Головна » Хвороби вуха » Нодулярний теносиновіт згиначів пальців. Захворювання навколосуглобових м'яких тканин: клініка, особливості локальної терапії кортикостероїдами

Нодулярний теносиновіт згиначів пальців. Захворювання навколосуглобових м'яких тканин: клініка, особливості локальної терапії кортикостероїдами

Кожна людина стикалася з розтягуванням м'язів та зв'язок. Проте мало хто знає, що така нешкідлива травма може перерости в нодулярний теносиновіт. Спортсмени добре знають про небезпеку цього захворювання. Адже найчастіше пошкодження зв'язок і м'язів супроводжується розтягуванням сухожиль, які знаходяться поруч. Якщо травму не вилікувати належним чином, то може розвинутись запальний процес із сильним больовим синдромом – теносиновіт сухожилля.

Види та причини хвороби

Медики поділяють теносиновіт на такі види:

Стенозуючий. Його ще називають тіносиновітом великих суглобів. Зазвичай уражаються сухожилля, відповідальні за згинання і розгинання руки в лікті, ноги в коліні, і навіть відведення убік пальців. При травмі суглобів людина відчуває біль, якщо намагається рухати кінцівками. У запущених випадках на суглобах та сухожиллях утворюються рубці. Цікаво, що стенозуючий теносиновіт найчастіше проявляється у жінок.
Туберкульозний. Цей вид захворювання діагностують у дорослих пацієнтів. Якщо організм вражає туберкульозна паличка, то травмуються насамперед кистьові сухожилля. Часто біль не відчувається, проте обмежується рух кисті та пальців, а сама рука набрякає в області нижче за плече.
хронічний. Найчастіше запальний хронічний теносиновіт призводить до ревматоїдного артриту. Це захворювання може діагностувати лише фахівець, провівши необхідні обстеження.

Причин виникнення та розвитку тіносиновита безліч. Насамперед медики виділяють різні травми. Невеликі забиття безпечні, тому що швидко гояться. Але якщо травма призвела до поранення, виникає ризик зараження. Інфекція при попаданні у рану викликає запальні процеси. Посилює ситуацію ослаблений імунітет. Якщо організм не здатний самостійно боротися з патогенними мікроорганізмами, запалення тільки посилюється.

Перевтома, важке фізичне навантаження та похилого віку теж можуть стати причинами розвитку захворювання. Зазвичай людина у своїй буденній діяльності задіює певну групу м'язів. Перевантаження тих сухожиль, які перебувають у постійній напрузі, і призводить часто до розвитку теносиновита.

У групі ризику - люди похилого віку, тому що їх кістки та м'язи слабшають і вже не витримують колишніх навантажень. Якщо не проводиться своєчасне обстеження та лікування, то будь-який негативний фактор здатний спровокувати розвиток хвороби. У поодиноких випадках теносиновіт буває спадковим захворюванням.

Кістково-м'язові тканини тісно пов'язані одна з одною. Поразка однієї ділянки провокує патологію та інших місцях. Тому такі хвороби, як ревматичний артрит, нерідко стають причинами виникнення нодулярного теносиновита. Крім того, патогенні організми поширюються через кров внаслідок таких захворювань, як герпес, сифіліс, туберкульоз тощо.

Симптоми захворювання

Чим раніше діагностувати теносиновіт, тим легше його вилікувати. Однак це захворювання найчастіше не викликає жодного дискомфорту у людини. Лише згодом він починає відчувати невеликий біль під час руху кінцівками. Потім з'являється почервоніння ураженої ділянки, а при натисканні на хворе місце можна намацати пухлину. Проте, конкретна симптоматика залежить від місця розвитку запалення. Розрізняють таку локалізацію:

Іноді при тому самому захворюванні больові відчуття носять різний характер. Одні люди скаржаться на постійний ниючий біль, в інших неприємні відчуття виявляються лише при русі кінцівками.

Однак у будь-якому разі при прояві перших симптомів необхідно звернутися до лікаря, оскільки запущений теносиновіт здатний призвести до інвалідності.

Діагностика та лікування

Довгий час медики не могли дати опису хвороби. Це сталося лише в середині минулого сторіччя. У наш час про захворювання відомо багато, у тому числі і те, що теносиновіт зазвичай вражає людей середнього віку, а жінки страждають на них частіше, ніж чоловіки.

Діагностувати захворювання можна кількома способами. Якщо при пальпації ураженого місця чітко відчувається пухлина, це привід негайно звернутися до лікарні. Лікар також проводить огляд пацієнта та призначає вид обстеження. Зазвичай, пацієнт ще здає загальний аналіз крові.

Найчастіше для діагностування недуги використовують ультразвукове дослідження. З його допомогою вдається розглянути розмір пухлин, їх кількість та місця локалізації. Рентген призначають тоді, коли теносиновіт спричинив деформацію кісток. МРТ дає можливість ретельно вивчити вид пухлини. Біопсія проводиться у випадках, коли необхідно відрізнити пухлину, викликану теносиновитом, з інших новоутворень.

Лікування нодулярного теносіновіту проводять медикаментозно. Однак списки ліків будуть довгими, оскільки універсального препарату, що позбавляє хвороби, поки що не існує. Лікар виписує групи препаратів, що допомагають зняти запалення, біль, набряклість, припухлість та почервоніння. Це знеболювальні та протизапальні засоби, анальгетики, антибіотики, препарати, що зміцнюють імунітет та покращують обмін речовин. Курс підбирається індивідуально, тривалість прийому залежить від складності захворювання.

Визначити перебіг нодулярного теносиновита здатний лише лікар. Він проводить спеціальні дослідження, підбирає методику терапії, виписує медикаменти. Тому від лікування народними засобами без консультації з досвідченим фахівцем краще відмовитись, інакше є ризик посилити ситуацію.

Народні рецепти не допоможуть впоратися з травмою, проте їх можна застосовувати як профілактичний засіб.

Для якнайшвидшого одужання курс прийому ліків краще поєднувати з фізіотерапією. Масаж, магнітотерапія, електрофорез та інші фізіотерапевтичні методи допоможуть відновити втрачені функції суглобів та сухожиль. Лише у запущених випадках потрібне хірургічне втручання. Під час операції пацієнту видаляють уражений вузол сухожилля. Але навіть хірургічне втручання не захищає від рецидиву.

