коми на тлі інсульту або інфаркту.

Огляд допомагає встановити передбачувану причину виникнення коми. Рівень артеріального тиску, частоти пульсу, дихальних рухів, характерні синці, запах з рота, сліди уколів, температура тіла - ось ті ознаки, які допомагають лікареві уставити вірний діагноз.

Особливу увагу слід звертати на стан хворого. Закинута голова з підвищеним тонусом м'язів шиї говорить про подразнення оболонок головного мозку, яка виникає при крововиливах, менінгітах. Судоми всього тіла або окремих м'язів можуть проявлятися, якщо причиною коми з'явився епілептичний статус, еклампсія (у вагітних жінок). Млявий параліч кінцівок свідчить про інсульт головного мозку, а повна відсутність рефлексів - про глибоку пошкодженні великої поверхні кори і спинного мозку.

Найважливішим в диференціальної діагностики коми від інших станів порушення свідомості є вивчення можливості хворого відкривати очі на звукове та болюче подразнення. Якщо реакція на звук і біль проявляється у вигляді довільного відкриття очей, то це не кома. Якщо пацієнт не дивлячись на всі зусилля лікарів очі не відкриває, то стан розглядається як коматозний.

Ретельному вивченню піддається реакція зіниць на світло. Її особливості не тільки допомагають встановити передбачуване місце розташування вогнища ушкодження в головному мозку, а й опосередковано вказують на причину виникнення коматозного стану. Крім того, зіничний рефлекс служить достовірним прогностичним ознакою.

Вузькі зіниці (зіниці-точки), що не реагують на світло, характерні для отруєння алкоголем і наркотичними речовинами. Різний діаметр зіниць на лівому і правому оці говорить про наростання внутрішньочерепного тиску. Широкі зіниці - ознака ураження середнього мозку. Розширення діаметра зіниць обох очей в сукупності з повною відсутністю їх реакції на світло характерно для позамежної коми і є вкрай несприятливою ознакою, що свідчить про швидку смерть мозку.

Сучасні технології в медицині зробили інструментальну діагностику причин коматозного стану однієї з найперших процедур при надходженні будь-якого хворого з порушенням свідомості. Виконання комп'ютерної томографії (КТ головного мозку) або МРТ (магнітно-резонансної томографії) дозволяє визначити структурні зміни в головному мозку, наявність об'ємних утворень, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску. На підставі знімків приймається рішення про методи лікування: консервативному або термінової операції.

При відсутності можливості виконати КТ або МРТ хворому повинні бути проведені рентгенографія черепа і хребетного стовпа в кількох проекціях.

Підтвердити або спростувати метаболічний (збій в обміні речовин) характер коматозного стану допомагає біохімічний аналіз крові. У терміновому порядку проводиться визначення рівня глюкози, сечовини, аміаку крові. А також визначається співвідношення газів крові та основних електролітів (іонів калію, натрію, хлору).

Якщо результати КТ і МРТ вказують на те, що з боку ЦНС немає причин, здатних ввести хворого в кому, виконується дослідження крові на гормони (інсулін, гормони надниркових залоз, щитовидної залози), токсичні речовини (наркотики, снодійні, антидепресанти), бактеріальний посів крові . Найважливішим дослідженням, яке допомагає диференціювати види ком, є електроенцефалографія (ЕЕГ). При її проведенні проводиться реєстрація електричних потенціалів мозку, оцінка яких дозволяє відрізнити коматозний стан, викликаний пухлиною мозку, крововиливом, або отруєнням.

лікування коми

Лікування коми повинно вестися за 2 напрямками: 1) підтримання життєвих функцій хворого і запобігання загибелі мозку; 2) боротьба з основною причиною, що викликала розвиток цього стану.

Підтримка життєвих функцій починається вже в машині швидкої допомоги по дорозі в лікарню і проводиться всім пацієнтам в комі ще до отримання результатів обстеження. Вона включає в себе підтримку прохідності дихальних шляхів (виправлення запалі мови, очищення порожнини рота і носової порожнини від блювотних мас, киснева маска, вставляння дихальної трубки), нормального кровообігу (введення антиаритмічних засобів, препаратів нормалізують тиск, закритий масаж серця). У палаті реанімації при необхідності проводиться підключення хворого до апарату штучної вентиляції легенів.

Проводиться введення протисудомних препаратів при наявності судом, обов'язкове внутрішньовенне вливання глюкози, нормалізація температури тіла хворого (укривання і обкладення грілками при гіпотермії або боротьба з жаром), промивання шлунка при підозрі на отруєння ліками.

Другий етап лікування проводиться вже після докладного обстеження, і подальша лікарська тактика залежить від основної причини, що викликала кому. Якщо це травма, пухлина мозку, внутрішньочерепна гематома, то проводиться термінове оперативне втручання. При виявленні діабетичної коми береться під контроль рівень цукру та інсуліну. Якщо причиною стала ниркова недостатність, то призначається гемодіаліз.

Прогноз при комі

Прогноз при комі повністю залежить від ступеня пошкодження структур головного мозку і причин її викликали. У медичній літературі шанси хворого на вихід з коматозного стану розцінюються як: при прекомі, комі I - сприятливий, можливе повне одужання без залишкових явищ; комі II і III - сумнівний, тобто існує як вірогідність одужання, так і летального результату; кома IV - несприятливий, в більшості випадків закінчується смертю пацієнта.

Профілактичні заходи зводяться до ранньої діагностики патологічного процесу, призначенням правильних методів лікування і своєчасної корекції станів, які можуть послужити причиною розвитку коми.

Кома - лікування в Москві

Довідник хвороб

нервові хвороби

Останні новини

• © 2018 «Краса і медицина»

призначена тільки для ознайомлення

і не замінює кваліфіковану медичну допомогу.

Невідкладні стани, коми. коматозні стани

клініка

Травматична церебральна кома

Коматозні стани при отруєннях.

Коматозні стани внаслідок впливу фізичних факторів: холоду, тепла, електричного струму.

Коматозні стани при ураженні внутрішніх органів: печінкова кома, уремічна кома, Гіпоксеміческая кома, анемічних кома, аліментарно-дистрофічна кома.

Легка кома (поверхнева) - свідомість і довільні рухи відсутні, хворі не відповідають на питання, захисні реакції доцільні, рогівковий, сухожильні рефлекси збережені, але можуть бути ослаблені. Зіниці помірно розширені, реакція зіниць на світло жива. Дихання не порушено, відзначається помірна тахікардія. Кровообіг мозку не порушено.

1) аномальні згинальні руху рук і розгинальні руху ніг (декортикаційному ригідність). Можливий усічений варіант - згинання та розгинання в одній гемісфери;

2) аномальні розгинальні руху рук і ніг (децербраціоная ригідність);

3) при повороті голови вправо і вліво очі зміщуються в протилежну сторону, наявність рефлексу свідчить про збереження функції стовбура мозку.

35-25 балів свідчить про відсутність коми; 5-7 балів - про смерть мозку.

Невідкладна допомога

Підтримка нормальної ОЦК.

Поліпшення реології крові.

Поліпшення кровопостачання головного мозку, антігіпоксантним терапія - актовегін;

Лікування набряку головного мозку;

Купірування можливого порушення, судом (сибазон);

Нормалізація температури тіла (боротьба з гіпертермічній синдромом);

Профілактика аспіраційного синдрому;

Профілактика трофічних порушень;

Забезпечення безпечної і максимальної швидкого транспортування хворого в стаціонар.

Функціональні проби з фізичним навантаженням використовуються переважно для оцінки функціонального стану і функціональних здібностей серцево-судинної системи.

Надання допомоги при геморагічному шоці виконувати за правилом «трьох катетерів»: 1) підтримання газообміну (забезпечення прохідності дихальних шляхів, оксигенація, проведення ШВЛ), 2) заповнення ОЦК (з цією метою пунктируются і катетерізіруют 2-3 периферичні вени або магіст.

Фізичне навантаження вимагає істотного підвищення функції серцево-судинної системи, від якої в значній мірі (зазвичай в тісному взаємозв'язку з іншими фізіологічними системами організму) залежить забезпечення працюючих м'язів достатньою кількістю кисню і видалення з тканин кут.

Відео про спа-готелі Atlantida, Рогашка Слатіна, Словенія

Діагностує і призначає лікування тільки лікар при очній консультації.

Науково-медичні новини про лікування і профілактики хвороб дорослих і дітей.

Зарубіжні клініки, госпіталі та курорти - обстеження та реабілітація за кордоном.

При використанні матеріалів сайту, активне посилання обов'язкове.

Класифікація, ступеня тяжкості коми при черепно-мозковій травмі. Способи профілактики асфіксії при втраті свідомості.

Кома - вимкнення свідомості з повною втратою сприйняття зовнішніх подразників і власної особистості. В залежність від кількості і тривалості неврологічних і вегетативних порушень кома по тяжкості підрозділяється на 3 ступені: I - помірну, II -глибоко і III - позамежну.

Помірна кома (1) характеризується неможливістю вивести постраждалого зі стану глибокої сну, неоткриванія очей, некоординованими захисними рухами без локалізації больових подразників. При цьому відсутня реакція на будь-які зовнішні подразники, крім больових, у відповідь на які з'являються некоординовані захисні рухові реакції за типом отдергивания кінцівок. Очі у відповідь на больові подразники не відкриваються. Зрачковие і рогівкові рефлекси зазвичай підвищені. Черевні рефлекси пригнічені, сухожилкові - частіше збережені. З'являються рефлекси орального автоматизму і патологічні рефлекси. Ковтання різко ускладнено. Контроль над сфінктерами порушений. Дихання і серцево-судинна діяльність порівняно стабільні, без загрозливих відхилень.

