Порожнеча у зубі. Дірка в зубі та порожнеча

3 квітня 2018, 12:46

"Ти сьогодні шикарно виглядаєш", - каже подруга та пригощає вас ірискою. Розпливаючись в усмішці, ви відправляєте цукерку в рот, гризете і - Боже! - клацання, хрускіт, на обличчі блідість: зуб зламався? "Що робити?" - Запитали ми директора стоматологічної клініки Дмитра Гершевича Ланцета.

Потворні порожнечі в роті – сумне видовище. Мало того, що вони аж ніяк не прикрашають жінку, це ще й знак не дуже гарного тону. А від втрати зуба не застраховано ніхто. Причому у будь-якому віці. Зрозуміло, що в цьому випадку не обійтися без візиту до стоматолога, хоча він вирішити проблему може по-різному.

Намагатися реставрувати зуб за допомогою штифта та пломбувальних матеріалів не завжди допустимо: він знову швидко зламається, доставивши вам нові прикрості. А коли коронкова видима частина зуба втрачена повністю, від подібних пропозицій краще відмовитися.

Якщо у вас немає лікаря, послугами якого ви постійно користуєтеся, а лікар, до якого звернулися в цій екстреній ситуації, пропонує видалити корінь від втраченого зуба, - не поспішайте погоджуватися. Буває, що у видаленні кореня, дійсно, є необхідність. Але часто робити це не слід.

Тому що існує методика зубного мікропротезування, коли збережений корінь є основою для всіх подальших маніпуляцій. З воску або пластмаси моделюється культева вкладка, що пізніше відливається в лабораторії з металу. Її і фіксують у корінь, після чого можна приступати до реставрації зовнішньої частини зуба, покриваючи вкладку коронкою, підібраною за кольором, відтінком, формою. Така реставрація придатна під опору для мостовидного протеза.

Усіх, як правило, хвилює питання: якому саме металу віддати перевагу? Я, наприклад, працюю зі сріблом, хтось вибирає золото чи неблагородні метали. Думаю, це не є принциповим. Головне – ні з чого, а як. Адже якщо брошка з найвищої проби виконана незграбно, радості вона вам не доставить. Правда? Так і тут.

Багато пацієнтів за слова "металокераміка" морщаться і зітхають: ах, вона така важка? На мою думку, це несправедлива думка. У сучасних металокерамічних протезів плюсів набагато більше, ніж мінусів, якщо такі взагалі є, за винятком індивідуальної непереносимості алергічного характеру, що трапляється вкрай рідко.

Коли ж хтось із ваших знайомих нарікає, що ось, мовляв, поставив керамічну коронку, та так невдало, запевняю вас: у 99 випадках зі 100 причина неприємних відчуттів не у матеріалі, а у погано виготовленому протезі.

В результаті протезування ясна не повинна відчувати тиску та навантаження. Якщо ж такі є, то винен не матеріал, а руки, в які він потрапив. Немає абсолютних технологій та чарівних матеріалів, зате є майстри своєї справи. Тому не бійтеся металокераміки, а уникайте безграмотних спеціалістів. Тим більше, що керамічні матеріали останнього покоління мають велику міцність і надійність. Їхня глазурована поверхня зовні близька до емалі, легко чиститься і природно виглядає.

Зазвичай люди не відчувають особливої ​​любові до стоматолога і входять до нашого кабінету, скріпивши серце. Я за довірчі стосунки з пацієнтом, і тому кожному обов'язково розповідаю, що яким чином і чому маю намір робити. Принцип моєї роботи, хоч як це дивно звучить з вуст дантиста, - взаємне задоволення від спілкування. Зуби вимагають себе такого ж дбайливого ставлення, як будь-який інший орган. Згадуємо ми про них найчастіше лише тоді, коли вони самі про себе починають сигналізувати. Не забувайте про те, що доглянутий рот – ваша візитна картка та багато в чому показник стану загалом.

Коли у людини виникає ниючий або пульсуючий біль у зубі, що посилюється при накушуванні, або при прийомі гарячої їжі, він дивується: адже не повинен хворіти на депульпований (позбавлений нерва) зуб? Виявляється, може, так, що ніяких сил не вистачає витерпіти ці муки. Під час такого загострення пацієнтам здається, що зуб виріс – подовжився. Нерідко при сильному болі, що ниє, виникає набряк обличчя, так званий флюс. Місцеві лімфатичні вузли (під щелепою, за вухом) на хворій стороні збільшуються, стають болючими при пальпації, може підвищуватись температура до 37-37,5°С. Буває, пацієнт скаржиться на свербіж. Зуб може бути рухливим, при натисканні на ясна поруч із хворим зубом може виділятися гній. На ясна біля зуба, що розболівся, може утворитися свищ (білий горбок), з якого виділяється гнійний вміст кісти. Найчастіше після того, як процес звільнення місця запалення від гною починається, біль стає менш інтенсивним. Лікар ставить діагноз – періодонтит. Однак є ситуації, коли у пацієнтів скарг немає, а періодонтит виявляється випадково на прийомі у терапевта під час заміни пломби або відновлення зруйнованого зуба . Можливі ускладнення у вигляді навколощелепного абсцесу, остеомієліту щелепи.