Теносиновіт може з'явитися повторно після лікування. Тому важливо виконувати всі рекомендації лікаря під час реабілітації.

Нодулярний теносиновіт(Доброякісна гнгантоклітинна синовіома, за G. Geiler) вперше був описаний Chossignac (1852). Упродовж усіх наступних років сутність цього процесу була предметом дискусії. Висловлювалися міркування про його метаболічну, гранулематозну та бластоматозну природу, що виявилося у великій кількості синонімів ксантома сухожилля, ксантоматозна гігантома, мієлоксантома сухожилля, гігантоклітинна саркома, гігантома сухожилля, гнгантоклі ставу, синовіендотеліома, варіант фіброзної гістіоцитоми. Різне визначення процесу не дає можливості судити про його справжню частоту. За Schajowicz (1981), нодулярний теносиновіт був виявлений у 151 випадку серед 305 псевдопухлин суглобів.
У 15% процес виникає в області синовіальної оболонки суглобів, у 80% - у сухожильних піхвах, у 5% - у слизових сумках.

Можливий істинний рецидивзазвичай через кілька років після операції. Метастази не спостерігаються. Макроскопічно освіта являє собою щільний вузол діаметром до 2-5 см, іноді дольчастий, на розрізі сірувато-білого, жовтуватого, іноді охряно-жовтого кольору; зрідка складається з декількох вузликів, що злилися в конгломерат. Мікроскопічна картина вкрай поліморфна: вузол побудований з дрібних веретеноподібних клітин з темним витягнутим ядром і вузьким обідком цитоплазми, які нагадував фіброцити, і з більших овальних клітин зі світлим округлим ядром і широким обідком цитоплазми. Серед цих клітин розсіяні в різній кількості багатоядерні гігантські клітини з гомогенною, часто вакуолізованою цитоплазмою. Веретеноподібні клітини формують тяжі, що йдуть у різних напрямках, укладені в потужні пучки колагенових та аргірофільних волокон. Округлі клітини розташовуються дрібними пухкими скупченнями, в яких волокниста субстанція не визначається. Ці клітини розглядаються деякими авторами як «гістіоцитоподібні». Постійною структурною особливістю є наявність численних щілинних просторів, вистелених світлими клітинами витягнутої форми.

У вистилці цих просторівберуть участь і гігантські клітини. У периферичних відділах, рідше у глибині вузла, зустрічаються поля ксантомних клітин, гемосидерофагів. Зерна гемосидерни розташовуються і позаклітинно. Іноді ксантоматоз виражений настільки різко, що пропонують виділяти ксантоматозну форму процесу. Строма вузла представлена аргірофільними та колагеновими волокнами, місцями з явищами склерозу та гіалінозу, що іноді досягають високого ступеня.

До цього опису, наведеному нами у попередніх виданнях, слід додати деякі деталі з робіт G. Geiler. На його думку, вузол побудований на основі принципу синовіальних структур і має біфазний клітинний склад, причому епітеліоїдна фаза виражена нерізко, але в усіх випадках при детальному дослідженні може бути виявлена. Вузол здебільшого оточений колагеновою капсулою, від якої в його товщу вступають фіброзні пучки, що ділять його на окремі поля.

Відкладення ліпідів- результат некрозу клітин при травмі, крововиливах, що часто відзначають лімфостаз, який, можливо, і є причиною прогресуючого гіалінозу строми.

Ліпідиі гемосидерин розташовуються переважно внутрішньоклітинно, як результат фагоцитарної активності клітин, властивої синовіальній оболонці та в нормі. Слід зазначити нерівномірний розподіл у вузлі щілинних просторів, через який зустрічаються значні ділянки тканини, в яких щілини відсутні, крім щілин, можна зустріти і тубулярні утворення, іноді розгалужені і з сосочковими виростами. Пухлинна природа процесу чіткими фактами не підтверджена.

У літературі є вказівки на доброякісні пухлини менісків. Описані пухлини мікроскопічно були ліпоми, одна у 29-річного пацієнта рецидивувала, розташовуючись у товщі меніска, але була чітко відмежована, локалізувалася дорсально від віддаленої пухлини. Є повідомлення про фіброхоїдром колінного суглоба (у 14-річної хворої). Пухлина виходила із зовнішньої області меніска або з перехідної до зв'язків зони. Мікроскопічно гнізда проліферації хондроцнтів із фіброзною трансформацією. Підозра на малігнізацію не виникла. Пухлина була видалена, 2 роки - без порушення функції та рецидиву.

Нодулярний теносиновіт називають також гігантоклітинною синовіомою. Це новоутворення вузлуватого типу, що утворюється переважно на пальцях кисті, стоп, дуже рідко на великих суглобах. Дуже поширене.

У 80% випадків захворювання діагностується в сухожильних піхвах, у 15% - у синовіальній оболонці суглоба, у 5% - у слизовій сумці.

Захворювання схильне до рецидивів, переважно через те, що з операції новоутворення не видаляють повністю. Справжній рецидив може бути за кілька років після операції.

Пухлина не дає метастазів. Освіта є щільним вузолом, який може досягати розміром 2-5 см. іноді може мати дольчатую структуру. Колір – сіро-білий жовтуватий.

Особливістю є клітини дуже великих розмірів та характерної форми. Також відмінною особливістю є велика кількість просторів між клітинами у вигляді щілин.

Основними причинами розвитку захворювання називають:

старість;
уроджені дефекти сполучної тканини;
запальні процеси у суглобах;
постійні навантаження сухожилля на роботі чи домашньому господарстві.

Поки не відомо, що ставати першопричиною: сухожилля згинач або оболонка сухожильного піхви в зоні кільцеподібних зв'язок. Через те, що діаметри піхви та сухожилля не сходяться, виникає запально-дегенеративний процес, і на сухожиллі утворюється вузлик. Ділянка стає вже і під час руху людина чує клацання. Поступово синовіальна оболонка починає дратуватись, і процес прогресує швидше.

Зазвичай цей вид захворювання довго не виявляється і немає явних симптомів. Ізольовані освіти протягом довгих років можуть не давати себе знати, потроху збільшуючись. Після того, як вони стають досить великими, пухлини починають давити на нерви, викликаючи біль, а також обмежуючи суглоб у русі.

Характерною особливістю є клацання при згинанні та розгинанні пальців. Вони виникають з-за зношеності і недостатнього живлення тканин, а також утворень, які стають перешкодами на шляху руху суглоба. У людей похилого віку це захворювання може виникнути на тлі інших патологій або саме по собі через порушення в процесах харчування і слабкості суглобів.

