Гідроторакс легких, рідина в плевральній порожнині: причини і симптоми. Рідина в плевральній порожнині (плевральнийвипіт) Вода в грудній порожнині

Плевральна порожнина являє собою вузький простір між двома листками плеври, оточуючими легкі: парієтальним і вісцеральним. Дана анатомічна особливість необхідна для здійснення процесу дихання. У нормі рідина в плевральній порожнині знаходиться в незначній кількості і грає роль мастила для полегшення ковзання листків плеври при диханні. Однак при патологічних змінах рідкий вміст може накопичуватися і заважати нормальному функціонуванню дихальної функції.

Плевральна порожнина представлена \u200b\u200bвузькою щілиною в двох несиметричних мішках, оточуючих кожну легеню. Ці мішки ізольовані один від одного і не повідомляються між собою. Складаються вони з гладкою серозної тканини і являють собою сукупність двох листків: внутрішнього (вісцерального) і зовнішнього (париетального).

Париетальная плевра вистилає порожнину грудної клітки та зовнішні ділянки середостіння. Вісцелярна плевра повністю покриває кожне легке. У коренів легких внутрішній листок переходить в зовнішній. Легеневий каркас і вистилання часток легенів утворюються з сполучної тканини вісцеральної плеври. Бічна (Реброва) плевра внизу плавно переходить в діафрагму. Місця переходу називаються плевральними синусами. У більшості випадків скупчення рідини в плевральній порожнині відбувається саме в низькорозташованих синусах.

Негативний тиск, що створюється в плевральній порожнині, дозволяє функціонувати легким, забезпечуючи їх положення в грудній клітці і нормальну роботу при вдиху і видиху. Якщо відбувається травма грудної клітини і зачіпається плевральна щілина, то тиск всередині і зовні вирівнюється, порушуючи роботу легенів.

Плевральна рідина представлена \u200b\u200bсерозним вмістом, що виробляється плеврою, і в нормі її обсяг в порожнині - не більше пари мілілітрів.

Рідкий вміст плевральної порожнини оновлюється шляхом її вироблення капілярами міжреберних артерій і видаляється через лімфатичну систему шляхом реабсорбції. Так як мішки плеври кожного легкого ізольовані один від одного, при скупченні надлишкової рідини в одній з порожнин вона не надходить у сусідню.

Більшість патологічних станів носять запальний і незапального характер і представлені скупченням рідини різного роду. Серед вмісту, яке може накопичуватися в даній порожнини, розрізняють:

1. Кров. Утворюється в результаті травми грудної клітини, зокрема, судин оболонок плеври. При наявності крові в порожнині плеври прийнято говорити про гемоторакс. Цей стан часто є наслідком хірургічних операцій в області грудини.
2. Хілус у випадках хилоторакса. Хілус є лімфу молочно-білого кольору з високим вмістом ліпідів. Хілоторакс виникає в разі закритої травми грудної клітини як ускладнення після хірургічного втручання, як наслідок туберкульозу та онкологічних процесів в легенях. Часто хилоторакс є причиною плеврального випаду у новонароджених.
3. Транссудат. Набрякла рідина незапального характеру, що утворюється в результаті порушення кровообігу або лимфообращения (в разі травми, наприклад, при опіках або втрати крові, нефротичному синдромі). Гідроторакс характеризується наявністю транссудату і є наслідком серцевої недостатності, пухлин середостіння, цирозу печінки і т. Д.
4. Ексудат. Рідина запального характеру, утворена дрібними кровоносними судинами при запальних захворюваннях легенів.
5. Накопичився гній, що утворюється при запаленні самої плеври (гнійний плеврит, емпієма плеври). Утворюється внаслідок запальних процесів в легенях гострої і хронічної форми, пухлинних та інфекційних процесів, а також як наслідок травми грудини. Вимагає термінового лікування.

При виявленні патологічних змін в грудній клітці або при наявності характерних симптомів (порушення дихання, болі, кашель, нічна пітливість, посиніння пальців і т. Д.) Необхідна термінова госпіталізація. Для визначення характеру скопилася рідини проводять пункцію і рентгенологічне дослідження для виявлення її локалізації та призначення лікування.

Причини виникнення плевральної рідини різної етіології можуть бути наступні:

• травми грудини;
• запальні захворювання (плеврит і т. д.);
• онкологія (в даному випадку при проведенні мікроскопічних досліджень взятого матеріалу виявляються персневидноклітини клітини, що підтверджують діагноз);
• серцева недостатність.

Плевральнийвипіт являє собою скупчення рідкого вмісту патологічної етіології в плевральній порожнині. Такий стан вимагає негайного втручання, оскільки є прямою загрозою життю і здоров'ю людини.

Плевральнийвипіт найчастіше діагностується у хворих з порушеннями функцій легких, в більш половини випадків запальних захворювань легеневої порожнини - у 50% хворих з серцевою недостатністю і приблизно у третини пацієнтів з ВІЛ в анамнезі.

Причиною випоту може стати як транссудат, так і ексудат. Останній утворюється як наслідок запальних захворювань, онкологічних процесів, вірусних і інфекційних уражень легенів. У разі виявлення гнійного вмісту прийнято говорити про гнійному плевриті або емпіємі плеври. Подібна патологія відзначається у всіх вікових груп і навіть при внутрішньоутробному розвитку. У плода плевральнийвипіт може бути спровокований водянкою імунного або неімунной типу, хромосомними аномаліями і внутрішньоутробними інфекціями. Діагностується в II і III триместрах за допомогою ультразвукового дослідження.

Симптомами наявності такого патологічного стану, як плевральнийвипіт:

• задишка;
• хворобливість в грудному відділі;
• кашель;
• ослаблення тремтіння голосу;
• слабкість дихальних шумів і т. д.

При виявленні подібних ознак при первинному огляді призначаються додаткові дослідження, зокрема, рентген і клітинний аналіз плевральної рідини, визначення її характеру і складу. Якщо за результатами аналізів вдалося визначити, що рідина в порожнині не що інше, як ексудат, то проводяться додаткові дослідження і здійснюється купірування запальних процесів.

методи лікування

Якщо плевральнийвипіт має приховану форму і протікає безсимптомно, то в більшості випадків лікування не потрібно, і проблема вирішується сама собою. При симптоматичних станах подібного роду плевральна порожнина піддається процесу евакуації рідкого вмісту. При цьому важливо видаляти одноразово не більше 1500 мл (1,5 л) рідини. У разі, якщо ексудат видалений одноразово в повному обсязі, велика ймовірність форсованого розвитку набряку легенів або колапсу.

Випоти в плевральну порожнину хронічного характеру з частими рецидивами лікуються шляхом періодичної евакуації, або установкою дренажу в порожнині, для того, щоб ексудат або інший вміст витягалося в спеціальну тару. Запалення легенів і пухлини злоякісної природи, що провокують випоти, вимагають спеціалізованого індивідуального лікування.

Медикаментозне лікування захворювань, пов'язаних зі скупченням рідини в плеврі, проводиться при ранньому виявленні патологій і вельми ефективно на ранніх етапах розвитку захворювання. Використовують як антибіотики, так і комбіновану терапію з препаратами широкого спектру дії.

У запущених випадках або при неефективності проведеної терапії може бути прийнято рішення про хірургічне втручання. В такому випадку плевральна порожнина і грудина очищаються від рідини оперативним методом. В даний час цей спосіб вважається найбільш результативним, однак має ряд ускладнень, аж до смертельного результату.

Хірургічне втручання є крайнім заходом позбавлення пацієнта від синдрому плеврального випоту і має ряд обмежень: вік до 12 років, а також вік після 55 років, вагітність і лактація, загальне виснаження організму. У вищевказаних випадках операція проводиться при прямій загрозі життю і при неможливості альтернативного лікування.

Плевральнийвипіт - скупчення великої кількості рідини в плевральній порожнині. Точний перелік симптомів і швидкість збільшення обсягу рідини залежать від виду виділяється речовини.

У плевральній порожнині може накопичитися хілус, транссудат, ексудат, кров, лімфа або гній.

Дане порушення виникає при запальних процесах, патологіях у функціонуванні кровоносної та лімфатичної системи.

причини

Накопичення рідини в плевральній порожнині можливе при таких відхиленнях:

1. Підвищене вироблення певної речовини.
2. Недостатня швидкість всмоктування.

Існує ряд захворювань і патологічних станів, при яких підвищений ризик утворення плеврального випоту:

Тип вмісту, що накопичується в плевральній порожнині, залежить від характеру патології:

симптоми

У рідкісних випадках ознаки плеврального випоту не очевидні. Зазвичай хворі скаржаться на біль у грудях, задишку, при обстеженні виявляються клінічні ознаки патології, яка спровокувала накопичення рідини в плевральній порожнині. При збільшенні обсягу випоту посилюється симптоматична картина хвороби.