Опис

Причин періодонтиту кілька. Основною причиною розвитку цього захворювання є неякісно проліковані канали зуба при лікуванні пульпіту або ускладнення карієсу, коли інфекція проникає у канали зуба та поширюється до періодонту, ушкоджуючи його. Проте нерідко він розвивається і на тлі добре пролікованих каналів через велике навантаження на зуб, травми, алергічні реакції на медикаменти, токсини... Спровокувати розвиток періодонтиту може і запалення ясен. Запалення періодонту – це результат впливу на нього мікроорганізмів, точніше, токсинів, які вони продукують у процесі життєдіяльності та в ході розпаду тканин пульпи та періодонту.

Хронічний періодонтит може протікати безсимптомно (не турбувати) і виявлятись у разі ослаблення організму. Хронічний періодонтит у стадії загострення проявляється як і гострий периодонтит.

Перша допомога

При періодонтит запальний вогнище локалізується в області верхівки кореня зуба (у кістки щелепи). У вогнищі запалення виникає підвищений тиск - воно і викликає сильний біль при натисканні на зуб. Для зменшення болю необхідно зменшити цей тиск та створити відтік вмісту із запального вогнища. Для цього необхідно полоскати ротову порожнину розчином столової соди (1 чайна ложка соди на склянку дуже теплої води). Що частіше, то більше шансів, що почнеться відтік гнійного вмісту. Тепло до хворого місця прикладати не можна. До тих пір, поки це не сталося, для зняття болю можна приймати анальгетики (Кетанов, ібупрофен). Коли вміст «кисти» проривається назовні, полоскання содою можна чергувати зі полоскання слабким розчином фурациліну, хлоргексидину, перманганату калію (марганцівки).

Діагностика

На прийомі стоматолог-терапевт вислуховує скарги пацієнта, проводить внутрішньоротовий огляд та направляє пацієнта на рентгенологічне обстеження. Найчастіше для уточнення діагнозу досить прицільного рентгенівського знімка, але може знадобитися і ортопантомограма. При необхідності лікар може направити пацієнта на проведення дентальної комп'ютерної томограми. При рентгенологічному дослідженні при періодонтиті виявляються зміни в тканинах, що оточують корінь зуба: розширення періодонтальної щілини (простір між кісткою та коренем зуба); наявність кістозних утворень, гранульом (утворення сполучнотканинної капсули, заповненої грануляціями).

Лікування

Радикальний метод боротьби з періодонтитом – видалення зуба, а з ним і вогнища запалення – кісти. Але багато хто, природно, не поспішає позбутися його, а просить «вилікувати». Чи має сенс консервативне лікування, з'ясовується виходячи з рентгенограми. З її допомогою лікар визначає, чи запломбовано канал кореня, яких розмірів досягає «кіста», наскільки зруйнований зуб. Якщо з'ясовується, що лікування доцільно, пацієнта зобов'язані попередити, що воно складається з декількох етапів і може розтягнутися на 2 - 3 місяці, так що варто набратися терпіння та зміцнювати імунітет, оскільки стоматолог лише допомагає організму ліквідувати запалення, здебільшого з патологічним процесом організм справляється власними силами.

У процесі лікування лікар видаляє інфіковані тканини, що заповнили кореневий канал, і ретельно очищає його за допомогою сучасних міцних, гнучких та дуже тонких інструментів та техніки. Якщо канал був запломбований давно за старою технологією, його складно розпломбувати, досягти вогнища запалення та ліквідувати його за допомогою звичайних інструментів. У таких ситуаціях використовується спеціальний апарат щодо процедури депофорезу. Це один із методів фізіотерапії, він полягає в тому, що за допомогою струму малої величини іони лікарської речовини просочують всю тканину кореня і впливають на гранульому.

У очищений канал тимчасово закладається спеціальна паста, що містить кальцій. Завдяки дії пасти, кисле середовище, створене мікроорганізмами, нейтралізується за рахунок лужної властивості кальцію. Іноді до складу таких препаратів (паст) входять похідні йоду, а у разі гострого процесу або загострення після створення відтоку вмісту з місця запалення застосовуються «внутрішньокореневі лікувальні препарати», що містять антибіотики. Коли стан стабілізується, проводиться ендодонтичне лікування під контролем рентгену. Тільки після цього канал знову обробляють і дуже пломбують.