Глибока кома (II) характеризується «неразбудімостью» і відсутністю захисних рухів у відповідь на больові подразники. Визначаються різноманітні зміни м'язового тонусу, пригнічення або відсутність шкірних, сухожильних, рогівкових, а також зіничних рефлексів (при відсутності двостороннього мідріазу); спонтанне дихання і серцево-судинна діяльність збережені, але є виражені їх порушення.

Позамежна кома (III) характеризується фіксованим, двостороннім мідріазом, арефлексією, м'язовою атонією, критичним порушенням життєво важливих функцій (тяжкі розлади ритму і частоти дихання або апное, резчайшая тахікардія, артеріальний тиск нижче 60 мм рт.ст.).

Профілактика асфіксії при втраті свідомості:

Необхідно покласти постраждалого в положенні на боці, так само евакуювати. Розстебнути комір і послабивши пояс для більш вільного дихання.

Необхідно ввести повітропровід для профілактики асфіксії запалим язиком.

При глибокій комі - інтубація або трахеостомія.

Коми: класифікація, ознаки, принципи лікування

Кома - це стан повної відсутності свідомості, коли людина не реагує ні на що. У коматозному стані ніякої подразник (ні зовнішній, ні внутрішній) не в змозі привести людину до тями. Це загрожує життю реанімаційне стан, тому що, крім втрати свідомості, при комі спостерігаються порушення функцій життєво важливих органів (дихання та серцевої діяльності).

Перебуваючи в стані коми, людина не усвідомлює ні навколишній світ, ні самого себе.

Кома завжди є ускладненням якого-небудь захворювання або патологічного стану (отруєння, травми). Все коми мають ряд загальних ознак, незалежно від причини їх виникнення. Але існують і відмінності в клінічних симптомах при різних видах ком. Лікування коми повинно проводитися в умовах реанімаційного відділення. Воно спрямоване на підтримку життєво важливих функцій організму і запобігання загибелі мозкової тканини. З цієї статті ви дізнаєтеся про те, які бувають коми, ніж вони характеризуються і які існують основні принципи лікування коматозних станів.

Що лежить в основі коми?

В основі коми лежать два механізми:

• двостороннє дифузне ураження кори головного мозку;
• первинне або вторинне ураження стовбура мозку з розташованої в ньому ретикулярної формацією. Ретикулярна формація підтримує тонус і активний стан кори великих півкуль. При «виключенні» формації розвивається глибоке гальмування в корі головного мозку.

Первинне ураження стовбура мозку можливо при таких станах, як інсульт, черепно-мозкова травма, пухлинний процес. Вторинні порушення виникають при метаболічних змінах (при отруєннях, ендокринних захворюваннях і ін.).

Можливо поєднання обох механізмів розвитку коми, що найчастіше і спостерігається.

В результаті цих порушень стає неможливою нормальна передача нервових імпульсів між клітинами головного мозку. При цьому втрачається координація і узгоджена діяльність всіх структур, вони переходять на автономний режим. Свої управлінські функції над усім організмом головний мозок втрачає.

Класифікація кому

Коматозні стани прийнято ділити за різними ознаками. Найоптимальнішими є дві класифікації: по причинному фактору і за ступенем пригнічення свідомості (глибині коми).

При розподілі по причинному фактору умовно всі коми класифікують на коми з первинними неврологічними розладами (коли підставою для розвитку коми послужив процес в самій нервовій системі) і вторинними неврологічними порушеннями (коли пошкодження мозку виникло опосередковано в ході будь-якого патологічного процесу поза нервової системи). Знання причини коми дозволяє правильно визначати тактику лікування хворого.

Отже, в залежності від причини, що призвела до розвитку коми, існують такі види ком: неврологічного (первинного) і вторинного генезу.

Неврологічного (первинного) генезу:

• травматична (при черепно-мозковій травмі);
• цереброваскулярна (при гострих судинних порушеннях кровообігу в головному мозку);
• епілептична (результат епіпріпадков);
• менінгоенцефалітіческая (результат запальних захворювань головного мозку і його оболонок);
• гіпертензійного (через пухлину в головному мозку і черепі).

• ендокринна (діабетична при цукровому діабеті (їх кілька видів), гипотиреоидная і тиреотоксическая при захворюваннях щитовидної залози, гіпокортікоідная при гострій недостатності надниркових залоз, гіпопітуітарная при тотальному дефіциті гормонів гіпофіза);
• токсична (при нирковій або печінковій недостатності, при отруєнні будь-якими речовинами (алкоголем, лікарськими препаратами, чадним газом і так далі), при холері, при передозуванні наркотиків);
• гипоксическая (при тяжкій серцевій недостатності, обструктивних захворюваннях легенів, при анемії);
• коми при впливі фізичних факторів (термічна при перегріванні або переохолодженні, при ураженні електричним струмом);
• кома при значному дефіциті води, електролітів і їжі (голодна, при нестримної блювоти і проносі).

Згідно зі статистичними даними, найчастішою причиною розвитку кому є інсульт, на другому місці стоїть передозування наркотиків, на третьому - ускладнення цукрового діабету.

Необхідність існування другої класифікації обумовлена \u200b\u200bтим, що сам по собі причинний фактор не відображає тяжкості стану хворого, що перебуває в комі.

Залежно від тяжкості стану (глибини гноблення свідомості) прийнято виділяти такі види ком:

• I ступеня (легка, подкорковая);
• II ступеня (помірна, переднестволовая, «гіперактивна»);
• III ступеня (глибока, заднестволовая, «млява»);
• IV ступеня (позамежна, термінальна).

Різкий поділ ступенів коми досить важко, оскільки перехід від однієї стадії до іншої може бути дуже швидким. В основі цієї класифікації лежать різні клінічні симптоми, відповідні певній стадії.

ознаки коми

Кома I ступеня

Її називають подкорковой, тому що на цій стадії відбувається гальмування діяльності кори головного мозку і розгальмовування глибше лежачих відділів мозку, що іменуються підкірковими утвореннями. Вона характеризується такими проявами:

• відчуттям, що хворий знаходиться уві сні;
• повної дезорієнтацією хворого в місці, часу, особи (розбуркати хворого неможливо);
• відсутністю відповідей на поставлені запитання. Можливо нерозбірливе мукання, видавання різних звуків поза зв'язком з тим, що відбувається ззовні;
• відсутністю нормальної реакції на больовий подразник (тобто реакція слабка і дуже уповільнена, наприклад, при уколі голкою руки хворий її НЕ відслонює відразу, а лише слабо згинає або розгинає через деякий час після нанесення больового роздратування);
• спонтанні активні рухи практично відсутні. Іноді можуть виникати смоктальні, жувальні, ковтальні руху як прояв рефлексів головного мозку, які в нормі придушуються корою великих півкуль;
• м'язовий тонус підвищений;
• глибокі рефлекси (колінний, ахилові і інші) підвищуються, а поверхневі (рогівковий, підошовний та інші) пригнічуються;
• можливі патологічні кистьові і стопного симптоми (Бабинського, Жуковського і інші);
• реакція зіниць на світло збережена (звуження), можуть спостерігатися косоокість, спонтанні рухи очних яблук;
• відсутністю контролю над діяльністю тазових органів;
• зазвичай самостійне дихання збережено;
• з боку серцевої діяльності спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень (тахікардія).

Кома II ступеня

На цій стадії діяльність підкіркових утворень загальмовується. Порушення опускаються до передніх відділів стовбура мозку. Ця стадія характеризується:

• появою тонічнихсудом або періодичних здригувань;
• відсутністю мовної діяльності, словесний контакт неможливий;
• різким ослабленням реакції на біль (незначне ворушіння кінцівки при нанесенні уколу);
• пригніченням всіх рефлексів (і поверхневих, і глибоких);
• звуженням зіниць і слабкою їх реакцією на світло;
• підвищенням температури тіла;
• підвищену пітливість;
• різкими коливаннями артеріального тиску;
• вираженою тахікардією;
• порушенням дихання (з паузами, з зупинками, гучне, з різною глибиною вдихів).

Кома III ступеня

Патологічні процеси досягають довгастого мозку. Ризик для життя зростає, а прогноз для відновлення погіршується. Стадія характеризується наступними клінічними ознаками:

• захисні реакції у відповідь на больовий подразник втрачаються повністю (хворий навіть не ворушить кінцівкою у відповідь на укол);
• поверхневі рефлекси відсутні (зокрема, рогівковий);
• спостерігається різке зниження м'язового тонусу і сухожильних рефлексів;
• зіниці розширені і не реагують на світло;
• дихання стає поверхневим і аритмічним, мало продуктивним. В акті дихання бере участь додаткова мускулатура (м'язи плечового пояса), чого в нормі не спостерігається;
• артеріальний тиск знижується;
• можливі періодичні судоми.

Кома IV ступеня

На цій стадії ознаки діяльності головного мозку відсутні. Це проявляється:

• відсутністю всіх рефлексів;
• максимально можливим розширенням зіниць;
• атонией м'язів;
• відсутністю самостійного дихання (тільки штучна вентиляція легенів підтримує забезпечення організму киснем);
• артеріальний тиск падає до нуля без медикаментозних препаратів;
• падінням температури тіла.

Досягнення коми IV ступеня має високий ризик смертельного результату, що наближається до 100%.

Слід зазначити, що деякі симптоми різних стадій коми можуть відрізнятися в залежності від причини коми. Крім того, окремі різновиди коматозних станів мають додаткові ознаки, в ряді випадків є діагностичними.