Якщо своєчасно не звернути увагу на розвиток захворювання, обсяг рідини може досягти декількох літрів. Уточнити діагноз можна за допомогою рентгенографічного обстеження.

Зазвичай у хворих відзначаються специфічні симптоми:

1. Постійна задишка.
2. Больовий синдром у грудній клітці.
3. Змінені відчуття при перкусії, що виявляється при проведенні огляду хворого.
4. Посилення респіраторних шумів.
5. Сухий кашель.

Увага! Ознаки синдрому плеврального випоту в більшості випадків виявляються через тиск рідини на органи грудної клітини.

діагностика

Якщо є припущення, що у хворого утворився плевральнийвипіт, проводиться ретельне вивчення історії захворювання, збір анамнезу. Якщо у пацієнта раніше було виявлено запалення легенів або інші захворювання органів грудної клітини, виявити плевральнийвипіт можна при візуальному обстеженні.

Досвідчений лікар визначить точне місце розташування запального процесу, а також швидкість наростання симптомів.

Для уточнення діагнозу необхідно здати аналіз крові, сечі, мокротиння. Не слід відмовлятися від аналізу мокротиння, тому що по ньому можна визначити наявність інфекційного процесу, виявити збудника запалення.

Якщо аналіз харкотиння не дає результату, виконується пункція.

При використанні даного методу діагностики береться частина рідини з плевральної порожнини, завдяки чому можна виконати її детальне обстеження.

Увага! Зазвичай пункцію виконують в тому випадку, якщо скупчення рідини в плевральній порожнині сталося вперше, неможливо з'ясувати етіологію захворювання.

Використовуються наступні інструментальні діагностичні методи:

1. Рентгенограма допомагає визначити місце розташування патологічного ураження, по затемненням виявити рівень рідини.
2. КТ і МРТ призначається у випадках, коли рентгенограма не інформативна. Зазвичай дані методи використовуються при наявності критичних симптомів, необхідності в хірургічному втручанні.
3. Спірографія, додаткове обстеження бронхів і інші методи застосовуються при підозрі на наявність захворювань дихальних органів, які можуть вплинути на скупчення рідини.

Щоб стежити за змінами стану хворого при плевральному випоті, необхідно проводити діагностичні обстеження регулярно. Після первинної постановки діагнозу повторне обстеження проводиться через місяць.

Комплексну діагностику необхідно здійснити після успішного закінчення лікування, щоб виключити рецидив захворювання.

лікування

Щоб вилікувати плевральнийвипіт, необхідно правильно підібрати терапію основного захворювання. Якщо хворий скаржиться на неприємні відчуття в плевральній порожнині, можна використовувати пероральні анальгетики, при необхідності опіоїди.

Якщо рідина накопичується через запального процесу, вилікувати патологію можна за допомогою пункції і подальшого виведення ексудату.

При первинному розвитку захворювання для його лікування можна використовувати терапевтичні методи. У разі виникнення рецидиву патології бажано застосовувати хірургічні методи. Під час операції можна усунути до 1,5 л рідини.

Якщо не піти цьому правилу, можливе виникнення сильного набряку легенів, що загрожує летальним результатом.

Якщо рідина в плевральній порожнині накопичується постійно, в умовах стаціонару роблять стійкий дренаж, завдяки якому забезпечується постійний висновок ексудату.

У подібній ситуації високу ефективність проявляють періодичні пункції плевральної порожнини. Якщо рідина накопичується в результаті розростання онкологічних пухлин або хронічного запалення легенів, необхідно проведення додаткового лікування, спрямованого на усунення первинної патології.

При злоякісних пухлинах в плевральній рідині часто виявляються персневидноклітини клітини.

медикаментозна терапія

Лікування запальних процесів, що вплинули на освіту плеврального випоту, проводять з використанням антибіотиків.

Вибір підходящої терапії залежить від декількох факторів:

Якщо патологічний процес проявився не відразу, в плевральної порожнини скупчилася велика кількість рідини, терапевтичні методи лікування комбінують з хірургічною операцією.

Виведення рідини з плевральної порожнини хірургічним методом небезпечно для людей, що знаходяться в стані виснаження, а також для осіб старше 55 років і молодше 12 років. Вагітним і годуючим жінкам операцію проводять тільки при гострій потребі.

ускладнення

Наслідки плеврального випоту залежать від патології, яка спровокувала накопичення рідини. Якщо хворий страждає на туберкульоз, запалення легенів, можливі серйозні ускладнення, що позначаються на функціонуванні дихальної системи. Не виключено розвиток емфіземи легенів, дихальної недостатності, виникнення хронічних патологій.

При плевральному випоті існує підвищений ризик розвитку ускладнень, пов'язаних з функціонуванням кардіальної системи. Можлива поява тахікардії, зміна ритму серцевих скорочень.

При накопиченні рідини в плевральній порожнині у хворих, які страждають імунодефіцитом або інфекційними захворюваннями, потрібно її термінове виведення за допомогою хірургічних методів, так як в противному випадку можливий летальний результат.

профілактика

Щоб знизити ризик розвитку плеврального випоту, необхідно дотримуватися такі правила:

1. Своєчасно лікувати пневмонію, усунути патології у функціонуванні серцево-судинної системи, своєчасно діагностувати і лікувати інфекційні захворювання, не допускати імунодефіциту.
2. Відмовитися від шкідливих звичок, зокрема, куріння, вживання наркотичних речовин, скорегувати режим дня і раціон харчування.
3. Приймати вітаміни, вживати велику кількість фруктів і овочів, інших продуктів, що містять мінеральні компоненти.

При виявленні плеврального випоту необхідно регулярно проходити діагностичні обстеження, що не відхилятися від курсу лікування, призначеного лікарем. Важливо вести здоровий спосіб життя, дотримуватися дієти, щодня виконувати фізичні вправи.

Якщо своєчасно вилікувати захворювання, яке спровокувало накопичення рідини в плевральній порожнині, можна знизити ризик розвитку ускладнень, рецидивів патології.

Відео

Щоб зрозуміти, чим лікувати рідина в плевральній порожнині, потрібно спочатку розібратися в тому, що таке взагалі плевра, як вона розташована і чим небезпечне патологічний стан.

Що таке плевральна порожнина

У людському організмі всі органи розташовані окремо: це необхідно, щоб вони не заважали роботі один одного і, при хвороби, інфекція передавалася не надто швидко.

Так, легкі від серця і черевної порожнини відділяє плевра. При сторонньому погляді на неї найбільше вона схожа на два великих мішки, з'єднаних разом. У кожному з них розміщується легке: ліве і праве відповідно. У плеври є два шари:

• зовнішній - прилягає до грудної клітки зсередини, відповідає за кріплення всієї системи;
• внутрішній - набагато тонше зовнішнього, пронизаний капілярами і припадає до стінки легені.

Коли легке рухається на вдиху і видиху, внутрішній шар рухається разом з ним, зовнішній же залишається практично нерухомим. Щоб виникає в процесі тертя не приводило до подразнення, тонкий простір між шарами заповнене плевральної рідиною.

Рідина в плевральній порожнині - абсолютна норма, якщо її не більш двох чайних ложок. Вона виступає в якості мастила і потрібна, щоб шари плеври ковзали один по одному, а не терлися. Однак, якщо її накопичується занадто багато, починаються проблеми.

Щоб зрозуміти, чому виникає скупчення рідини, потрібно зрозуміти також, що з нею відбувається в легенях. Процес послідовний:

• капіляри і спеціальні залози зовнішнього шару виробляють її;
• вона омиває легкі і час від часу відсмоктується лімфатичною системою - та фліртує все зайве і рідина знову повертається в плевральну порожнину.

Процес постійний: саме завдяки відсмоктуванню нічого зайвого не накопичується.

Але якщо процес збивається або в плевру починає надходити не тільки природний випіт, виникають неприємні симптоми і потрібне втручання лікаря.

Які рідини можуть в ній опинитися

У плевральній порожнині можуть скупчуватися найрізноманітніші рідини і у кожної не тільки свої причини, але і свої симптоми.

транссудат

Так називається жовтувата рідина без запаху, яка заповнює плевральну порожнину у відсутності запального процесу. Фактично це природний випіт, який з якоїсь причини не може бути виведений з плевральної порожнини. Це відбувається:

• якщо підвищується секреція і лімфатична система не справляється;
• якщо процес всмоктування відбувається повільніше, ніж в нормі, або зупиняється.

Також плевральна порожнина заповнюється транссудатом, якщо у хворого:

• Серцева недостатність. Порушується кровообіг, в результаті підвищується тиск, кров починає застоюватися. Капіляри починають виділяти більше рідини і до якогось моменту лімфатична система перестає справлятися.
• Ниркова недостатність. У медицині є поняття «онкотичноготиск». Воно відповідає за те, щоб рідини організму не потрапляли в кровоносні судини. Якщо через ниркової недостатності воно знижується, виділена капілярами рідина надходить в них назад і процес порушується.
• Перитонеальний діаліз. В результаті такого діагнозу зростає тиск в черевній порожнині, і рідини, які повинні в ній перебувати, через діафрагму виштовхуються в плевральну порожнину, затоплюючи її.
• Пухлини. Як доброякісні, так і злоякісні пухлини здатні порушувати протягом в організмі нормальних процесів. Секреція і всмоктування рідини в плевральній порожнині - один з них.

