Пальпація та перкусія печінки: техніка виконання, розшифровка. Що таке пальпація печінки? Визначення меж печінки по Образцову Стражеска

Печінка при перкусії дає тупий звук, але оскільки нижній край легені частково прикриває її, то можна визначити дві верхніх межі печінкової тупості: відносну (справжню) і абсолютну. На практиці, як правило, визначають кордони абсолютної тупості, Верхню і нижню.

При перкусії печінки пацієнт повинен перебувати в горизонтальному положенні. Палець-плессіметр розташовують паралельно шуканої кордоні.

верхню межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всіх лініях, які використовуються для знаходження нижнього краю легких, але зазвичай обмежуються перкусією по правим окологрудинной, серединно-ключичній і передньої пахвовій лініях. При цьому користуються тихою перкусією. Перкутируют зверху вниз, від ясного звуку до тупого. Знайдену кордон відзначають точками на шкірі по верхньому краю пальця-плессіметра, т. Е. З боку ясного звуку. У нормі верхня межа абсолютної тупості печінки знаходиться на окологрудинной і серединно-ключичній лініях відповідно на верхньому і нижньому краях VI ребра і на передній пахвовій лінії на VII ребрі. Верхня межа відносної тупості лежить на ребро вище. Для її визначення використовують перкусію середньої сили.

нижню межу абсолютної печінкової тупості визначають по передній пахвовій, серединно-ключичній і окологрудинной лініях справа, по передній серединній лінії, зліва - по окологрудинной. Перкутируют від низу до верху від тимпанического звуку до тупого.

Рис. 58. Перкусія печінки:
а - схема визначення верхньої (1) та нижньої (2) меж абсолютної тупості печінки (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в - визначення верхньої і нижньої меж печінки по серединно-ключичній лінії;
г, д - визначення нижньої і верхньої меж печінки по серединній лінії;
е - визначення нижньої межі печінки по лівій реберної дузі.

Знайдену кордон відзначають на шкірі точками по нижньому краю пальця-плессіметра, т. Е. З боку тимпаніту.

У здорової людини нормостенического статури нижня межа печінкової тупості на лівій окологрудіннойлінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, на передній серединній - на кордоні між верхньою і середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, на правій окологрудинной - на 1,5- 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги, на серединно-ключичній - по нижньому краю правої реберної дуги, на передній пахвовій лінії - по нижньому краю X ребра.

У осіб астенічної статури нижній край печінки розташовується трохи нижче, а гиперстенического - вище, ніж у нормостеников, але це в основному стосується лише кордону, що розташовується по передній серединній лінії. У вертикальному положенні хворого нижній край печінки зміщується вниз на 1-1,5 см.

межі печінки можна визначати і за методом Курлова. З цією метою по серединно-ключичній лінії справа знаходять верхню межу абсолютної тупості печінки, а також її нижній край (рис. 58, б, в), і по передній серединній лінії визначають нижню межу (рис. 58, а). Верхня межа на цій лінії умовна (встановити її неможливо, так як тут печінку межує з серцем, яке при перкусії також дає тупий звук). Для визначення цієї межі через точку, що знаходиться на серединно-ключичній лінії і відповідає рівню верхньої межі абсолютної печінкової тупості, проводять горизонтальну лінію до перетину її з передньої серединної лінією (рис. 58, д). Місце перетину і буде верхньою межею печінкової тупості по передній серединній лінії.

Потім кордону печінки визначають по лівій реберної дузі. Для цього палець-плессіметр встановлюють перпендикулярно нижньому краю лівої реберної дуги, кілька досередини від передньої пахвовій лінії (рис. 58, е). Перкусію проводять по реберної дузі до появи тупого звуку і ставлять крапку. Це і буде кордоном печінки в області лівої реберної дуги.

Визначити розміри печінки можна лише після пальпації її нижнього краю, що дозволяє уточнити його локалізацію, а також отримати уявлення про його обрисах, формі, консистенції, хворобливості і особливості поверхні самої печінки.

Сотні постачальників везуть ліки від гепатиту С з Індії в Росію, але тільки M-PHARMA допоможе вам купити софосбувір і даклатасвір і при цьому професійні консультанти будуть відповідати на будь-які ваші питання протягом усього терапії.

пальпація печінки

Поверхнева пальпація при захворюваннях печінки може виявити зону хворобливості в області правого підребер'я і епігастральній ділянці. Особливо сильна локальна болючість навіть при легкому дотику до передньої черевної стінки в зоні проекції жовчного міхура спостерігається при гострому холециститі і жовчної кольці. При хронічному холециститі зазвичай визначається лише легка або помірна болючість в так званій точці жовчного міхура: вона відповідає проекції його дна на передню черевну стінку і в нормі в більшості випадків локалізується безпосередньо під правої реберної дугою по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота.

Пальпацію печінки проводять за методом Образцова-Стражеско. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальпується пальцях і потім, натикаючись на них і зсковзуючи з них, стає відчутним. Відомо, що печінка внаслідок безпосередній близькості до діафрагми володіє найбільшою дихальної рухливістю серед органів черевної порожнини. Отже, при пальпації печінки активна роль належить її власної дихальної рухливості, а не пальпується пальцях, як під час обмацування кишечника.

Пальпацію печінки та жовчного міхура роблять в положенні хворого стоячи або лежачи на спині (проте в окремих випадках промацування печінки полегшується при положенні хворого на лівому боці; при цьому печінку під дією сили тяжіння виходить з підребер'я і тоді легше прищепити її Ніжнепередняя край). Промацування печінки і жовчного міхура роблять за загальними правилами пальпації, причому найбільше звертають увагу на передньонижні край печінки, за властивостями якого (контури, форма, болючість, консистенція) судять про фізичний стан самої печінки, її положенні і формі. У багатьох випадках (особливо при опущенні або збільшенні органу), крім краюпечінки, який пальпаторно можна простежити часто від лівого підребер'я до правого, вдається промацати і верхнепереднюю поверхню печінки.

Досліджує сідає праворуч поруч з ліжком на стілець або на табурет особою до досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову область, а великим пальцем лівої руки натискає збоку і спереду на реберну дугу, що сприяє наближенню печінки до пальпують правій руці і, ускладнюючи розширення грудної клітки під час вдиху, допомагає посиленню екскурсій правого купола діафрагми. Долоню правої руки кладуть плазом, злегка зігнувши пальці, на живіт хворого безпосередньо під реберної дугою по серединно-ключичній лінії і злегка натискають кінчиками пальців на черевну стінку. Після такої установки рук досліджуваного пропонують зробити глибокий вдих; печінку, опускаючись, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і вислизає з-під пальців, т. е. прощупується. Рука досліджує весь час залишається нерухомою, прийом повторюють кілька разів.

Положення краю печінки може бути різним у залежності від різноманітних обставин, тому, щоб знати, де розташовувати пальці правої руки, корисно попередньо визначити положення нижнього краю печінки шляхом перкусії.

За В. П. Образцову, нормальна печінка прощупується в 88% випадків. Пальпаторно відчуття, одержувані від нижнього краю печінки, дозволяють визначити його фізичні властивості (м'який, щільний, нерівний, гострий, заокруглений, чутливий і ін.). Край незміненій печінки, досліджуваний в кінці глибокого вдиху на 1 2 см нижче реберної дуги, м'який, гострий, легко подворачивающийся і нечутливий.

