Головна » анатомія носа » Як зняти розбухання хряща носа. Анатомічні атласи та книги про фізіологію старіння. Інші методи лікування викривлення перегородки

Як зняти розбухання хряща носа. Анатомічні атласи та книги про фізіологію старіння. Інші методи лікування викривлення перегородки

Людське тіло є симетричним, його права і ліва половини (якщо не брати внутрішню будову) Можуть бути відображені в дзеркалі, що проходить в сагітальній площині. Тому всі структури, що зустрічаються по середній лінії, відчувають «підвищену відповідальність».
Це добре помітно на прикладі перегородки носа. Вона може відчувати деформацію при внутрішньоутробному розвитку, а також підпадати під вплив травм і різних захворювань.

Тому таке захворювання, як деформація носової перегородки, Досить часто зустрічається у людей різних рас, національностей і вікових груп.

Воно в свою чергу, здатне, викликати різні проблеми не тільки з носовим диханням, а й багато інших порушень.

Чому відбувається деформація носової перегородки? Що робити, якщо «ніс кривий» якщо можна так висловитися? Чи можна вилікуватися від цього кісткового дефекту носової перегородки без оперативного втручання, або завжди необхідна хірургічна операція по виправленню?

Що собою являє перегородка носа

На початку трохи відомостей з анатомії. Перегородка носа, як нескладно собі уявити, ділить носову порожнину у вертикальній площині на праву і ліву симетричні половини. Повітря в них потрапляє відповідно з лівої і правої ніздрі, Тому всередині порожнини носа вдихаємо повітря розділяється на два ізольованих потоки і прямує далі. Що таке перегородка носа? - це просто внутрішня, серединна (або медійна) стінка носової порожнини.

Вона складається з наступних міцних і еластичних утворень:

Верхньої щелепи, яка на своєму небном відростку має гребінь носової перегородки;
Пластинки гратчастої кістки;
сошника - непарної кістки, Що становить основу перегородки.

Це кістки, але в складі перегородки також є і еластичний елемент - носової хрящ у вигляді неправильного чотирикутника, який продовжує перегородку в передніх відділах і бере участь в утворенні рухомої частини спинки носа, нижче перенісся.

Таке опорна будова носової перегородки. Потрібно пам'ятати, що зовні існує слизова оболонка, багато забезпечена кровоносними судинами, Щоб зігрівати входить холодне повітря. На поверхні слизової оболонки знаходяться залози, які продукують секрет. Слизова і більш глибокі шари перегородки иннервируются різними чутливими і секреторними парасимпатическими гілками черепно - мозкових нервів.

Головна функція перегородки - це робота з повітряними потоками і їх правильний розподіл, очищення, зволоження і зігрівання.

Оскільки твердість носової перегородки зростає від поверхні хряща в глибину черепа, то викривлення зустрічаються набагато частіше спереду, а в задніх відділах перегородки деформація майже завжди відсутній.

Викривлення буває різний: у вертикальній площині воно може бути опуклим, (одностороннім), або S - образним. За структурою викривлення може являти собою значну деформацію, по типу шипа або гребеня. іноді кістковий шип в носі або гребінь «врізається» в бічну стінку відповідної носової раковини.

Нерідкі випадки складних викривлень, коли стінка не просто змінена, але «скручена» в декількох площинах. У тому випадку, коли деформація захоплює передні відділи та еластичний хрящ, то можливі його вивихи, і навіть часткові або повні його відриви від кісток. Звичайно, це відбувається в глибині, а зовні слизова оболонка «маскує» внутрішні порушення.

Ступінь і вид викривлення «дають ключ» до ускладнень, симптомів та виду лікувальної тактики.

Як визначити тип викривлення? Для цього недостатньо збору скарг, потрібна риноскопия (передня і задня), яку здійснює лор - лікар на амбулаторному прийомі в поліклініці. Вичерпну інформацію може дати магнітно - резонансна томографія з побудовою тривимірного зображення всієї порожнини носа.

Які бувають форми носа?

Всі знають, що різні люди мають різну будову зовнішнього носа. Але не всі знають, що і внутрішнє його будова значно різниться, і форма залежить не тільки від кісток, а й від конфігурації еластичних хрящів.

Оскільки ніс є «цільною анатомічною конструкцією», то його вид складається з форми перенісся, крил, кінчика носа, розрізу ніздрів і спинки носа. Саме ці деталі дозволяють відрізнити гордий римський профіль від «носа картоплею».

Найпростіша класифікація форм носа включає в себе наступні основні види:

прямий ніс (спинка також пряма);
кирпатий (спинка увігнута);
орлиний ніс (спинка з горбинкою).

Окремим, досить рідкісним видом носа є «грецький». Особливістю цієї форми є відсутність виїмки на переніссі, тобто спинка носа - це продовження лоба.

У діточок ніс невисокий, і широкий, «ґудзиком». Потім, до 10 - річного віку, форма носа набуває генетично закладені обриси з ростом черепа.

Медійна стінка носової порожнини також має відношення до формотворною функції : видалення носової перегородки , особливо в передній, хрящової частини, може позначитися на загальній конфігурації носа.

Чому відбувається зміщення носової перегородки

Все різноманіття причин викривлення носової перегородки можна розділити на кілька груп:

фізіологічні причини - тобто пов'язані з розвитком кісток голови, обумовлені спадковістю;
травми черепа і носових структур;
компенсація.

деформація носа з - за фізіологічних причин зустрічається з - за нерівномірного зростання різних його відділів. Це схоже на викривлення стовбура яблуні, зміни відбуваються повільно, протягом багатьох років, і подібні «сюрпризи» закінчуються до зрілого віку.

травми є частою причиною раптового викривлення, особливо у представників чоловічої статі внаслідок відомих причин. Після удару, який зазвичай припадає убік, зміщаються не тільки хрящі, але при великій силі і центральні структури носової порожнини.

Крім того, після травми може утворитися крововилив, яке може не «розсмоктатися», а організуватися. Така посттравматическая гематома носової перегородки може привести до значної деформації медіальної стінки носа на великій відстані.

Компенсаторні причини являють собою різноманітну групу різних захворювань, які призводять до деформації:

катаральне запалення носової перегородки (хронічний риніт, вазомоторний риніт);
поліпоз носових пазух, пухлини. У разі вираженого розростання вони здатні порушувати струм повітря. Для того щоб його відновити, і відбувається спочатку незначне викривлення носової перегородки, а потім - і більш виражене;
постійна закладеність з одного боку;
гнійні захворювання носової порожнини, наприклад абсцес носової перегородки.

Своєчасно зрозуміти, чому відбувається зміщення носової перегородки - дуже важливо для вибору лікування.

Симптоми, що викликаються викривленням

Ознаки деформації перегородки різні. Але найбільш типові такі симптоми:

важко дихати носом: частіше однією ніздрею;
постійний нежить, закладеність носа;
алергічний риніт. Він пов'язаний з постійним механічним впливом перегородки на сусідню, бічну стінку;
симптоми, пов'язані з сухою слизової в носі: болі, почервоніння, набряк;
часті носові кровотечі;
можливі нічні хропіння і періоди сонних апное (тимчасових зупинок дихання);
частіші випадки захворюваності на ГРВІ та іншими респіраторними інфекціями;
ознаки хронічного запалення в середньому вусі, в гортані і глотці (отити, ларингіти).