Обсяг випоту може доходити до декількох літрів - особливо якщо не звертати уваги на симптоми:

• Задишка - виникає, як відповідь на те, що вміст водянки тисне на легке і тим самим знижує його обсяг. Кисню в організм надходить менше, при спробі займатися фізичною активністю, хворий починає задихатися.
• Болі в грудях. Зовнішній шар плеври володіє больовими рецепторами, тому, коли на нього чиниться тиск, він реагує болем.
• Сухий кашель. Довгий, без відходу мокротиння. Виникає також, як відповідь на здавлювання легені.

Помітить, що навколо легкого накопичується транссудат, можна в двох випадках: або пацієнт прийде до лікаря на обстеження і дізнається, або його в плевральній порожнині збереться стільки, що симптоми стануть занадто очевидні.

Але чим раніше буде поставлений діагноз, тим простіше буде прибрати скупчення набряклою рідини в порожнині плеври. Саме тому так важливо вчасно перевірятися у лікаря.

ексудат

Так називається рідина, яка з'являється в організмі через запалення, причому існує кілька її видів:

• Серозний ексудат. Прозорий, не має запаху. Виділяється, якщо запалена безпосередньо сама плевра, що відбувається, якщо в неї потрапляють віруси, алергени або вона виявляється обпечена. Такий ексудат виділяється, наприклад, при плевриті.
• Фіброзний. Більш щільний варіант, щось середнє між ексудатом і транссудатом. Виділяється при туберкульозі, при пухлинах, при емпіємі, через те, що падає тиск в плевральній порожнині. Секреція прискорюється, рідина заповнює легке, запалюється. Має властивість залишати на оболонці плеври рубці і виразки, роз'їдаючи її.
• Гнійний. В'язка, зеленувата або жовтувата рідина з неприємним запахом. Виникає, якщо в плевральну порожнину потрапляють бактерії і грибки. На захист організму кидаються клітини імунної системи - лейкоцити - і, гинучи, починають гнити, через що простий транссудат і стає гнійним ексудатом.
• Геморагічний. Найрідкісніший варіант, який зустрічається при туберкульозному плевриті - в процесі хвороби руйнуються стінки плеври, в результаті чого в транссудат надходить кров і він змінюється в складі. Рідина червона, непрозора.

Який би ексудат ні заповнював легені, його завжди супроводжує запальний процес, а з ним і симптоматика, характерна для запалення:

• підвищена температура, а разом з нею слабкість, болі в м'язах і суглобах;
• відсутність апетиту і неврологічні симптоми на зразок безсоння;
• головні болі, які знімаються знеболюючими;
• хрипить, мокрий кашель з відходженням мокротиння;
• задишка при спробі активно рухатися - адже і ексудат тисне на легке;
• болю в грудях, з боку ураженої легені - виникають і як відповідь на тиск, і як відповідь на запалення.

Коли скупчилася плевральна рідина - це результат запального процесу, хворий відчуває себе набагато гірше, ніж прі не запальних патологіях і швидше звертається до лікаря.

Кров і лімфа

Скупчення крові в плевральній порожнині виникає найчастіше при травмах, коли виявляються пошкоджені судини в грудній клітці. Кров починає надходити в плевру, накопичується в ній і починає тиснути на легке, що тягне за собою появу симптомів:

• хворому важко дихати - легке здавлене і не може розправитися до кінця;
• хворий відчуває слабкість, шкіра набуває синюватого відтінку, паморочиться голова, пересихає в горлі, дзвенить у вухах і можна втратити свідомість - це класичні симптоми анемії і зниження тиску, які неминучі при крововтраті;
• у хворого починає швидше битися серце - це обумовлено тим, що серцево-судинна система, незважаючи ні на що, намагається підтримати вміст кисню в крові і тиск на нормальному рівні.

Стан розвивається швидко, супроводжується болем. Якщо людини не доставити до лікаря вчасно, він може втратити свідомість і навіть померти від втрати крові.

Скупчення в плеврі лімфи проходить повільніше і може тягнутися аж до декількох років. Відбувається, якщо в ході хірургічної операції або при отриманні травми був вражений проходить в листі плеври лімфатичний потік. В результаті лімфа починає накопичуватися в клітинах плеври, а після проривається в саму порожнину. У хворого спостерігатиметься:

• задишка - адже лімфа теж тисне на легке і заважає йому розправитися;
• болю в грудях і сухий кашель - також звичайні для скупчення рідини в плевральній порожнині;
• ознаки виснаження - слабкість, зниження когнітивних функцій, головні болі, безсоння або сонливість, стан постійної тривоги, оскільки саме лімфа розносить по організму білки, жири, вуглеводи і мікроелементи і її втрата веде до їх нестачі.

Втрата і крові, і лімфи організмом переноситься дуже важко, тому скупчення рідини в плевральній порожнині не проходить непоміченим для самого хворого і він звертається до лікаря.

Як лікувати

Лікування хворого, в плевральній порожнині якого зібралася рідина, починається з діагностики, яка включає:

• збір анамнезу - лікар розпитує хворого про симптоми, про час їх появи і про те, що йому передувало;
• простукування - лікар пальцями простукує грудну клітку, в результаті чого чується глухий стукіт, який зміщується, якщо хворий змінює позу;
• рентген - дозволяє дізнатися, в якій області зібралася рідина;
• УЗД і томографія - дозволяють дізнатися, чи є пухлини і в якому стані знаходиться плевра;
• пункція - в результаті забору крові на аналіз, лікар зможе встановити, що з себе представляє рідина, з чого складається і що викликало її появу.

В результаті всіх заходів лікар врешті-решт ставить діагноз і може починати лікувати хворого. Для цього застосовуються різні засоби:

• Якщо в плеврі скупчився транссудат, лікар з'ясовує, яке захворювання стало причиною і призначає для нього специфічне лікування.
• Якщо в плеврі скупчився ексудат, лікар призначає антибіотики або антибактеріальні засоби, або засоби проти грибків, супроводжуючи їх протизапальними препаратами і препаратами проти набряку.
• Якщо в плеврі зібралася кров або лімфа, лікар повинен усунути наслідки травми. Іноді для цього потрібна хірургічна операція.

Але навіть коли рідина в плеврі більше не накопичується, потрібно якось позбутися від надлишку, який всередині вже є. Для цього можна застосувати:

• Очікування. Якщо в плевральній порожнині скупчився транссудат, то, без постійної підтримки з боку підвищеній секреції, він буде спокійно виведе лімфатичною системою.
• Пункція. Якщо рідини накопичилося трохи, лікар може проколоти грудну клітку і обережно вивести її за допомогою шприца.
• Дренаж. Якщо рідини накопичилося багато, і відкачати її шприцом не вийде - або якщо потрібно осушити плевру ще до того, як буде вилікувана причина хвороби - хворому в прокол від пункції ставиться дренаж. Зайва рідина просто виділяється через нього і більше не накопичується в порожнині.
• Хірургічна операція. Якщо рідини настільки багато, що вона загрожує життю або якщо плевральна рідина в легенях, або якщо її поява викликана травмою, може проводитися операція, при якій хірург отримає безпосередній доступ до порожнини і зможе не тільки відкачати її, але і прибрати причини її скупчення.

Після втручання напевно залишаться шрами, але зате хворий знову зможе вільно дихати і займатися фізичною активністю. Якщо ж його не провести, можуть початися ускладнення.

Які ризики виникають під час відсутності лікування

Якщо в плевральній порожнині зібралася рідина, це може привести до багатьох неприємних наслідків. Серед них:

• Запалення легенів - протікає в дуже гострій формі і виникає, якщо ексудат потрапляє з плевральної порожнини в самі легкі. Супроводжується усіма симптомами запалення, болями і може привести до смерті.
• Гостра легенева недостатність - супроводжується задишкою, кашлем, судорожними рухами легких в спробі добути хоч трохи повітря, синюшностью всіх шкірних покривів, болями, прискоренням серцебиття. В кінці призводить до зупинки дихання, втрати свідомості і смерті, якщо нічого не зробити. І навіть якщо буде надано першу допомогу, недолік кисню все одно може призвести до непритомності і впадання в кому.
• Серцева недостатність. Якщо серце постійно отримує недостатньо кисню, то починає скорочуватися швидше, що призводить до незворотних дегенеративних змін. У хворого може спостерігатися прискорення серцевого ритму, болі, прискорення пульсу. Якщо ускладнення розвинеться остаточно, для хворого це закінчиться інвалідністю.
• Ниркова недостатність. Призводить до виникнення болю і проблем із засвоєнням їжі.