Клінічні особливості деяких видів кому

цереброваскулярна кома

Вона завжди стає результатом глобальної судинної катастрофи (ішемічного або геморагічного інсульту, розриву аневризми), тому розвивається раптово, без провісників. Зазвичай свідомість втрачається майже миттєво. При цьому у хворого червоне обличчя, хрипкий подих, високий артеріальний тиск, напружений пульс. Крім неврологічних симптомів, властивих саме коматозного стану, спостерігаються вогнищеві неврологічні симптоми (наприклад, перекіс особи, надування однієї щоки при диханні). Перша стадія коми може супроводжуватися психомоторнимзбудженням. Якщо відбулося субарахноїдальний крововилив, то визначаються позитивні менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського).

травматична кома

Оскільки розвивається зазвичай в результаті важкої черепно-мозкової травми, то на голові хворого можна виявити пошкодження шкірних покривів. Можливі кровотечі з носа, вуха (іноді витікання ліквору), синці навколо очей (симптом «окулярів»). Досить часто зіниці мають різний розмір праворуч і ліворуч (анізокорія). Також, як і при цереброваскулярної комі, є вогнищеві неврологічні ознаки.

епілептична кома

Зазвичай є наслідком повторюваних один за одним епіпріпадков. При цій комі обличчя хворого набуває синюшного відтінку (якщо напад був зовсім недавно), зіниці стають широкими і не реагують на світло, можливі сліди прикусу мови, піна на губах. Коли напади припиняються, то зіниці і раніше залишаються широкими, тонус м'язів знижується, рефлекси не викликаються. Виникають тахікардія і прискорене дихання.

Менінгоенцефалітіческая кома

Виникає на тлі наявного запального захворювання мозку або його оболонок, тому рідко буває раптової. Завжди спостерігається підвищення температури тіла, різного ступеня вираженості менінгеальні ознаки. Можлива висип на тілі. У крові відзначається значне підвищення вмісту лейкоцитів і ШОЕ, а в лікворі - підвищення кількості білка і лейкоцитів.

Гіпертензійного кома

Виникає в результаті значного підвищення внутрішньочерепного тиску при наявності додаткової освіти в порожнині черепа. Кома розвивається через стискання деяких відділів мозку і його обмеження в вирізці мозочкового намету або великому потиличному отворі. Ця кома супроводжується брадикардією (уповільненням частоти серцевих скорочень), уражень частоти дихання, блювотою.

печінкова кома

Розвивається поступово на тлі гепатиту або цирозу печінки. Від хворого виходить специфічний печінковий запах (запах «сирого м'яса»). Шкірні покриви жовті, з точковими крововиливами, місцями расчесов. Сухожильні рефлекси підвищені, можуть спостерігатися судоми. Артеріальний тиск і частота серцевих скорочень низькі. Зіниці розширені. Печінка хворого збільшена в розмірах. В наявності можуть бути ознаки портальної гіпертензії (наприклад, «голова медузи» - розширення і звивистість підшкірних вен живота).

ниркова кома

Також розвивається поступово. Від хворого виходить запах сечі (аміаку). Шкірні покриви сухі, блідо-сірі (як би брудні), зі слідами расчесов. Є набряки в зоні попереку і нижніх кінцівок, одутлість особи. Артеріальний тиск низький, сухожильні рефлекси високі, зіниці вузькі. Можливі мимовільні посмикування в окремих групах м'язів.

алкогольна кома

Розвивається поступово при зловживанні алкоголем і прийнятті занадто великої дози. Природно, відчувається запах алкоголю (проте слід мати на увазі, що при наявності цієї ознаки кома може бути й інший, наприклад, травматичної. Просто людина могла вживати спиртне перед травмою). Частота серцевих скорочень підвищується, а артеріальний тиск знижується. Шкірні покриви червоні, мокрі від поту. М'язовий тонус і рефлекси низькі. Зіниці вузькі.

Кома при отруєнні чадним газом

Ця кома супроводжується тахікардією з низьким артеріальним тиском, поверхневим диханням (можливий параліч дихання). Характерні широкі зіниці з відсутністю реакції на світло. Вельми специфічним симптомом є колір обличчя і слизових оболонок: вишнево-червоний (таку забарвлення дає карбоксигемоглобин), кінцівки при цьому можуть бути синюшними.

Кома при отруєнні снодійними (барбітуратами)

Кома розвивається поступово, будучи продовженням сну. Характерна брадикардія (низька частота серцевих скорочень) і низький артеріальний тиск. Дихання стає поверхневим і рідкісним. Шкірні покриви бліді. Рефлекторна діяльність нервової системи настільки пригнічується, що повністю відсутня реакція на біль, не викликаються сухожильні рефлекси (або вони різко ослаблені). Підвищене слиновиділення.

Кома при передозуванні наркотиків

Вона характеризується падінням артеріального тиску, зменшенням частоти серцевих скорочень, слабким пульсом, поверхневим диханням. Губи і кінчики пальців мають синюшний колір, шкіра суха. М'язовий тонус різко ослаблений. Характерні так звані «точкові» зіниці, настільки вони звужені. Можуть бути сліди від ін'єкцій (хоча це не обов'язково, оскільки спосіб вживання наркотиків може бути, наприклад, інтраназальний).

діабетична кома

Правильніше буде сказати не кома, а коми. Тому що їх при цукровому діабеті може бути кілька. Це кетоацидотическая (при накопиченні продуктів метаболізму жирів в крові і підвищенні рівня глюкози), гіпоглікемічна (при падінні рівня глюкози і надлишку інсуліну), гіперосмолярна (при сильному зневодненні) і лактацідеміческая (при надлишку молочної кислоти в крові). Кожна з цих різновидів має свої клінічні ознаки. Так, наприклад, при кетоацидотической комі є запах ацетону від хворого, шкіра бліда і суха, зіниці звужені. При гіпоглікемічної коми сторонні запахи від хворого не відчуваються, шкіра бліда і волога, а зіниці розширені. Звичайно, при визначенні різновиду діабетичної коми головну роль грають додаткові методи дослідження (кількість глюкози в крові, в сечі, наявність ацетону в сечі і так далі).

Принципи лікування кому

Кома є станом, в першу чергу, вимагає невідкладних заходів для підтримки життєдіяльності організму. Ці заходи вживаються незалежно від того, яка причина викликала кому. Головне - не дати хворому загинути і максимально зберегти клітини головного мозку від пошкодження.

До заходів по забезпеченню життєво важливі функції організму, відносять:

• підтримку дихання. При необхідності проводиться санація дихальних шляхів для відновлення їх прохідності (видаляються сторонні тіла, розправляється запалий язик), встановлюється повітропровід, киснева маска, проводиться штучна вентиляція легенів;
• підтримку системи кровообігу (використання коштів, що підвищують артеріальний тиск при гіпотензії, і знижують при гіпертензії; коштів, що нормалізують серцевий ритм; нормалізація об'єму циркулюючої крові).

Також застосовуються симптоматичні заходи для зняття наявних порушень:

• великі дози вітаміну В 1 при підозрі на алкогольне отруєння;
• протисудомні препарати при наявності судом;
• антиеметики;
• седативні препарати при порушенні;
• внутрішньовенно вводиться глюкоза (навіть якщо не відома причина коми, тому що ризик пошкодження головного мозку від низького вмісту глюкози в крові вище, ніж від високого. Введення деякої кількості глюкози при високому вмісті її в крові не завдасть великої шкоди);
• промивання шлунка при підозрі на отруєння ліками або неякісною їжею (в тому числі, грибами);
• препарати для зниження температури тіла;
• при наявності ознак інфекційного процесу показано застосування антибіотиків.

При найменшій підозрі на травму шийного відділу хребта (або при відсутності можливості її виключити) необхідна стабілізація цій галузі. Зазвичай для цієї мети використовується шина у вигляді коміра.

Після встановлення причини, що викликала кому, проводять лікування основного захворювання. Тоді вже призначається специфічна терапія, спрямована проти конкретного недуги. Це може бути гемодіаліз при нирковій недостатності, введення Налоксону при передозуванні наркотиків і навіть хірургічне втручання (наприклад, при гематомі головного мозку). Вид і обсяг лікувальних заходів залежить від встановленого діагнозу.

Кома - це загрожує життю пацієнта ускладнення ряду патологічних станів. Вона вимагає негайного надання медичної допомоги, оскільки може привести до смертельного результату. Різновидів кому існує безліч через великої кількості патологічних станів, здатних ними ускладнитися. Лікування коми проводиться в умовах реанімаційного відділення і направлено на збереження життя хворого. При цьому всі заходи повинні забезпечувати збереження клітин головного мозку.

кома- гостро розвивається важке патологічний стан, що характеризується прогресуючим пригніченням функцій ЦНС з втратою свідомості, порушенням реакції на зовнішні подразники і розладами життєво важливих функцій організму.

Види коми:

Уремічна кома - відмовляють нирки.

Печінкова кома виникає при ураженні печінки, при гепатитах, при отруєнні грибами та іншими отрутами, при цирозі печінки.

Діабетична кома:

гіперглікемічна

гіпоглікемічна кома

Причини коматозних станів

Захворювання та патологічні стани, що призводять до гіпоксії мозку:

- Легенева патологія

- Альвеолярна гіповентиляція

- Зниження напруги кисню у вдихуваному повітрі

- Анемія

- Отруєння чадним газом

- Метгемоглобінемія

Захворювання, що призводять до ішемії мозку внаслідок порушення мозкової або системної гемодинаміки:

- Гостре порушення мозкового кровообігу (геморагічний інсульт, ішемічний інсульт), субарахноїдальний крововилив

- Зупинка серця, важка аритмія, синдром Морганьї-Едемса-Стокса

- Інфаркт міокарда

1. - Синдром гіпервентиляції

   - Емболія судин головного мозку

   - ДВС-синдром

   - Підвищення в'язкості крові (поліцитемія, кріоглобулінемія, серповидно-клітинна анемія і ін.)