Чи є переваги у природи при виборі боку носової порожнини? Чи зустрічається частіше ураження лівої або правого боку? За існуючою статистикою, ніякої певної тенденції не зустрічається. Існує деяка цікава деталь, яка може дати зрозуміти, чому більшість запитів в інтернеті стосується саме лівостороннього викривлення.

Та просто тому, що більшість лікарів - отоларингологів - правші, і при передній риноскопії їм просто зручніше оглядати ліву ніздрю пацієнта, яка буде від них справа, так як пацієнт сидить до них обличчям. Адже саме в правій руці лікар тримає носове дзеркало, і при цьому крила носа знаходяться зліва і не загороджують картину. Саме тому лікар може побачити дрібніші і незначні зміни.

Підслизова резекція носової перегородки

Як випрямляють перегородку носа? Найчастіше при цій патології застосовують оперативний спосіб лікування. Однією з найпоширеніших операцій є резекція носової перегородки.

Таку назву дано тому, що ця операція органозберігаюча: слизову оболонку зберігають, і після операції її «ставлять на місце», в результаті перегородка просто стає тоншою.

Багато пацієнтів запитують, коли потрібно оперувати. Щоб зрозуміти це, перерахуємо показання до цього втручання:

Викривлення носової перегородки - наслідки

Наслідки деформації в кожному окремому випадку важко прогнозувати. Як правило, вони залежать від поєднання багатьох чинників: віку, ступеня викривлення, супутніх захворювань. Найбільш клінічно значущими є такі стани:

Погіршення газообміну в легенях, так як в носовій порожнині повітря зволожується, очищається і зігрівається. Не до кінця зігрітий повітря може викликати спазм дрібних бронхів, а при наявності супутніх факторів викликати бронхіальну астму;
Зниження вироблення слизу призводить до зменшення кількості імуноглобулінів в носовій порожнині, чому організм стає сприйнятливий до інфекцій;
Порушення носового дихання може викликати рефлекторний кашель (якщо весь час дихати ротом, то розвивається сухість гортані і зв'язок);
Можуть з'явитися головні болі, ознаки мігрені та інші прояв недостатньої оксигенації. Якщо у пацієнта до проблем з носовою перегородкою була виконана, наприклад, резекція легені з приводу туберкульозу, або він страждав емфіземою - то з - за деформації перегородки у нього може початися задишка.

У тому випадку, якщо викривлення перегородки заважає спати гладкому людині з гіпертонією і атеросклерозом, то спонтанні зупинки дихання уві сні можуть привести до інсульту і раптової смерті, тому не можна недооцінювати це захворювання і вважати, що наслідки бувають тільки місцевими.

Лікування без операції

Звичайно, найбільше число пацієнтів з цією патологією не відразу звертаються до лікаря, а тільки при накопиченні скарг і далеко зайшов процесі. Тоді операція неминуча.

Лише в тому випадку, якщо деформація сталася в незначних обсягах, і не викликає значних порушень вентиляції, можна «не лягати під ніж». Саме в таких випадках є шанс провести випрямлення носа без операції.

Як вирівняти перегородку носа консервативними способами?

У тому випадку, якщо відбулося викривлення носа після травми, то протягом декількох годин і навіть діб можна «поставити» перегородку на місце спеціальними елеваторами. Це робиться без всяких розрізів.

Другий спосіб, як виправити кривий ніс без операції - це лазерна септохондрокоррекція. Вона може бути застосована поки тільки в разі передніх деформацій, або в тому випадку, коли значна їх частина припадає на хрящ.

Це можливо тому, що лазер здатний безкровно випаровувати хрящові дефекти, але його потужності недостатньо, щоб виконати те ж саме з кістковою тканиною. У певному сенсі цей вид лікування можна назвати «безкровної» і «безконтактної» операцією. Для більшості пацієнтів це цілком прийнятно.

Друга назва цієї операції - лазерна термопластика. Вона застосовується в тому випадку, якщо пружний хрящ можна поставити в нормальне положення. Наприклад, просто натиснувши на нього пальцем. Якщо палець відпустити, то еластичний хрящ знову повернеться назад.

Щоб його зафіксувати і надати йому жорсткість, його нагрівають лазером.

Сама операція на носовій перегородці, проводиться протягом лічених хвилин, а для анестезії досить закапати спрей лідокаїну, щоб не було боляче. Після операції пацієнтові вставляють в ніс тампон, щоб він зафіксував хрящ, і відпускають додому. На наступний день тампон витягують. От і все.

Травма носа - найпоширеніше пошкодження в області обличчя. Пошкодження носа можна розділити на дві групи: пошкодження носових хрящів і пошкодження носових кісток. Зі зрозумілих причин пошкодження носових хрящів в спорті, особливо в єдиноборствах, відбувається частіше, ніж переломи кісток носа.

Зазвичай відразу після травми починаються кровотеча з носа і швидке набрякання, що заважають встановити місце перелому. Через кілька годин з'являються біль і стають очевидними деформація і зміщення носа, якщо таке є. Також травма носа може поєднуватися зі струсом головного мозку, що супроводжується нудотою та головним болем.

Найбільший і найбільш часто травмуються носової хрящ іменується носовою перегородкою. Носова перегородка є продовженням перпендикулярної пластинки решечатой кістки і розташовується вертикально в порожнині носа, розділяючи її на дві половини, утворюючи дві ніздрі.

Перелом носової перегородки

анатомія носа

Носова перегородка від удару може зламатися, але не до кінця, як ламається вербова гілка: розлом тільки з одного боку, з іншого - все ціле. Такі переломи найчастіше спостерігаються у дітей, тому що у них еластичних волокон в хрящі більше, ніж у дорослих. Але в будь-якому випадку хрящ треба поставити на місце, щоб відновити носове дихання і зовнішню форму носа. Якщо ви впевнені, що немає перелому кісток носа, змістилася носову перегородку можна поставити на місце самостійно. Але, щоб уникнути ускладнень (найбільш часте, це викривлення носової перегородки), після травми необхідно здатися спеціалізованого лікаря (ЛОР).

Викривлення носової перегородки

Причини викривлення носової перегородки
Викривлення носової перегородки може виникати з кількох причин. Воно може бути обумовлено фізіологічними, травматичними або компенсаторними механізмами. У разі нещасного випадку викривлення носової перегородки трапляється рідше, ніж її перелом і часто поєднується з переломами кісток носа. Також викривлення носової перегородки може бути наслідком неправильного її зрощення після травми.