У лікуванні пародонтиту завжди існує ризик не отримати бажаного результату, тому зазвичай воно проводиться без гарантії.

Дуже великі кісти важче піддаються лікуванню та його успіх менш ймовірний. А якщо й коронкова частина зуба зруйнована настільки, що вже не може бути відновлена, варто видалити зуб. У деяких випадках, а вони трапляються все рідше, кореневий канал у пацієнта запломбований радянським цементом. Розпломбувати та повністю обробити, досягти вогнища запалення та ліквідувати його, неможливо, зуб теж доводиться видаляти.

У разі, коли в області верхівки кореня зуба утворилася кіста (гранулема), але консервативному лікуванню вона не піддається, зуб можна врятувати, застосовуючи зубозберігаючі хірургічне лікування.

Коронко-радикулярна сепараціядозволяє розсікти коронку зуба на дві частини в місці, де розходяться коріння, таким чином, надавши хірургу можливість через проміжок, що утворився, вичистити грануляційну тканину. Ця операція проводиться, як правило, на великих жувальних зубах - молярах, і іноді її називають премоляризацією, тому що в результаті моляр перетворюється на два премоляри.

Гемісекція- операція, при якій відсікається і видаляється один з коренів разом з частиною зуба, що прилягає до нього. Рекомендується в основному на жувальних зубах нижньої щелепи.

Ампутація- відсікання цілого кореня зуба в місці його відходження, при цьому не порушуючи цілісність коронкової частини зуба. Застосовується на зубах з кількома корінням, в основному на молярах нижньої щелепи, іноді – на премолярах верхньої щелепи.

Резекція верхівки кореня зуба- Операція, що найчастіше використовується при періодонтиті. У ході відсікається верхівка кореня зуба, видаляється кіста і періодонт очищається від патологічної тканини. За потребою проводиться ретроградне пломбування - канал пломбується з кінця, потім закладається костеутворюючий матеріал і накладається шов.

Використання цих методик дозволяє лікарям зберегти зуби, з якими ще кілька років тому доводилося розлучатися всім, навіть молодим людям. Однак по-перше, володіють ними не всі хірурги, по-друге, багато стоматологів вважають таке лікування недоцільним і пропонують періодонтитний зуб видалити, а на його місце встановити імплантат. Тому клініку, де вам збережуть хоч би на 5-6 років власний зуб, доведеться пошукати.

Профілактика

Профілактика періодонтиту - це своєчасне якісне лікування карієсу та пульпіту. Але нерідко, щоб уберегти зуби від цього захворювання, лікарі рекомендують «перелікувати» зуби, канали в яких були запломбовані 10 років, а то й 20 тому. Йдеться про так звані резорцин-формалінові зуби, які відрізняються своєрідним буруватим фарбуванням коронки. З погляду сучасної стоматології це неякісне лікування, воно загрожує розвитком такого ускладнення, як періодонтит. Тому якщо в зубах, пролікованих за допомогою резорцин-формалінового методу, потрібно замінити велику пломбу або їх треба підготувати до протезування (відновлення зуба за допомогою коронки), необхідно видалити старий матеріал і повторно пролікувати канали по всій довжині, а потім повноцінно пломбувати їх з наступним відновлення коронкової частини зуба.

Доктор Пітер

У житті деяких пацієнтів трапляються ситуації, коли колись пролікований зуб пропонують видалити. Це не через те, що хірургові робити нічого, і він не хоче втратити кваліфікацію. І не через протезиста, якому теж працюватиме полювання. Справа все в зубі, в корінні і навіть у кістки його навколишнього. Якщо в зубі видаляли нерв, при цьому канали запломбували не гуттаперчею, а пастами (або ще чимось), то через кілька років будь-яка паста, повторюємо – будь-яка, навіть сама, найчастіше розмиється, розсмокчеться, випарується, розчиниться через впливу вологості ротової порожнини. Чому? - про це .

Ось так. З'являться порожнечі, а як відомо порожнин у природі не буває, тому туди рано чи пізно потрапить якась мікрофлора, гірша якщо дуже зла – лікарями така називається патогенною. У цих мікро- і макропорожнинах вона спокійнісінько живе, розмножується, дякує долі і комусь ще за щасливий шанс, який їй надали. І для неї він дуже щасливий - адже її ніхто там не чіпає, на неї не вплинуть ні антибіотики, ні щось інше. Чому? Пояснимо: нерв у зубі видалено? Вилучений. Разом з ним видалені і кровоносні та лімфатичні судини, які могли б доставити туди антибіотик чи інший препарат. Але їх уже в зубі немає. А на ”ні”, і суду нема. Ніхто цю флору і фауну в зубі не чіпає, не дістає. Вона стає ніби невидимою для організму - на рентгені вона видна і може виглядати так:

Оскільки конкурентів за місце проживання в неї немає, і закони антимонополій в організмі не працюють, то почувається вона чудово. Розмножується і множиться. І якщо ви все ще не йдете до лікаря, то процес продовжується. Опишемо його детальніше. Що більше бактерій, то вище їх народжуваність, що більше народжуваність, то більше вписувалося бактерій... Цей процес можна описувати до ранку..., попри трафік. Так от, якщо вона дуже шкідлива, то зуб починає турбувати свого власника закликами про допомогу, якщо ж не дуже патогенна, то таке сусідство зберігається на кілька років ніким непоміченим. Начебто б непогано? Зуб не турбує. І щасливі усі. Окрім організму. Справа в тому, що гарний настрій мікрофлори призводить до її високої плодючості. А дітей кудись треба подіти, прилаштовувати і на добрі місця під ”сонцем”. Тому спочатку запалення зростає вшир, може формувати свищевой хід, з якого іноді виходить ексудат. Якщо ж поблизу знаходиться кровоносна судина, то використовує її для відправлення своїх бовдурів у життя, тобто через кров до інших органів і тканин, що сприяє появі нових болячок і хронічних рецидивів. Ще варіант - коли верхні корінні зуби вважають, що пазуха Гайморова близька і доступна, відправляють продукти запалення в неї. Так з'являється одонтогенний гайморит.

Мораль цієї історії: коли зуби не болять, це ще не означає, що "в Багдаді все спокійно". Вони чекають... коли у Вас прокинеться любов до себе, і ви дочитаєте ці нотатки і, переживаючи напад самовдосконалення, підстрибуючи з сім'єю вирушите до найближчого чарівника - випускника стоматологічного факультету.

Висновок: стоматолог повинен цікавитися не тільки діркою, яку ви на 15-й хвилині огляду самі йому показали, гуманно витягнувши жуйку з порожнини, але і всім ротовим здоров'ям пацієнта, як мінімум розпитавши Вас про всі зуби і зробивши рентгенівські знімки всіх давно пролікованих зубів обстежує порожнину рота на предмет прихованої одонотогенної інфекції

Організм, це помітили ще давні - складна штука. І інфекцію він приймає не за родича, а за «чужого політичного елемента, своїми діями, спрямованими на підрив встановленого законного порядку» (цитата преси часів 40-х років). І, озброївшись всякими спеціальними клітинами, намагається вигнати її геть. Кількість войовничо налаштованих клітин у крові наростає, вони атакують вогнище запалення, впізнаючи, при цьому, на яку клітину нападати, а на яку немає по їхньому «одязі» (білковій структурі) і «вічний бій, спокій їм тільки сниться». мають кітель (білкову структуру), дещо схожу з білковою структурою клітин серцевого м'яза, і організм, помилково сплутавши мікроби з клітинами серцевого м'яза, в результаті бойових дій починає, чому даремно, "мочити" (вираз запозичений у президента 1/6 частини суші ) клітини міокарда. Починається кардіоревматизм тощо, чого і Вам не бажаємо. Уявляю, як би роздер нас улюблений зав. кафедрою пат. фізіології за таке примітивне трактування справи всього його життя, але більш зрозуміло пояснити не можемо. Не літератори ми, не патофізіологи, не сталевари, і не теслярі, і гірких жалю немає!

Весь вищевикладений процес боротьби за світле майбутнє відбувається при титанічній роботі нирок, печінки та всього того, що в нормі має боротися лише з алкоголем, а не з неприємними результатами запальних вогнищ у ділянці зубів.

Існує теорія "орального сепсису", яка свідчить, що крім пари-трійки хвороб, які від кохання, решта всіх хвороб не тільки від нервів, а й від зубів. Це чимало здивувало загальних терапевтів, коли показники одужання від різних захворювань різко покращувалися після лікування зубів.

Як запобігти такому? Пломбувати канал щільно, до його верхівки і без пустот гуттаперчей, а ніякої не пастою - це раз. Якщо канал був запломбований пастою, перепломбувати його гуттаперчею - це два.