Якщо рідина в плевральній порожнині гнійна, то, якщо вона потрапить в черевну порожнину, у хворого неминуче виникнуть проблеми з шлунково-кишкового тракту і для того, щоб з ними впоратися, потрібно ще лікування - аж до необхідності відняти частину печінки або жовчного міхура.

Щоб цього уникнути, починати лікування потрібно при виявленні перших симптомів. У домашніх умовах воно неможливо: тільки під наглядом лікаря і дотримання всіх його рекомендацій допоможе повернутися до повноцінного життя.

З усіх боків оточені щільною сполучною тканиною - плеврою, яка захищає органи дихання, забезпечує їх рух і расправление під час вдиху і видиху. Ця своєрідна сумка складається з двох листків - зовнішнього (париетального) і внутрішнього (вісцерального). Між ними є невелика кількість постійно оновлюється стерильною рідини, завдяки якій листки плеври ковзають щодо один одного.

При деяких захворюваннях легенів і інших органів обсяг рідини в плевральній порожнині збільшується. Утворюється плевральнийвипіт. Якщо причиною його появи стає запалення листків плеври, такий випіт називають плевритом. Скупчення рідини в порожнині плеври зустрічається досить часто. Це не самостійне захворювання, а лише ускладнення якогось патологічного процесу. Тому плевральнийвипіт і його окремий випадок - плеврит вимагають ретельної діагностики.

форми плевриту

При такому стані як плеврит симптоми визначаються кількістю рідини в плевральній порожнині. Якщо її більше, ніж в нормі, кажуть про ексудативної (випітної) формі захворювання. Зазвичай вона виникає на початку хвороби. Поступово рідина розсмоктується, на поверхні листків плеври утворюються накладення з білка, що бере участь в згортанні крові - фібрину. Виникає фібринозний, або сухий плеврит. При запаленні випоту спочатку може бути мало.

ексудативний плеврит

Склад рідини може бути різним. Його визначають при плевральній пункції. За цією ознакою випіт може бути:

• серозний (прозора рідина);
• серозно-фібринозний (з домішкою фібриногену і фібрину);
• гнійний (містить запальні клітини - лейкоцити);
• гнильний (викликаний анаеробної мікрофлорою, в ньому визначаються розпалися тканини);
• геморагічний (з домішкою крові);
• хілезний (містить жир, пов'язаний з патологією лімфатичних судин).

Рідина може переміщатися в плевральній порожнині вільно або бути обмеженою зрощення (спайки) між листками. В останньому випадку говорять про осумкованнимі плевриті.

Залежно від розташування патологічного вогнища розрізняють:

• верхівковий (апікальний) плеврит,
• розташований на реберної поверхні легенів (костальний);
• діафрагмальний;
• в області середостіння - ділянки між двома легкими (парамедіастінальние);
• змішані форми.

Випіт може бути одностороннім або вражати обидва легких.

причини

При такому стані як плеврит симптоми неспецифічні, тобто мало залежать від причини хвороби. Однак етіологія багато в чому визначає тактику лікування, тому важливо її вчасно визначити.

Чим може бути викликаний плеврит або плевральнийвипіт:

• Головна причина скупчення рідини - або лімфовузлів, розташованих в грудній порожнині.
• На другому місці - (запалення легенів) і її ускладнення (, емпієма плеври).
• Інші інфекційні захворювання органів грудної клітини, викликані бактеріями, грибами, вірусами, мікоплазмою, рикетсією, легионелла або хламидией.
• Злоякісні пухлини, що вражають саму плевру або інші органи: метастази новоутворень різної локалізації, мезотеліома плеври, лейкоз, саркома Капоші, лімфома.
• Хвороби органів травлення, що супроводжуються вираженим запаленням: панкреатит, абсцес підшлункової залози, поддіафрагмальний або внутрішньопечінковий абсцес.
• Багато хвороб сполучної тканини: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
• Ураження плеври, викликане вживанням лікарських препаратів: аміодарон (кордарон), метронідазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин і інші.
• Синдром Дресслера - алергічне запалення перикарда, яке може супроводжуватися плевритом і виникає при інфаркті, після операцій на серці або в результаті травми грудної клітини.
• Тяжка ниркова недостатність.

Клінічні прояви

Якщо у пацієнта є плевральнийвипіт або плеврит, симптоми хвороби обумовлені здавленням легеневої тканини і роздратуванням чутливих нервових закінчень (рецепторів), розташованих в плеврі.

При ексудативному плевриті зазвичай відзначається лихоманка, при сухому температура тіла підвищується до 37,5 - 38 градусів. Якщо випіт незапальний, температура тіла не підвищується.

Для сухого плевриту більше характерний гострий початок. Випотной супроводжується поступовим накопиченням рідини і більш повільним розвитком симптомів.

Інші скарги пов'язані з основним захворюванням, що викликав скупчення рідини в порожнині плеври.

При огляді хворого лікар може виявити такі фізикальні дані:

• вимушена поза лежачи на хворому боці або нахилившись в цю сторону;
• відставання половини грудної клітини при диханні;
• часте поверхневе дихання;
• може визначатися болючість м'язів надпліччя;
• шум тертя плеври при сухому плевриті;
• притуплення перкуторного звуку при випотном плевриті
• ослаблення дихання при аускультації (прослуховуванні) на стороні поразки.

Ймовірні ускладнення плевриту:

• спайки і обмеження рухливості легкого;
• емпієма плеври (гнійне запалення плевральної порожнини, що вимагає інтенсивного лікування в хірургічному стаціонарі).

діагностика

Крім клінічного огляду лікар призначає додаткові методи дослідження - лабораторні та інструментальні.

Зміни в загальному аналізі крові пов'язані з основним захворюванням. Запальна природа плевриту може зумовити збільшення ШОЕ і кількості нейтрофілів.

плевральна пункція

Основа діагностики плевриту - і дослідження отриманого випоту. Деякі особливості рідини, що дозволяють визначити той чи інший вид патології:

• білок більше 30 г / л - запальний випіт (ексудат);
• співвідношення білок плевральній рідині / білок плазми більше 0,5 - ексудат;
• співвідношення ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральної рідини / ЛДГ плазми більше 0,6 - ексудат;
• позитивна проба Рівальта (якісна реакція на білок) - ексудат;
• еритроцити - можлива пухлина, інфаркт легкого або його травма;
• амілаза - можливі захворювання щитовидної залози, травма стравоходу, іноді це є ознакою пухлини;
• рН нижче 7,3 - туберкульоз або пухлина; менше 7,2 при пневмонії - імовірна емпієма плеври.

У сумнівних випадках при неможливості поставити діагноз іншими методами, використовується операція - розтин грудної клітини (торакотомия) і взяття матеріалу безпосередньо з ураженої ділянки плеври (відкрита біопсія).

Рентгенограма при плевриті

Інструментальні методи:

• в прямій і бічній проекціях;
• оптимальний варіант - комп'ютерна томографія, що дозволяє побачити детальне зображення легенів і плеври, діагностувати хворобу на ранній стадії, припустити злоякісний характер ураження, проконтролювати плевральну пункцію;
• ультразвукове дослідження допомагає точно встановити обсяг рідини, що накопичилася і визначити найкращу точку для проведення пункції;
• торакоскопия - дослідження плевральної порожнини за допомогою відеоендоскопа через невеликий прокол у грудній стінці, що дозволяє оглянути листки плеври і взяти біопсію з ураженої ділянки.

Хворому призначається ЕКГ для виключення інфаркту міокарда. проводиться для уточнення вираженості дихальних розладів. При великому випоті ЖЕЛ і ФЖЕЛ знижуються, показник ОФВ1 залишається в нормі (рестриктивний тип порушень).

лікування

Лікування плевриту в першу чергу залежить від його причини. Так, при туберкульозної етіології необхідно призначення протимікробних засобів; при пухлини - відповідна хіміотерапія або опромінення і так далі.

Якщо у пацієнта є сухий плеврит, симптоми можна полегшити шляхом бинтування грудної клітини еластичним бинтом. На хвору сторону можна прикладати невелику подушечку, щоб притиснути роздратовані листки плеври і знерухомити їх. Щоб уникнути здавлення тканин, необхідно перебинтовувати груди двічі в день.

Рідина в плевральній порожнині, особливо при її великій кількості, видаляють за допомогою плевральної пункції. Після взяття проби на аналіз рідину поступово видаляють за допомогою вакуумного пластикового пакета з вентилем і шприцом. Евакуацію випоту потрібно проводити повільно, щоб не викликати різкого зниження тиску.

При запальної природі плевриту призначають. Так як результат плевральної пункції, що дозволяє визначити чутливість збудника хвороби до антимікробних засобів, готовий тільки через кілька днів, терапію починають емпірично, тобто грунтуючись на даних статистики і медичних досліджень про найбільш імовірною чутливості.