Симптоми викривлення носової перегородки
Викривлення перегородки носа проявляється наступними симптомами є:

Утруднення носового дихання. Може відзначатися як помірне порушення, так і повна відсутність носового дихання. Якщо у пацієнта є одностороннє викривлення носової перегородки, то порушення носового дихання буде відзначатися з боку правої або лівої половини носа. Тут слід зупинитися на невеликому аспекті даного симптому. Найчастіше, при відвідуванні ЛОР-лікаря, пацієнту встановлюється діагноз викривлення носової перегородки, що призводить його в подив, так як, на його думку, ніс у нього дихає добре. На це можна відповісти тим, що при порушенні носового дихання в силу викривлення носової перегородки, відбувається адаптація організму і порожнину носа компенсує цей недолік за рахунок інших структур. Цим же пояснюється і те, що різке порушення носового дихання у людини з викривленою перегородкою носа може виникнути в літньому віці, коли компенсаторні можливості організму поступово виснажуються. У людей, які мають велику порожнину носа, навіть при виражених викривленнях перегородки носа можуть бути відсутні порушення носового дихання, так як за рахунок цього компенсується прохідність повітря через порожнину носа при диханні. Одним словом - якщо у Вас добре дихає ніс, це зовсім не означає, що у Вас не може бути викривлення носової перегородки.
хропіння. Виникає як наслідок порушеного носового дихання.
Сухість в порожнині носа.
хронічні запальні захворювання придаткових пазух носа (синуитов) - гайморити, етмоїдити, фронтити. Однією з причин виникнення цих захворювань може бути викривлення носової перегородки. При тривалому перебігу хронічних синуитов на тлі викривленої перегородки носа розвиваються поліпозні зміни слизової оболонки, тобто утворюються поліпи.
алергічні захворювання. Порушення носового дихання підтримує протягом в організмі алергічних процесів, особливо при компенсаторних викривленнях перегородки носа, коли при зіткненні слизової оболонки порожнини носа з перегородкою виникає постійне роздратування, яке здатне провокувати напади бронхіальної астми, алергічного нежитю. Пацієнт відчуває "незручність в носі", свербіж, з порожнини носа періодично або постійно виділяється слиз. Особливо яскраво ці симптоми проявляються при наявності у пацієнта поєднання алергічного риніту, гіпертрофії носових раковин і викривлення носової перегородки.
Зміни форми носа. При травматичних викривленнях перегородки носа - вивихах, переломах хряща перегородки - форма носа змінюється. Виникає змішання носа вправо або вліво. Як уже відзначено, такі стани зазвичай поєднуються з переломами кісток носа. Якщо не проводиться адекватне лікування, то хрящ зростається неправильно. Це основні симптоми, які дозволяють запідозрити викривлення носової перегородки.

Наслідки викривлення носової перегородки
Наслідки даного захворювання досить різноманітні. Доведено, що при порушенні носового дихання виникають зміни з боку крові, судинної системи, статевої сфери, організм більш схильний до переохолодження і впливу несприятливих чинників навколишнього середовища, так як є взаємозв'язок між показниками носового дихання і станом імунітету. Тому дуже важливо своєчасно звернутися до оториноларинголога і не ризикувати своїм здоров'ям.

Лікування викривлення носової перегородки
У більшості наших лікарень операцію щодо її виправлення виконують по-старому, по Кілліаном - методом, розробленим ще в 1901 році. Перед тим місцем, де знаходиться викривлення, лікар скальпелем розрізає слизову, відшаровує її, вирізає деформований ділянку і викидає. Потім марлевим тампоном туго притискає слизову. Тампон коштує до 5 днів.

Але після це операції можливі такі ускладнення, як перфорація (порушення цілісності) перегородки носа, синехії

(Зрощення) порожнини носа. Механізм перфорації полягає в наступному. Хрящ носової перегородки з обох сторін покритий надхрящніцей, з якої він і росте, і вже на ній спочиває слизова. У тому місці, де фрагмент надхрящніци видаляється разом з шматочком хряща, під дією постійного потоку повітря слизова починає висихати. У ній утворюється спочатку маленька дірочка, яка з часом стає все більше і більше, хрящ оголюється і поступово руйнується. У носовій перегородці з'являється дірка, і коли вона стає завбільшки з копійку, потрібна нова операція, щоб її «залатати».

Зараз існують і інші методики, які дозволяють вирівняти перегородку менш травматичним способом. Наприклад, операція за допомогою мікроскопа або ендоскопа. Лікар вводить в порожнину носа тоненьку оптоволоконну трубочку, в яку вбудовані світловод і відеокамера, яка передає зображення на екран монітора. Причому місце викривлення хряща вони досягають, не пошкоджуючи слизову. Розріз роблять в шкірному покриві біля входу в ніздрю. Тканини розсовують, деформований ділянку хряща видаляють, виймають, поміщають в спеціальну «крушарки», де він випрямляється, і вставляють його назад. Носову перегородку з двох сторін стискають силіконовими пластинами і для фіксації прошивають. Біля входу в ніздрю роблять маленький косметичний шов. Через тиждень силіконові пластинки можна зняти.

Перелом кісток носа

Симптоми перелому кісток носа
Перелом кісток носа може ускладнюватися травмами глибших структур. Тому при підозрі на перелом кісток носа або носової перегородки треба якомога швидше звернутися в спеціалізовану клініку. Переломи кісток носа сопровождатся:

порушенням носового дихання (на одній або обох сторонах);
рясною кровотечею;
деформацією зовнішнього носа (сколіоз, западіння спинки або скатів).

Крім того, перелому носа можуть супроводжувати такі ускладнення:

рясну сльозотечу свідчить про переломах бічної стінки носа з пошкодженням носослізного каналу або слізного мішка;
виділення спинномозкової рідини (Рінолікворея) спостерігається при руйнуванні гратчастої кістки, яка прилягає до верхніх носових ходах;
підшкірна емфізема вказує на розтин навколоносових пазух.

Неспеціалісту важко відрізнити сльозотеча від підтікання спинномозкової рідини, тому виділення прозорою або забарвленої кров'ю рідини з носа має викликати настороженість. У цих випадках слід якомога швидше звернутися за кваліфікованою допомогою.

Тяжкість перелому залежить від напрямку, сили і характеру удару. Важкий множинний перелом (коли кістка ламається в двох або більше місцях) може викликати дуже сильне набрякання або кровотеча, що загрожує небезпечним блокуванням дихальних шляхів. У цьому випадку необхідна трахеотомія

на ранній стадії лікування. Неправильне чи пізно почате лікування може привести до постійного зміщення носа, викривлення носової перегородки і порушення носового дихання.

Лікування перелому кісток носа
При наданні спеціалізованої допомоги прагнуть повністю відновити форму зовнішнього носа і його фізіологічні функції. Лікування таких потерпілих починають в можливо ранні терміни з первинної хірургічної обробки рани, якщо перелом відкритий, зупинки носової кровотечі і репозиції

(Вправлення) уламків під анастезіей. Сильне набрякання може затримати проведення лікування.

Якщо зміщення носових кісток немає, то кровотеча з носа зупиняють шляхом введення в нього невеликих тампонів, змочених у 3% розчині перекису водню.