Гіпоглікемічний синдром:

- Передозування екзогенного інсуліну або інших цукрознижуючих препаратів

- Синдром гіперінсулінізма

Синдром ендогенної інтоксикації:

- Захворювання печінки (печінкова кома)

- Захворювання нирок (уремічна кома)

- Захворювання легенів (карбонаркоз внаслідок порушення елімінації СО2)

Захворювання ендокринної системи, що супроводжуються гіпо- або гіперфункцією ендокринних залоз:

- Захворювання гіпофіза

- Захворювання щитовидної залози

- Захворювання паращитовидних залоз

- Захворювання надниркових залоз

- Захворювання підшлункової залози

екзогенні отруєння

травми голови

Порушення терморегуляції (переохолодження,

перегрівання)

нейроінфекції

Первинні ураження ЦНС (хвороба Кройцфельда-Якобі, Маркіафави-Биньями, адренолейкодистрофія, прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія)

Патологія ЦНС, обумовлена \u200b\u200bметаболічними порушеннями внаслідок дефіциту кофакторів (тіаміну, ніацину, піридоксину, цианкобаламина, фолієвої кислоти)

судомні синдроми

Порушення водно-електролітного обміну і кислотно-основного стану

Диференційно-діагностичні ознаки коматозних станів:

Черепно-мозкова травма:

Наступ коми відразу після травми голови, часто поза домом; наявність слідів травми на голові та інших частинах тіла, блювота шлунковим вмістом, часто брадикардія, іноді психомоторне збудження. Кровотеча або виділення прозорої рідини (ліквор) з носа, вух, ознаки подразнення мозкових оболонок, іноді з вогнищевими симптомами. При внутрішньочерепних гематомах можливий «світлий проміжок» різної тривалості з наступною повторної втратою свідомості. В цьому періоді скарги на інтенсивну наростає головний біль.

Алкогольна кома:

Прийом алкоголю в анамнезі. Поступове наростання симптомів сп'яніння з розвитком коми, якої іноді передує виражене психомоторне збудження. Гіперемія шкіри обличчя, запах алкоголю у видихуваному повітрі. Іноді можуть спостерігатися епілептиформні напади з втратою свідомості, але без прикусу мови, мимовільного сечовипускання

Крововилив в мозок, субарахноїдальний крововилив, крововилив в шлуночки мозку, тромбоемболія мозкових судин:

Раптова втрата свідомості, блювота, яка не залежить від прийому їжі, іноді брадикардія, клоніко-тонічні судоми, гіперемія обличчя, стерторозное дихання, наявність парезів або паралічів, підвищення температури тіла, менінгеальний синдром, анамнестичні вказівки на судинну патологію

Тромбоз судин мозку (ішемічний інсульт):

Поступовий розвиток коми, часто під ранок. Попередні скарги на запаморочення, поступово наростаючу слабкість в кінцівках на протилежній вогнищу стороні або розлад чутливості. Асиметрія рефлексів, геміпарези. В анамнезі вказівка \u200b\u200bна гіпертонічну хворобу, ІХС

Діабетична кома:

В анамнезі цукровий діабет. Повільне початок. Розвитку коми передує погіршення стану, що виявляється посиленням спраги, блювота, головний біль, втрата апетиту, болю в животі, іноді свербіж шкіри, що посилюється сонливість, запах ацетону в повітрі, що видихається, гіпотонія м'язів, нормальна або знижена температура тіла

Гіпоглікемічна кома:

Як правило, цукровий діабет в анамнезі, рідко - вказівка \u200b\u200bна синдром гіперінсулінізма. Прийом інсуліну або цукрознижувальних препаратів напередодні, або тривале голодування хворого. Швидкий початок, блідість шкіри, підвищена пітливість, гіперсалівація, бронхорея, часто судоми.

Уремічна кома:

Хронічне захворювання нирок в анамнезі. Аміачний запах з рота. Розвиток коми поступовий, їй передують наростання головного болю, зниження добового об'єму сечі, втрата апетиту, погіршення зору, пронос, блювота, свербіж шкіри

Печінкова кома:

Захворювання печінки (цироз, гепатити) в анамнезі. Є вказівка \u200b\u200bна наявність провісників у вигляді нудоти, втрати апетиту, головного болю, слабкості, сонливості, що чергується з порушенням, кровоточивість слизових оболонок, крововиливи в шкіру, свербіж шкіри, жовтяниця.

Кома при отруєнні окисом вуглецю:

Виявлення потерпілого в закритому приміщенні з пічним опаленням або гаражі, чадний запах або запах вихлопних газів. Швидкий початок. Вишнево-червоний або яскраво-рожевий колір шкіри обличчя, частий малий пульс, часте поверхневе дихання або пригнічення дихання.

Кома при отруєннях психотропними препаратами:

Алергія вказівка \u200b\u200bна психічне захворювання, що передує коматозному стану, суїцидальні висловлювання або наміри хворого, наявність упаковок від ліків поруч з хворим, сліди ін'єкцій, сліди таблеток в блювотних масах. Дихання поверхневе, частіше уповільнене, артеріальна гіпотензія, бради- або тахікардія в залежності від токсичного агента, зниження м'язового тонусу, відсутність осередкової неврологічної симптоматики.

Основні причини виникнення коматозних станів - це ураження центральної нервової системи, які бувають органічні, з порушенням структури головного мозку і функціональні. Виникають при травмах, порушеннях обміну речовин, шоці, відмову життєво важливих органів. Коматозний стан - це такий патологічний стан, який проявляється втратою свідомості різного ступеня тяжкості аж до відсутності біоелектричної активності мозку, що може бути смертельно небезпечно.

Причини коматозних станів

Кома розвивається тоді, коли центральна нервова система, т. Е. Головний мозок, виходить з ладу. До цього призводять різного роду інтоксикації (ендогенні та екзогенні), черепно-мозкові травми, сепсис, гостра судинна недостатність (шок). Причини коми можуть бути пов'язані безпосередньо з головним мозком, а іноді є наслідком недостатності життєво важливих органів: серця, печінки, нирок, легенів.

Основні причини коматозних станів:

1. Уремія (накопичення азотистих шлаків в крові) внаслідок ниркової недостатності.
2. Гіперамоніємія при печінкової недостатності.
3. Кетоацидоз.
4. Гіпоглікемія.
5. Черепно-мозкові травми, пухлини головного мозку.
6. Запальні захворювання центральної нервової системи: енцефаліт,.
7. Порушення кровообігу мозку при ішемічному, геморагічному інсульті.
8. Тривала гіпоксія при шоці, удушеннях, гострої дихальної недостатності.

Ендогенна і екзогенна інтоксикації

До коматозного стану нерідко призводять ендогенні інтоксикації, причинами яких є недостатність органів, що виконують детоксикаційну функцію. При печінковій комі відбувається накопичення в крові токсичних продуктів (кадаверин, путресцин, феноли, меркаптани, аміак), які утворюються в кишечнику.

9.3. Діагностика і диференціальна діагностика

Основними завданнями діагностичного пошуку у хворих в коматозному стані є встановлення характеру ураження (деструктивна або метаболічна кома), виявлення причини захворювання і визначення тяжкості пригнічення свідомості.

Таким чином, аналіз неврологічної симптоматики дозволяє виявити поєднання, властиве локальному ураження мозку (кома зумовлена \u200b\u200bПІВКУЛЬНИМ процесом або ураженням стовбура мозку), або ознаки дифузного ураження півкуль і стовбура мозку (метаболічна - ендогенна або екзогенна кома).

Клінічне обстеження хворого проводиться тільки при відсутності безпосередньої загрози для його життя - при забезпеченні прохідності верхніх дихальних шляхів, відновлення дихання, серцевої діяльності. Це невідкладні заходи, так як розлади дихання і гемодинаміки можуть сприяти посиленню гіпоксії та набряку мозку, метаболічних порушень і тим самим поглиблювати коматозний стан.

Для встановлення правильного діагнозу необхідні ретельний збір анамнезу у супроводжуючих осіб, родичів, вивчення наявних медичних документів. З'ясовують, якими хронічними і гострими (зокрема, інфекційними) захворюваннями страждав пацієнт, які лікарські препарати приймав (можливе передозування психотропних засобів, гіпотензивних ліків з розвитком колапсу). Слід враховувати можливість прийому хворим великих доз алкоголю або наркотичних препаратів.

Кома може розвинутися дуже швидко (при інсульті, епілепсії, черепно-мозковій травмі) або повільно (при пухлини мозку, метаболічної комі). В останніх випадках розлади свідомості поступово наростають від підвищеної стомлюваності та сонливості до сопорозного і коматозного стану.

У хворих з вогнищевим неврологічним дефіцитом вкрай важливі КТ і МРТ-дослідження головного мозку. При підозрі на черепно-мозкову травму обов'язково проводиться рентгенографія черепа. Слід враховувати можливість перелому його кісток, поєднану трав-

му голови і шийного відділу хребта, тому всі маніпуляції з пацієнтом, перекладання з ліжка на стіл рентгенівської установки слід проводити максимально обережно.