Великі навантаження або інфекції можуть викликати запальний процес, який в результаті доставить сильний біль, неможливість рухати пальцями.

Зазвичай виражений вузлик відчувається при пальпації долоні біля сухожилля згинача пальця.

Діагностика

Для визначення лікар проводить огляд, пальпацію та збираємо анамнез. На дотик новоутворення округлі та тверді. Важливо відрізнити їх від ревматичних вузликів, кісти, підшкірної кільцевої гранульоми.

Як лікувати

Так як це утворення доброякісне лікування не потрібне доти, доки воно не приносить незручностей людині.

За наявності запалення ефективне використання глюкокортикостероїдів у сухожиллі. Також використовують фонофорезу, електрофорез.

Якщо новоутворення приносить великі незручності, проводять операцію, видаляючи його. Однак при цьому можуть утворитися спайки та порушитися рух сухожилля. Також варто враховувати, що ймовірність рецидиву є досить великою і згодом пухлина може з'явитися знову.

Нодулярний теносиновіт - симптоми та лікування

Величезна кількість людей щодня стикається з різними ушкодженнями м'язів, зв'язок та сухожилля. Отримані травми можуть спровокувати розвиток патологічних процесів та виникнення хвороб. У цій статті ми докладно розглянемо недугу, яка вражає сухожилля, опишемо причини виникнення, симптоматику та способи позбавлення від нього.

Визначення

Нодулярний теносиновіт – це запальний процес, що виникає зовні на синовіальній оболонці сухожиль пальців верхніх та нижніх кінцівок. Внаслідок такого явища в ураженій ділянці виникають доброякісні пухлинні новоутворення. Вперше недуга була описана французьким ученим та хірургом у 1952 році. Сьогодні він трапляється дуже часто. Несвоєчасне лікування може призвести до втрати функцій суглоба та інвалідності.

Тривалий період часу вчені було неможливо підібрати одну назву цієї хвороби. Це пов'язано з відсутністю єдиного погляду на його етіологію та патогенез. Були припущення, що патологія утворюється внаслідок порушень та запальних процесів. Результати проведених імуногістологічних досліджень та аналізу ДНК показали присутність сукупності клітин, яким притаманні пухлинні характеристики. Подальше вивчення дало можливість визначити, що новоутворення є доброякісними.

Пухлини, що з'явилися, розташовуються під шкірним покривом біля суглоба і зв'язок. Новоутворення бувають одиночними та множинними. Основним місцям локалізації недуги є фаланги пальців на руках та ногах.
За допомогою мікроскопічних досліджень було вивчено форму, розмір і будову пухлин, що з'явилися. Це дольчасті утворення, які зверху покриті капсулою і мають біле або сіре забарвлення. Розміри вузлів можуть бути різноманітними і варіюються від 1,6 до 6 см. Вони ростуть дуже повільно і часто не перевищують 4 см.

Класифікація

У медичній практиці класифікація захворювання залежить від таких характеристик:

форми протікання;
причин розвитку;
виразності клінічних ознак.

За формою перебігу недуги розрізняють такі види:

Залежно від причин, що сприяють розвитку нодулярного теносіновіту, виділяють такі типи:

У свою чергу асептичний тип викликаний різними травмами та порушеннями та поділяється на:

травматичний;
діабетичний;
алергічний;
імунодефіцитний;
ендокринний.

Інфекційний вид характеризується виникненням гнійних виділень та буває:

бактеріальний;
вірусний;
грибковий;
специфічний;
неспецифічні.

За ступенем прояву клінічних ознак захворювання буває:

Існує безліч факторів, які сприяють розвитку запальних процесів у сполучній оболонці навколо зв'язкового апарату. Основними з них є:

пошкодження та травми м'язово-зв'язувального апарату;
артрит, артроз;
остеопороз;
васкуліт;
бурсить;
ослаблений імунітет, який не в змозі подолати інфекції, що потрапили в рану;
спадковість;
інфекційні захворювання (ВІЛ, туберкульоз, сифіліс);
надмірні фізичні навантаження.

У випадках, коли у відкриту рану потрапляє різноманітна інфекція, терапія з використанням лікарських препаратів буде більш тривалою. У період лікування будь-яка рухова активність буде утруднена. Після позбавлення від недуги функціональний стан суглоба нормалізується.

Частою причиною виникнення є літній вік. Саме в цей період погіршується доставка поживних та корисних речовин у тканини. В результаті погіршується їх стан та виникає втрата функціональних здібностей, а також збільшується ризик виникнення хвороб та травм при найменшому впливі на організм.

Щодня ми виконуємо практично одні й самі рухи, у яких задіяні лише певні групи м'язів. Частий вплив на них призводить до появи нодулярного теносіновіту.

Симптоматика

У разі недуги симптоматика виникає поступово. Спочатку це невеликий дискомфорт в області ураженого суглоба, а через деякий час ситуація посилюється і ознаки стають дедалі помітнішими. У зв'язку з тим, що симптоматика може тривалий час не проявляти себе люди не відразу звертаються за допомогою. Основним симптомом, що свідчить про наявність даної недуги, є своєрідний хрускіт в суглобах при згинанні і розгинанні пальців кінцівок. Крім хрускоту виникає низка інших ознак, таких як:

больові відчуття;
набряклість;
утруднення рухової активності;
зміни кольору шкірного покриву.

Болючість може мати різний характер і бути:

Згодом вона може поширюватися на всю кінцівку аж до плеча, а особливе її посилення відбувається при виконанні будь-якого руху.

Новоутворення стають помітними, шкіра навколо них може припухати та червоніти.
У разі виникнення такої симптоматики потрібно максимально швидко звернутися за допомогою до лікарні. Від цього залежить спосіб і тривалість лікування.

Діагностика

Після звернення до медичного закладу буде проведено низку дій, за допомогою яких буде встановлено правильний діагноз та призначено необхідні курси терапії. Спочатку проводиться візуальний огляд за допомогою пальпації ураженого місця, після цього пацієнту необхідно здати загальний аналіз крові та пройти такі види обстеження:

Для діагностування недуги використовують метод ультразвукового дослідження. З його допомогою можна побачити кількість та розмір пухлин, а також докладно розглянути місце локалізації. Ступінь утворення нових кровоносних судин на вузлах можна визначити, використовуючи функцію колірного доплерівського сканування. Найчастіше за результатами проведеного УЗД видно, що ця освіта розташована дуже щільно біля сухожиль і контактує з нею.