При зміщенні кісткових уламків незалежно від того, відкритий перелом або закритий, вправлення їх проводять ендоназально. Для цього в порожнину носа вводять кінець довгого вузького інструменту (елеватор або затиск Кохера, обгорнутий марлею). Одночасно натискаючи інструментом на зміщені всередину відламки кісткового остова зсередини і пальцями іншої руки зовні, встановлюють відламки в правильне положення. Для попередження повторного зміщення уламків і фіксації їх у правильному положенні тампонують верхній і середній носові ходи йодо-формной турундой

, Змоченою в вазеліновій олії, а в нижній носовий хід для забезпечення дихання вводять гумові трубки, також загорнуті йодо-формной турундой. Через зовнішню рану при відкритих переломах контролюють стан кісток, їх життєздатність, фіксацію і тільки після цього рану пошарово вшивають. У післяопераційний період велике значення має утримання уламків в правильному анатомічному положенні. Для цього може бути накладена пов'язка з шести марлевих валиків, по три з кожного боку, укріплених лейкопластиром, або коллодийной пов'язка. Не всі автори вважають зовнішню фіксацію необхідної, деякі вважають, що вона сприяє зсуву уламків. Що ж стосується ендоназальной фіксації за допомогою передньої тампонади протягом 7 днів, то її використовують все. При цьому через 3 доби рекомендується змінити тампони. При пошкодженнях носа, поєднаних з суборбітальними суббазальнимі переломами, репозицію кісток носа слід проводити після витягнення і фіксації верхньої щелепи. Якщо після того як спав набряк або через 7 днів після репозиції і зняття пов'язки виявляють деформацію зовнішнього носа, то необхідно провести редрессацію і домогтися анатомічно правильного положення кісток носа.

При неправильно зрощених переломах кісток носа розвиваються його виражена деформація і порушення носового дихання різного ступеня. Найчастіше спостерігається седловидная деформація кістково-хрящового відділу носа, яка поєднується з боковим його зміщенням, можливі звуження носових ходів і викривлення носової перегородки, дакриоциститах

НОС_

У анатомічне поняття «ніс» (Nasus)включаються не тільки структури, видимі зовні, але і порожнину носа. Велика частина порожнини носа лежить глибоко в особовому відділі черепа. З порожниною носа повідомляються навколоносових пазух: верхньощелепна, клиноподібна, лобова і решітчаста.

виділяють корінь носа(Radix nasi)- верхня ділянка носа, що з'єднує його з чолом, спинку носа(Dorsum nasi)- середню частину носа, іду-

щую вниз від кореня, і кінчик(Apex nasi).Крім того, є 3 поверхні носа: 2 латеральні і нижня, або підставу, що містять носові отвори - ніздрі(Nares).На латеральних поверхнях в нижній третині знаходиться рухома частина носа - крила носа(Alae nasi).

Відмінності в формі носа залежать від форми його спинки (опукла, пряма, увігнута), її довжини, положення кореня носа (глибоке, високе, середнє), напрямки нижньої поверхні (догори, донизу, горизонтально) і форми верхівки (тупа, гостра, середня ). У новонароджених ніс короткий і плоский, підстава носа має нахил догори. Надалі відбуваються подовження спинки і відносне звуження носа.

Ніс складається з м'яких тканин і кістково-хрящового остова. Кісткова частина кістяка складається з носової частини лобової кістки, Лобових відростків верхньої щелепи і двох носових кісток. Хрящова частина кістяка представлена гіаліновими хрящами (рис. 113).

1. Латеральний хрящ носа(Cartilago nasi lateralis)- парне пластинчатое утворення неправильної трикутної форми. Розташований в бічних відділах носа.

Мал. 113.Хрящі носа:

а - вид збоку: 1, 6 - хрящ перегородки носа; 2 і 3 - медійна і латеральна ніжки великого хряща крила носа; 4 - додатковий хрящ носа; 5 - латеральний хрящ носа; 7 - малий хрящ крил;

б - вид знизу: 1 і 2 - латеральна і медіальна ніжки великого хряща крила; 3 - хрящ перегородки носа

2. Великий хрящ крила(Cartilago alaris major)парний, складається з двох тонких пластинок, з'єднаних під гострим кутом. Зовнішня пластинка - латеральна ніжка (Crus laterale)ширша, залягає в крилі носа, внутрішня - медійна (Crus mediale)фіксована на хрящі перегородки носа.

3. Малі хрящі крил(Cartilagines alares minores)- маленькі, плоскі, неправильної форми хрящі, розташовані в задніх частинах крил носа.

4. Додаткові хрящі носа(Cartilagines accessoriae nasi)- кілька (1-2) невеликих хрящів між латеральним хрящем носа і великим хрящем крила.

5. Сошниково-носової хрящ(Cartilago vomeronasalis)лежить у передньоверхнього краю сошника.

6. Хрящ перегородки носа(Cartilago septi nasi)- неправильної форми пластинка, яка становить передню частину перегородки носа.

Все хрящі з'єднані з кістковим краєм грушоподібної апертури, а також пов'язані один з одним сполучною тканиною, створюючи єдине ціле. Кістково-хрящової остов зовнішнього носа покритий зовні м'язами, що відносяться до мімічної мускулатуру, і шкірою, а з боку порожнини носа - слизовою оболонкою.

Можливі аномалії розвитку зовнішнього носа: його подвоєння, розщеплення верхівки ( «ніс дога»), дефекти кісток носа.

Судини і нерви носа.У кровопостачанні носа беруть участь гілки лицьовій артерії. До спинки носа з боку кореня підходить дорсальная артерія носа(З очної артерії). Відтік венозної крові відбувається по носолобного венахв верхні очні вени і по зовнішнім носовою венах- в лицьові вени.

Лімфа з лімфатичних капілярних мереж відтікає в відводять лімфатичні судини особи, що йдуть до лицьовимі поднижнечелюстную лімфатичних вузлів.

Іннервація чутлива, здійснюється переднім ґратчастимі підочноямковим нервами.

Викривлення носової перегородки (девіація, деформація) - це стійке відхилення її форми від середньої лінії, що викликає порушення дихання носом. При вираженій деформації відбувається погіршення кровопостачання головного мозку, утруднюється нормальна робота серця і шлунково-кишкового тракту.

Якщо патологія проявляється в ранньому дитячому віці, у дитини формується характерний зовнішній вигляд (через зменшення надходження кисню в організм): відкритий рот, блідість шкіри, астенічний конституція (через розвиток гіпоксії і анемії).

Слід враховувати, що носова перегородка росте протягом усього життя. Оскільки складається вона з декількох частин, які ростуть з різною швидкістю - з віком проблеми, викликані її викривленням, можуть проявлятися більш виражено.

Ідеально пряма носова перегородка у дорослої людини зустрічається вкрай рідко через численних факторів, травм протягом життя. Точніше - прямих перегородок немає, у кожного існує якесь викривлення, будь-якої гребінь перегородки. Однак операції показані тільки при порушенні функції дихання. Наприклад:

Може бути величезний гребінь на перегородці, але абсолютно не заважає носового дихання - операція не потрібна.
У разі ж наявності маленького викривлення (або невеликого, але значимого гребеня), що перекриває вузький отвір, провідне в гайморову пазуху, Що загрожує частими гайморитом - це потрібно виправляти.

Що собою являє носова перегородка

У передній своїй частині вона утворена чотирикутним хрящем, а ззаду представлена кістковою тканиною (сошником, гратчастої кісткою і верхньою щелепою). Її деформація може розвиватися і в кістковому, і в кістково-хрящової, і в хрящовій відділах.