Коли запалення досягло великих розмірів, видаляти чи лікувати? Відповісти за Вас не можемо. Вирішувати вам. Тут є свої нюанси. Якщо видаляти, все зрозуміло – немає зуба, немає проблем із запаленням. Потрібно лише згодом відновити його відсутність або мостом, або імплантатом. А якщо лікувати, то тут складніше: лікарю на лікування дістається зуб із хронічним запаленням, що з'явився не тиждень інший тому, а протягом кількох років гніздився в корені та кістки, впливаючи на них не найкращим чином. Пролікувати його за одне відвідування можна? Теоретично так, вилучивши всі тканини, просочені запаленням разом із зубом. Практично виходить, що якщо канал ретельно очистити і запломбувати капітально відразу в цей же візит, то ми не видалимо всю мікрофлору з каналу та кістки, що призведе до появи болю після пломбування, яке може пройти самостійно через тиждень чи два. Це у кращому випадку. А в найгіршому? Знову розставання із зубом. Раніше такі зуби лікували відкритим способом, тобто канал очищався від пасти і всього іншого, і зуб зі своїм каналом залишався відкритим, без тимчасової пломби. Це мало на увазі, що мікрофлора та продукти її життєдіяльності самі залишать зуб та його канал. Але куди? Ага, в порожнину рота, покращивши запах і отримавши на вибір кілька шляхів: у ясна, інші зуби чи шлунок. І добре, якщо у пацієнта не було захворювань ясен чи шлунка. А щоб запалення підштовхнути до евакуації з організму, пацієнту рекомендувалося полоскати рот содою з йодом, сіллю.

Сучасне лікування пішло трохи іншим шляхом: канал не тільки очищається, але й розширюється, щоб прибрати важкодоступні мікроканальці, заповнені запаленими елементами. Паралельно з цим лікар очищає канал, але не водопровідною водою, а спеціальними розчинами, багаторазово посиленими впливом ультразвукового інструменту. Чи можна пломбувати коханою лікарями гуттаперчею? Ще немає. Як вплинути інші мікроскопічні канали зуба? Ультразвук і розчини не беруться до уваги – ними працювати треба обов'язково і неодмінно. І тому існують інші спеціальні кошти. А саме пасти для тимчасового пломбування. Підкреслимо, що для тимчасової, для постійної – ні, ні! Вони то й діятимуть на запалення, що залишилося. Чим? Своїм складом. Знову чимось особливо сильним та кортикостероїдним? Зовсім немає. Паста ця складається з одного кальцію, який, між іншим, дуже близький до людини (згадаємо з чого складаються кістки і ті ж зуби), тому не викликає алергії, звикання, абстиненції та інших побічних ефектів. Так просто? Ага. Вплив полягає в тому, що його pH високий, тобто він створює навколо себе лужне середовище, в якому гине будь-яка мікрофлора, оскільки вона тяжіє до кислот. При цьому якогось негативного впливу на людину немає в принципі, тому що в порожнині рота, її органах і тканинах середовище теж лужне. Бонусом кальцієвої дії є ще те, що він допомагає кістки відновлюватися – адже він чудовий донор кальцію. І кісткової тканини не треба його шукати десь ще – він тут, поряд. Казка, та й годі. Це не казка, чи працює добре. Потрібен лише час, щоб кальцій зробив свою добру справу, тому його залишають у каналі зуба дня на 3 для повноцінного впливу на мікрофлору, що залишилася, при хронічному періодонтиті.

Цей препарат кальцію може застосовуватися і в тих зубів, які раніше видалялися. Рентгенівський знімок бачите?

На одному з коренів велике запалення, яке ніяк не турбувало пацієнта протягом кількох років. Раніше такі зуби видалялися. Наразі є кілька варіантів лікування.

Перший – це лікування зуба кальцієвмісним препаратом. Але це не швидко, оскільки запалення з'явилося не вчора і встигло значно зрости в обсязі, тому лікування може тривати кілька місяців. Як воно відбувається? - канал зуба очищається, до нього вноситься препарат, який замінюється кожні 3 тижні. Заміна на нові порції потрібна через його розчинення, дифузію в корінь і кісткову тканину, тому його дія слабшає. Боляче це чи ні? У половині випадків зуб ніяк не реагує на втручання, в іншій половині може трохи потурбувати кілька днів. У 3-5% запалення може не піддаватися лікуванню і зуб сильно реагує при накушуванні. У цьому випадку проводиться повторне промивання каналу та заповнення його пастою. Ось Вам два приклади лікування таких зубів:

Це жувальний зуб молодої людини віком 25 років. Лікування проводилося протягом трьох місяців. Кожні три тижні міняли кальцієвий лікувальний препарат. Цей зуб після лікування у 2002 році стоїть без загострень та проблем.

І тут пацієнтці близько сорока. Через необхідність виїхати в іншу країну на ПМП часу для тривалого лікування не було. Воно проводилося за півтора місяці.

Якщо це не допомагає, доводиться позбавлятися запалення за допомогою хірурга – тут є два варіанти.

Перший, це гемісекція – видалення в багатьох кореневих зубах хворого кореня зі збереженням здорових, які надалі відновлюються і можуть бути використані в протезуванні, що дає змогу при виготовленні мосту не обробляти здоровий сусідній зуб. А це, погодьтеся – добре, дуже навіть непогано, адже здорове коріння не залишає людину і продовжує виконувати відведену ним роль, сусідній зуб не зачепить турботливою рукою ортопеда (тобто не оброблений під коронку) і ця процедура обійшлася без вживлення імплантату, який може прижитися , А може ... Навіщо видаляти те, що може прослужити вірою і правдою довгі роки?