Обов'язково роблять біохімічний аналіз крові з визначенням вмісту глюкози, загального білка, сечовини, креатиніну, електролітів, кислотно-лужної рівноваги, газів, а також клінічний аналіз крові (гематокрітё кількість і склад лейкоцитів). При підозрі на екзогенну інтоксикацію обов'язково проводять токсикологічне дослідження з визначенням в крові потенційно токсичних речовин (має бути проведено якомога раніше, поки ці речовини не метаболізованих).

Менінгеальний синдром є підставою для проведення люмбальної пункції з метою виключення запального захворювання (менінгіт, менінгоенцефаліт), субарахноїдального крововиливу. Попередньо слід провести КТ (МРТ) головного мозку або ехоенцефалоскопіческое дослідження з метою виключення значного зсуву мозкових структур. Спинномозкову рідину слід випускати з голки рідкісними краплями, не виймаючи мандрена повністю, щоб уникнути вклинения в великий отвір. При підозрі на запальні зміни (каламутний ліквор зеленуватого кольору) його направляють на бактеріологічне дослідження (мікроскопія і посів для визначення флори та її чутливості до антимікробних препаратів).

При підозрі на епілептичний статус проводять електроенцефалографічне дослідження. Подальше лікування може проводитися з використанням ЕЕГ-моніторингу.

Реєстрація ЕКГ дозволяє встановити ознаки гострої ішемії міокарда, розлади серцевого ритму і провідності. При підозрі на гостру коронарну недостатність визначають рівень кардиоспецифических ферментів (ЛДГ, КФК, тропонін) в крові.

Поряд з диференціальної діагностикою окремих коматозних зі стоянь, перш за все коми, зумовленої вогнищевим ураженням головного мозку, і метаболічної (ендогенної і екзогенної) коми, в ряді випадків доводиться розмежовувати ці стани і «комоподобние» синдроми. при акінетичному мутизмехворий частково або повністю пробудимо, але нерухомий, не вступає в контакт, не говорить; цей синдром спостерігається при пошкодженні обох лобових часток, області III шлуночка, вираженому гипертензионно-гидроцефальном синдромі і може спостерігатися при виході з коматозного стану.

Персистентного вегетативний станхарактеризується вираженим і стійким пригніченням когнітивних функцій при збереженій діяльності

мозкового стовбура. Хворий дихає самостійно, пульс і артеріальний тиск стабільні, але відсутня реакція на оточуюче і немає можливості встановити контакт з хворим. Цей синдром нерідко відзначається після важкої гіпоксії мозку (кардіогенний шок, зупинка серця, масивна крововтрата), важкої черепно-мозкової травми, передозування лікарських засобів.

можливі психогенні стану,нагадують кому, при яких хворий байдужий, довільні рухи відсутні. Хворий лежить з відкритими очима, моргає при несподіваному наближенні руки досліджує до очей, реакція зіниць на світло збережена, при пасивному повороті голови очі повертаються в ту ж сторону. При виході з цих станів хворі зазвичай пам'ятають все відбувалося з ними.

лікування

Лікування проводиться обов'язково паралельно обстеження і уточнення природи захворювання. Необхідні забезпечення прохідності дихальних шляхів, корекція дихання і серцево-судинної діяльності. У разі необхідності проводять ШВЛ, інтубацію, прямий або непрямий масаж серця, заходи по підтримці АТ.

Патогенетична терапія визначається результатами проведених досліджень і природою захворювання. При необхідності забезпечують корекцію метаболічних порушень (підтримання оптимального рівня глюкози, при необхідності - Відень). З цією метою можна провести інфузійну терапію, плазмаферез, гемосорбцію. У разі гнійного менінгіту вводять антибіотики (натрієва сіль пеніциліну, цефалоспорини III покоління). Їх починають застосовувати до результатів визначення чутливості флори. У разі епілептичного статусу проводять протисудомну терапію.

У хворих з розладами мозкового кровообігу до з'ясування природи інсульту проводять неспецифічну (недиференційовані) терапію, застосовують нейропротектори. При точному встановленні діагнозу слід вирішувати питання про можливість проведення тромболізису, застосування антиагрегантів і антикоагулянтів в разі інфаркту мозку і кровоспинних препаратів при геморагічному інсульті.

коматозний стан

кома (коматозний стан) (Від грец. Κῶμα -) - гостро розвивається важке патологічний стан, що характеризується прогресуючим пригніченням функцій ЦНС з втратою свідомості, порушенням реакції на зовнішні подразники, наростаючими розладами дихання, кровообігу та інших функцій життєзабезпечення організму. У вузькому розумінні поняття «кома» означає найбільш значний ступінь гноблення ЦНС (за якою слідує вже смерть мозку), що характеризується не тільки повною відсутністю свідомості, але також арефлексією і розладами регуляції життєво важливих функцій організму. (В англомовній медичній літературі термін «Кома» застосовується тільки для позначення втрати свідомості).

У клінічній практиці утвердилося поняття «коми» як загрозливого патологічного стану, часто має певну стадійність в своєму розвитку і вимагає в таких випадках невідкладної діагностики і терапії на якомога більш ранній стадії порушень функцій ЦНС, коли їх пригнічення ще не досягло граничної ступеня. Тому клінічний діагноз коми встановлюють не тільки при наявності всіх характеризують її ознак, але і при симптомах часткового пригнічення функцій ЦНС (наприклад, при втраті свідомості зі збереженням рефлексів), якщо воно розцінюється як стадія розвитку коматозного стану.

• Кома чуйний (coma vigile) - стан повної байдужості і байдужості хворого до всього навколишнього і самому собі при збереженні аутопсихическая, в деяких випадках і аллопсихической орієнтуванні.
• Кома сомнолентность (coma somnolentum; лат. somnolentus сонливий) - стан затьмареної свідомості в формі підвищеної сонливості.

Підставою для оцінки проявів початкового або помірно вираженого пригнічення ЦНС служать розуміння загальних закономірностей розвитку коми і знання тих захворювань і патологічних процесів, при яких кома буває характерним ускладненням, специфічно пов'язаних з патогенезом основного захворювання і визначає його вітальний прогноз, що передбачає також певну специфічність тактики невідкладної допомоги. У подібних випадках діагностика коми має самостійне значення і відбивається в формулируемом діагнозі (наприклад, отруєння барбітуратами, кома III ступеня). Зазвичай кома не виділяється в діагнозі, якщо в ньому вказано інше патологічний стан, при якому втрата свідомості мається на увазі як складова проявів (наприклад, при анафілактичний шок, клінічної смерті).

Етіологія

Кома не є самостійним захворюванням; вона виникає або як ускладнення ряду захворювань, що супроводжуються значними змінами умов функціонування ЦНС, або як прояв первинного пошкодження структур головного мозку (наприклад, при важкій черепно-мозковій травмі). У той же час при різних формах патології коматозні стану розрізняються по окремих елементах патогенезу і проявів, що обумовлює і диференційовану терапевтичну тактику при комах різного походження.

Класифікація

У класифікаціях коми, побудованих за етіологічним принципом, описано понад 30 її видів, з яких частина відноситься не до окремих захворювань, а до груп хвороб або синдромам.

Первинна церебральна кома

В основі цього виду кому лежить пригнічення функцій ЦНС в зв'язку з первинним ураженням головного мозку.

• Кома травматична (coma traumaticum) - кома, обумовлена \u200b\u200bураженням ЦНС при черепно-мозковій травмі.
• Кома епілептична (coma epilepticum) - кома, що розвивається при епілептичний припадок.
• Кома апоплектична (coma apoplecticum) - кома, що розвивається при гострих порушеннях мозкового кровообігу.
• Кома менінгеальна (coma meningeale) - кома, що розвивається внаслідок інтоксикації при інфекційних менингитах.
• Кома апоплектиформна (coma apoplectiforme) - кома, обумовлена \u200b\u200bвторинними порушеннями мозкового кровообігу, напр. при інфаркті міокарда.
• Кома пухлинна - кома, що розвивається при пухлинах мозку і його оболонок.

ендокринна кома

Кома, обумовлена \u200b\u200bпорушенням метаболізму внаслідок недостатнього синтезу гормонів, надлишкової їх продукції або передозування гормональних препаратів.

Кома, викликана нестачею гормонів

• Кома діабетична (coma diabeticum) - кома, обумовлена \u200b\u200bрізкою недостатністю інсуліну при цукровому діабеті, що приводить до значної гіперглікемії з гіперосмосом плазми і до кетоацидозу
• Кома гіпокортікоідная (coma hypocorticoideum) - кома, обумовлена \u200b\u200bгострою недостатністю кори надниркових залоз. Синонім: кома надпочечниковая (coma suprarenale).
• Кома гіпопітуітарная (coma hypopituitarium) - кома, обумовлена \u200b\u200bрізким зниженням секреції гормонів гіпофіза. Синонім: кома гипофизарная (coma hypophysiale).
• Кома гипотиреоидная (coma hypothyreoideum) - кома, обумовлена \u200b\u200bрізким зменшенням секреції або утилізації тиреоїдних гормонів. Синонім: кома мікседематозная (coma myxoedematosum).

Кома, викликана надлишком гормонів

• Кома гіперглікемічна (coma hyperglycaemicum) - гіперосмолярна кома, обумовлена \u200b\u200bрізким підвищенням вмісту глюкози в крові; спостерігається при цукровому діабеті.

Кома, викликана передозуванням гормональних препаратів

• Кома тиреотоксическая (coma thyreotoxicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bрізким збільшенням вмісту тиреоїдних гормонів в крові.
• Кома гіпоглікемічна (coma hypoglycaemicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bрізким зниженням вмісту глюкози в крові; спостерігається при неадекватній інсулінотерапії і при гормонально-активних інсуліномах. Провісниками гіпоглікемії є пітливість, зниження тиску, тахікардія, дратівливість, злобливость.