Нижній край нормальної печінки зазвичай прощупується по правій серединно-ключичній лінії; праворуч від неї печінку промацати не вдається, тому що вона прихована подреберной дугою, а зліва нерідко пальпація утруднена через вираженості черевних м'язів. При збільшенні і ущільненні печінки її вдається промацати по всіх лініях. Хворих із здуттям живота доцільно досліджувати натщесерце для полегшення пальпації. При скупченні рідини в черевній порожнині (асцит) пальпувати печінку в горизонтальному положенні хворого не завжди вдається. У цих випадках користуються зазначеної методикою, але пальпацію проводять у вертикальному положенні або в положенні хворого на лівому боці. При скупченні дуже великої кількості рідини її попередньо випускають за допомогою парацентеза. Якщо в черевній порожнині є велике скупчення рідини, печінку також промацують за допомогою толчкообразной балотуються пальпації. Для цього праву руку зі злегка зігнутими II IV пальцями встановлюють внизу правої половини живота, перпендикулярно передбачуваному нижньому краю печінки. Зімкнутими пальцями правої руки наносять толчкообразние удари по черевній стінці і пересувають в напрямку знизу вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім вдаряється в них і стає відчутною (симптом плаваючою крижинки).

Хворобливість характерна для запального ураження печінки з переходом запального процесу на капсулу печінки або для розтягування її (наприклад, при застої крові в печінці внаслідок серцевої недостатності).

Печінка здорової людини, якщо вона доступна пальпації, має м'яку консистенцію, при гепатитах, гепатоз, серцевої декомпенсації вона більш щільна. Особливо щільна печінку при її цирозі (при цьому край її гострий, а поверхня рівна або мелкобугристая), пухлинному ураженні множинних метастазах раку (в цих випадках іноді поверхня печінки грубо-горбиста відповідно поверхнево розташованим метастази, а нижній край нерівний), при амілоїдозі. Іноді вдається пропальпувати порівняно невелику за розмірами пухлина або кісти.

Вистояніе нижнього краю збільшеної печінки визначається по відношенню до реберної дузі по правій передній пахвовій, правої близько грудинной і лівої окологрудинной лініях. Дані пальпації уточнюють уявлення про розміри печінки, отримані методом перкусії.

Жовчний міхур в нормі не прощупується, гак як він м'який і практично не виступає з-під краю печінки. Але при збільшенні жовчного міхура (водянка, наповнення камінням, рак та ін.) Він стає доступним пальпації. Промацування міхура ведуть в тому ж положенні хворого, що і пальпацію "печінки. Знаходять край печінки і безпосередньо під ним у зовнішнього краю правого прямого м'яза виробляють за правилами промацування самої печінки пальпацію жовчного міхура. Найлегше його можна виявити при русі пальців поперечно осі жовчного міхура . Жовчний міхур пальпаторно визначається у вигляді грушоподібної тіла різної величини, щільності і хворобливості в залежності від характеру патологічного процесу в ньому самому або в оточуючих його органах (наприклад, збільшений м'яко-еластичний міхур при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною ознака Курвуазьє - Тер'є; щільно -бугрістий міхур при новоутвореннях в його стінці, при переповненні камінням, при запаленні стінки та ін.). Збільшений міхур рухливий при диханні і робить маятнікообразние руху. Рухливість жовчного міхура втрачається при запаленні покриває його очеревини перихолецистит. при холециститі і жовчнокам'яній хворобі різка хворобливий ність і рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки в області правого підребер'я ускладнюють пальпацію.

Ця методика пальпації печінки і жовчного міхура найбільш проста, зручна і дає найкращі результати. Труднощі пальпації і в той же час свідомість, що тільки вона дозволяє отримати цінні дані для діагностики, змушували шукати найкращий метод пальпації. Запропоновано різні прийоми, що зводяться головним чином до різноманітних положень рук досліджує або зміни позиції досліджує по відношенню до хворого. Однак ніяких переваг ці методи при дослідженні печінки і жовчного міхура не мають. Справа не в розмаїтті прийомів, а в досвіді досліджує і систематичному проведенні ним плану дослідження черевної порожнини в цілому.

перкусія печінки

Метод перкусії дозволяє визначити межі, величину і конфігурацію печінки. Перкусією визначають верхню і нижню межі печінки. Розрізняють верхні межі двох видів печінкової тупості: відносної тупості, яка дає уявлення про справжню верхній межі печінки і абсолютної тупості, тобто верхній межі ділянки передньої поверхні печінки, який безпосередньо прилягає до грудної клітки і не прикритий легкими. На практиці обмежуються визначенням лише меж абсолютної тупості печінки, так як положення верхньої межі відносної тупості печінки непостійно і залежить від розмірів і форми грудної клітки, висоти стояння правого купола діафрагми. Крім того, верхній край печінки дуже глибоко прихований під легкими, і верхню межу відноси тельной тупості печінки важко визначити. На кінець, майже у всіх випадках збільшення печінки відбувається переважно донизу, про що судять по положенню її нижнього краю.

Перкусію печінки проводять з дотриманням загальних правил топографічноїперкусії. Для визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки застосовують тиху перкусію. Перкутируют зверху вниз по вертикальних лініях, як при визначенні нижніх меж правої легені. Межі знаходять по контрасту між ясним легеневим звуком і тупим від печінки. Знайдену кордон відзначають точками на шкірі по верхньому краю пальця-плессіметра по кожній вертикальній лінії. У нормі верхня межа абсолютної тупості печінки розташовується по правій окологрудіннойлінії у верхнього краю VI ребра, по правій серединно-ключичній лінії на VI ребрі і по правій передній пахвовій лінії на VII ребрі, т. Е. Верхня межа абсолютної тупості печінки відповідає положенню нижнього краю правої легені. Таким же способом можна встановити положення верхньої межі печінки і ззаду, проте зазвичай обмежуються визначенням тільки за вказаними трьома лініями.

Визначення нижньої межі абсолютної тупості печінки представляє деяку складність через близькість порожніх органів (шлунок, кишечник), що дають при перкусії високий тимпаніт, скрадає печінковий звук. З огляду на це, слід застосовувати Тишайшому перкусію, а ще краще, використовувати безпосередню перкусію одним пальцем по методу Образцова. Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки по Образцову Стражеско починають в області правої половини живота по правій передній пахвовій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плессіметр встановлюють паралельно передбачуваному положенню нижнього краю печінки і на такому віддаленні від нього, щоб при нанесенні удару чувся тимпанічнийзвук (наприклад, на рівні пупка або нижче). Поступово пересуваючи палець-плессіметр вгору, доходять до межі переходу тимпанического звуку в абсолютно тупий. У цьому місці по кожній вертикальній лінії (права серединно-ключично лінія, права окологрудінная лінія, передня серединна лінія), а при значному збільшенні печінки і по лівій окологрудіннойлінії роблять позначку на шкірі але нижньому краю пальця-плессіметра

При визначенні лівої межі абсолютної тупості печінки палець-плессіметр встановлюють перпендикулярно краю лівої реберної дуги на рівні VIII IX ребер і перкутируют вправо безпосередньо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанического звуку (в області простору Траубе) в тупий.

У нормі нижня межа абсолютної тупості печінки в горизонтальному положенні хворого з нормостеніческой формою грудної клітини проходить в правій передній пахвовій лінії на Х ребрі, по серединно-ключичній лінії по нижньому краю правої реберної дуги, по правій окологрудіннойлінії на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги, по передній серединній, лінії на 3 6 см від нижнього краю мечоподібного відростка (на межі верхньої третини відстані від підстави мечевидного відростка до пупка), зліва не заходить на задню серединну лінію. Положення нижнього краю печінки і в нормі може бути різним у залежності від форми грудної клітини, конституції людини, але це відбивається в основному лише на рівні його положення по передній серединній лінії. Так, при гиперстенической грудній клітці нижній край печінки розташовується трохи вище зазначеного рівня, а при астенічної грудній клітці нижче, приблизно на середині відстані від підстави мечевидного відростка до пупка. Зсув нижнього краю печінки вниз на 1 - 1.5 см відзначається в вертикальному положенні хворого. При збільшенні печінки межа розташування її нижнього краю вимірюється від краю реберної дуги і мечоподібного відростка; межа лівої частки печінки визначається по правій окологрудіннойлінії вниз від краю реберної дуги і вліво від цієї лінії (по ходу реберної дуги).

Отримані дані перкусії печінки дозволяють визначити висоту і розміри печінкової тупості. Для цього по вертикальних лініях вимірюють рас стояння між двома відповідними точками верхньої і нижньої меж абсолютної тупості печінки. Ця висота в нормі по правій передній пахвовій лінії дорівнює 10 - 12см. по правій серединно-ключичній лінії 9-11 см, а по правій окологрудинной 8 -11 см. Ззаду визначити перкуторно зону тупості печінки важко (вона зливається з зоною тупого звуку, утвореною товстим шаром м'язів попереку, нирками і підшлунковою залозою), але іноді вдається у вигляді смуги шириною 4-6 см. Це дозволяє уникнути помилково укладення про збільшення печінки в тих випадках, коли вона опущена і виходить з-під правої реберної дуги, а також кілька повернута навколо своєї осі наперед тоді смуга притупленного звуку ззаду стає вже.

Перкусія печінки по Курлову. При перкусії печінки по Курлову визначають наступні три її розміру: перший розмір по правій серединно-ключичній лінії від верхньої до нижній межі абсолютної тупості печінки (в нормі 9 11 см), другий розмір по передній серединній лінії від верхньої межі печінки до нижньої (в норме7 9 см), третій розмір по краю ребер ної дуги (в гаразд 6 8 см).

Визначення перкуторний меж печінки і її розмірів має діагностичне значення. Однак зсув верхньої межі (вгору або вниз) частіше пов'язане з позапечінковими змінами (високий або низький стояння діафрагми) наявність поддіафрагмальногоабсцесу, пневмотораксу, ексудативного плевриту). Тільки при ехінококозі і раку печінки верхня її межа може зміщуватися вгору. Зсув нижньої межі печінки вгору свідчить про зменшення її розмірів, але може відзначатися також при метеоризмі і асциті, відтісняють печінку вгору. Зсув нижньої межі печінки вниз спостерігається, як правило, при збільшенні органу в результаті різних патологічних процесів (гепатит, цироз, рак, ехінокок, застій крові при серцевій недостатності та ін.), Але іноді пояснюється низьким стоянням діафрагми. Систематичне спостереження за Перкуторно межі випікання зміною висоти печінкової тупості дозволяє судити про збільшення або зменшення цього органу в перебіг захворювання.

Жовчний міхур перкуторно зазвичай не визначається, однак при значному збільшенні його можна визначити за допомогою дуже тихою перкусії.

Перкусію застосовують не тільки для визначення розмірів печінки і жовчного міхура (топографічна перкусія), а й для оцінки їх стану: перкусія (обережна) по поверхні збільшеної печінки або над зоною розташування жовчного міхура викликає хворобливі відчуття при запальних процесах (гепатит, холецистит, перихолецистит і ін.). Биття (succusio) по правій реберної дузі також викликає біль при захворюваннях печінки і жовчних шляхів, особливо при жовчнокам'яній хворобі (симптом Ортнера).

пальпація селезінки

Пальпацію селезінки проводять в положенні хворого лежачи на спині або на правому боці. У першому випадку хворий лежить на ліжку на низьку подушку, його руки витягнуті уздовж тулуба, ноги також витягнуті. У другому випадку хворого укладають на правий бік, голова його кілька нахилена вперед до грудної клітки, ліва рука, зігнута в ліктьовому суглобі, вільно лежить на передній поверхні грудної клітки, права нога витягнута, ліва зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. У цьому положенні досягається максимальне розслаблення черевного преса і селезінка ближче зміщується вперед. Все це полегшує її визначення пальпацией навіть при незначному збільшенні. Лікар сидить праворуч від хворого обличчям до нього. Ліву руку лікар має на лівій половині грудної клітини хворого між VII і Х ребрами по пахвових лініях і кілька здавлює її, обмежуючи її руху при диханні. Праву руку зі злегка зігнутими пальцями лікар має на передньо поверхні черевної стінки хворого у краю реберної дуги, у місця з'єднання з нею кінця Х ребра, або, якщо дані огляду та попередньої перкусії дозволяють запідозрити збільшення селезінки, у передбачуваного розташування її передньонижні краю. Потім на видиху хворого правою рукою лікар злегка вдавлює черевну стінку, утворюючи кишеню; далі лікар пропонує хворому зробити глибокий вдих. У момент вдиху, якщо селезінка доступна пальпації і вона проводиться правильно, селезінка, зміщуючись вниз опускається діафрагмою, своїм передненижних краєм наближається до пальців правої руки лікаря, впирається в них і при подальшому своєму русі прослизає під ними. Цей прийом повторюють кілька разів, намагаючись досліджувати весь доступний пальпації край селезінки. При цьому звертають увагу на розміри, болючість, щільність (консистенцію), форму, рухливість селезінки, визначають наявність вирізок на передньому краї. Характерні для селезінки одна або кілька вирізок на передньому краї визначаються при великому її збільшенні. Вони дозволяють відрізнити селезінку від інших збільшених органів черевної порожнини, наприклад лівої нирки. При значному збільшенні селезінки вдається також дослідити її передню поверхню, що виходить з-під краю реберної дуги.

У нормі селезінка не прощупується. Вона стає доступною пальпації лише при значному опущенні (рідко при крайньому ступені ентероптоза), найчастіше при збільшенні. Збільшення селезінки спостерігається при деяких гострих і хронічних інфекційних захворюваннях (черевний і поворотні тифи, хвороба Боткіна, сепсис, малярія та ін.), Цирозах печінки, тромбозі або стисненні селезінкової вени, а також при багатьох захворюваннях кровотворної системи (гемолітичні анемії, тромбоцитопенічна пурпура, гострі і хронічні лейкози). Значне збільшення селезінки носить назву спленомегалії (від грец. Splen - селезінка, megas - великий). Найбільше збільшення селезінки спостерігається в кінцевій стадііхроніческого миелолейкоза, при якому вона нерідко займає всю ліву половину живота, а своїм нижнім полюсом йде в малий таз.

При гострих інфекційних захворюваннях щільність селезінки невелика; особливо м'яка, тестоватойконсистенції селезінка при сепсисі. При хронічних інфекційних захворюваннях, цирозах печінки і лейкозах селезінка стає щільною; дуже щільна вона при амілоїдозі.

При більшості захворювань пальпація селезінки безболісна. Вона стає болючою при інфаркті селезінки, періспленіт, а також в разі швидкого збільшення через розтягнення капсули, наприклад при застої в ній венозної крові при тромбозі селезінкової вени. Поверхня селезінки зазвичай рівна, нерівність її краю і поверхні визначається при періспленіт і старих інфарктах (маються втягнення), горбистість її поверхні спостерігається при сифілітичних гуммах, ехінококкових та інших кістах і вкрай рідко зустрічаються пухлинах селезінки.

Рухливість селезінки зазвичай досить значна; вона обмежується пріперіспленіте. Різко збільшена селезінка при диханні залишається-рухомий, проте її зазвичай все ж вдається зміщувати рукою під час пальпації. Нерідко при лейкозі збільшується не тільки селезінка, а й печінку (внаслідок метаплазії), яку також досліджують пальпацією.

перкусія селезінки

При дослідженні системи кровотворних органів перкусія має обмежене значення: вона використовується лише для орієнтовного визначення розмірів селезінки. Внаслідок того, що селезінка оточена порожніми органами (шлунок, кишечник), що містять повітря і дають при перкусії гучний тимпанічний звук, точно визначити її розміри та межі цим методом не можна.

Перкусію проводять в положенні хворого стоячи або лежачи на правому боці. Перкутіровать потрібно дуже тихо від ясного звуку до тупого; найкраще користуватися методом Образцова. Для визначення діаметра селезінкової тупості перкусію ведуть по лінії, що розташовується на 4 см латеральніше лівої реберно-суглобової лінії (ця лінія з'єднує грудино-ключично зчленування з вільним кінцем XI ребра). У нормі селезеночная тупість визначається між IX і XI ребрами: її размер 4 6 см. Довжині селезінки заходить медіальніше реберно-суглобової лінії; перкуторний розмір тупості длинника селезінки дорівнює 6-8 см

Source: StudFiles.net

Печінка, що виконує цілий ряд найважливіших функцій в організмі людини, є найбільшою (її маса становить від півтора до двох кілограмів) залозою травної системи.

Функції печінкової тканини

Структури цього органу здійснюють:

• Вироблення жовчі.
• Знешкодження токсичних і чужорідних речовин, що потрапили в організм.
• Обмін корисних речовин (представлених вітамінами, жирами, білками і вуглеводами).
• Накопичення глікогену, що є головною формою зберігання глюкози в людському організмі. Відкладаючись в цитоплазмі печінкових клітин, глікоген є енергетичним резервом, який при необхідності може швидко відновити гостру нестачу глюкози.

З огляду на величезну важливість даного органу для організму людини, необхідно своєчасно виявляти і лікувати патологічні процеси, здатні внести розлад в його роботу. Відомо, що на самих ранніх стадіях ураження печінкових клітин клінічні прояви хвороби можуть зовсім відсутні.

Больові відчуття, як правило, з'являються разом зі збільшенням органу і спровокованим їм розтягуванням капсули. Зокрема, тривалість інкубаційного періоду гепатитів вірусної етіології може скласти не менше півроку.

Клінічна симптоматика на цьому етапі ще відсутня, але патологічні зміни в структурах печінки вже відбуваються.

Першим завданням лікаря є ретельний збір інформації, що включає аналіз скарг і оцінку загального стану хворого. Наступним етапом діагностики є фізикальний огляд пацієнта, який передбачає обов'язкове виконання перкусії та пальпації печінки.

Ці діагностичні методики, які не віднімають багато часу і не потребують будь-якої попередньої підготовки хворого, допомагають встановити справжні розміри ураженого органу, що надзвичайно важливо для своєчасної постановки діагнозу і призначення правильної тактики лікування.

З огляду на велику поширеність захворювань, що призводять до ураження печінки, проблема своєчасної їх діагностики продовжує залишатися актуальною і в наші дні. Найзначніший внесок в розробку методик пальпаторного і перкуссионного дослідження печінки внесли терапевти Образцов, Курлов і Стражеско.

перкусія

Метод перкусії, що дозволяє встановити місце знаходження, стан і різного роду порушення у функціонуванні внутрішніх органів, полягає в простукуванні черевної порожнини або грудної клітки. Різноманітний характер виникаючих при цьому звуків обумовлений різною щільністю внутрішніх органів.

Від уміння лікаря правильно аналізувати інформацію, отриману в ході виконання перкусії, залежить постановка попереднього діагнозу.

Розрізняють два види перкусії:

• Безпосередню, що складається в здійсненні постукувань по поверхні грудної клітки або стінці черевної порожнини.
• Середню, виконувану за допомогою плессіметра, роль якого може виконувати спеціальна пластинка (металева або кістяна) або пальці самого лікаря. Весь час змінюючи амплітуду перкуторних маніпуляцій, досвідчений фахівець здатний визначити функціональні можливості внутрішніх органів, що залягають на глибині до семи сантиметрів. На результати перкуссионного обстеження можуть вплинути такі фактори, як: товщина передньої стінки живота, скупчення газів або вільної рідини в черевній порожнині.

При перкусії печінки клінічно важливе значення має визначення абсолютної тупості тих її частин, які не прикриті легеневими тканинами. Визначаючи межі досліджуваного органу, лікар керується зміною характеру перкуторних звуків, діапазон яких може варіювати від ясного (легеневого) до тупого.

Щоб визначити верхню і нижню межу печінки, в якості візуального орієнтиру фахівець використовує три вертикальні лінії:

• передню пахвову;
• окологрудінная;
• серединно-ключичну.

У людини, що володіє нормостенічним статурою і не має зовнішніх ознак ураження внутрішніх органів, ділянку абсолютної тупості можна виявити за допомогою передньої пахвовій лінії: він буде локалізована з правого боку, приблизно на рівні десятого ребра.

Наступний орієнтир - серединно-ключично лінія - вкаже, що межа печінки триває уздовж нижнього краю правої реберної дуги. Дійшовши до наступної лінії (правої окологрудинной), вона спуститься на пару сантиметрів нижче щойно згаданої позначки.

У точці перетину з передньої серединної лінією межа органу на кілька сантиметрів не доходить до закінчення мечоподібного відростка. У точці перетину з окологрудинной лінією межа печінки, перемістившись на ліву половину тіла, досягає рівня лівійреберної дуги.

Локалізація нижньої межі печінки може бути різною в залежності від типу людського статури. У астеніків (людей з астенічним статурою) нормальним вважається більш низьке положення цього органу. У пацієнтів з гиперстенической статурою (гиперстеников) параметри розташування печінки зсуваються одним-двома сантиметрами вище тільки що описаних орієнтирів.

При аналізі результатів перкусії необхідно обов'язково враховувати вік хворого, оскільки у маленьких пацієнтів спостерігається зсув всіх кордонів вниз.

Так, у дорослого пацієнта на частку печінки доводиться не більше 3% від загальної маси тіла, в той час як у новонародженого малюка цей показник становить не менше 6%. Таким чином, чим молодша дитина, тим більше місце в його черевної порожнини займає цікавий для нас орган.

У відео показана методика перкусії печінки по Курлову:

Розміри по Курлову

Суть методу Курлова, призначеного для визначення розмірів печінки, полягає в наступному: кордону і розміри цього органу виявляють за допомогою перкусії - діагностичної маніпуляції, що зводиться до простукування цього органу і аналізу виникаючих при цьому звукових явищ.

У зв'язку з високою щільністю печінки і відсутністю повітря в її тканинах в ході виконання перкусії виникають тупі звуки; при простукуванні частини органу, перекритою тканинами легенів, перкуторний звук істотно коротшає.

Методика Курлова, що є найбільш інформативним способом визначення меж печінки, заснована на виявленні декількох точок, що дозволяють позначити її справжні розміри:

• перша точка, Що позначає верхню межу печінкової тупості, повинна знаходитися у нижнього краю п'ятого ребра.
• друга точка, відповідна нижній межі печінкової тупості, локалізується або на рівні, або одним сантиметром вище реберної дуги (щодо серединно-ключичній лінії).
• третя точка повинна відповідати рівню першої точки (відносно передньої серединної лінії).
• четверта точка, що намічає нижню межу печінки, зазвичай розташовується на рубежі верхньої та середньої третини відрізка між пупком і мечовидним відрізком.
• п'ята точка, що позначає нижній край клиновидно звужується органу, повинна розташовуватися на рівні сьомого-восьмого ребра.

Наметове кордону розташування перерахованих вище точок, приступають до визначення трьох розмірів досліджуваного органу (дана методика, як правило, застосовується по відношенню до дорослих пацієнтів і дітям старше семи років):

• Відстань між першою і другою точками становить перший розмір. Його нормальне значення у дорослих коливається в межах дев'яти-одинадцяти, у дітей дошкільного віку - шести-семи сантиметрів.
• Другий розмір, який визначається по відмінності в характері перкуторних звуків, Дає відстань між третьою і четвертою точками. У дорослих він становить вісім-дев'ять, у дошкільнят - п'ять-шість сантиметрів.
• Третій - косою - розмір вимірюється по діагоналі, Що з'єднує четверту і п'яту точки. У дорослих пацієнтів в нормі він становить сім-вісім, у дітей - не більше п'яти сантиметрів.

Норми у дітей і дорослих

В умовах сучасних клінік результати, отримані в ході пальпації і перкусії печінки, можна уточнити за допомогою високотехнологічної апаратури, яка застосовується для проведення ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії.

Всі ці процедури дають вичерпну інформацію про межі, розміри, обсяг досліджуваного органу і про ймовірні порушення в його роботі.

Вимірювання правої і лівої частки печінки здійснюють окремо, орієнтуючись при цьому на три основні показники: косою вертикальний розмір, висоту і товщину.

• переднезадний розмір (Товщина) лівої частки органу у здорової дорослої людини не повинен перевищувати восьми сантиметрів, правою - дванадцяти.
• краніокаудальном розмір (Висота) правої частки може коливатися в межах 8,5-12,5 см, лівої - 10 см.
• Значення косого вертикального розміру для правої частки органу в нормі становить п'ятнадцять сантиметрів, для лівої - не більше тринадцяти.

У число обов'язково Реальні показники можуть відрізнятися входить довжина досліджуваного органу в поперечній площині. Її значення для правої частки становить від чотирнадцяти до дев'ятнадцяти сантиметрів, для лівої - від одинадцяти до п'ятнадцяти.

Параметри печінки у дитини істотно відрізняються від таких у дорослої людини. Розміри обох її часткою (укупі з діаметром ворітної вени) постійно змінюються в міру зростання його тіла.

Наприклад, довжина правої частки печінки у однорічної дитини дорівнює шести, лівої частки - трьом з половиною сантиметрів, діаметр ворітної вени може скласти від трьох до п'яти сантиметрів. До п'ятнадцяти років (саме в цьому віці завершується зростання залози) ці параметри відповідно становлять: дванадцять, п'ять і від семи до дванадцяти сантиметрів.

Підготовка до промацуванню

У медичних установах Росії промацування печінкових структур у дорослих пацієнтів і дітей найчастіше виконують за класичною методикою Образцова-Стражеско. Іменована бимануальной пальпацией, ця методика заснована на обмацуванні нижнього краю печінки в момент виконання глибокого вдиху.

Перед проведенням цього дослідження лікар повинен правильно підготувати пацієнта (особливо маленької дитини), переконавши його повністю розслабитися, знявши напругу з м'язів живота. З огляду на високу хворобливість ураженого органу, зробити це зовсім не просто.

Промацування печінки можна виконувати і при вертикальному, і при горизонтальному положенні пацієнта, однак, зайнявши лежаче положення, він буде відчувати себе більш комфортно. Це твердження особливо справедливо по відношенню до маленьких дітей.

• Перед здійсненням пальпації печінки фахівець повинен розташуватися з правого боку від пацієнта, обличчям до нього.
• Пацієнту пропонують лягти на спину (на кушетку зі злегка піднесеним узголів'ям). Його передпліччя і кисті рук повинні лежати на грудях; ноги можуть бути випрямлені або напівзігнуті.
• Ліва рука фахівця, який здійснює пальпацію, повинна фіксувати нижню частину правої половини грудної клітини хворого. Притримуючи реберну дугу і тим самим обмежуючи її екскурсію в момент скоєння вдиху, лікар провокує більший зсув досліджуваного органу вниз. Пальпується (права) рука плазом укладається на рівні пупка на праву половину передньої стінки живота, трохи збоку від зовнішнього краю прямого м'яза. Середній палець правої кисті повинен бути трохи зігнутий.

Техніка виконання пальпації печінки

Досліджуючи печінку хворого, лікар використовує прийоми глибокої пальпації, що застосовуються до органів черевної порожнини.

Для проведення пальпації пацієнт найчастіше приймає лежаче положення, набагато рідше її здійснюють при вертикальному положенні тіла.

Деякі фахівці перед виконанням пальпації саджають своїх пацієнтів або укладають їх на лівий бік. Розглянемо кілька методик пальпації більш докладно.

• Пальпація печінки, здійснювана в положенні хворого лежачи, Виконується синхронно з диханням пацієнта (докладний опис пози пацієнта і положення рук лікаря дано в попередньому розділі нашої статті). На фазі вчиненого ним видиху лікар занурює пальпується руку в черевну порожнину хворого, тримаючи її перпендикулярно передній стінці живота і паралельно краю печінки.

Характерною особливістю пальпації печінки, здійснюваної в положенні лежачи, є граничне розслаблення м'язів живота, легке притиснення плечей пацієнта до грудної клітки і вкладання його передпліч і кистей на груди. Таке положення рук допомагає значно знизити верхньо-реберний подих, посиливши диафрагмальное.

Завдяки правильно проведеній підготовці пацієнта лікареві вдається домогтися максимального зсуву досліджуваної залози вниз під час глибокого вдиху і виходу її з області підребер'я, що робить орган більш доступним дослідженню.

На фазі вдиху пальпуються рука просувається вперед і вгору, формуючи шкірну складку, що іменується «штучним кишенею». У момент дуже обережного і поступового занурення пальців всередину черевної порожнини лікар просить хворого здійснювати повільні вдихи і видихи середньої глибини.

При кожному видиху пальці дослідника неухильно просуваються вниз і трохи вперед - під досліджувану залозу. У момент скоєння вдиху пальці лікаря, які чинять опір піднімається стінці живота, залишаються зануреними в область правого підребер'я.

Після двох або трьох дихальних циклів досягається контакт з краєм досліджуваного органу, завдяки якому фахівець може отримати інформацію про обрисах, кордонах, розміри та якість його поверхні.

• Край здорової безболісної залози, що має рівну поверхню і м'яку еластичну консистенцію, повинен розташовуватися на рівні реберної дуги.
• Опущення печінки тягне за собою зсув і верхньої її межі, яка визначається в ході перкусії. Це явище зазвичай супроводжує збільшення залози, що виникає у пацієнтів, які страждають на гострі та хронічні гепатити, обструкцією жовчних проток, цирозу, кістами і пухлинними ураженнями печінки.
• Застійна печінка має м'якою консистенцією і гострим або заокругленим краєм.
• Хворі на цироз або хронічний гепатит є власниками залози з більш щільним, загостреним, болючим і нерівним краєм.
• Наявність пухлини провокує формування фестончатого краю.
• У пацієнтів зі стрімко розвивається гепатомой (первинної злоякісною пухлиною досліджуваного органу) або наявністю метастазів пальпація виявляє наявність збільшеної щільної печінки з великими вузлами на поверхні.
• Про наявність декомпенсованого цирозу свідчать невеликі розміри значно ущільненого органу, що має горбисту поверхню. Пальпація при цьому є вкрай болючою.
• Зерниста поверхня ураженого органу спостерігається при розвитку абсцесу і у хворих, які страждають на сифіліс або атрофічним цирозом.
• Якщо стрімке зменшення печінки триває і через якийсь час, лікар може зробити припущення про розвиток важкого гепатиту або масивного некрозу.

Вищеописану пальпаторно методику застосовують кілька разів, поступово збільшуючи глибину занурення пальців всередину підребер'я. Якщо є можливість, бажано досліджувати край цікавить нас органу на всій його довжині.

Якщо, незважаючи на всі зусилля, намацати край залози не вдається, необхідно змінити положення пальців пальпують руки, трохи перемістивши їх вгору або вниз. Цим способом можна пропальпувати печінку майже у 90% абсолютно здорових людей.

Після завершення процедури пальпації пацієнта слід трохи потримати в лежачому положенні, а потім обережно і не поспішаючи допомогти йому піднятися. Літнім пацієнтам, які пройшли цю процедуру, рекомендується на деякий час прийняти сидяче положення: це дозволить запобігти виникненню запаморочень і інших негативних наслідків.

• Пальпація печінки можлива і у пацієнта, який посів сидяче положення. Для максимального розслаблення м'язів живота він повинен злегка нахилитися вперед, упершись руками в край жорсткого стільця або кушетки.

Вставши з правого боку від хворого, лікар лівою рукою повинен утримувати його за плече, в міру необхідності нахиляючи корпус досліджуваного, сприяючи розслабленню м'язів. Встановивши праву руку у зовнішнього краю прямого м'яза, доктор протягом трьох дихальних циклів поступово, не змінюючи їх положення, занурює пальці в глибину правого підребер'я.

Досягнувши задньої стінки, фахівець просить хворого повільно і глибоко вдихнути. В цю мить нижня поверхню досліджуваного органу ляже на долоню лікаря, даючи йому можливість ретельно обмацати свою поверхню. Злегка згинаючи пальці і здійснюючи ними ковзаючі рухи, фахівець може оцінити ступінь еластичності органу, чутливість і характер його краю і нижній поверхні.

Пальпація, здійснювана в положенні сидячи (на відміну від вищеописаного класичного способу, що дає можливість доторкнутися до печінки лише самими кінчиками пальців), дозволяє лікарю обмацувати цікавить нас залозу всією поверхнею кінцевих фаланг, наділених максимальної для людини чутливістю.

• У пацієнтів з вираженим (Патологічним станом, що супроводжується накопиченням вільної рідини в черевній порожнині) здійснити пальпацію печінки вищеописаними способами не завжди можливо. У таких випадках фахівці застосовують методику толчкообразной (або «балотуються») пальпації.

Стиснувши разом три пальці правої руки (другий, третій і четвертий), доктор ставить їх на стінку живота - над місцем локалізації печінки - і робить ряд коротких толчкообразних рухів, спрямованих всередину черевної порожнини. Глибина занурення пальців при цьому повинна складати від трьох до п'яти сантиметрів.

Почавши дослідження з нижньої третини живота, лікар поступово, дотримуючись особливих топографічних ліній, просувається до печінки.

У момент удару по ній пальці дослідника відчувають наявність щільного тіла, легко занурюється в асцитичної рідини і незабаром повертається в попереднє положення (це явище отримало назву симптому «плаваючою крижинки»).

Толчкообразних пальпація може бути також застосована по відношенню до пацієнтів, які не мають асциту, але володіє збільшеною печінкою і дуже слабкою стінкою живота, з метою виявлення краю ураженого органу.

Щільно стиснувши два або три пальці на правій руці, лікар починає виконувати легкі толчкообразние або ковзаючі рухи вниз від закінчення мечоподібного відростка і від краю реберної дуги. При зіткненні з печінкою пальці відчують опір, в місці ж її закінчення пальці, не зустрічаючи опору, просто проваляться вглиб черевної порожнини.

Відеоролик показує методику пальпації печінки по Образцову-Стражеско:

На які захворювання вказує зміна кордонів?

Зсув верхньої межі печінки вгору може бути спровоковано:

• пухлиною;
• високим стоянням діафрагми;
• ехінококової кістою;
• піддіафрагмальним абсцесом.

Переміщення верхньої межі органу вниз може статися внаслідок:

• пневмотораксу - скупчення газів або повітря в плевральній порожнині;
• емфіземи легенів - хронічного захворювання, що приводить до патологічного розширення дистальних розгалужень бронхів;
• вісцероптоза (синонімічне назва - спланхноптоза) - опущення органів черевної порожнини.

Зрушення нижньої межі печінки вгору може стати наслідком:

• гострої дистрофії;
• атрофії тканин;
• цирозу печінки, яка досягла кінцевої стадії;
• асциту (черевної водянки);
• підвищеного метеоризму.

Нижня межа печінки може зміститися вниз у пацієнтів, які страждають:

• гепатитом;
• ураженням печінки, обумовленим застоєм крові в результаті підвищеного тиску в правому передсерді (ця патологія іменується «застійної» печінкою).

Винуватцями істотного збільшення печінки можуть стати:

• хронічні інфекційні захворювання;
• правошлуночкова серцева недостатність;
• різні види анемії;
• її хронічні захворювання;
• цироз;
• злоякісні новоутворення;
• порушення відтоку жовчі;
• гепатити.

Для визначення функцій органів і систем важливо використовувати різні види обстежень. Загальний і біохімічний аналізи крові, інструментальні методи - всі ці методи сприяють виявленню патології в організмі людини і дають можливість провести раціональну терапію. Перкусія та пальпація є перевіреними методиками і допомагають в діагностиці на ранніх етапах.

На ранніх стадіях ураження гепатоцитів пацієнт може не відчувати жодних неприємних симптомів. Больові відчуття з'являються при збільшенні органу і розтягуванні його капсули. Наприклад, інкубаційний період вірусних гепатитів досить тривалий. У деяких випадках він може тривати до півроку. В цей час ще немає проявів хвороби, але вже відбуваються патологічні зміни в тканини печінки. Огляд пацієнта зазвичай лікар починає з розпитування скарг і оцінки загального стану, наступним етапом діагностики є перкусія та пальпація місця хвороби. Ці методики зарекомендували себе як доступні діагностичні заходи, які не потребують великої кількості часу для їх проведення. Запідозрити захворювання дозволить комплексна діагностика.

Перкусія та пальпація - важливі діагностичні методи обстеження, які можуть дати уявлення про межі печінки, структурних порушеннях і функції органу. Про залучення до патологічного процесу може свідчити розширення розмірів печінки, зміщення їх по вертикальній осі щодо реберної дуги.

Порушення функцій цього органу завжди було поширеною патологією, тому діагностиці захворювань печінки приділяли велику увагу. Вітчизняні вчені, засновники терапії М. Г. Курлов, Н. Д. Стражеско і В. П. Образцов внесли величезний вклад в розвиток перкуссионного і пальпаторного механізмів обстеження.

Що таке перкусія?

Внутрішні органи людини мають різну щільність. При постукуванні по стінці грудної клітки або черевної порожнини виникають звукові явища. Аналізуючи їх властивості, можна визначити локалізацію, стан і порушення функцій органів.

Запропонована в 1761 році австрійським лікарем перкусія довго не знаходила застосування. Тільки в середині XIX століття було дано фізичне обгрунтування цього методу. З тих пір вона стала одним з основних методик первинного обстеження хворого.

Існує 2 види механізму перкусії:

• Безпосередня - постукування наносяться по стінці грудної клітки або черевної порожнини.
• Посередня перкусія виконується по плессіметр, в ролі якого можуть виступати пластинки з різних матеріалів або пальці лівої руки. Змінюючи амплітуду перкуторних дій можливе визначення фізичні властивості органів, що знаходяться на глибині до 7 см. Товщина черевної стінки, вільна рідина або газ в порожнині можуть впливати на результати обстеження.

Клінічно значущим є визначення абсолютної тупості - частини часткою печінки, що не прикрита тканиною легкого.Определіть кордону органу можна за характером змін перкуторного звуку. Зазвичай діапазон коливається від ясного легеневого до тупого. Верхню межу визначають по 3 вертикальних лініях щодо ребрових дуг:

• окологрудинной;
• серединно-ключичній;
• передній пахвовій.

Нижня простукується по тим же орієнтирів. Саме вона є показником можливих змін в органі.

У людини, що не має симптомів ураження внутрішніх органів, з нормостеніческой конституцією тіла нижній показник абсолютної тупості визначається по передній пахвовій лінії справа на рівні Х ребра. Далі по серединно-ключичній лінії межа проходить по нижньому краю правої реберної дуги. По правій окологрудіннойлінії вона спускається на 2 см нижче попередньої позначки. По передній серединній лінії межа на 3-6 см не доходить до нижнього краю мечоподібного відростка грудини, по окологрудіннойлінії на лівій половині тіла вона проходить на рівні лівої реберної дуги. Розташування нижнього краю печінки може змінюватися від типу будови тіла людини. Астенічні люди в нормі мають більш низьке розташування органу. У гиперстеников кордону печінки на 1-2 см вищевказаних орієнтирів.

Аналізуючи результати перкусії потрібно враховувати вік пацієнта. У дітей кордону зміщені вниз. Якщо у дорослого маса печінки становить 2-3% від ваги тіла, то у новонародженого приблизно 6%. Чим менше вік дитини, тим більший обсяг черевної порожнини займають частки цього органу.

Розміри печінки по Курлову

Дану методику найчастіше проводять у дітей старше 7 років. Перкуторно визначають 3 розміру органу:

• По лінії, яка проходить посередині ключиці в правій половині тіла виявляються 2 кордону - верхня і нижня. Відстань між ними утворює 1-й розмір. У нормі у дорослих він становить до 10 см, у дітей до 7 см.
• 2-й розмір визначається по серединній лінії по різниці в характері перкуторногозвуку. У дітей молодшої вікової групи нормою вважається 6 см, у школярів та дорослих - до 7-8 см.
• Останній розмір - косою, являє собою діагональ від верхньої межі до нижнього краю печінки. Відстань вимірюють від серединної лінії до лівої реберної дуги. Нормальними значеннями є: 7 см для дорослої людини, 5 см для дітей.

Для чого проводиться пальпація?

У XIX столітті набув поширення ще один фізікальний метод, заснований на тактильному сприйнятті - пальпація. При русі пальців відчуваються кордону, консистенція, розташування внутрішніх органів (кишечника, печінки, селезінки, жовчного міхура) по відношенню один до одного. Ряд захворювань супроводжується посиленням больових відчуттів при виконанні даного методу обстеження, що є одним з основних діагностичних критеріїв. Це свідчить про порушення функції органів і може бути використано в диференціальної діагностики.

пальпація печінки

Після проведення перкусії печінки доцільно провести ще один метод дослідження - пальпацію. Він дасть уявлення про форму нижнього краю (гострий, тупий), консистенції, наявності ущільнень, болючості.

Пальпацію печінки зазвичай виконують за методикою, яку запропонували вчені Образцов і Стражеско.

Механізм такої процедури наступний: на висоті глибокого вдиху вільний край органу, зміщуючись легкими вниз, опускається з-під реберної дуги. У цей момент він прекрасно прощупується пальцями, поставленими на черевну стінку.

Багатьох цікавить питання: наскільки виступає печінку? Нижній край в основному пальпується по правій серединно-ключичній лінії, правіше частки органу прикриті реберної дугою. З лівого боку виражені черевні м'язи можуть перешкоджати успішному обстеження. За властивостями вільний край правої долі здорової печінки гострий і м'який. На висоті вдиху він виступає за реберну дугу на 1-2 см. У дітей частки печінки можуть виступати на 3-4 см, однак це є фізіологічним показником і не впливає на.

Інструментальні методи вимірювання розмірів печінки

Крім перкусії та пальпації печінки існують механізми визначення розмірів органу за допомогою сучасних апаратів. УЗД, КТ, МРТ дають чітку картину про межі, обсязі органу, можливі порушення його функції.

Окремо проводять вимірювання правої і лівої часток. Орієнтуються на 3 показника: висоту, товщину і косою розмір. Товщина правої частки у здорової людини становить до 12 см, лівої - до 8 см. Висота (краніокаудальном показник) становить відповідно 12 см і 10 см. Значення косого розміру в нормі не перевищує 15 см для правої частки і 13 см для лівої.

У дітей завжди проводять строго за показаннями.

Пальпація печінки - традиційний метод діагностики стану органу. Орієнтуючись на тактильні відчуття, доктор може промацати кордону і структуру залози.

Промацування - метод обстеження хворого, який дозволяє отримати точні дані про стан деяких внутрішніх органів. Пальцеве дослідження області печінки виявляє рівень хворобливості залози і її розміри і структуру.

Вперше, як лікувальна і профілактична міра, це обстеження застосовувалося з середини 19 століття спільно з вистукуванням (перкусією). Назва методу походить від латинського слова «palpatio» (обмацувати). Лікар виконує належним чином, здавлює шкіру долонями і пальцями, зрушує її. У пальпації доктор використовує одну або обидві долоні.

види пальпації

Залежно від способу проникнення в порожнину розрізняють глибоку і поверхневу пальпацію.

глибока

Дозволяє провести детальний огляд і визначити, наскільки вражені заліза і жовчний міхур. Виконуватися може декількома способами:

1. глибинним зануренням, коли лікар безпосередньо досліджує хвору ділянку, використовується для вивчення м'язів, кісток;
2. глибоким ковзанням - таким способом доктор може досліджувати живіт пацієнта; подушечки пальців при виконанні ковзають по шкірі черевної порожнини.
3. методом поштовхів, який найбільш часто використовується для промацування печінки.

поверхнева

Використовується рідко, в основному при консультаціях. При обстеженні за допомогою цієї техніки використовуються пальці і долоні рук, однієї або обох. Долоні лікар кладе на хворе місце, кінчиками пальців промацуючи судини і поверхню шкіри.

Навіщо проводять пальпацію?

Визначення розмірів печінки потрібно для діагностики захворювань - при багатьох патологіях її розміри і структура змінені. Метод був розроблений в той період, коли лікарі не мали іншими способами діагностики, крім обмацування тіла хворого.

У наш час пальпація дозволяє поставити попередній діагноз при відсутності засобів апаратної діагностики, при неможливості швидко доставити хворого до лікувального закладу сучасного типу. Важливим діагностичним параметром є рівень нижнього переднього краю печінки, його контур, хворобливість і структура.

У нормі печінка прихована під ребрами, здоровий орган промацати не можна; при патології заліза збільшується, і нижній край стає доступним для діагностики. По виду визначаються змін цієї частини можна судити про причини, що їх хвороби.

Підготовка до промацуванню

У більшості випадків обстеження проводиться, коли хворий лежить на твердій поверхні. Зазвичай використовується пальпація, розроблена російськими лікарями Зразковим і Стражеско (її ще часто називають бимануальной). Нижній край органу промацують на глибокому вдиху.

Пальпірованіе печінки у хворого можна проводити, коли він стоїть - в цьому випадку заліза під власною вагою опускається нижче ребер і нижній край стає доступним. Промацування в такому стані болісно для пацієнта.

Проведення дослідження повинно проходити в світлому приміщенні, з комфортною для пацієнта температурою повітря. Хворому слід прилягти, під голову необхідно покласти подушку або валик; доктор сідає праворуч, обличчям до обстежуваного. Пацієнт лежить на спині з напівзігнутими ногами, кисті розташовуються на грудях. Таке положення тіла дозволяє доктору промацати залозу найменш болісно для хворого.

Ліва рука лікаря притримує нижній край грудної клітки (для обмеження зсувів при глибокому вдиху хворого. Друга рука доктора лежить на верхній частині черевної порожнини, середній палець руки - напівзігнутих.
Техніка виконання пальпації печінки

Згідно методики промацування по Образцову - Стражеско печінку при диханні «ковзає» в порожнині живота, опускаючись при вдиху. лікар:

• на видиху обстежуваного хворого, долонею відтягує шкіру на животі донизу, м'яко вводить пальці в черевну порожнину, формуючи «кишеню», в який опуститься орган при вдиху;
• при правильно проведеної пальпації печінку проходить в створений доктором кишеню і ковзає уздовж пальців лікаря;
• якщо лікарю не вдається визначити орган з першої спроби, пальці повинні зміститися на 15-20 міліметрів вправо по ходу ребра;
• при рідини в порожнині живота застосовується техніка поштовхів - доктор пальцями робить легкі удари по шкірі живота, поки не проявиться щільне тіло печінки.

Після визначення патології доктор дезінфікує руки розчином і описує результати пальпації. Пацієнту пропонують трохи полежати, потім допомагають піднятися. Якщо пацієнт літній, йому потрібно трохи посидіти після закінчення процедури для профілактики запаморочення.

При пальпації в положенні сидячи:

• хворий трохи нахиляється вперед, для стійкості положення впирається в край стільця;
• лікар займає позицію з правого боку, лівою рукою регулює нахил тіла пацієнта для більшого розслаблення м'язів;
• доктор повільно на видиху пацієнта, вводить пальці в порожнину під правим нижнім ребром;
• після того, як пальці досягнуть задньої стінки черевної порожнини, лікар просить хворого повільно і глибоко вдихнути;
• після того, як орган «ляже» в долоню доктора, він зможе прищепити його поверхню, величину і структуру нижнього краю.

Такий спосіб діагностики дозволяє лікарю максимально використовувати чутливість долонь і пальців.

Які захворювання вдається визначити при пальпації?

Відомо, що збільшення печінки - ознака патології органу, вихід краю органу з-під реберної дуги може викликатися його зміщенням. Це відбувається при падінні з висоти, після тривалого виконання важкої фізичної роботи - в результаті відбувається пошкодження зв'язок. При опущенні залози зміщується також і верхній її край.

До патологій залози, які провокують її розростання, можна віднести:

• запалення печінки різної етіології;
• цироз;
• злоякісні пухлини;
• серцеві захворювання;
• патології крові;
• загальносистемні хвороби.

Діагностування хвороб проводиться за станом органу. При цирозі або запаленні печінки хронічної природи визначається щільний, злегка хвилеподібний, але гострий край. Якщо біль при пальпації відсутня, то можна підозрювати цироз, при гепатиті хворобливість присутній.

При тому, що промацує твердого, фестончатого, органу з горбистої поверхнею можна підозрювати рак печінки. Біль при цьому, як правило, не відчувається. При метастазах прощупуєтьсявелика тверда печінку з локальними вузлами.

Грубозерниста, горбиста поверхня, висока щільність і зменшені розміри органа, біль при обстеженні дозволяють припустити цироз на стадії декомпенсації. Зернистість спостерігається при формуванні абсцесу при розвиненому сифілісі.

При вогнищевих патологіях в органі при пальпації відчуваються локальні вузли, це дозволяє попередньо припустити:

1. розвиток абсцесу;
2. інвазію ехінокок;
3. сифілітичні ураження.

При застої крові натиснення на орган синхронно дає набухання яремної вени. Важливе значення має тенденція до зміни обсягу залози - стрімке збільшення показує новоутворення в органі, зменшення в розмірі - при цирозі і запаленні печінки. Однією з можливих причин збільшення розмірів печінки буде жировий гепатоз.

результати

Проведення пальпації в сучасних умовах - метод попереднього діагностування. Для підтвердження результату використовується апаратна діагностика (УЗД, МРТ, КТ) і дані аналізів крові і сечі.