Ось приклад збереження кореня у двокореневого зуба при хронічному періодонтит (один корінь збережений, інший видалений):

Другий спосіб збереження періодонтитного зуба, це резекція верхівки кореня – коли хірург видаляє верхівкову частину кореня разом із запаленням (малюнок, рентген). Метод хороший, давно використовується стоматологами, частіше застосовується на верхніх центральних десяти зубах, часу займає трохи більше, ніж видалення зуба, загоєння 10-14 днів.

І останній спосіб – тривіальне розставання із зубом, тобто видалення, коли раніше перелічені варіанти неприйнятні.

Сьогодні я хочу продовжити представляти Вам свої власні клінічні випадки, на прикладі яких можна чіткіше зрозуміти деякі деталі ендодонтичного лікування.

В одній із минулих нотаток я показував одну з основних причин розвитку хронічного запалення у кістковій тканині навколо кореня зуба, а саме пропущені під час первинного лікування канали. Сьогодні я покажу ще 2 випадки, приблизно схожі, коли довелося зіткнутися не тільки з помилками при первинному лікуванні каналів, а також до цього з неправильно обраною методикою реставрації "мертвих" зубів.

Випадок перший. Халтура…

До мене звернулася пацієнтка з проханням спробувати «врятувати» нижній 6-ий зуб від видалення. Ось так він виглядав у ротовій порожнині.

Синьою стрілкою показаний анкерний штифт, що просвічує крізь композитну пломбу. Чорними стрілками – порушення прилягання пломби до зуба. Пацієнт часто помічає проблему, тільки якщо є "дірка" у зубі, або коли зуб повністю розвалюється. Такі, на перший погляд, пломби, що стоять по кілька років, не менш небезпечні тим, що по тріщинам довгий час абсолютно безсимптоїно може проникати всередину зуба і кореневих каналів мікрофлора з порожнини рота. При цьому якраз і відбувається освіта "гранулем" та "кіст"на верхівках коріння.

Що ми тут бачимо? Ну, по-перше, геть-чисто відсутню анатомію зуба. Величезна порожнина заштукатурена (іншого слова і не підбереш) без жодної спроби створити на зубі необхідний для жування рельєф поверхні з горбками та борозенками між ними. Через матеріал просвічує анкерний штифт, який покликаний утримувати цю «наліпка» всередині зуба. По-друге, з обох боків пломби помітно фарбування кордону, тобто. пломба вже давно негерметична, отже, всередину просочується мікрофлора порожнини рота, викликаючи рецедів карієсу та запальний процес у кістковій тканині навколо кореня. По-третє, ми можемо бачити тільки 2 стінки власного зуба, що збереглися, які до того ж неабияк витончені. Враховуючи, що зуб давно мертвий, методику реставрації явно вибрали невдалу. Та й виконана при цьому дуже погано. Справа в тому, що наші жувальні зуби відчувають досить серйозні навантаження при жуванні (за різними даними близько 100 кг на см 2), і тони стінки, що залишилися, в будь-який момент можуть тріснути. Нерідко тріщина йде глибоко під ясна і в результаті зуб доводиться видаляти. Тому якщо зуб депульпований і має значні руйнування (як у нашому випадку), його потрібно обов'язково відновлювати коронкою. Тільки в цьому випадку Ви будете застраховані від неприємних сюрпризів. Але для цього зуба це лише півбіди. Не менша проблема була і всередині.

На рентгенівському знімку ми можемо розглянути кілька основних проблем. Червоною лінією обведено контур дефекту кісткової тканини, спричиненого хронічним запаленням. Білим пунктиром показана порожнеча в каналах, які не були адекватно розширені та запломбовані. Білою стрілкою відзначено положення анкерного штифта, що "зміцнює" пломбу. Можна побачити, що цей штифт лише на кілька мм входить до каналу, і тому функцію утримання реставрації не несе. У цьому випадку незрозуміло, хто кого "зміцнює", скоріше пломба тримає штифт. І, нарешті, рожевою стрілочкою відзначена пломба, що нависає над яснами, яка призводить до застрявання їжі між зубами і запалення ясна. Втім цілий букет лікарських "косяків".

На цьому рентгенівському знімку видно, в першу чергу, «порожні» кореневі канали і досить великих розмірів вогнище запалення (що часто називають гранульомою, кістою) на верхівці одного з коренів. Загалом в одному зубі було сконцентровано цілий букет помилок та недоробок, одним словом, це зразок недобросовісної роботи стоматолога. Я намагаюся про колег завжди говорити чи добре чи мовчати, але в даному випадку треба дивитися правді в очі – зуб занапащений саме стоматологом. Жодних об'єктивних складнощів для якісної роботи спочатку тут не було. Натомість з'явилися тепер. Прогноз на майбутнє для таких зубів завжди будується, виходячи з 2 основних проблем – наскільки призведе до успіху повторне лікування каналів і наскільки успішною буде спроба адекватного відновлення зуба після цього. Оцінивши можливість довготривалого успіху цих двох складових, можна вирішувати, чи варто «рятувати» зуб від щипців хірурга. Адже, в будь-якому випадку, лікування коштує грошей, а гарантувати результат тут не можливо. Можна лише припускати ймовірність успіху. У разі канали не виглядали непрохідними. Та й відновити зуб коронкою, навіть незважаючи на велику міру руйнування, все ще уявлялося можливим. А тому було ухвалено рішення про початок лікування. Для початку ультразвуком видалено з каналу анкерний штифт.

Потім не легко було оброблено всі 4 канали цього зуба.

Безпосередньо перед пломбуванням зроблено контрольний рентген.

Отак виглядає на знімку фінальний результат.

Протокол лікування каналів у разі стандартний, і описаний мною . Першу частину завдання порятунку вдалося виконати. Тепер цей зуб перебуватиме під наглядом протягом 3-4 місяців. Після цього терміну буде зроблено контрольний рентген, який має показати, наскільки успішною була наша спроба. врятувати зуб від видалення, А саме, ми очікуємо зменшення вогнища запалення навколо кореня. Якщо ця тенденція буде явно помітна, тоді буде ухвалено остаточне рішення про відновлення зуба коронкою. А на черзі у цієї пацієнтки сусід-«близнюк» цієї багатостраждальної 6-ки, 7-й нижній зуб. Що тут скажеш?.. Відомий почерк попереднього лікаря.

Випадок другий. Про користь комп'ютерної томограми при лікуванні каналів.

У другому випадку починалося все досить схоже.

В цьому випадку все як під копірку, хоч це інший пацієнт. Тут також просвічує (і вже фактично стирчить назовні) (Позначений чорною стрілкою). І при тому, що пломба цілком надійно тримається в порожнині і не думає випадати, вона вже давно негерметична, про що свідчить фарбування кордону між пломбою і зубом (синя стрілочка) і загальне потемніння зуба. Як і в першому випадку, ця негерметичність призводить до проникнення мікрофлори всередину зуба та розвитку гранульом на його корінні.

Така ж негерметична пломба, такий самий анкерний штифт… при цьому тверді тканини збережені набагато краще за перший випадок. По всьому периметру зуба межа порожнини знаходиться вище рівня ясен, а отже, принаймні прогноз на довговічність реставрації буде цілком оптимістичним.

Після видалення старої пломби і анкерного штифта можна побачити, що відбувається всередині зуба під начебто непоганою пломбою.

На фото відразу після зняття пломби та видалення анкерного штифтавидно причину потемніння цього зуба. У каналах крім пломбувального матеріалу (гуттаперча помаранчевого кольору) помітна велика кількість "бруду", яка довгий час просочувалася в зуб через негерметичну пломбу. При цьому пацієнтку нічого не турбувало. Тому важливо, щоб навіть за відсутності будь-яких симптомів Ви показували свої зуби стоматологу не рідше одного разу на рік. Тоді серйозних проблем Ви зможете уникнути. Також ця ситуація є наочним свідченням того, що якщо зуб стоїть багато років після лікування, не турбує, і пломба не вивалилася, то це не привід думати, що лікування було проведено якісно.

Щодо кореневих каналів, то саме тут і були основні складності. Обидва канали були не надто добре оброблені і запломбовані, внаслідок чого на обох коренях з'явилися гранульоми.

На цьому знімку також добре помітні дефекти попереднього лікування. Чорним пунктиром показано обриси двох коренів проблемного зуба, червоним – необроблені та незапломбовані ділянки кореневих каналів, синім – межі запального процесу в кістковій тканині.

Але звичайний рентгенівський знімок дає плоске 2-мірне зображення, різні структури накладаються одна на одну, і складну анатомію каналів на ньому не завжди можна розглянути. Що й сталося у цьому випадку. Один із каналів мав подвійний вигин. При попередньому лікуванні лікар не зміг з якихось причин цей вигин побачити і пройти, упершись у стінки кореня, створивши т.зв. "сходинку".

На цьому малюнку відбито схему утворення "сходинки" - одного з найнеприємніших ускладнень в ендодонтії, яке може зробити своїми руками лікар-стоматолог. Синьою стрілкою показано справжній напрямок каналу зуба. Червоною стрілкою – та пряма частина каналу, яку зміг обробити лікар інструментами. Зеленою стрілкою показана та сама " сходинка " , тобто. втрата стоматологом справжнього напряму каналу та створення штучного ходу. При повторному лікуванні інструмент, як правило, також спрямовується найбільш прямим шляхом і потрапити знову у вигин природного каналу, щоб його до кінця обробити, дуже проблематично.

Це неприємне ускладнення, т.к. при повторному лікуванні "намацати" знову реальний хід природного каналу дуже непросто. Без цього неможливо розраховувати на успіх лікування. Уявіть собі, що Вам треба навпомацки, із заплющеними очима втягти нитку в найменше вушко голки… При цьому вушко голки знаходиться в глибині каналу діаметром всього 1-2 мм. Приблизно з цим щоразу стикається ендодонтист у таких випадках. У вирішенні таких завдань потрібна велика майстерність, гарне оснащення, просторове мислення, неабияке терпіння (причому і з боку пацієнта теж), ну і частка удачі.

В даному випадку, щоб наочніше уявляти собі, яку будову має кожен канал, було зроблено комп'ютерна томограма (КТ) зубів. Завдяки цьому методу рентгенівського дослідження ми маємо можливість у 3 вимірах простежити будову будь-якої ділянки зубо-щелепної системи, в т.ч. та кореневих каналів. У нашому випадку отримали такі малюнки.

Томограма дозволяє "розділити" зуб на частини та подивитися кожен корінь окремо, при цьому на відміну від звичайного рентгена ми можемо у всіх деталях розглянути будь-яку структуру, оскільки немає накладання різних утворень один на одного. Це окремо показаний піднебінний корінь нашого зуба. І на цьому знімку тепер уже у всіх деталях видно його "заковиристість" - подвійний вигин у середині, який і став каменем спотикання при минулому лікуванні. Темний ореол навколо верхівки кореня - гранульома навколо піднебінного кореня.

Тепер ми бачимо окремо щічний корінь. Він нічим особливим не виділяється. Звичайний прямий корінь з таким самим прямим каналом. Однак він теж не був адекватно оброблений, та й ми пам'ятаємо про негерметичність пломби. А тому, як наслідок, також запалення на верхівці у вигляді чорного ореолу.

Це інша проекція того самого зуба. Оскільки томограма дає нам 3D зображення, на зуб ми можемо подивитися з будь-якої сторони. В даному випадку ми його начебто розрізали вздовж на 2 половини, але вже в іншій площині. І нам тепер добре видно порожнину зуба з двома каналами, що розходяться.

Після цього стало зрозуміло, в якому напрямку потрібно підгинати інструменти, щоб знайти «вушко голки» справжнього каналу. Ось так виглядали інструменти після кількох спроб.

Це лише половина тієї купки інструментів, яку довелося викинути в брухт. Це наочна демонстрація того, чому складне повторне ендодонтичне лікування такий час-і ресурсозатратний, і, відповідно, чому обходиться так недешево.

Але головне у всьому цьому, що якщо вдається зберегти свій рідний зуб від видалення, то це того варте. Бо з усією сьогоднішньою просунутістю імплантаційних технологій найкрутіший і найкращий «імплантат» – це свій рідний зуб. І тому не дивно, що багато пацієнтів охоче йдуть на збереження свого, незважаючи на те, що вартість перелікування каналів та подальшого відновлення зуба можна порівняти з вартістю встановлення імпланту середньої цінової категорії.

На цьому знімку видно, як після багатьох спроб вдалося намацати хід каналу. Червоною стрілкою показана та сама "сходинка" у каналі, яку вдалося обійти і куди спочатку упирався інструмент.

Фото абсолютно чистої порожнини зуба після ретельного відмивання насамперед гіпохлоритом натрію ("хлоркою") та очищення ультразвуком. Тепер канали готові до пломбування.

Фінальний знімок після закінчення лікування. Обидва канали запломбовані до верхівки. Весь процес зайняв близько 2,5 години (за 2 відвідування). Тепер залишається зачекати на зникнення запального процесу.

В даному випадку з ендодонтичного погляду для зуба все закінчилося добре. Надалі приблизно через 3 місяці буде зроблено контрольний знімок, щоб упевнитись у дієвості проведеного лікування. А саме, чекатимемо зменшення вогнищ запального процесу в кістковій тканині, тобто, простіше кажучи, темні плями навколо верхівок коренів повинні стати менше. У такому разі такий зуб можна сміливо реставрувати та розраховувати на тривалий термін його служби.

Ось так виглядають деякі помилкита способи їх усунення при лікуванні кореневих каналів. І тут легко помітити, що набагато простіше і дешевше за первинного лікування не допустити проколів, ніж потім їх виправляти.