токсична кома

До токсичним комам (coma toxicum) відносяться коми, обумовлені або впливом екзогенного отрути, або ендогенної інтоксикацією при печінкової недостатності або ниркової недостатності, токсикоинфекциях, панкреатиті, різних інфекційних хворобах.

• Кома алкогольна (coma alcoholicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bотруєнням алкоголем.
• Кома барбітурова (coma barbituricum) - кома, обумовлена \u200b\u200bотруєнням похідними барбітурової кислоти (фенобарбітал, люмінал).
• Кома чадним - кома, обумовлена \u200b\u200bотруєнням окисом вуглецю.
• Кома холерна (coma choleraicum) - кома при холері, обумовлена \u200b\u200bотруєнням бактеріальними токсинами в поєднанні з порушеннями водно-електролітного балансу.
• Кома екламптична (coma eclampticum) - кома, що розвивається при екламптіческіх припадку.
• Кома гіперосмолярна (coma hyperosmolaricum) - кома, обумовлена \u200b\u200bрізким підвищенням осмотичного тиску плазми крові. Виникає на тлі високої гіперглікемії, як правило без високої кетонемії (частіше при цукровому діабеті другого типу).
• Кома гіперкетонемічна (coma hyperketonaemicum) - діабетична кома, обумовлена \u200b\u200bнакопиченням в організмі кетонових тіл (ацетону, ацетоуксусной і бета-оксимасляної кислот). Навіть при високому кетацідозе порушення свідомості не відбувається, тому кетоацидоз при цукровому діабеті називають діабетичний кетоацидоз, який в свою чергу може призводить до порушення свідомості, що і називається комою. Синоніми: кома кетоацидотическая (coma ketoacidoticum), кома ацетонемическая (coma acetonaemicum).
• Кома гіперлактацідеміческая (coma hyperlactacidaemicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bрізким збільшенням вмісту в крові молочної кислоти, як правило при цукровому діабеті. Синонім: кома лактацидотическая (coma lactatacidoticum).
• Кома печінкова (coma hepaticum) - кома, обумовлена \u200b\u200bкрайнім ступенем печінкової недостатності.
• Кома уремическая (coma uraemicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bнирковою недостатністю.

гипоксическая кома

Кома гипоксическая (coma hypoxicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bпригніченням клітинного дихання внаслідок недостатнього надходження кисню в тканини або блокування дихальних ферментів. Синонім: кома аноксичного (coma anoxicum). розрізняють:

• Гіпоксеміческая кома - кома, пов'язана з недостатнім надходженням кисню ззовні (Гипобарическая гіпоксемія, задушення) або з порушенням транспорту кисню кров'ю при анеміях, важких гострих розладах кровообігу
  • Кома анемічна (coma anaemicum) - гіпоксична кома, обумовлена \u200b\u200bважкою анемією.
  • Кома астматична (coma asthmaticum) - кома, що розвивається під час нападу бронхіальної астми або як наслідок астматичного стану.
• Кома респіраторна (coma respiratorium) - гіпоксична кома, обумовлена \u200b\u200bнедостатністю зовнішнього дихання. Розвивається при дихальної недостатності внаслідок значних порушень газообміну в легенях, обумовлена \u200b\u200bне тільки гіпоксією, але і декомпенсована ацидозом в зв'язку з гіперкапнією. Синоніми: кома респіраторно-ацидотична (coma respiratorium acidoticum), кома респіраторно-церебральна (coma respiratorium cerebrale).

Кома, пов'язана з втратою електролітів, води та енергетичних речовин

• Кома голодна (coma famelicum) - кома, що розвивається при різко вираженою аліментарної дистрофії. Синонім: кома аліментарно-дистрофічна (coma alimentodystrophicum).
• Кома гемолітична (coma haemolyticum) - кома, обумовлена \u200b\u200bгострим масивним гемолізом.
  • Кома малярійна (coma malariale) - гемолітична кома при малярії, що розвивається під час малярійного пароксизму.
• Кома хлорпеніческая (coma chlorpenicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bзначною втратою організмом хлоридів, напр. при нестримної блювоти, проносі. Синоніми: кома гіпохлоремічного (coma hypochloraemicum), кома хлоргідропеніческая (coma chlorhydropenicum), кома хлоропрівная (coma chloroprivum).

термічна кома

• Кома гипертермическая (coma hyperthermicum) - кома, обумовлена \u200b\u200bперегріванням організму.

патогенез

Пригнічення функцій кори, підкіркових утворень і стовбура мозку, що характеризує розвиток коми, пов'язане з метаболічними порушеннями і структурними змінами в ЦНС, співвідношення яких при окремих видах коми різному.

Структурні порушення первинні і мають провідне значення в патогенезі коми, зумовленої механічним пошкодженням головного мозку при черепно-мозковій травмі, порушеннях мозкового кровообігу, пухлинних процесах в порожнині черепа, а також при комі у хворих з запальними змінами мозку і його оболонок (при енцефалітах, менінгітах ), коли істотне значення мають і порушення метаболізму клітин в зв'язку з інфекційної інтоксикацією.

Безсумнівна патогенетична роль і вторинних структурних пошкоджень мозку, а також змін фізичних властивостей внутрішньочерепних утворень при комі, первинно обумовленої порушеннями метаболізму (при отруєннях, ендокринних і внутрішніх хворобах). У більшості таких випадків патологоанатомічним виявляються ознаки набухання головного мозку, набряк його оболонок, збільшення рідини в подпаутинном просторі (особливо при екламптіческіх, уремічний комі), розширення периваскулярних просторів, нерівномірне кровонаповнення головного мозку нерідко з ділянками просвітлення в корі, точкові крововиливи, хроматоліз, вакуолизация , пикноз клітин кори великих півкуль і мозочка. Ці зміни головного мозку та його оболонок, підвищення внутрішньочерепного тиску, розлади ликвородинамики посилюють метаболічні порушення в нервових клітинах і пригнічення їх фізіологічної активності.

Патогенез коми, первинно обумовлених порушенням метаболізму в ЦНС, багато в чому визначається особливостями основного захворювання або патологічного процесу (наприклад, Токсікокінетіка і токсікодінамікі екзогенного отрути при отруєннях, розвитком ацидозу і гиперосмолярности крові при варіантах діабетичної коми), але виділяються і загальні для багатьох видів коми закономірності патогенезу. До них відносяться перш за все недостатнє енергетичне і пластичне забезпечення функцій нервових клітин (за рахунок дефіциту або порушень засвоєння глюкози і інших речовин, розвитку гіпоксії), розлад водно-електролітного гомеостазу нейроцитів і функції їх мембран з порушенням медіаторних процесів в синапсах центральної нервової системи.

Дефіцит енергетичних речовин або блокада їх утилізації лежить в основі патогенезу голодної коми, гіпоглікемічної коми і є важливою ланкою патогенезу багатьох інших видів коми, зокрема при ендокринних захворюваннях, коли істотно змінюється інтенсивність обміну речовин в цілому.

Порушення клітинного дихання можуть розглядатися як одна з провідних причин енергетичного дефіциту в головному мозку при всіх видах коми первинного дисметаболічного генезу, про що свідчать і зміни клітин головного мозку, що відповідають виявляються при гострій гіпоксії. У нейроцитах виявляють ознаки гострого набухання і дистрофії, цитолиз; визначаються глибчатие внутрішньоклітинні включення, пикноз, гіперхроматоз, хроматоліз при зменшенні числа рибосом і підвищеної вакуолизации цитоплазми; дистрофически змінені гліальні клітини. В основі порушень клітинного дихання можуть бути блокада дихальних ферментів цитотоксичними отрутами (при токсичної комі), анемія (особливо при гострому гемолізі), гіпоксемія, ацидоз (при респіраторної, діабетичної, уремічний і деяких інших видах коми), припинення або обмеження припливу крові до головного мозку на окремих ділянках (при інсульті) або в цілому (наприклад, при гострій серцево-судинній недостатності), але головним чином дифузні порушення кровопостачання мозку внаслідок розладів мікроциркуляції. Останні виявляються практично при всіх видах коми з летальним результатом. Досить закономірно в мікроциркуляторному руслі визначаються розширення капілярів з стазом крові в них, плазматичне просочування і некробіотичні зміни судинних стінок, периваскулярний набряк, точкові крововиливи. В умовах гіпоксії порушуються цикл трикарбонових кислот, окислення глюкози, знижується вміст в клітинах мозку АТФ, підвищується вміст АДФ, стає переважаючим анаеробний метаболізм з накопиченням в цереброспинальной рідини молочної кислоти і аміаку, розвитком ацидозу, різко порушує обмін електролітів і функціональний стан клітинних мембран.

Розлади водно-електролітного гомеостазу нейроцитів насамперед відбиваються на формуванні клітинних потенціалів і процесах поляризації і деполяризації мембран, приводячи до порушення утворення і виділення медіаторів, блокаді рецепторів і дефектів синаптичного зв'язку між нейронами, що проявляється пригніченням або випаданням функції залучених в патологічний процес структур ЦНС. Наростання цих розладів супроводжується значною зміною фізичних властивостей клітин і деградацією субклітинних структур. При комі дисметаболічного генезу водно-електролітний дисбаланс частіше є наслідком гіпоксії і ацидозу, набуваючи значення одного з кінцевих ланок патогенезу коми (наприклад, при респіраторної, кетоацидотической, гіпотиреоїдний комі).

Однак деякі види коми, наприклад уремическая, хлоргідропеніческая, печінкова, розвиваються вже на тлі нерідко значних порушень водно-електролітного балансу, які з самого початку або на відносно ранніх стадіях розвитку коми складають істотну частину її патогенезу і прискорюють перехід від легких ступенів пригнічення ЦНС до глибокої комі (наприклад, при гиперосмолярная комі). У багатьох випадках вираженість пригнічення функцій ЦНС при комі дисметаболічного генезу пропорційна ступеню порушень водно-електролітного гомеостазу нейроцитів. Це не відноситься до коми, яка обумовлена \u200b\u200bвиборчим впливом на нервові клітини отрут (в тому числі з розряду фармакологічних засобів).

Клінічні прояви і перебіг

Кома може розвиватися раптово (майже миттєво), швидко (за період від кількох хвилин до 1-3 ч) і поступово - протягом декількох годин або днів (повільний розвиток коми). У практичному відношенні певні переваги має класифікація, що передбачає виділення прекоми і 4 ступенів тяжкості (стадій розвитку) коматозного стану.

прекома

Розлад свідомості характеризується сплутаністю, помірної оглушення; частіше спостерігаються загальмованість, сонливість або психомоторне збудження; можливі психотичні стани (наприклад, при токсичній, гіпоглікемічної коми); цілеспрямовані руху недостатньо координовані; вегетативні функції і соматичний статус відповідають характеру і тяжкості основного і супутніх захворювань; всі рефлекси збережені (їх зміни можливі при первинно-церебральної коми та комі, зумовленої нейротоксическими отрутами).

Кома I ступеня

Виражена оглушення, сон (сплячка), гальмування реакцій на сильні подразники, включаючи больові; хворий виконує нескладні руху, може ковтати воду і рідку їжу, самостійно повертається в ліжку, але контакт з ним значно ускладнений; м'язовий тонус підвищений; реакція зіниць на світло збережена, нерідко відзначається косоокість, маятнікообразние руху очних яблук; шкірні рефлекси різко ослаблені, сухожильні - підвищені (при деяких видах коми знижені).

Кома II ступеня

Кома III ступеня

Свідомість, реакція на біль, корнеальні рефлекси відсутні; глоткові рефлекси пригнічені; часто спостерігається міоз, реакція зіниць на світло відсутня; сухожильні рефлекси і тонус м'язів дифузно знижені (можливі періодичні локальні або генералізовані судоми); сечовипускання і дефекація мимовільні, артеріальний тиск знижений, дихання аритмично, часто угнетено до рідкісного, поверхневого, температура тіла знижена.

Кома IV ступеня (позамежна)

Повна арефлексія, атонія м'язів; мідріаз; гіпотермія, глибоке порушення функцій довгастого мозку з припиненням спонтанного дихання, різким зниженням артеріального тиску.

Вихід з коматозного стану

Вихід з коматозного стану під впливом лікування характеризується поступовим відновленням функцій ЦНС, зазвичай в порядку, зворотному їх пригнічення. Спочатку з'являються корнеальні, потім зрачковие рефлекси, зменшується ступінь вегетативних розладів. Відновлення свідомості проходить стадії оглушення, спутаного свідомості, іноді відзначаються марення, галюцинації. Нерідко в період виходу з коми спостерігається різке рухове занепокоєння з хаотичними дискоординированная рухами на тлі приголомшеного стану; можливі судомні напади з подальшим сутінковим станом.

Велика психологічна енциклопедія - Див. Кома ... Енциклопедичний словник з психології та педагогіки

I Отруєння (гострі) Отруєння захворювання, що розвиваються внаслідок екзогенного впливу на організм людини або тварини хімічних сполук в кількостях, що викликають порушення фізіологічних функцій і створюють небезпеку для життя. В ... медична енциклопедія

I Отруйні рослини постійно або періодично містять речовини, токсичні для людини і тварин. Отруєння можуть викликати власне отруйні рослини і неотруйні культурні рослини, які набувають токсичних властивостей внаслідок ... ... медична енциклопедія

Енцефаліт ... Вікіпедія

Енцефаліт Вірус енцефаліту: всередині вірусні гени, зовні шипики для зчеплення з клітинами жертвами. МКБ 10 A83. A ... Вікіпедія

I Кома (грец. Kōma глибокий сон; синонім коматозний стан) гостро розвивається важкий патологічний стан, що характеризується прогресуючим пригніченням функцій ЦНС з втратою свідомості, порушенням реакції на зовнішні подразники, ... ... медична енциклопедія

Це несвідомий стан, глибока сплячка, яка характеризується цілковитою відсутністю будь-яких реакцій на всі зовнішні подразники, відсутністю рефлексів, а також розладом найважливіших для життя функцій. Це остаточна стадія різних захворювань.

діабетична кома

Це ускладнення важкого протікання цукрового діабету. Її основою є інсулінова недостатність. В організмі через неповного розщеплення жирів накопичуються так звані кетонові тіла і порушується їх окислення. Дане захворювання розвивається в основному у молодих людей. Перші симптоми - це нездужання, сонливість, слабкість, блювання, нудота, головний біль, спрага. Можуть бути і сильні болі в животі. При обстеженні зазвичай виявляється висока гіперглікемія, лейкоцитоз, азетомія. Якщо паталогічна процес буде розвиватися і далі, то настане коматозний стан. Лікування - невідкладна госпіталізація.

Це найбільш часто виявляється ускладнення такого захворювання, як цукровий діабет. Найчастіша причина, яка призводить до цього захворювання - це неправильна кількість введеного інсуліну, зменшення числа ін'єкцій або дози ліків, травма або інфекція, хірургічне втручання, прийом наркотиків або психоемоційний стрес. Крім того, прічн може бути зниження в крові рівня глюкози. Вона, як відомо - основний енергетичний матеріал. Мозок використовує її для роботи. Основа розвитку кетоацидозу - це інсулінова недостатність і надмірна кількість контрінсулінових гормонів.

Розвиток коматозного стану

Коматозний стан не настає відразу. Кома розвивається повільно - від декількох днів до декількох годин, причому розвинутися може в підгострій і гострій формі. У першому випадку виділяється чотири фази. Це слабкість, потім почастішання пульсу, холодний піт і блідість шкіри, відчуття тривоги або голоду, потім уражається центральна нервова система. Симптоми: змащена мова, галюцинації, двоїння в очах або мідріаз, клонічні судоми. І потім вже тільки - коматозний стан. Для гіпоглікемії (стані при зниженому рівні глюкози) передумовами можуть бути невроз, пухлина черевної порожнини, діенцефальний синдром, мікседема. Лікування - термінове введення 40-50 мілілітрів глюкозного розчину. Це перша допомога. Варто перерахувати основні симптоми, які спостерігаються перед тим, як настає коматозний стан. Хворі скаржаться на спрагу, сухість у роті і полиурию. Можлива втрата маси тіла, біль у животі, глибоке дихання, сухість слизових оболонок і шкіри.

уремічна кома

Інша назва - мочекровіе. Розвивається через хронічній недостатності ниркових функцій. Може почати розвиватися в результаті пієлонефриту або гломерулнефріта. А внепочечнимі причинами може бути отруєння промисловими отрутами або лікарськими препаратами. Розвивається поступово, у хворого з'являються слабкість, апатія, втомлюваність, порушення сну. Шкіра стає сухою, обличчя - одутлим, дихання порушується. Найефективніше лікування - це гемодіаліз, коли кров звільняється від токсинів.

Назва походить від грецького слова «koma», що означає глибокий сон. При комі в мозку порушується кровообіг, через що значно ускладнюється або припиняється проходження імпульсів в корі і підкіркових відділах. Людина, що перебуває в комі, нерухомий, виглядає сплячим, не реагує на біль, звуки, події.

Стан коми може наступити миттєво або розвинутися за кілька годин. Основний механізм її виникнення - набряк головного мозку на тлі гіпоксії внаслідок травми, інфекційного ураження або впливу інших патологічних процесів. Людині потрібна невідкладна інтенсивна терапія, підтримка серцево-судинної і дихальної систем до з'ясування причини настання коми. Залежно від форми і тяжкості ураження мозку в деяких випадках процес може бути оборотним або ж приводити до летального результату.

За підтримки життєво важливих функцій коматозний стан може тривати роками і навіть десятиліттями. Зафіксовано випадок 37-річного перебування в комі. Якщо мозкову діяльність вдається відновити, то людина сама приходить до тями, але відродження життєвих функцій - рухових, розумових і інших - відбувається не завжди. Часто пацієнт залишається у вегетативному стані, зберігаючи частину основних фізіологічних функцій, але втрачається здатність мислити і реагувати на зовнішні фактори.

ПРИЧИНИ

Кома настає через пошкодження головного мозку, загибелі його клітин і тканин. Її можуть викликати крововиливи, набряки, гіпоксія, інтоксикація.

Фактори, що провокують кому:

• Черепно-мозкові травми.
• і крововиливи в мозок,.
• Різкі коливання рівня цукру крові.
• Гіпоксія внаслідок набряку мозку, асфіксії або зупинки серця.
• Зневоднення, втрата електролітів, перегрів мозку.
• Інфекції центральної нервової системи і головного мозку.
• Інтоксикація при, наркоманії, при хворобах органів видільної або дихальної систем.
• Ураження електричним струмом.
• Навмисне введення в кому за медичними показаннями.

Всі зазначені причини провокують наступ коми, різної за алгоритмом розвитку, ступеня ураження тканин мозку, методам діагностики і принципам надання невідкладної допомоги.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Кома не розвивається як самостійне захворювання, як правило, не буває спонтанною. Вона трапляється або як реакція організму на руйнівну дію певних чинників, або як ускладнення будь-якої серйозної хвороби.

Диференціація коми в залежності від хвороби:

• Гипогликемическая - розвивається при критичному зниженні рівня цукру в крові, супроводжується відчуттям сильного голоду незалежно від того, коли людина востаннє їв.
• Діабетична - виникає при підвищенні рівня глюкози, при цьому у людини визначається сильний запах ацетону з рота.
• Менингиальная - трапляється при ураженні мозку на менінгококову інфекцію, супроводжується характерною зовнішньої і внутрішньої висипом і найсильнішою головним болем.
• Епілептична - розвивається зазвичай після епілептичного нападу, має ряд характерних симптомів, таких як різке порушення дихання, пригнічення всіх рефлексів, мимовільне випорожнення.
• Травматична - є наслідком черепно-мозкових травм, зазвичай їй передує блювота і запаморочення.
• Церебральна - пояснюється наявністю пухлин або абсцесів в головному мозку. Як правило, її розвиток поступове, з послідовним наростанням симптомів - головним болем, загальним нездужанням, порушенням ковтальних рефлексів.
• Голодна - проявляється порушенням роботи майже всіх систем організму через межі дистрофії, як наслідок нестачі білка в раціоні.
• Гипоксическая - викликається кисневим голодуванням клітин мозку через асфіксії, зупинки серця або набряку мозку.
• Метаболічна - починається через критичне збою в основних обмінних процесах організму.
• Токсична виникає через отруєння мозку токсинами - наркотичними, інфекційними, алкогольними.
• Неврологічна - рідкісний вид коми, при якій відбувається параліч тіла людини при повному збереженні свідомості.

Стадії розвитку коми:

• Прекома - стан, що передує настанню коми.
• I стадія - поверхнева.
• II стадія - помірна.
• III стадія - глибока.
• IV стадія - позамежна кома.

Крім того, в стан коми лікарі можуть вводити навмисно, цей вид коми називається медикаментозна штучна кома. До цього вдаються при крововиливах і набряках мозку для того, щоб мінімізувати вплив патологічних процесів на корковую зону. А також штучну кому викликають в якості наркозу при серії серйозних операцій і для виведення пацієнта з епілепсії в складних випадках.

СИМПТОМИ

Симптоми коми розрізняються за ступенем тяжкості і залежать від стадії розвитку коматозного стану. Чим глибше кома - тим важче симптоми.

Симптоми коми різного ступеня:

• Прекома. Може тривати кілька хвилин або кілька годин. Супроводжується сплутаністю свідомості, порушенням координації, різкою зміною періодів активності і порушення. Усі рефлекси, як правило, зберігаються, але руху не повністю координуються.
• Кома I ступеня. Виявляється гальмуванням реакцій, оглушення, млявістю при збереженні основних рефлексів. Контакт з хворим ускладнений, мова порушена, свідомість сплутана, людина впадає в ступор, сон. Очі ритмічно рухаються вліво-вправо, як маятник, може наступити косоокість.
• Кома II ступеня. Людина не реагує на фізичні подразники - біль, світло, звуки, знаходиться в ступорі, контакту з ним немає. Тиск знижується, серцевий ритм прискорюється, зіниці звужені. Зрідка простежується хаотична рухова активність кінцівок, а також самовільне випорожнення.
• Кома III ступеня. Хворий перебуває в глибокому сні, відсутній всіляка реакція на зовнішній світ, розумова діяльність відсутня, м'язи періодично можуть спазмованих. Зіниці збільшені, температура тіла знижена, дихання прискорене і неглибоке. Ковтальні рефлекси відсутні, людина не контролює видільні процеси.
• Кома IV ступеня. Термінальний стан, що вимагає підтримки апаратами життєзабезпечення - штучної вентиляції легенів, парентерального харчування. Рефлекси повністю відсутні, зіниці не реагують на світло, в м'язах немає тонусу, кров'яний тиск критично знижено.

Характерна ситуація перетікання одного ступеня коми в іншу, більш важку. Остання стадія коми часто закінчується смертю пацієнта.

ДІАГНОСТИКА

Найважче діагностувати прекоматозний стан через смазанності клінічної картини. Чи не занадто явні зміни в поведінці і стані людини можуть залишитися непоміченими, особливо на тлі симптоматики основного захворювання, наприклад, цукрового діабету, гепатиту, передозування лікарськими або іншими препаратами і т.д.

При проведенні диференціації коми і визначенні її поточної стадії користуються шкалою Глазго. З її допомогою враховують всі ознаки, характерні для кожного етапу розвитку патологічного стану: рухові рефлекси, мовну діяльність, життєві показники, реакцію на світло, біль і т.д. Всі ці параметри оцінюються балами, сума яких дає можливість розрахувати ступінь коми і поставити точний діагноз.

Для точної діагностики велике значення має опитування людей, що оточують хворого. Важлива послідовність і швидкість настання симптомів, ступінь їх вираженості.

Доктора уважно вивчають історію хвороби пацієнта, якщо така є, з'ясовують точні причини настання коми, визначають основну хворобу людини. Проводять лабораторні та інструментальні дослідження.

Діагностичні процедури при комі:

• біохімічний аналіз крові;
• аналіз крові на гормони;
• аналіз сечі;
• печінкові проби;
• КТ головного мозку;
• МРТ голови;
• енцефалограма мозку;
• рентген шиї і хребта;
• пункція спинномозкової рідини.

ЛІКУВАННЯ

Лікування коми проходить у відділенні реанімації, туди госпіталізують пацієнта при першій же можливості. Перше завдання медиків - стабілізувати стан пацієнта і підтримати його життєві функції, в тому числі і за допомогою апаратів вентиляції легенів, штучного кровообігу та інших. Подальші лікувальні процедури будуть залежати від результатів проведених аналізів.

На ефективність методів лікування коми впливає точне визначення причини її виникнення. Попутно лікуються ускладнення, викликані настанням коми.

Особливості терапії при різних видах коми:

• Хірургічна операція - для видалення пухлини мозку.
• Антибіотикотерапія - при менінгіті та інших запаленнях.
• Протисудомні препарати - при епілепсії.
• Антиагреганти, антикоагулянти - при гострої ішемічної хвороби.
• Дезінтоксикація організму - очищення крові при отруєннях.
• Інсулінотерапія - при різних видах діабетичної коми.

Важлива складова догляду за людиною, котрі перебувають в комі - профілактика пролежнів і обробка шкіри, а також правильне харчування і годування.

Ускладнення

Кома завжди супроводжується ураженням тканин головного мозку - найважливішого регулятора всіх життєво важливих процесів в організмі. Тому логічно, що перебування в комі істотно ускладнює метаболічні процеси, викликаючи комбіновану енцефалопатію.

Найтрагічніше ускладнення коми - загибель мозку. Існує обов'язковий протокол, по якому констатується настання смерті головного мозку, він включає в себе ряд обов'язкових процедур і параметрів оцінки стану пацієнта. Смерть головного мозку означає повну загибель його тканин з втратою всіх функцій, які не підлягають відновленню. Внаслідок цього у людини може порушуватися синтез крові, робота серцево-судинної і дихальної систем, органів шлунково-кишкового тракту.

Однак часто у пацієнта зберігається нормальна робота серця та інших органів, процеси життєзабезпечення підтримуються штучно за допомогою апаратів. Повернути до життя таку людину неможливо, але він може стати донором для трансплантації здорових органів потребують цього людям. Рішення про смерть головного мозку приймає комісія лікарів по ряду критеріїв.

Симптоми смерті мозку:

• повне зникнення реакції зіниць на пучок світла;
• відсутність головних рефлексів;
• припинення церебрального кровообігу.

Щоб переконатися в діагнозі, іноді за хворим спостерігають ще 3 доби, роблять енцефалограму. Але зазвичай, якщо зазначені симптоми не змінюються за 12 годин, констатується смерть головного мозку.

Ще одне ускладнення після коми - наступ вегетативного стану, при якому апаратами життєзабезпечення підтримуються основні функції організму, такі як дихання, кровообіг, тиск, але людина не приходить до тями остаточно. Хворий іноді може відкривати очі, злегка ворушити кінцівками, реагувати на біль, але при цьому у нього відсутня мова і будь-які ознаки психічної активності. З цього моменту людина може піти на поправку.

При другому варіанті розвитку подій настає стійке вегетативний стан, яке може тривати роками. Як правило, людина вмирає від супутніх ускладнень - пневмонії, уросепсиса, тромбоемболії.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика захворювання полягає в запобіганні ситуацій і станів, які можуть викликати наступ коми.

Що допоможе уникнути коми:

• Систематична терапія хронічних захворювань - цукрового діабету, печінкової недостатності, хвороб серця, інфекцій, що вражають органи ЦНС.
• Недопущення травм голови, ударів електричним струмом, задухи, перегріву, зневоднення.
• Виняток вживання неякісних спиртних напоїв і наркотиків.

ПРОГНОЗ НА ОДУЖАННЯ

Якщо кома наступила, то прогнозувати розвиток ситуації стає дуже складно. Все залежить від причини, ступеня ураження головного мозку, індивідуальних можливостей організму людини. Дуже важливо почати реанімаційні заходи якомога раніше і усунути причину розвитку коматозного стану.

Людина може повністю одужати і відновитися після важких станів, залишитися інвалідом або впасти у вегетативний стан до кінця життя.

Чим довше триває кома, тим менше ймовірності щасливого кінця. Якщо через 6 годин після констатації настання коми зіниці очей пацієнта не реагують на світловий подразник, ймовірність смерті становить 95%.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl + Enter