Цей вид діагностики застосовується у тому, щоб побачити наявність патологічних змін у кістках. Основними причинами виникнення кісткової деструкції при хворобі є:

підвищення внутрішньосуглобового тиску;
ерозія метаепіфіза;
активне зростання пухлин;
компресійна атрофія.

Широко використовуваним методом є магнітно-резонансна томографія верхніх та нижніх кінцівок. Він дає можливість розглянути пухлину з усіх боків.

Крім УЗД, рентгена та МРТ також використовується біопсія. У пацієнта з місця ураження береться невеликий клаптик тканини, який вивчається за допомогою цитологічного дослідження. Така процедура дозволяє відрізнити новоутворення, викликані недугою від інших видів пухлин.

Новоутворення, з якими необхідно диференціювати це захворювання:

гемангіома;
ліпома;
фіброму;
рубцева тканина;
невринома;
мукоїдна кіста;
нейрофіброматоз;
остеобластома.

Процес диференціації можна провести без особливих проблем, використовуючи перераховані вище методи діагностики.

Для позбавлення від недуги використовують такі види терапії:

медикаментозний;
фізіотерапевтичний;
хірургічний.

Для підвищення ефективності того чи іншого методу лікування та максимально швидкого одужання використовують комплексну терапію.

Медикаменти

Для позбавлення симптоматики, що виникає при нодулярному тіносиновіті, використовуються медикаментозні засоби місцевого та системного впливу, які допомагають зняти:

больові відчуття;
припухлість;
набряклість;
почервоніння;
Запальні процеси.

Для лікування призначаються такі групи препаратів:

протизапальні засоби;
антибіотики;
препарати, що сприяють зміцненню імунної системи;
аналгетики;
знеболювальні засоби;
лікарські засоби, що покращують обмін речовин.

Курс та тривалість прийому медикаментів встановлюється індивідуально для кожного пацієнта та залежить від місця локалізації та кількості новоутворень. Заборонено використання будь-яких засобів самостійно без призначення лікаря, внаслідок цього можуть виникнути серйозні ускладнення.

Фізіотерапія

Фізіотерапевтичні методи терапії сприяють відновленню втрачених функцій уражених суглобів.

Найчастіше використовують такі:

Хірургічне лікування

Видалення вузлів найчастіше відбувається за допомогою операції. Для втручання використовують делікатні хірургічні інструменти та спеціальні пристрої для оптичного збільшення. Спільно з пухлиною відбувається видалення скомпрометованих ділянок сухожильного піхви, капсули, а іноді й частинок сухожилля.

Дана процедура проводиться з використанням провідникової анестезії, при якій відбувається блокада передачі нервового імпульсу в уражену ділянку тіла. Крім такої анестезії застосовують також анестетики, які мають більшу тривалість дії. Після видалення великих вузлів пацієнту іноді проводять пластику сухожилля, а в деяких випадках і артропластику.

При видаленні одного вузла на фаланзі пальця робиться косою або поперечний розріз щодо осі пальця. Видалення кількох новоутворень відбувається за допомогою зигзагоподібного або Z-подібного розрізу. Дуже часто виникають труднощі при видаленні пухлин, розташованих на тильній та волярній поверхні пальця.
Вузли, що мають щільну капсулу, видаляються без особливих проблем. Іноді капсули немає і доводиться проводити відділення освіти поблизу розташованих тканин.

Дана дія виконується з використанням спеціального периостального елеватора-розпатора типу Freer, який дуже часто використовується в галузі стоматології та оториноларингології. За допомогою пінцету відбувається невелике розхитування вузла, а потім видалення його елеватором від тканин. Видалення відбувається дуже ретельно, щоб не залишилося шматочків і не виник рецидив захворювання. У разі повторного виникнення вузлів знову проводиться хірургічне втручання.

Після проведення операції можуть виникнути такі ускладнення:

втрата чутливості пальця;
погіршення рухливості у суглобах;
появи хворобливості у сфері рубця.

Профілактика

Відомо, що ця недуга схильна до повторного виникнення. Щоб цього не сталося, потрібно чітко дотримуватися всіх рекомендацій лікаря в період терапії та реабілітації. Крім цього рекомендується вживати їжу багату на вітаміни та білки. Такі продукти сприятимуть зміцненню імунної системи.

Дуже важливо пам'ятати, що самолікування можуть призвести людину до інвалідності, оскільки в м'язах ураженої кінцівки почне виникати процес атрофії, і вона стане недієздатною.

Воронезька обласна
клінічна лікарня №1

Бюджетний заклад охорони здоров'я Воронезької області

ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ВОРОНІЖСЬКОЇ ОБЛАСТІ

БУЗ ВО «ВОРОНІЗЬКА ОБЛАСНА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ № 1»

Нодулярний теносиновіт

пальців пензля

ортопедів-травматологів та слухачів ІДПО

Укладачі:

Завідувач відділення мікрохірургії БУЗ У ВОКБ № 1

д.м.н. Ходорковський М.А.

Лікар відділення мікрохірургії БУЗ У ВОКЛ № 1

к.м.н. Скоринін О.С.

Воронеж – 2015

Вступ

Нодулярний теносиновіт– це доброякісна місцево-інвазивна пухлина м'яких тканин, що найчастіше вражає синовіальні оболонки та сухожильні піхви пальців кисті. Нодулярний теносиновіт - друге за частотою народження (після сухожильного ганглія) новоутворення м'яких тканин пензля. Захворювання вперше описав у 1852 році французький хірург Едуард Шассеньяк (Édouard-Pierre-Marie Chassaignac), назвавши його «раком сухожильного піхви».

Мал. 1. Едуард Шассеньяк (1804 – 1879)

Надалі це новоутворення отримало безліч назв: ворсинчастий артрит, гігантоклітинна фіброгемангіома, гістіоцитарна ксантоматозна гранульома, доброякісна гігантоклітинна синовіома, доброякісна синовіома, ксантогранолема, ксантомама а, мієлома сухожильного піхви, мієлоплаксична пухлина, плазмоцитарний синовіт, склерозуюча гемангіома, фіброгемосидерична пухлина, фіброзна ксантома, фіброма сухожилля, ендотеліома. У сучасній вітчизняній літературі дана нозологія називається «нодулярний теносиновіт», у зарубіжній – «гігантоклітинна пухлина сухожильних піхв (giant cell tumor of the tendon sheath – GCTTS)» або «пігментований ворсинчасто-вузлуватий синовіт».