функції носа

нюх - здатність сприймати запахи;
очищення вдихуваного повітря - великі частки пилу затримуються за допомогою волосків в ніздрях, а дрібні осідають за рахунок електродинамічного тяжіння до слизової оболонки. Всі чужорідні частинки зі слизом потрапляють в шлунок і, подібно до конвеєрній стрічці, виводяться з організму;
зігрівання і зволоження вдихуваного повітря - повітря зігрівається до температури тіла, вологість його підвищується до 100%. Також при видиху в порожнині носа утримується волога та тепло з повітря, що видихається, запобігаючи, таким чином, розвиток зневоднення і гіпотермії.

Причини розвитку деформації

наслідки травм

У 50% пацієнтів з девіацією перегородки протягом життя виявляються різні травми носа і лицьового черепа. Особливо небезпечні травматичні ситуації в дитячому та юнацькому віці.
Викривлення перегородки посттравматичного походження відрізняються своєрідними деформаціями, гострими зламами.
До даної категорії відносяться також і родові травми: описані випадки, коли внаслідок стрімких пологів або неправильної тактики акушера-гінеколога, навіть у новонароджених виявляли патологію.

Неправильний ріст кісток лицьового черепа

Дана причина актуальна у 30% обстежених хворих.
Дуже часто структури носа ростуть і розвиваються не узгоджено, викликаючи викривлення перегородки.

Різні захворювання (компенсаторна деформація)

У 10% пацієнтів патологія може виникати внаслідок:

новоутворень носа (поліпи);
гіпертрофії носових пазух.

спадкова схильність

Сучасні дослідження довели, що дана патологія може передаватися у спадок і бути вродженою.

Гіпертрофія органа Якобсона

Також має назву сошниково-носової орган. У ньому зосереджені нюхові клітини. У природі зустрічається у тварин для спарювання, так як сприймає феромони (специфічні пахучі речовини, що виділяються самцем і самкою). У людини орган Якобсона є атрофованим. У рідкісних випадках сошниково-носової орган може збільшуватися (гипертрофироваться), викликаючи деформацію носових структур.

Ступеня вираженості і види викривлень

легка - незначно відхиляється від серединної осі;
середня - відхиляється в сторону приблизно до середини пазухи;
важка - викривлена перегородка практично стикається з бічною стінкою носа.

Класифікація викривлень по Младіна:

Гребневидная викривлення в передній частині перегородки, невеликих розмірів, одностороннє, що не порушує дихання носом.
Виражена гребневидная деформація в передньому відділі носа, що порушує функцію дихання.
Гребневидная девіація, одностороння, в задньому відділі перегородки.
S-деформація перегородки - два гребневидная викривлення, розташовані в правій і лівій пазусі носа.
Девіація по типу «турецької шаблі» - гребневидная, в задній частині носа.
Гребневидние деформації в горизонтальній площині, в обох ніздрях.
«Зім'ята» перегородка - безліч викривлень в різних площинах.

Який вид може приймати деформована перегородка (по Лопатіну)

Практично у кожної дорослої людини є незначне викривлення носової перегородки, які не перешкоджають нормальному току повітря. Але при більш значному дефекті з'являються ускладнення, які залежить від виду та вираженості деформації.

Частіше бувають деформації в передній частині, при цьому навіть невелике викривлення може створювати завихрення повітря, суттєво порушують носове дихання.
Гребені і шипи, як правило, розташовані по нижньому або нижньому краю сошника і складаються з кісткової тканини (верхівки з хряща), мають різну довжину, можуть бути спрямовані в різні боки або вдаватися в слизову на протилежному боці.

Основні симптоми, скарги

Сучасна статистика показує: у 90% дорослих людей при обстеженні виявляється дана патологія. Однак не у всіх вона викликає скарги. У багатьох випадках протягом її безсимптомно. До основних скарг захворювання відносяться:

Риніт і синусит

При цій патології у пацієнта набагато частіше виникають синусити (, етмоїдит, гайморит, сфеноідіт), при проникненні інфекції в додаткові пазухи носа, ніж у людини без подібного дефекту. А також в 3% випадків розвиваються алергічна риносинусопатия, в 15% вазомоторний риніт.

закладенням носа;
виділеннями слизового або слизово-гнійного характеру;
сльозотеча і чхання;
гугнявість голосу.

Хропіння, феномен нічного апное

Найчастіше пацієнти з даної патологій скаржаться на наявність хропіння (за статистикою чоловіки в 2 рази частіше, ніж жінки).
Однак хропіння є не тільки перешкодою для сну оточуючих людей. У таких пацієнтів під час сну виникають короткочасні епізоди зупинки дихання - апное (див.).
Хворі часто скаржаться на сонливість в денний час, головний біль, Неуспішність в школі і на роботі, (через порушення кровопостачання серця і мозку).

Утруднене носове дихання

Ця ознака може бути виражений в різному ступені, від слабкого порушення носового дихання до повного його відсутності, коли людина змушена дихати ротом. Часті випадки, коли носове дихання утруднене не через викривлення носової перегородки, а при наявність гіпертрофії носових раковин. При цьому відбувається розростання тканин нижніх носових раковин, і як наслідок, звужується просвіт, виникає слабке носове дихання. Людина звертається до ЛОРа, і він діагностує криву носову перегородку (оскільки вона у більшості викривлена). Після операції ніс все одно не дихає. У таких випадках надлишкову частину тканин слід видалити лазером.

Інші симптоми

зниження нюху - порушується здатність сприймати запахи, аж до повної відсутності нюху.
Кровотечі з носа - деформація викликає витончення слизової оболонки, особливо в нижній частині, де зосереджені судинні сплетення. Внаслідок цього будь-які травми, навіть банальне колупання в носі може викликати сильну кровотечу.
Часті ангіни і бронхолегеневі захворювання - при диханні ротом повітря не очищається від пилу і мікробів, що дозволяє їм потрапляти в легені і провокувати часті ГРВІ, а також бронхіальну астму.
Сухість слизової оболонки носа - причина появи сухості в носі полягає в наступному: при сильному викривленні перегородки носа слизові оболонки можуть стикатися між собою, порушуючи роботу війок і клітин, що виділяють слиз.
Періодичні головні болі - носять рефлекторний характер, пов'язані з подразнення слизової оболонки.
Закладеність і шум у вухах, зниження слуху - внаслідок поширення запального процесу на середнє вухо через євстахієву трубу. У запущених станах можливий розвиток приглухуватості.
Сухість у роті - якщо людина змушена дихати ротом (при вираженій деформації), при цьому волога зі слизової оболонки випаровується, і з'являється сухість у роті.
косметичні дефекти - у дітей, внаслідок патології, розвивається аденоїдний тип особи - відкритий рот, неправильний прикус, гугнявий голос. Косметичні дефекти носа також можливі після травм і забоїв.