Основні групи антибіотиків:

• захищені пеніциліни (амоксиклав);
• цефалоспорини II - III поколінь (цефтриаксон);
• респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При нирковій, серцевій недостатності або цирозі печінки для зменшення випоту використовують сечогінні (урегит або фуросемід), часто в поєднанні з калійзберігаючимидіуретиками (спіронолактон).

Призначають протизапальні препарати (НПЗП або короткі курси глюкокортикоїдів) і засоби від кашлю центральної дії (Лібексін).

При сухому плевриті на початку хвороби можна використовувати спиртові компреси на уражену область, а також електрофорез з хлоридом кальцію. Физиолечение при ексудативному плевриті може бути призначено при розсмоктування рідини - парафінові аплікації, електрофорез з хлоридом кальцію, лікування магнітним полем. Потім призначається масаж грудної клітини.

Фрагмент популярної передачі, присвячений плевриту:

Призначають її строго за показаннями в разі, якщо у пацієнта відсутні протипоказання до її проведення.

Загальні відомості

У грудині, між зовнішнім (вистилає грудну клітку) і внутрішнім (прикриває легкі) листками плеври передбачена порожнину. У нормальному стані в ній міститься мінімальна кількість рідини, яка пом'якшує і полегшує перебіг легких при диханні. Тим часом, певні захворювання спричиняють за собою скупчення великої кількості рідини в плевральній порожнині або поява в ній повітря. Речовини здавлюють легені і провокують розвиток дихальної недостатності.

Коли орган стискається, його дихальна поверхню також зменшується, в результаті чого діагностується киснева недостатність. Найчастіше це відбувається при плевритах, пневмоторакс (коли внаслідок травми в грудині збирається повітря), гемоторакс (збирається кров).

У всіх цих ситуаціях проводиться плевральна пункція, метою якої є видалення рідини або повітря, що скупчилися в плевральній порожнині.

показання

У діагностичних цілях маніпуляцію проводять при:

• виявленні в порожнині транссудату або ексудату - запальної рідини;
• гемотораксе;
• пневмоторакс;
• емпіємі - виявленні в ній гнійних мас;
• хілотораксе - наявності лімфатичної рідини.

При наявності кровотечі згодом додатково проводиться проба-пункція Ревілуа-Грегуара. Її мета - оцінка стану крові, отриманої з порожнини. Однорідний склад свідчить про те, що кровотеча була зупинена, між тим наявність згустків - виражена ознака його розвитку.

Пункцію плевральної порожнини проводять і при:

• плевритах, новоутвореннях легенів і плеври, інших захворюваннях, якими займається пульмонолог;
• системний червоний вовчак, хворобах сполучної тканини, з інших причин, які визначає ревматолог;
• хронічної серцевої недостатності - необхідність проведення процедури визначає кардіолог;
• травмах грудної клітки і переломах ребер;
• онкологічних захворюваннях, при яких метастази виявляються в плеврі.

До плевральної пункції вдаються тільки в тому випадку, якщо вона дозволяє полегшити стан пацієнта або врятувати йому життя. У процесі її проведення рідина або повітря відсмоктується, а сама порожнину промивається антисептиком або антибіотиком.

Протипоказання

Варто відзначити, що абсолютних протипоказань до плевральної пункції немає. Більш того, в разі розвитку важких станів, будь то пневмоторакс, гемоторакс, така процедура полегшує самопочуття і рятує життя.

У той же час, лікар може від неї відмовитися, якщо:

• у пацієнта спостерігається неконтрольований кашель;
• анатомічні особливості грудної клітини не дозволяють провести пункцію без ускладнень;
• в порожнині виявлено мінімальний обсяг рідини;
• стан обтяжується серйозними захворюваннями легенів;
• діагностовано геморагічний діатез, коагулопатія;
• має місце нестабільний стан хворого - гіпоксія, гіпоксемія, стенокардія та порушення серцевого ритму;
• виявлена \u200b\u200bбуллезная емфізема легенів;
• хворий не згоден на проведення процедури.

підготовка

Незважаючи на те, що спеціально готуватися до плевральної пункції не потрібно, лікар перед її проведенням додатково призначає УЗД або рентгенографію, в ході яких досліджуються органи грудної клітини. З одного боку, діагностика дозволяє переконатися в необхідності проведення маніпуляцій, а з іншого - визначити межі рідини, переконатися у відсутності облітерації (стан, при якому листки плевральної порожнини склеюються між собою).

Самого пацієнта перед процедурою просять розслабитися, заспокоїтися, вирівняти дихання.

Сильний кашель, біль - показання до прийому знеболюючих, протикашльових препаратів, які дозволять звести до мінімуму ризик розвитку ускладнень.

Якщо це планова операція, хворого просять утриматися від прийому їжі протягом 6 - 8 годин до неї.

Техніка проведення плевральної пункції

У нормі пункцію плевральної порожнини роблять в перев'язному або в процедурному кабінеті. При наявності травм або захворювань, які заважають пацієнтові пересуватися, фахівець приходить безпосередньо в палату.

Оптимальне положення для маніпуляції - сидячи обличчям до спинки стільця і \u200b\u200bспираючись на неї руками або особою до столу.

При пневмотораксі допускається положення лежачи на здоровому боці з заведеної верхньої рукою за голову.

При наявності повітря місцем проведення пункції визначають область у другому межреберье по среднеключичной лінії в положенні сидячи або в п'ятому-шостому міжребер'ї по середній м'язової лінії в положенні лежачи.

При наявності рідини порожнину проколюють на рівні сьомого-дев'ятого міжребер'я по задній пахвовій або лопатки лініях. У крайніх випадках допускається пункція між двома лініями.

Якщо виявлено обмежене скупчення рідини, місце проколу визначається за допомогою перкусії (вкорочення звуку свідчить про те, що там проходить верхня межа рідини). При цьому враховуються результати рентгенографії.

Зона проколу обкладається стерильними пов'язками, а місце проколу протирається антисептиком. Як знеболюючий засіб зазвичай використовують 0,5% розчин новокаїну, який за допомогою проведення інфільтраційної анестезії повільно вводять в тканини. Потім на 20 грамовий шприц надівається трубка з гуми довжиною 100 мм, а на неї - голка діаметром 1 - 2 мм і довжиною 90 - 100 мм. У шприц набирається анестетик.

Лівою рукою лікар відтягує шкіру вниз по ребру, а правою - робить прокол над верхнім краєм ребра (в області нижнього проходять міжреберні судини і нерв). Поглиблюється голка повільно. При цьому завдяки вмілому впливу лікаря на поршень, найближчі і передні тканини обробляються анестетиком, знімаючи больовий синдром. В результаті цього знеболюючі не тільки шкірні покриви, але також підшкірна клітковина, м'язи, міжреберні нерви і листок плеври.

У момент, коли голка досягає порожнини, фахівець відчуває провал, а пацієнт - сильний біль. На цьому етапі за допомогою поршня здійснюється забір рідини. Це дозволяє візуально оцінити її стан і зробити деякі висновки щодо діагностики.

Коли рідина повністю заповнює шприц, трубку віджимають, щоб виключити ризик потрапляння повітря в порожнину, шприц від'єднують і спустошують. Процедуру повторюють до тих пір, поки всі вміст не буде вилучено. При великих його обсягах беруть електровідсмоктування.

Рідина, яку вдалося витягти, в пробірках відправляють в лабораторію на аналіз. Очищену порожнину промивають антисептиком і обробляють антибактеріальним препаратом. Виймається голка одним різким рухом. На місце пункції наноситься засіб з вмістом йоду, потім на нього наклеюють пластир. Після закінчення процедури пацієнта відправляють в палату, де він повинен буде полежати 2 - 3 години.

Під час виконання пункції поруч з лікарем знаходиться і медсестра. Вона стежить за станом хворого, перевіряючи його пульс, артеріальний тиск, частоту дихання. Таким чином, в разі виникнення будь-яких непередбачених ситуацій процедура припиняється.

ускладнення

Пункція плевральної порожнини - це процедура, що вимагає досвіду і кваліфікації від лікаря, а також спокою від пацієнта. Ускладнює ситуацію близьке розташування органів черевної порожнини до плеври. Тим часом, ускладнення розвиваються, як правило, в разі порушення фахівцем правил асептики, техніки проколу. Будь-які різкі рухи з боку пацієнта також можуть привести до негативних наслідків.

При проведенні плевральної пункції слід побоюватися:

• пневмотораксу - стану, при якому внаслідок поранення тканин легкого повітря з альвеол потрапляє в плевральну порожнину;
• гемоторакса - в результаті пошкодження міжреберної артерії;
• перитоніту або внутрішньої кровотечі - розвиваються внаслідок ураження діафрагми і проколу черевної порожнини (в такій ситуації є ризик проколу печінки, нирок, кишечника);
• втрати свідомості хворим - відбувається через падіння артеріального тиску, попадання анестетика в організм і розвитку алергічної реакції, больового синдрому при проколі;
• інфікування плевральної порожнини внаслідок недотримання правил асептики.

При проколі легкого розвивається сильний кашель. У разі потрапляння ліків в тканини органу їх смак відразу ж відчувається в роті. Розвиток внутриплеврального кровотечі діагностують, коли у шприц набирається червона кров. Бронхоплевральний свищ провокує кровохаркання. Прокол шлунка призводить до появи повітря і шлункового вмісту в шприці.

Можлива також повітряна емболія судин головного мозку. У цьому випадку пацієнт може страждати раптово виникає сліпотою на один або обидва ока. Рідко виникають судоми. Точні статистичні дані щодо розвитку ускладнення відсутні, проте відомо, що летальний результат після плевральної пункції - велика рідкість.

Пункція плевральної порожнини - найважливіша діагностична та лікувальна маніпуляція, яка проводиться лише в разі скупчення гною, рідини, повітря між листками плеври. Для її проведення спеціально готуватися не слід, тим часом під час процедури вкрай важливо дотримуватися правила асептики і техніку виконання проколу. Це дозволить успішно полегшити стан хворого, мінімізувавши ризик розвитку ускладнень.

Чумаченко Ольга, лікар, медичний оглядач

Інформація надається з метою ознайомлення. Не займайтеся самолікуванням. При перших ознаках захворювання зверніться до лікаря. Є протипоказання, необхідна консультація лікаря. Сайт може містити контент, заборонений для перегляду особам до 18 років.

Плевральна пункція: підготовка, процедура, ускладнення і результати

Плевральна пункція - видалення рідини з області, розташованої між грудної порожнини і слизовою оболонкою легенів, званої «плевра». У нормі, в ній має бути присутнім невелику кількість рідини. Вона потрібна для змащення плеври, необхідної для дихання. Проте, в деяких випадках відбувається накопичення зайвої рідини між шарами слизової оболонки легких або плеври. Цей стан називається «плевральнийвипіт».

Плевральні випоти можуть бути двох типів: транссудатівние і ексудативні. Транссудатівние випоти відбуваються в результаті пропотівання рідини в плевральну порожнину, викликаного підвищенням легеневого капілярного тиску, низьким рівнем білка в кровоносних судинах або зниженням онкотичного тиску плазми. Найбільш частою причиною цього стану є застійна серцева недостатність.

Ексудативні випоти відбуваються в результаті ураження плеври, викликаного зниженням внутриплеврального тиску, ураженням лімфатичних судин, що викликає порушення виведення рідини з плевральної порожнини, збільшенням проникності плеври для білка. Поширеними причинами цього є захворювання легень (такі як рак) та інші інфекції, такі як пневмонія і туберкульоз.

Плевра - гладка серозна оболонка, що складається з двох листків. Зовнішній (парієтальних) листок вистилає стінки грудної порожнини і зовнішні поверхні середостіння, а внутрішній (вісцеральний) шар покриває легені. Як правило, рідина в плеврі виробляється для того, щоб змащувати рухомі при диханні стінки (пелюстки) плеври. Але в нормі вона виробляється в мізерно малих кількостях. Плевральнийвипіт - це стан, при якому в плевральній порожнині накопичується аномальний об'єм рідини. Для видалення надлишку цієї рідини, що знаходиться між грудною стінкою і плеврою, проводиться плевральна пункція. Є два типи плевральних випотів:

Транссудатівний плеврит - це стан, при якому надлишкова рідина просочується в плевральну порожнину.

Ексудативний плеврит відбувається тоді, коли зайва рідина просочується зі слабких лімфатичних судин. Це стан, як правило, викликається запаленням.

симптоми плевритів

Симптоми плевритів дуже помітні: біль у грудях, задишка, гіпервентиляція, утруднене дихання, лихоманка, кашель і втрата ваги. Куріння і професійні ризики, такі як попадання в легені азбесту - це найбільш ймовірні причини плевритів.

Для виявлення рідини в плеврі і діагностування типу плевральних випотів (транссудатівние або ексудативні) проводиться рентген грудної клітки, КТ або плевральна пункція.

причини плевритів

Поширені причини плевриту можна розділити на дві категорії в залежності від його типу.

Транссудатівний плеврит

• «Застійна» серцева недостатність. При цьому стані перестає функціонувати лівий шлуночок серця
• Проблеми у функціонуванні мітрального клапана
• захворювання печінки
• Проблеми з нирками
• Надлишок рідини в грудній порожнині і плеврі
• пухлини яєчників
• Закупорка верхньої порожнистої вени, що виникла через рак легенів

ексудативний плеврит

• пневмонія
• Рак молочної залози у жінок
• Рак легенів у чоловіків
• Ревматоїдний артрит
• панкреатит
• аутоімунні реакції
• Проблеми з серцем
• туберкульоз
• грибкові інфекції
• Вплив токсичних речовин, таких як азбест
• Непереносимість певних препаратів

лікування плевриту

Як тільки лікар визначив, що наявні симптоми пов'язані з транссудатівним або ексудативним плевритом, він видалить надлишкову плевральну рідину, потім переконається, що рідина не просочується в плевральну порожнину або легені. Останнім кроком в лікуванні плевриту є діагностика стану пацієнта і проведення ефективного курсу лікування.

Якщо плеврит є результатом скупчення надлишкової рідини, яка збільшує тиск на легені і утруднює дихання, проводиться лікувальний Плевроцентез.

Після видалення рідини, тиск на легені зменшиться, що дозволить пацієнту нормально дихати.

Плевральнийвипіт, що виник в результаті раку відводиться через дренажну трубку. Якщо він виник внаслідок інфекцій, його лікують відповідними антибіотиками.

Плевральнийвипіт, викликаний проблемами з серцем лікують діуретиками і серцевими препаратами. Як тільки рідина вилучена, в грудну порожнину вводиться ліки, які допоможуть запобігти її подальше накопичення. У деяких важких випадках може знадобитися хірургічна операція. Однак вона проводиться, як правило, тільки в крайніх випадках, якщо лікар вважає, що немає ніяких інших способів лікування плевриту.

Техніка проведення плевральної пункції (Плевроцентез)

Плевральна пункція виконується під суворим клінічним контролем і тільки досвідченим лікарем.

Спочатку проводиться рентген або ультразвук. Це робиться для того, щоб визначити точне місце скупчення рідини. Сама процедура проводиться під місцевою анестезією: пацієнта просять сісти прямо, трохи нахилившись вниз і відвівши руку в сторону. Потім йому, під контролем УЗД між ребрами на спині вводять порожнисту голку, за допомогою якої відкачують рідину, промивають порожнину і вводять ліки. Потім пацієнтові накладають стерильну пов'язку на місце проколу і роблять рентген.

Зібрану плевральну рідину направляють на аналіз.

ускладнення

Ускладнення плевральної пункції:

• непритомність
• кашель
• задишка
• кровотеча
• інфікування
• Набряк легень або скупчення рідини
• колапс легкого

Причини проведення пункції

Плевральна пункція випоту проводиться з метою визначення причини скупчування рідини. Її також проводять для зменшення симптомів, викликаних скупченням випоту.

підготовка

Особливою підготовки до процедури немає. У деяких випадках, до або після плевральної пункції проводиться рентген грудної клітини. Під час плевральної пункції може використовуватися апарат УЗД.

Під час процедури пацієнт не повинен рухатися, глибоко дихати або кашляти, так як це може створити ризик пошкодження легенів.

процедура

Пацієнта просять сісти на ліжку або стільці, відвівши одну руку в бік, місце проколу дезінфікується, а потім знеболюється за допомогою місцевої анестезії. Потім, через підготовлене таким чином місце, в плевральну порожнину вводиться порожниста голка, сполучена гумовим шлангом зі шприцом великого обсягу. Після введення голки проводиться відкачування рідини, яку потім відправляють на аналіз в лабораторію.

Перед процедурою і після неї проводиться рентген грудної клітки, а під час процедури може проводитися УЗД.

результати

Аномальні результати аналізу можуть вказувати на інфекцію, серцеву недостатність, рак, хвороби нирок або печінки. Якщо причина плевриту - інфекція, проводиться аналіз культури вилученої рідини. Це потрібно для визначення наявності мікроорганізмів. Інші причини для проведення плевральної пункції: панкреатит, пневмонія, гемоторакс, захворювання щитовидної залози, легенева емболія і реакція на ліки.

інтерпретація результатів

Кількість білка в зразку плевральної рідини дозволяє визначити, чи є плеврит транссудатівним (показники білка - нижче 30 г / л) або ексудативним (показники білка - вище 30 г / л).

• Кров в зразку рідини вказує на рак, пошкодження серця або непереносимість азбесту
• Аномальні рівні рН вказують на легеневу інфекцію, ревматизм, туберкульоз і рак
• Ненормальне кількість лейкоцитів вказують на туберкульоз або рак

Час від часу також виявляються аномальні рівні холестерину, тригліцеридів і глюкози.

Пункція плевральної порожнини: техніка проведення, показання, види

Плевральна пункція є досить просте з технічної точки зору втручання на грудній стінці, яке несе як діагностичну мета, так і лікувальну. Простота методу поєднується з його високою інформативністю, але не виключає можливості ускладнень і вимагає ретельного дотримання всіх правил його проведення.

Пункція грудної порожнини може бути виконана в умовах медичного закладу або поза ним при наданні невідкладної допомоги, але тільки висококваліфікованим персоналом. Залежно від мети і причини вибирається рівень проведення маніпуляції, а іншим обов'язковою умовою вважається дотримання алгоритму маніпуляції, правил асептики і антисептики для профілактики інфекційних ускладнень.

Показання та протипоказання до плевральної пункції

Пункція плевральної порожнини виконується в двох випадках: для діагностики різних захворювань, що супроводжуються накопиченням аномального вмісту між плевральними листками, і в терапевтичних цілях, коли пацієнт потребує введення будь-яких препаратів прямо в порожнину плеври.

Діагностична пункція показана при:

• Можливе ексудаті або транссудате між плевральними листками;
• Підозрі на гемоторакс, гнійне запалення плевральних листків, хилоторакс;
• Паркані вмісту для бактеріологічного, цитологічного аналізу;
• Підозрі на пухлинний ріст в серозної оболонці, легкому, м'яких тканинах грудної стінки, ребрах - пункційна біопсія.

Терапевтична пункція несе в собі лікувальну мету, показаннями до неї є:

1. Витяг вмісту - кров, повітря, гній і ін .;
2. Дренування абсцесу легкого, розташованого близько до грудної стінки;
3. Введення антибактеріальних або протипухлинних препаратів, лаваж порожнини при окремих видах запалення.

Плевральні порожнини представляють собою замкнуті простору, розташовані в грудній клітці зовні від легких. Вони обмежені листками серозної вистилання - плеври, що огортає легені і покриває внутрішню поверхню грудної стінки. Плевра утворює замкнутий простір, куди входять в себе органи дихання. У здорової людини в плевральнихпорожнинах міститься невеликий обсяг рідини, яка перешкоджає тертю листків плеври один про одного, при русі легкого вони легко ковзають, не викликаючи ніякого занепокоєння у здорових людей.

При багатьох патологічних станах змінюється склад, кількість вмісту плевральних порожнин, і тоді виникає необхідність в його видаленні або дослідженні. Скупчення надлишку серозної рідини називають гідротораксом, а формується при цьому випіт - транссудат. Він близький за складом до нормального вмісту порожнини, але кількість його може значно перевищувати норму, досягаючи декількох літрів.

Різні травми, пухлини, туберкульоз можуть стати причиною кровотечі, коли кров спрямовується в плевральну порожнину, приводячи до гемотораксу. Це явище теж вимагає своєчасної діагностики та евакуації вмісту.

Відкриті поранення грудної клітини, розрив великих емфізематозних булл створюють умови для проникнення в порожнину плеври повітря - пневмоторакс. Особливо небезпечний так званий клапанний механізм його розвитку, коли при вдиху повітря засмоктується всередину, а при видиху не виходить назовні внаслідок механічної перешкоди. З кожним вдихом повітря стає все більше, а стан пацієнта стрімко погіршується.

Небезпека збільшення обсягу рідкого вмісту або появи повітря полягає в тому, що легке здавлюється і спадає, при цьому різко порушується не тільки кровотік в малому колі кровообігу, де швидко наростає тиск, але і робота міокарда, тому в числі головних ускладнень таких станів - і дихальна , і серцева недостатність.

І якщо при поступовому накопиченні транссудату при хронічній серцевій недостатності зміни судинного русла і серця наростають повільно, даючи шанс лікарю визначитися з діагнозом і тактикою, то при клапанному пневмотораксі патологія прогресує так швидко, що часу на прийняття рішення мінімум, а єдиний спосіб врятувати життя потерпілого - пунктировать плевральну порожнину.

Деякі захворювання найлегшого також можуть стати приводом до плевральної пункції. Наприклад, абсцес (обмежений вогнище гнійного запалення), близько розташований до плеври і недренуючих через бронх, може бути розкритий і спустошений шляхом пункції.

Важливе призначення проколу грудної стінки - забір матеріалу для дослідження. Використання навіть найсучасніших методів діагностики не завжди дає відповідь на питання про суть патології, а уточнити, наприклад, вид пухлини і ступінь її диференціювання і зовсім неможливо без пункції з подальшою біопсією.

Нарешті, лікувальна плевральна пункція проводиться для введення лікарських засобів. Перевага її полягає в тому, що препарати надходять відразу ж в осередок ураження, місцево реалізуючи свою дію, що призводить до більш швидкого ефекту і меншого числа побічних реакцій. Таким шляхом можуть бути введені антибіотики при гнійному запаленні, цитостатики при неоплазіях легкого і самої плеври.

Плевральна пункція, призначена як діагностична процедура, може одночасно стати лікувальною, якщо в її ході лікар видалить аномальне вміст (кров, гній).

У частині випадків прокол грудної стінки може бути протипоказаний, коли високий ризик серйозних ускладнень після або під час його проведення:

• Нестабільний стан хворого (гостра гіпоксія, стенокардія, інфаркт міокарда, аритмія, гостра серцева недостатність);
• Порушення згортання крові;
• Бульозна емфізема;
• Неконтрольований кашель;
• Анатомічні особливості грудної клітини;
• Зрощення листків плеври між собою з облітерацією плевральної порожнини;
• Важка ступінь ожиріння.

Варто відзначити, що ці протипоказання до пункції плевральної порожнини можна вважати відносними, так як при загрозливих для життя станах (клапанний пневмоторакс, наприклад), процедура в будь-якому випадку буде проведена заради порятунку життя хворого.

техніка проколу

Оскільки пункція - інвазивний спосіб лікування, пов'язаний з проникненням в порожнину тіла, то велике значення має дотримання заходів з профілактики інфікування - обробка місця проколу, використання стерильного інструментарію та т. Д.

Обережність повинен дотримуватися і персонал, адже потрапляння інфікованого вмісту в очі, на шкірні мікротравми рук може призвести до зараження інфекційними захворюваннями (гепатит, ВІЛ-інфекція та інші). Лікар і медсестра, які проводять процедуру, повинні обробити руки антисептиками, використовувати при роботі засоби індивідуального захисту - рукавички, окуляри, спецодяг.

Підготовка пацієнта до проколу грудної стінки проста, адже маніпуляція не вимагає загального наркозу і не супроводжується великою операційною травмою. Якщо пункція планується в умовах лікувального закладу, то проводиться контрольне рентгенологічне дослідження грудної клітки, щоб уточнити характер і обсяг вмісту в плевральній порожнині. За свідченнями проводиться УЗД.

Безпосередньо перед маніпуляцією необхідно виміряти рівень артеріального тиску і пульс у пацієнта, так як їх коливання можуть бути причиною непритомності або гіпертонічного кризу. В обох випадках планову процедуру можуть відкласти. При неконтрольованому сильному кашлі призначаються протикашльові препарати, так як кашель може порушити хід голки, привівши до серйозних наслідків. При неспокої і болі показані заспокійливі засоби, транквілізатори, анальгетики. Пацієнт під час пункції повинен бути спокійний і нерухомий.

Виконання пункції плевральної порожнини може знадобитися в терміновому порядку, поза лікувальним закладом, коли потерпілому надає допомогу лікар бригади «швидкої». У цьому випадку зі зрозумілих причин не проводяться ніякі інструментальні обстеження, а діагноз виставляється виключно на підставі клініки, перкусії (вистукування), аускультації. Найчастіше такі ситуації трапляються при клапанному пневмотораксі, коли зволікання може вартувати життя.

Багато пацієнтів, яким належить пунктировать грудну клітку, відчувають страх перед втручанням, тому надзвичайно важливо психологічно підготувати хворого і заспокоїти. Для цього лікар пояснює суть процедури, показання до неї, уточнює метод знеболення, а пацієнт, в свою чергу, дає письмову згоду на втручання.

Плевральна пункція може бути проведена в операційній, процедурному кабінеті або навіть палаті, якщо хворий не може ходити або його транспортування небажана. Пацієнт перебуває в свідомості, приймає лежаче або сидяче положення в залежності від конкретної клінічної ситуації. При проведенні проколу використовуються хірургічні інструменти:

При евакуації випоту медсестра готує ємність об'ємом 2 літри. Взятий для бактеріологічного аналізу матеріал поміщається в стерильні пробірки, а тканини для гістологічного аналізу - в звичайні нестерильні флакони.

Плевральна пункція проводиться при сидячому положенні пунктіруемому, який кілька нахиляється вперед, спираючись на руки, щоб вміст з задньо-діафрагмальної області перемістилося в нижні частини порожнини. Прокол грудної стінки при рідкому випоті здійснюється в 7-8 міжреберному проміжку по задній пахвовій або лопатки лініях. Якщо випіт осумкованнимі, тобто обмежений спаяними листками плеври, то місце пунктирування визначають виходячи з даних рентгенографії або УЗД, а можливо і за допомогою перкусії.

Техніка проведення плевральної пункції включає кілька етапів:

• Місцеве знеболювання.
• Просування голки вглиб тканин у міру інфільтрації їх анестетиком.
• Зміна голки на пункційну, взяття невеликої кількості ексудату для візуальної оцінки.
• Зміна шприца на одноразову систему і видалення рідини.

Для місцевої анестезії традиційно використовується новокаїн, причому краще, щоб шріц, за допомогою якого він вводиться, був невеликого обсягу, оскільки збільшення діаметра поршня робить прокол більш болючим. Особливо актуальне це підхід при пунктируванні дітей.

Місце проколу обробляється розчином антисептика (йод дворазово, потім етиловий спирт) і висушується стерильною серветкою, потім лікар бере шприц з голкою і приступає до проколу. Поступово направляючи голку в шкіру, клітковину, м'язову тканину домагаються інфільтрації їх розчином новокаїну і знеболення. Пункційна голка повинна вводитися в строго визначеному проміжку, по верхньому краю нижчого ребра, так як введення її під нижньою частиною загрожує травмою нерва або міжреберної артерії, що виявляється рясним погано останавливающимся кровотечею.

Коли голка рухається в м'яких тканинах, лікар відчуває пружність і їх опір, але в момент проникнення в плевральну порожнину він відчує провал в порожній простір. Поява повітряних бульбашок або плеврального вмісту служить моментом припинення введення голки вглиб. При досягненні голкою вільного простору порожнини тіла, хірург відтягує поршень шприца в протилежному напрямку і бере випіт для візуальної оцінки. Це може бути кров, гній, лімфа і ін.

Після визначення характеру вмісту, тонка голка від шприца витягується, змінюється на багаторазову, більшого діаметра, до якої приєднують шланг електровідсмоктувача, а потім нова голка вводиться в плевральну порожнину по тому ж шляху крізь вже обезболенние тканини. За допомогою електричного відсмоктування витягується весь обсяг вмісту плевральної порожнини. Можливий і інший підхід, коли лікар відразу пунктує товстої голкою, а змінює лише шприц на спеціальну систему для дренування.

Коли мета пункції досягнута, лікар швидким рухом руки виймає голку, а потім обробляє місце проколу антисептиком і вкриває стерильною серветкою або пластиром.

Якщо в порожнині плеври міститься кров, то її видаляють цілком, іншу рідину витягають в обсязі до 1 літра, так як в противному випадку можливе зміщення органів середостіння і серйозні розлади гемодинаміки аж до колапсу.

Після виконання плевральної пункції пацієнт транспортується в палату, де ще добу повинен знаходитися під контролем фахівця, а встати йому дозволять через 2-3 години. Такі симптоми як тахікардія, зниження артеріального тиску, задишка, втрата свідомості, кровотеча можуть говорити про порушення техніки маніпуляції і розвитку ускладнень.

Відео: техніка проведення плевральної пункції

Відео: проведення плевральної пункції при лімфомі

Особливості пункції при різних видах випоту

кров у плевральній порожнині при гемотораксе

Пункція плевральної порожнини при гемотораксе, тобто скупченні крові, має деякі особливості, хоча і проводиться за описаним вище алгоритмом. Так, для визначення, зупинилося кровотеча чи ні, показаний тест Ревілуа-Грегуара: утворення згустків в отриманої кров'яною рідини говорить про триваючу кровотечу. Це важливо для визначення подальшої тактики лікування.

Рідка кров без згортків характеризує зупинилося кровотеча або крововилив, яке відбулося давно. У плевральній порожнині кров швидко позбавляється білка фібрину, який потрібен для тромбоутворення, чим і пояснюється це явище.

Пункція при пневмотораксі проводиться при лежачому положенні пацієнта, на здоровій стороні тіла з піднятою і відведеної за голову рукою, але можна його і посадити. Місце проколу вибирають у верхній частині грудної клітини - у другому міжреберному проміжку по середній ключичній лінії при сидячому положенні і в 5-6 міжребер'ї по середній пахвовій, коли пацієнт лежить. Плевральна пункція для вилучення повітря не вимагає знеболювання.

При гидротораксе пункція проводиться так само, як і у випадку з будь-якою іншою рідиною, але повільне накопичення відносно невеликої кількості транссудату не є приводом до процедури. Наприклад, пацієнти із застійною серцевою недостатністю, у яких зазначено наростання з часом кількості плеврального випоту, можуть обійтися без пункції грудної стінки. Такий гідроторакс не представляє безпосередньої загрози життю.

Дренування плевральної порожнини по Бюлау

Дренування плевральної порожнини по Бюлау - це спосіб її очищення від патологічного вмісту шляхом створення постійного відтоку за принципом сполучених посудин. Показаннями до встановлення дренажу вважаються пневмоторакс, коли ніякі інші методи не принесли позитивного ефекту, напружений пневмоторакс, гнійне запалення плеври після перенесеної травми.

Крапку введення дренажу змащують йодом, при скупченні газу прокол лежить у 2-3 міжребер'ї по середній ключичній лінії, а при наявності рідкого вмісту його виробляють по задній пахвовій лінії в 5-6 міжреберному проміжку. Для отримання розрізу до півтора сантиметрів в довжину шкіру розсікають скальпелем, а крізь отримане отвір вводять троакар. Видаливши внутрішню частину троакара, лікар поміщає в порожнисту зовнішню частину дренажну трубку з отворами на кінці, через які буде віддалятися патологічний вміст.

У разі, коли немає можливості використовувати троакар, замість нього береться затиск, з допомогою якого розсовують міжреберні м'язи і вводять в отвір гумову дренажну трубку. Для виключення руху і вислизання дренажу, його фіксують до шкірі шовковими нитками. Периферична частина дренажу опускається в ємність з фурациліном.

Щоб забезпечити відтік рідини і, в той же час, не допустити потрапляння повітря в порожнину плеври, на дистальний кінець трубки надівається гумовий клапан, який можна виготовити з фрагмента хірургічної рукавички. Діючи за принципом сполучених посудин, дренажна система допомагає видалити кров, гній і інший випіт.

В кінці дренування на рану накладається стерильний лейкопластир, і хворий відправляється в палату під спостереження. Описана техніка дренування отримала назву пасивної аспірації по Бюлау, який свого часу запропонував використовувати троакар для приміщення трубки всередину грудної порожнини.

Коли з плевральної порожнини евакуйований рідкий випіт, лікар вимірює його обсяг і співвідносить з даними рентгенографії або УЗД до маніпуляції. Оскільки пункція може ускладнитися попаданням повітря в порожнину плеври при порушенні техніки процедури, то після неї проводять контрольне рентгенологічне дослідження, що дозволяє виключити несприятливі наслідки. Виникнення кашлю після пункції не завжди є ознакою пневмотораксу, а може говорити про расправлении легкого, яке вже нічим не здавлене.

При проколі грудної стінки важливо дотримуватися точний алгоритм дій, так як на вигляд проста операція при порушенні техніки може обернутися серйозними ускладненнями. Найбільш небезпечними з них є кровотечі і травми легкого, які можуть спричинити напружений пневмоторакс, що вимагає негайного усунення зважаючи на ризик для життя.

Відео: дренування плевральної порожнини по Бюлау

можливі ускладнення

Ускладнення після плевральної пункції рідкісні. Серед них найбільш вірогідні:

1. Пневмоторакс при надходженні повітря через голку або травмуванні легкого;
2. Крововилив в порожнину плеври або стінку грудної клітини (частіше за все при проходженні голки крізь міжреберної артерії);
3. Повітряна емболія;
4. Гіпотензія і непритомність при введенні анестетиків або в якості реакції на саму процедуру у чутливих осіб;
5. Інфікування при недотриманні відповідних профілактичних заходів;
6. Пошкодження пункційної голкою внутрішніх органів (селезінки, печінки, діафрагми, серця).

При неакуратних діях фахівця може призвести до пошкодження не тільки міжреберних артерій, а й великих судин середостіння і навіть серця, яке загрожує гемотораксом і гемоперикардом. Розтин просвіту емфізематозних булли або потрапляння повітря при введенні голки призводить до підшкірної емфіземи. Для профілактики ускладнень, в тому числі тих, які можуть бути нанесені рукою лікаря, і розроблений алгоритм дій, який слід неухильно дотримуватися будь-якого лікаря, що взявся за пункцію.