Етіологія та патогенез

Така кількість найменувань одного захворювання свідчить про відсутність єдиного погляду на його етіопатогенез. Передбачалося, що ця патологія виникає внаслідок метаболічних порушень чи запального процесу. Надалі, аналіз ДНК та імуногістохімічні дослідження показали наявність у вогнищах нодулярного теносиновита клітинних популяцій, що мають деякі пухлинні характеристики. Однак приналежність нодулярного тіносиновіта до доброякісних або злоякісних новоутворень сполучної тканини тривалий час була предметом дискусій. В даний час доведено, що, незважаючи на високу частоту місцевих рецидивів, нодулярний теносиновіт не є злоякісним новоутворенням і метастазує. Більшість фахівців вважають, що причиною виникнення нодулярного теносіновіту є реактивна або регенеративна гіперплазія, пов'язана із запальним процесом. Водночас фактор запалення, що запускає цей механізм, дотепер не ідентифікований ні клінічно, ні експериментально.

Клініка

Нодулярний теносиновіт клінічно проявляється як пухлиноподібне утворення, що повільно зростає, що знаходиться під шкірою пальців і кисті, поблизу сухожиль або суглобів. Пухлинні вузли можуть бути одиночними та множинними (рис. 2). Типова локалізація пухлин при нодулярному тіносиновіті - проксимальні фаланги II, III і IV пальців кисті (рис. 3). Тильна поверхня фаланг уражається у 57%, волярна – у 37%, обидві поверхні – у 6% випадків. Розмір пухлини в середньому становить 1,6±0,6 см і, як правило, не перевищує 4 см. Великі пухлини можуть охоплювати фалангу циркулярно. Взаємозв'язку між розміром пухлини, її локалізацією, статтю та віком пацієнтів не виявлено. У 15% - 28% випадків пухлина, що росте, може викликати деструкцію кісткової тканини фаланги без ознак інфільтративного росту. Больовий синдром при нодулярному тіносиновіті не характерний. Зазвичай, пацієнти звертаються зі скаргами на деформацію пальця.

Мал. 2. Нодулярний теносиновіт дистальної фаланги II пальця.

Захворювання періартикулярних тканин області кисті

Періартикулярні ураження м'яких тканин, у тому числі області кисті, – нерідка причина звернення за медичною допомогою. Генез цих захворювань найчастіше полягає в дегенеративно-запальному ураженні сухожилля та/або сухожильних піхв, що виникає в результаті відносного перевантаження на тлі вікових змін або внаслідок системного дефекту сполучної тканини, що має місце при гіпермобільному синдромі. Однак ряд м'якотканних уражень має інший, поки не цілком ясний генез, наприклад, зміни долонного апоневрозу при хворобі Дюпюїтрена або пальмарний фасціїт при пухлинах різних локалізацій.
Основу діагностики м'якотканних уражень становить аналіз скарг та клінічний огляд. Симптоматика уражень сухожильного апарату в осіб старшої вікової групи нерідко виникає на тлі проявів вузликового остеоартрозу кистей (вузлики Гебердена, Бушара), що може призвести до помилкового висновку, що всі наявні симптоми (болі, оніміння, "клацання" при рухах пальців) пов'язані лише з остеоартроз. Подібна неправильна інтерпретація скарг призводить до неадекватного лікування.

Нодулярний теносиновіт згиначів пальців пензля
Характерна симптоматика цього захворювання відбита в одному з його назв - "пальець, що замикається". Головним симптомом нодулярного теносіновіту є виразне клацання, що відчувається пацієнтом при згинанні-розгинанні пальця (або декількох пальців) кисті. Захворювання зустрічається в осіб старше 60 років як ізольовано, і на тлі інших проявів дегенеративного ураження скелета. Розвиток нодулярного теносиновита в молодшому віці може бути обумовлено особливими видами професійної діяльності з перевантаженням пальців кисті, уродженим системним дефектом сполучної тканини або запальними захворюваннями суглобів. До цього часу неясно, що уражається первинно – сухожилля згинача або оболонка сухожильного піхви в найбільш вузькій зоні кільцеподібних зв'язок, розташованих дистальніше п'ястково-фалангового та проксимального міжфалангового суглобів (рис. 1). Невідповідність діаметра сухожильного піхви та сухожилля згинача пальця призводить до дегенеративно-запального продуктивного процесу та утворення вузлика на сухожиллі. Утруднений рух сухожилля згинача в сухожильній піхві (протискування) на рівні пальця зі звільненням вузлика після проходження звуженої ділянки і відчувається пацієнтом як клацання. Виникає конфлікт призводить до подразнення синовіальної оболонки сухожильного піхви та подальшого прогресування процесу. У результаті може виникати замикання або навіть стійка згинальна або розгинальна контрактура пальця. Огляд (пальпація) долонної поверхні при згинанні-розгинанні пальця дозволяє виявити в проекції ураженого сухожилля чітке рухоме потовщення.
Лікування нодулярного теносиновита полягає у ліквідації запального компонента, що дозволяє в більшості випадків домогтися відновлення нормального ковзання сухожилля згинача пальців у сухожильній піхві. Найбільш ефективно введення невеликої кількості (1/4 мл дипроспану) довготривалого мікрокристалічного препарату глюкокортикостероїду в просвіт сухожильного піхви згинача пальця. Точка ін'єкції розташовується на 1-0,5 см проксимальніше міжпальцевої складки в проекції ураженого сухожилля згинача. За виконання ін'єкції 1 мл суспензії препарату розводять 1 мл 0,5% новокаїну або 0,9% розчину натрію хлориду. У кожну уражену сухожильну піхву вводиться 0,4-0,6 мл суміші. Занурюючи голку у напрямку сухожильного піхви, одночасно здійснюють тиск на поршень шприца. Про знаходження голки у просвіті сухожильного піхви буде свідчити зниження опору при введенні препарату, відчуття пацієнтом “распіранія” у проекції сухожильного піхви та поява вибухання дистальніше за місце ін'єкції. Як правило, для досягнення ефекту достатньо однієї ін'єкції. При рецидивах, що виникають через 6-12 місяців, процедуру повторюють. За відсутності ефекту від 2 ін'єкцій (при тривалому, багатомісячному перебігу процесу) використовують фонофорез або елекрофорез з гіалуронідазою. Ін'єкції ж гіалуронідази у вузлик або сухожильну піхву нерідко викликають бурхливу запальну реакцію. Дані про результати хірургічного лікування неоднозначні: зокрема, ревізія сухожильного піхви та висічення потовщення на сухожиллі можуть призводити до утворення спайок та незадовільним функціональним результатам.