Як виявляють патологію

Методика	опис
рентгенографія носа	Оцінюється стан придаткових пазух носа, можливу наявність аномалій кісток черепа або виявляються деформації носової перегородки. Здійснюється в чотирьох стандартних позиціях: позиція Уотерса; позиція Колдуелл; латеральна проекція; від підборіддя до верхівки черепа.
Комп'ютерна томографія	Дане дослідження особливо важливо для виявлення шипів і гребенів, розташованих в задніх відділах і при гіпертрофії носових раковин. Також допомагає виявити супутні захворювання ( хронічний синусит, Кісти навколоносових пазух), які можуть бути вилікувані одночасно з перегородкою.
Магнітно-резонансна томографія	Обстеження призначають при підозрі на пухлину або поліп в носовій порожнині або в середньому вусі.
Ріноендоскопія	Методика показана для кращого огляду задніх відділів носових пазух. Проводиться обов'язково з використанням анестезії фіброеластічним ендоскопом.
риноскопія	Дослідження дозволяє оглянути переддень порожнини носа і більш глибокі відділи перегородки. Для деталізації картини хворим перед Риноскопія закопують судинозвужувальні краплі (0,1% розчин ксилометазоліну).
рінометрія	Акустична рінометрія дозволяє виявити ступінь і локалізацію перешкод струмені вдихається повітря, тобто ступінь закладеності носа. Заснована на вимірі повітряних потоків в носі.

Коли необхідна операція при викривленні носової перегородки

Не важко здогадатися, що лікування викривлення носової перегородки можливо тільки оперативним шляхом. Показанням до хірургічного втручання є не сам факт викривлення носової перегородки, а операція необхідна якщо викривлення виражене і призводить до появи у пацієнта труднощі носового дихання, дискомфорту, супутніх захворювань. До зміни носової перегородки слід підходити дуже строго:

дихає або не дихає ніс - тобто збережена функція носа
зважувати співвідношення ризик або користь в кожному конкретному випадку
враховувати вік пацієнта.

В останні роки лікарі прийшли до висновку, що проводити операцію дітям до 4-5 років недоцільно. Дитині старше 5 років оперативне втручання виконується тільки при наявність скарг. Операція по реконструкції носової перегородки називається риносептопластика.

Сучасна операція корекції викривленої носової перегородки значно більш щадна, ніж подібна операція 20-30 років тому. Сьогодні підлягає видаленню лише заважає маленький гребінь на перегородці, а всю перегородку, ніхто не видаляє, як це робили раніше.

Як підготуватися до ріносептопластика?

Ріносептопластика не вимагає особливої підготовки. За 2 тижні до операції слід відмовитися від шкідливих звичок, мінімізувати ризик інфекції і переохолодження. Також бажано відвідати стоматолога і вилікувати хворі зуби, усунути можливі інші осередки запалення в організмі. Перед операцією пацієнту рекомендують провести стандартні дослідження:

загальноклінічне дослідження крові;
вивчення системи гемостазу ();
дослідження на ВІЛ і сифіліс;
консультація терапевта і анестезіолога.

Оскільки при операції можлива значна втрата крові, жінкам доцільніше її проводити в середині циклу (через 2 тижні після місячних). Хворому зазвичай призначають очисну клізму на ніч, просять його не їсти після 18.00 напередодні операції. За годину до втручання пацієнтові роблять премедикацію - введення препаратів, які допомагають підготувати організм до наркозу.

Чи існують протипоказання до ріносептопластика?

Абсолютних протипоказань до операції не існує. До відносних належать:

літній (старше 65 років) вік (пацієнти важче переносять наркоз);
вагітність, період лактації;
зниження згортання крові (так як великий ризик кровотечі);
злоякісні новоутворення (рак, саркома);
підвищений артеріальний тиск (ризик виникнення інфаркту та інсульту);
гострі респіраторні інфекції (Операція можлива не раніше, ніж через місяць після одужання);
під час цвітіння трав (в період загострення алергічного риніту).

техніка риносептопластики

Операція виконується під загальним ендотрахеальним наркозом (введення інтубаційної трубки в трахею і подача наркозного газу) і при місцевій анестезії (ін'єкційне введення місцевих анестетиків - новокаїну, лідокаїну). Існує кілька типів ріносептопластика:

ендоскопічна септопластика

Така операція показана пацієнтам з нетравматическими викривленнями. Використання фіброендоскопа дозволяє запобігти такі ускладнення, як розвиток кровотечі і утворення гематом.

лазерна септохондрокоррекція

Операція є безкровною і безпечної для хворих. Заснована на тому, що хрящ під дією лазерного випромінювання може змінювати свою форму. Операція виконується в амбулаторних умовах, не вимагає госпіталізації в ЛОР-відділення. Її переваги:

мінімальна крововтрата
мінімальна травматизація тканин
реабілітація та післяопераційний період набагато м'якші
лазер має антисептичні властивості

Недолік лазера - не всі деформації носової перегородки він здатний коригувати, особливо кісткової частини.

Техніка резекції-реимплантации

Викривлені ділянки хряща і кістки вирізаються, потім випрямляються на спеціальному сплющівателе і імплантуються назад під слизову оболонку. Перевагою операції є те, що власні тканини зазвичай добре приживляються і відновлюють перегородку, запобігаючи розвитку перфорації.

Класична подслизистая резекція по Кілліаном

Операція досить застаріла, суть її полягає у видаленні викривленого кістково-хрящового шару перегородки. Дана резекція має безліч побічних ефектів:

перегородка стає рухомий і може вібрувати при диханні;
ніс може просідати, приймаючи сідловидну форму;
у пацієнтів після операції часто не зникають скарги (закладеність носа, слизові виділення);
перегородка може перфоровані.

Можливі ускладнення після оперативного втручання

освіту післяопераційних спайок, синехий;
перфорація перегородки носа;
алергічна реакція на наркоз (набряк гортані, падіння артеріального тиску,);
параліч окорухових нервів, сліпота;
травмування гратчастої пластинки, що загрожує витіканням спинномозкової рідини з носової порожнини;
формування гематоми або абсцесу між листками слизової оболонки;
порушення нюху аж до його повної відсутності;
погіршення функції слизової оболонки (дегенеративні зміни).

В післяопераційному періоді пацієнтам зазвичай рекомендують:

промивання сольовими розчинами (Аква-маріс,) з 2-3 дня - для зволоження слизової;
уникати важких фізичних навантажень;
не літати в літаках (через різкої зміни атмосферного тиску);
протягом 2-3 місяців не піддаватися різким змінам клімату, не переохолоджуватися і не перегріватися, не відвідувати лазні і сауни.

Чи можна запобігти викривлення носової перегородки?

Спеціальних профілактичних заходів при даній патології, на жаль, не існує. Лікарі радять при отриманні травми носа відразу ж звертатися до травмпункту для своєчасної репозиції кісткових уламків. Спортсменам бажано носити спеціальні лицьові маски для попередження травмування.

Загальна характеристика

При описі анатомії носа прийнято розрізняти наступні напрямки, які орієнтують хірурга на відповідне розташування тих чи інших анатомічних структур: каудальное, цефаліческую, латеральне (зовнішнє), медіальне (внутрішнє), заднє і переднє (рис. 36.1.1).

Мал. 36.1.1. Основні напрямки, які використовуються для опису анатомії зовнішнього носа.
Ц - цефаліческую; К - каудальное; Л - латеральне; М - медіальне; П - переднє; З - заднє.

Спинка носа починається в області перенісся, а найбільш вузьке місце її кісткової частини розташоване на рівні медіальних кутів очей. Потім носові кістки розширюються в каудальному напрямку. Кістковий скелет носа є відносно невеликими носовими кістками і розташованими ззаду від них лобовими відростками верхньої щелепи.

До носовою кістках примикають бічні хрящі носа (Верхньолатеральна), що мають трикутну або прямокутну форму (рис. 36.1.2).

Мал. 36.1.2. Найбільш важливі анатомічні структури, що утворюють скелет зовнішнього носа.
1 — носова кістка; 2 - Верхньолатеральна хрящ; 3 - край грушоподібної отвори; 4 - великий ЛТЩМШОПК хрящ; 5 - додаткові хрящі; 6 - корінь носа; 7 - передній носовій відросток; 8 - купол.

Скелет каудальної частини носа представлений великими ЛТЩМШОПК хрящами, сполученими фіброзними перемичками з Верхньолатеральна хрящами, і каудальним краєм носової перегородки. Купола ЛТЩМШОПК хрящів в нормі утворюють найбільш виступаючу частину носа і проявляються двома точками, які помітні лише у людей з тонкою або нормальною шкірою при достатньому загостренні куполів.

Конфігурація подверхушечіой (розташованої нижче кінчика) частини носа залежить від розташування, розмірів і форми середніх і медіальних ніжок ЛТЩМШОПК хрящів. У цій зоні носа через вельми тонкою і зрощеної з хрящами шкіри навіть невеликі зміни форми хрящового скелета стають помітними, що часто є об'єктом впливу хірурга.

Ззаду від великих ЛТЩМШОПК хрящів розташовані додаткові хрящі і фіброзно-жирова тканина, що утворює крило носа.

покривні тканини

Шкіра. Шкіра, що покриває ніс, має нерівномірну товщину і стає товщі в напрямку зверху вниз. В цілому її товщина знаходиться в прямій залежності від вираженості підшкірного шару м'яких тканин, що значно впливає як на зміст операцій, так і на їх результати. Так, тонка шкіра і тонкий підшкірний шар тканин здатні скоротитися після зменшення тих чи інших розмірів носа в набагато більшому ступені, ніж товста шкіра з більш значним підшкірним шаром тканин.

Це дозволяє хірургу планувати при тонкій шкірі внесення в форму носа щодо великих змін і отримання більш чіткого рельєфу котика носа. З іншого боку, в цих випадках стають помітні навіть мінімальні нерівності кістково-хрящового скелета спинки і котика носа, що, в свою чергу, може привести до незадоволеності пацієнта.

При товстій шкірі і значній товщині підшкірної клітковини «точений» кінчик носа з вистояти під шкірою двома чітко вираженими точками не вийде, та й самі розміри носа можна змінювати лише у відносно невеликому ступені.

Підшкірні тканини представлені чотирма шарами. Підшкірна жирова клітковина пронизана вертикальними фіброзними перемичками, що з'єднують глибокий шар дерми з фіброзно-м'язовим шаром. Товщина клітковини найбільш велика в області перенісся, зменшується до мінімуму в зоні кістково-хрящового переходу спинки носа і потім знову зростає над кінчиком носа і над цефаліческую краями великих ЛТЩМШОПК хрящів.

Фіброзно-м'язовий шар представлений пучками колагенових волокон, які оточують м'язи носа, формуючи поверхневу і глибоку фасції для кожного м'яза так, що всі ці утворення діють як одна функціональна одиниця. Таким чином формується поверхнева м'язово-апоневротіческой система носа, всі частини якої пов'язані між собою.

Глибокий жировий шар представлений рихлою клітковиною, яка відокремлює окістя (надхрящницу) від м'язового шару, тим самим підвищуючи мобільність м'язів по відношенню до скелету носа.

Окістя (надхрящніца) покриває кісткові (хрящові) структури і, виходячи за межі великих ЛТЩМШОПК і Верхньолатеральна хрящів, створює додаткову опору для додаткових хрящів. Відповідні частини великих ЛТЩМШОПК хрящів з'єднані фіброзними перемичками, які є продовженням Перихондрит.

Кровопостачання і іннервація зовнішнього носа

Джерела кровопостачання тканин зовнішнього носа походять з системи внутрішньої та зовнішньої сонних артерій (рис. 36.1.3).

Мал. 36.1.3. Основні джерела артеріального кровопостачання зовнішнього носа (пояснення і тексті).
1 - надочноямкова артерія; 2 - надблоковой артерія; 3 -тильная носова артерія; 4 - зовнішня носова гілку передній гратчастої артерії; 5 - подглазничная артерія; 6 - латеральна носова артерія; 7 кутова артерія; 8-верхня губна артерія; 9 -Лицьова артерія.

Найбільше значення мають дві обставини. По-перше, гілки відповідних парних артерій анастомозируют один з одним на рівні спинки носа, утворюючи широку анастомотіческіе мережу. По-друге, кровопостачання кінчика носа здійснюється з трьох основних джерел: 1) артерій, що спускаються по спинці носа; 2) латеральної носової артерії і 3) верхнегубной артерії. Пошкодження останньої при використанні відкритого доступу не призводить до порушення кровопостачання шкіри, якщо збережені інші джерела кровопостачання.

Чутлива іннервація носа забезпечується шкірними гілками п'ятої пари черепних нервів (рис. 36.1.4).

Мал. 36.1.4. Основні джерела чутливої іннервації зовнішнього носа.
1 - надочноямковий нерв; 2 - надблоковой нерв; 3 - подблокового нерв; 4 -Зовнішня носова гілку переднього гратчастого нерва; 5 - подглазнічний нерв.

Особливу роль серед цих гілок грає зовнішня носова гілку переднього гратчастого нерва, яка з'являється між носової кісткою і Верхньолатеральна хрящем, супроводжуючи однойменну артерію. Ця гілка іннервує шкіру спинки носа на більш каудальному рівні, включаючи кінчик носа, а її пошкодження в ході ринопластики викликає його оніміння. Для запобігання цьому ускладненню хірург повинен максимально обмежити обсяг ендоназального втручання і розділяти тканини, просуваючись безпосередньо по поверхні хряща.

Шкіру каудальної частини носа іннервує гілка ніжнеглазнічного нерва, блокада якого необхідна при операціях під місцевою анестезією.

підстава носа

Підстава носа розділяється на наступні основні частини: долечкамі, шкірно-перетинкова рухома частина носової перегородки, або колона (від англ. Columella), дно ніздрі, переддень, підстава крила, стінка крила носа Характеристики цих частин багато в чому визначаються формою і розмірами великих ЛТЩМШОПК хрящів .

Кожен великий ЛТЩМШОПК хрящ умовно поділяють на три ніжки (ділянки): латеральну, медіальну і середню (проміжну-рис. 36.1.5). Латеральні ніжки великих ЛТЩМШОПК хрящів називають також ніжнелатеральнимі хрящами.