Ганглій (гігрома)
Ганглій є грижовим випинанням стінки сухожильного піхви розгиначів або згиначів пензля на рівні променево-зап'ясткового суглоба. Повідомлення освіти з сухожильною піхвою має клапанний характер, тобто синовіальна рідина надходить при напрузі сухожилля в ганглій, але не назад. Частково рідина резорбується стінками ганглію, що призводить до її згущення. Захворювання зустрічається часто, переважно у жінок молодого та середнього віку, у яких при огляді нерідко виявляються ознаки вродженої слабкості сполучної тканини (гіпермобільність суглобів). Пацієнти скаржаться на появу у вказаній ділянці хворобливого "вузлика" розміром з 0,5-1 см еластичної або щільної консистенції, неприємні або болючі відчуття в якому пов'язані з рухами пальців або кисті. В осіб із вираженою гіпермобільністю зустрічаються гігантські ганглії розміром до 5 см (рис. 2). Діагноз встановлюється при виявленні рухомого м'якотканого утворення в проекції сухожильних піхв.
Лікування полягає в пункції ганглію (при цьому іноді вдається отримати кілька крапель звичайної або великої в'язкості прозорої синовіальної рідини) і введення в порожнину 0,2-0,4 мл мікрокристалічного препарату глюкокортикостероїду. Переважно використання нерозведеного триамцинолону ацетату, який у зв'язку з місцево-дегенеративною дією може викликати “злипання” стінок грижового мішка та зникнення утворення. При недостатньому ефекті чи рецидивуванні ганглія виробляють його висічення.

Хвороба де Кервена
Повна назва цієї патології – стенозуючий теносиновіт довгого абдуктора та короткого розгинача I пальця кисті. Захворювання проявляється нападами різкого болю в ділянці основи I пальця. При цьому самі пацієнти важко описати або відтворити рух, який викликає біль. Під час огляду виявляється болючість у сфері “анатомічної табакерки” – тієї її стінки, яка звернена до долоні, іноді спостерігається набряклість цієї зони (рис. 3). Патогномонічний тест Фінкельштейна: пацієнта просять максимально притиснути великий палець до долоні, накрити його іншими пальцями, і "кулак", що утворився, відвести в ліктьову сторону. При цьому виникає натяг вищезгаданих сухожиль і відтворюється больове відчуття, знайоме пацієнту. Цьому захворюванню схильні молоді жінки та особи середнього та старшого віку з гіпермобільністю суглобів.
У легких випадках лікування полягає в обмеженні навантаження на уражену кисть, носінні ортезу та застосуванні мазей та гелів з нестероїдними протизапальними препаратами. При наполегливій течії проводять локальну інфільтрацію ураженої області глюкокортикостероїдом у комбінації з анестетиком. Надалі з метою профілактики рецидивів рекомендують по можливості обмежити навантаження на кисті.

Мал. 1. Нодулярний теносиновіт згиначів пальців кисті.

Мал. 3. Набряклість у зоні уражених сухожиль при хворобі де Кервена.

Мал. 4. Синдром зап'ясткового каналу.

Мал. 5. Теносиновіт сухожилля згиначів пальців і кисті в нижній третині передпліччя як причина синдрому зап'ясткового каналу.

Мал. 6. Введення глюкокортикостероїду у зап'ястковий канал.

Мал. 7. Згинальні контрактури IV та V пальців при хворобі Дюпюїтрена.

Синдром зап'ясткового каналу
Це захворювання, що найчастіше зустрічається з групи тунельних нейроваскулярних синдромів. Основною (але не єдиною) причиною синдрому зап'ясткового (карпального) каналу є неспецифічний тендиніт згиначів пальців, що виникає переважно у жінок після 50 років. У зв'язку з анатомічними особливостями зап'ясткового каналу (ригідність стінок) навіть помірно виражений теносиновіт згиначів пальців, що проходять у зап'ястному каналі разом із серединним нервом, викликає здавлення нервового стовбура, що визначає симптоматику (рис. 4). Пацієнти скаржаться на відчуття оніміння, парестезії в пальцях кисті після періодів спокою (вранці після сну), у тяжких випадках – прокидаються від цих відчуттів уночі.
При детальному розпитуванні з'ясовується, що це відчуття локалізуються переважно у кінчиках перших трьох пальців пензля – зоні, чутливої іннервації серединним нервом. Об'єктивна симптоматика на початкових стадіях захворювання мізерна, проте при уважному огляді нерідко можна бачити вибухання по внутрішній поверхні передпліччя в проекції сухожилля згиначів пальців, що прилягає до поперечного зв'язування зап'ястя (hot-dog sign американських авторів). Ця ознака виявляється у 80% пацієнтів та є предиктором успішності локальної ін'єкційної протизапальної терапії (рис. 5).
При тривалому терміні захворювання виявляються ознаки залучення моторних волокон серединного нерва – гіпотрофія м'язів підвищення великого пальця, що вказує на незворотні зміни та поганий прогноз консервативної терапії.
Діагностика синдрому зап'ясткового каналу нескладна. Беруть до уваги характерний опис пацієнтом скарг, їх локалізацію, а також тести, призначені тимчасово посилити вже наявне здавлення серединного нерва (і, відповідно, відтворити болючі відчуття).
1. Тест Тінеля – лікар здійснює перкусію неврологічним молоточком в області каналу або чинить тиск великим пальцем (енергійний, до побілення нігтя) на цю область. Пацієнт відчуває появу чи посилення знайомого оніміння у кінчиках перших трьох пальців кисті.
2. Манжеточний тест – за допомогою апарата для вимірювання артеріального тиску припиняють артеріальний кровообіг у верхній кінцівці. Першим на це реагує серединний нерв як ішемізована структура; з'являються парестезії у зоні іннервації.
Рекомендований для діагностики синдрому зап'ясткового каналу тест Фалена (перерозгинання у променево-зап'ястковому суглобі, яке має посилювати тиск у зап'ястному каналі та відтворювати симптоматику), за нашими даними, буває позитивним вкрай рідко.
Характерна клінічна картина та один із позитивних діагностичних тестів зазвичай достатні для встановлення діагнозу синдрому зап'ястного каналу. Лікування полягає у введенні в зап'ястковий канал мікрокристалічного препарату глюкокортикостероїду (рис. 6). Процедура не становить складності, тому що цей канал досить широкий і його бічні та тильні стінки утворені кістками зап'ястя. Орієнтир під час введення – середина проксимальної складки зап'ястя. Єдине можливе ускладнення при виконанні процедури – травма голки ствола серединного нерва. При цьому пацієнт відчуває сильний (“стріляє”) біль у пальцях кисті. У цьому випадку голку витягують і вводять її на 0,5 см латеральніше або медіальніший від початкового місця ін'єкції (поперечні розміри каналу дозволяють це зробити). Вводять 0,5 мл бетаметазону дипропіонату, розведеного в 1,0-1,5 мл 0,5% розчину новокаїну.
Відсутність ефекту від введення глюкокортикостероїду свідчить про незапальну причину стискання серединного нерва в зап'ястному каналі чи здавлення серединного нерва іншому рівні. В цьому випадку показано електроміографічне дослідження, яке дозволить об'єктивно визначити локалізацію ураження. Стійкі порушення чутливості та неефективність консервативної терапії синдрому зап'ястного каналу є показанням до хірургічної ревізії каналу.

Синдром каналу Гійона
Цей тунельний синдром полягає у здавленні чутливої гілочки ліктьового нерва на рівні променево-зап'ясткового суглоба в каналі Гійона, утвореному поперечною зв'язкою зап'ястя, горохоподібною кісткою та поверхневою фасцією передпліччя. У каналі проходить сухожилля ліктьового згинача кисті, запальні явища в якому і зазвичай викликають здавлення нервового стовбура. Цей синдром трапляється значно рідше, ніж синдром зап'ясткового каналу. Можливе поєднання у пацієнта обох синдромів. Клінічна картина синдрому каналу Гійона полягає в парестезіях та онімені в зоні іннервації дистальної чутливої гілки ліктьового нерва – кінчиках IV та V пальців кисті. Для діагностики використовується аналог тесту Тінеля та манжеточний тест. При проведенні тесту Тинеля тиск здійснюють по медіальній поверхні горохоподібної кістки (найбільш виступає кістки зап'ястя на долонній поверхні, розташованій навпроти мізинця). При введенні глюкокортикостероїда канал Гійона орієнтиром також служить медіальна поверхня горохоподібної кістки зап'ястя.

Контрактура Дюпюїтрена
Контрактура Дюпюїтрена є фіброзом долоневого апоневрозу, викликаний, як вважають, нейротрофічними порушеннями. Генез захворювання не до кінця зрозумілий. Контрактурі Дюпюїтрена схильні пацієнти з цукровим діабетом, особи, які перенесли порушення мозкового кровообігу, хоча нерідко будь-яких факторів виявити не вдається. Хворіють переважно чоловіки. Основним симптомом захворювання є поява на долонній поверхні безболісних ущільнень у вигляді вузликів та тяжів. У дебюті хвороби будь-яких порушень функції кисті вони викликають. На цій стадії захворювання може бути виявлено випадково при огляді з будь-якого іншого приводу або при рукостисканні. Фіброз повільно прогресує і стає клінічно значущим при залученні до сухожилля згиначів IV і V пальців. При цьому формується стійка згинальна контрактура вказаних пальців, ступінь якої залежить від тяжкості ураження сухожиль. У вираженій стадії IV та V пальці фіксуються у положенні повного згинання, що значно погіршує функціональну здатність ураженої кисті. Така картина виникає через 8-12 років захворювання.
Нині немає загальновизнаних консервативних методів лікування контрактури Дюпюїтрена. Пропоновані фізіотерапевтичні методи (фонофорез з гіалуронідазою) та інфільтрація ущільнених ділянок апоневрозу триамцинолону ацетонідом не проходили перевірки в контрольованих дослідженнях, у зв'язку з чим рекомендувати їх як ефективні підстави не мають. Єдиним ефективним методом лікування контрактури Дюпюїтрена є хірургічний метод, що полягає у висіченні зміненого долоневого апоневрозу. Ефективність операції залежить від стадії захворювання. Безумовним показанням до оперативного втручання є початкові ознаки залучення до процесу сухожиль згиначів IV та V пальців (рис. 7). Виконання операції на цій стадії призводить до повного відновлення функції пензля. На більш пізніх стадіях (виражена контрактура пальців) потрібні складніші операції, що включають пластику сухожиль і дають менш задовільний функціональний результат.

Долонний (пальмарний) фасціїт
Захворювання зустрічається відносно рідко і проявляється болючим двостороннім ущільненням долонного апоневрозу з одночасним формуванням фіксованих згинальних контрактур пальців. На відміну від контрактури Дюпюїтрена при пальмарному фасцієті є больовий синдром і відзначається ураження сухожиль згиначів всіх пальців кисті (рис. 8). При огляді виявляється помірне ущільнення та болючість долоневого апоневрозу.
Приблизно в 50% випадків пальмарний фасції є проявом паранеопластичного синдрому при пухлинах жіночої статевої сфери і шлунково-кишкового тракту. У зв'язку з цим усі пацієнти з пальмарним фасціїтом, які вперше звернулися, повинні бути обстежені за онкологічною програмою. І лише за винятку онкологічного захворювання проводиться симптоматичне лікування, що полягає в інфільтрації ураженої зони апоневрозу та сухожильних піхв на рівні кисті препаратами мікрокристалічних глюкокортикостероїдів. Однак ефект від цього лікування спостерігається лише на початковій стадії захворювання; Через кілька місяців настають стійкі фіброзні зміни і пацієнти нерідко стають інвалідами.

Стаття написана за матеріалами сайтів: meduniver.com, nashynogi.ru, nogi.guru, www.hospital-vrn.ru, old.consilium-medicum.com.

Гігантоклітинна синовіома або нодулярний теносиновіт є вузлуватим утворенням, яке вражає переважно пальці рук і ніг. Значно рідше утворюється на великих зчленування. У більшості випадків новоутворення спостерігається в сухожильних піхвах, рідше – у слизовій сумці та синовіальній оболонці суглоба.

Спровокувати появу нодулярного теносіновіту можуть наступні фактори:

старіння організму;
уроджені аномалії сполучної тканини;
запалення зчленувань;
постійні надмірні навантаження на сухожилля;
травми м'язово-зв'язувального апарату;
остеопороз;
бурсить;
порушення роботи імунної системи;
хвороби інфекційного характеру

Якщо йдеться про пацієнтів похилого віку, то ця недуга може виникнути на тлі інших захворювань або сама по собі внаслідок нестачі харчування і слабкості суглобів.

Які симптоми вкажуть на патологію?

Переважно захворювання довгий час ніяк не проявляє себе і не має симптоматики. Поодиноке новоутворення протягом кількох років може не давати себе знати, поступово збільшуючись у розмірах. Коли воно досягає великого обсягу, освіта починає стискати нервові закінчення, що стає причиною виникнення больових відчуттів та обмеження рухів суглоба. Для нодулярного теносиновіту характерні клацання в момент згинання та розгинання пальців. Зумовлені такі звукові оповіщення тим, що відбувається зношеність та нестача живлення тканин, а також є новоутворення, які заважають нормальним рухом зчленування.

Пацієнти скаржаться і такі симптоми:

набряклість;
зміна відтінку шкіри.

Якщо говорити про больовий синдром, то він буває ниючим, гострим і тупим. Спочатку біль локалізується в області появи вузлика, проте з часом перебігу патологічного стану він може поширюватися на всю верхню чи нижню кінцівку. Посилення больових відчуттів відбувається при рухах тіла і фізичних навантаженнях. У процесі прогресування захворювання вузлики стають більш помітними, шкірний покрив у них набрякає, червоніє. Переважно вузли торкаються долонь у сухожилля згиначів пальців.

Діагностичні заходи

Якщо у пацієнта з'являються підозри на розвиток нодулярного теносіновіту, важливо негайно звернутися до медичного закладу. На початковому етапі діагностичних заходів медик опитує хворого про те, наскільки давно виникли вузлики та які додаткові симптоми є. Потім людину відправляють на ультразвукове дослідження м'яких тканин, яке дозволяє візуалізувати вузли пухлини і встановити їх точне розташування по відношенню до суглобів. Іноді потрібне проведення рентгенографії, що дає можливість встановити осередки кісткової деформації.

Замучали ноги? Збережіть посилання, щоб знати, як їх лікувати
Однокласники

Ефективні та інформативні методи.

Наступним етапом діагностики є магнітно-резонансна томографія, за допомогою якої медики розглядають новоутворення з усіх боків. На закінчення обстежень пацієнту потрібно пройти біопсію. Під час неї в області ураження беруть невелику ділянку тканини, яку відправляють на цитологічне дослідження. За допомогою нього доброякісне утворення відрізняють від інших типів пухлин, наприклад, ліпоми, фіброми, гемангіоми.

Як відбувається лікування?

Медикаментозна терапія

Щоб вилікувати теносиновіт, насамперед пацієнту призначають нестероїдні протизапальні засоби, за допомогою яких вдається купірувати запальні процеси та болючі відчуття. Для зняття болю використовуються і знеболювальні ліки, які можуть бути прописані у вигляді таблеток або гелів та мазей для зовнішнього застосування. Важливим є медпрепарати, які зміцнюють імунітет. Під час терапії патології обов'язково призначають і медикаменти, які б поліпшенню метаболізму.

Правильні ліки і тривалість його використання вправі призначити виключно лікар, який знайомий з історією хвороби пацієнта. Підбір медикаментів безпосередньо пов'язаний із областю локалізації та кількістю пухлин.

За допомогою фізіотерапевтичних процедур вдається відновити колишню рухливість уражених зчленувань. Переважно для терапії нодулярного теносиновіту використовуються такі методи фізіолікування:

лазеротерапія;
ультрафіолетове опромінення;
магнітотерапія;
масаж;
аплікації;
електрофорез.

Повернутись до змісту

Операція при нодулярному тіносиновіті

Якщо консервативна терапія не приносить необхідного ефекту, болючі відчуття не залишають пацієнта, а вузли продовжують розростатися, призначають хірургічне втручання. Хірург застосовує невеликі інструменти та спеціальні прилади, за допомогою яких досягається оптичне збільшення. Крім самої освіти, видаляють і уражені зони сухожильного піхви або області сухожилля.

Коли у хворого спостерігається велике новоутворення, після видалення їх проводиться пластика, іноді потрібно артропластика. Коли пухлина одиночна, проводиться невеликий поперечний розріз. Якщо потрібно видалити кілька вузликів, надріз буде зигзагоподібним. У випадках позбавлення від новоутворень, які мають щільну капсулу, під час операції не виникає жодних проблем. Однак трапляються випадки, коли капсули немає. У такій ситуації хірург приступає до відділення новоутворення від сусідніх тканин. Переважно це проводиться за допомогою спеціального елеватора. Медик, використовуючи пінцет, розхитує освіту, після чого відокремлює його елеватор від тканин. Робити це важливо ретельно, щоб не залишилося відростків, які можуть спровокувати рецидив нодулярного теносіновіту. У такій ситуації потрібно проводити повторну операцію.

Незважаючи на те, що хірургічне втручання для видалення вузликів проводиться не один десяток років, жоден медик не може гарантувати пацієнтові, що після операції не виникне ускладнень. Часто після хірургії хворий втрачає чутливість пальців. Іноді може спостерігатися погіршення рухливості зчленування. Найбільш безпечним післяопераційним наслідком є рубець від шва, який у деяких пацієнтів іноді викликає болючі відчуття.

Профілактичні заходи

Щоб не допустити рецидив нодулярного теносіновіту, пацієнтам потрібно беззаперечно дотримуватися всіх посібників лікаря в момент лікування та реабілітаційного періоду. Людям важливо своєчасно проводити терапію всіх захворювань, оскільки чимало патологій можуть викликати виникнення недуги, що описується. Важливим є зміна раціону. У меню рекомендують включити велику кількість їжі, яка багата на білок, а також вітамінами і мікроелементами. За допомогою такої їжі вдасться зміцнити імунітет. Для цього можуть бути використані і вітамінно-мінеральні комплекси, які продаються в аптечних мережах. Вживання їх радять здійснювати у весняно-осінній період, коли багато людей страждають на авітаміноз.