Мал. 36.1.5. Анатомічні зони великих ЛТЩМШОПК хрящів.
1-латеральна ніжка; 2-середня ніжка; 3 - медійна ніжка; 4-купол середньої ніжки; 5 -долечка середньої ніжки; б -Колони (колумель) медіальної ніжки; 7 -підстави медіальної ніжки.

Середню ніжку розглядають не просто як сполучна ланка між медіальної і латеральної ніжками. Її форма і розміри грають виключно важливу роль у формуванні форми носа, її оцінці та в складанні плану операції.

Медіальні ніжки діляться на вершині свого викривлення на дві ділянки: підстава і сегмент колони. Величина кута цього викривлення значно впливає на розташування підстави медіальних ніжок і, в свою чергу, на те, наскільки вони виступають під шкірою, звужуючи вхід в носовій канал. На позицію підстави медіальної ніжки також впливає і розташування каудального краю носової перегородки, а також обсяг м'яких тканин біля основи колони.

Від довжини сегмента колони залежить і довжина ніздрі, а в розташуванні медіальних ніжок розрізняють три основні варіанти: 1) асиметричне паралельне, 2) симетричне розширене і 3) симетричне пряме (рис. 36.1.6).

Мал. 36.1.6. Основні варіанти розташування медіальних ніжок і долечкамі їх середніх сегментів.
а - асиметричне паралельне; б - симетричне розширене; в - симетричне пряме.

Між двома парними сегментами розташована пухка сполучна тканина, що включає судини. Тому при відкритому доступі цю тканину слід включати в формований клапоть, що сприяє максимальному збереженню його кровопостачання.

Сегмент колони переходить в долечкамі середньої ніжки в точці зламу, розташування і кут якого істотно впливають на профіль носа. Надмірне або, навпаки, недостатнє вистояніе цієї точки є частим підставою для хірургічної корекції.

Середні (проміжні) ніжки умовно розділені на долечкамі і купол. Цефаліческую краю хряща на рівні долечкамі розташовані впритул один до одного, в той час як хвостові відхилені назовні. Їх розташування, довжина і форма визначають і форму подверхушечной області кінчика носа.

Купола зазвичай є найтоншими і вузькими ділянками великих ЛТЩМШОПК хрящів і можуть бути асиметричними через вроджені особливості будови або внаслідок перенесених в дитинстві травм. Їх величина і форма, а також обсяг розташованих між ними м'яких тканин є найважливішими показниками, Що визначають форму котика носа. Зовнішній вигляд останнього багато в чому залежить від трьох основних характеристик: 1) особливостей викривлення ніжки на рівні купола; 2) взаємного розташування куполів і 3) товщини покривають купола м'яких тканин. Перші два показники піддаються корекції в ході ринопластики найбільш часто.

Значну роль відіграють зовнішній вигляд і розташування точок кінчика носа (виступаючі під шкірою купола великих ЛТЩМШОПК хрящів), які дуже важливі в його естетичної характеристиці. Істотними є і показники надверхушечная зони кінчика носа, багато в чому визначаються товщиною м'яких тканин. При їх надлишку контур носа в надверхушечная зоні зміщується в цефаліческую напрямку, а при нестачі утворюється так званий розщеплений ніс.

Латеральні ніжки є найбільшою частиною великих ЛТЩМШОПК хрящів і грають важливу роль у визначенні форми передненаружной частини носа, і зокрема бічної стінки крила. Зовнішній край латеральних ніжок спирається на додаткові хрящі, розташовані по краю грушоподібної отвори, і може мати різну (увігнуту або опуклу) форму. Однак через маскує ефекту м'яких тканин це часто можна визначити, лише оголивши хрящі. При надлишкової величиною і опуклою формою латеральних ніжок (в поєднанні зі згладженими куполами) кінчик носа втрачає свою очерченность і набуває бульбообразний вид.

Будова зони контакту цефаліческіх країв латеральних ніжок і хвостових країв Верхньолатеральна хрящів буває різним: вони можуть зчіплюватися, перекривати один з одного (найбільш частий варіант) або зіставлятися «край в край».

Кістково-хрящової звід носа

Кістковий звід має пірамідальну форму і в цефаліческую частини покритий значним шаром м'яких тканин. Всі разом це визначає глибину і висоту перенісся, які є найважливішими характеристиками профілю носа і часто коригуються в ході ринопластики.

За даними PSullivan і співавт., Ширина носових кісток в середньому найбільш велика в області носолобного шва (14 мм), мінімальна в області перенісся (10 мм), нижче якої знову розширюється (9-12 мм). Носові кістки мають найбільшу товщину (в середньому 6 мм) вище рівня перенісся і прогресивно стоншуються в каудальному напрямку. У тому місці, де зазвичай проводять фіксацію кісткових трансплантатів гвинтами (на 5-10 мм нижче рівня перенісся), товщина носових кісток становить 3-4 мм.

Хрящової звід являє собою єдину хрящову одиницю, яка може розташовуватися на різній відстані від перенісся і утворена парою Верхньолатеральна хрящів, з'єднаних з дорсальним краєм хрящової частини носової перегородки. На різних рівнях кістково-хрящової звід має різне поперечний переріз, варіанти якого дуже впливають на техніку корекції форми і розмірів спинки носа /

Носова перегородка

Носова перегородка представлена в заднепередней напрямку різними складовими частинами: Кісткою, хрящем і мембранозной порцією (рис. 36.1.7). Деформації носової перегородки часто виявляються порушеннями функції носового дихання, поліпшення якого є одним із завдань ринопластики.

Мал. 36.1.7. Складові частини носової перегородки.
1 - перпендикулярна пластика гратчастої кістки; 2 - сошник; 3 - перегородковий хрящ; 4 - носова кістка; 5 - передній септальний кут; 6 - задній септальний кут; 7 - передній носовій відросток; 8 - носової гребінь верхньої щелепи.

Перпендикулярна пластинка гратчастої кістки формує краниальную третину носової перегородки і наперед з'єднується з носовою кісткою, каудально - з хрящем носової перегородки, а донизу - з сошником. Зона контакту сошника з платівкою гратчастої кістки залежить від того, наскільки між ними впроваджується перегородковий хрящ.

Леміш має форму «кіля судна» і прикріплюється до гребеня верхньої щелепи. Найбільш каудальной частиною цього з'єднання є передній носовій відросток верхньої щелепи.

Хрящ носової перегородки має неправильно прямокутну форму і бере участь у формуванні та підтримці хрящової частини спинки носа Товщина хряща зазвичай істотно зменшується в його передніх відділах.

Розміри хрящової пластинки можуть істотно вплинути на контури носа, і зокрема на висоту спинки носа, проекцію котика носа, а також на розташування медіальних ніжок ЛТЩМШОПК хрящів.

У носовій перегородці виділяють два септальних кута: передній і задній. Передній септальний кут утворений тильним і переднім краями хрящової пластинки і безпосередньо пов'язаний з хрящевцмі утвореннями, складовими кінчик носа. Задній септальний кут сформований переднім краєм перегородочного хряща і його підставою. Він безпосередньо контактує з носовою відростком верхньої щелепи (див. Рис. 36.1.7).

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов