заочеревинного простору(Spatium retroperitoneale; синонім ретроперитонеальний простір) - це клетчаточное простір, розташоване між задньою частиною парієтальної очеревини і внутрішньочеревної фасцією; простягається від діафрагми до малого таза.

У заочеревинномупросторі знаходяться нирки, надниркові залози, сечоводи, підшлункова залоза, спадна і горизонтальна частини дванадцятипалої кишки, висхідна і спадна ободова кишка, черевна частина аорти і нижня порожниста вена, коріння непарної і напівнепарної вен, симпатичні стовбури, ряд вегетативних нервових сплетінь, гілки поперекового сплетення, лімфатичні вузли, судини і стовбури, початок грудного протока і жирова клітковина, яка заповнює простір між ними.

Складна система фасциальних пластинок розділяє заочеревинного простору на ряд відсіків. Поблизу латерального краю нирки заочеревинна фасція розділяється на два листка - перед- і позадіпочечную фасції. Перша з'єднується медіально з фасціальними футлярами аорти і нижньої порожнистої вени, переходячи на протилежну сторону, друга вплітається в частині внутрішньочеревної фасції, що покривають ніжку діафрагми і велику поперекову м'яз.
Заочеревинний клетчаточного шар розташований між внутрішньочеревної і заочеревинної фасції.

Жирова капсула нирки (приниркова клітковина, paranephron) лежить між листками заочеревинної фасції, вона триває по ходу сечоводу. Околокішечной клітковина (paracolon) знаходиться між задніми поверхнями висхідній і низхідній ободових кишок і заочеревинної фасцією. Латерально вона обмежена зрощенням останньої з парієтальної очеревиною, медіально доходить до кореня брижі тонкої кишки і містить фіброзні пластинки (фасція Тольдта), судини, нерви і лімфатичні вузли товстої кишки. Виділяють також непарне серединне простір, що містить замкнуті в своїх фасциальних футлярах черевну частину аорти, нижню порожнисту вену, розташовані поруч з ними нерви, лімфатичні вузли і судини.

Методи дослідження:

Використовують клінічні методи - огляд, пальпацію, перкусію. Звертають увагу на колір шкіри, випинання або припухлості, інфільтрати або пухлини черевної стінки. Найбільш інформативною є пальпація черевної стінки в положенні хворого на спині з валиком, підкладеним під поперекову область. Клінічне обстеження дозволяє запідозрити гнійно-запальне захворювання, кісту або пухлина заочеревинного простору, а також деякі захворювання розташованих в ньому органів.

Методи рентгенологічного дослідження, що застосовуються для діагностики захворювань заочеревинного простору, різноманітні: оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнин, рентгеноконтрастні дослідження шлунка і кишечника, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум, урографія, панкреатографія, аортография, селективна ангіографія гілок черевної частини аорти, кавографія, лімфографія і ін.

Серед інструментальних методів дослідження провідну роль в діагностиці захворювань заочеревинного простору грають ультразвукове сканування і комп'ютерна рентгенівська томографія, які можна проводити амбулаторно в умовах діагностичного центру. Вони дозволяють встановити локалізацію патологічного вогнища, його розміри, взаємини з оточуючими органами і тканинами. Під рентгенотелевізійного контролем можлива діагностична або лікувальна пункція.

Пошкодження заочеревинного простору:

Найчастіше зустрічається черевна гематома, обумовлена \u200b\u200bмеханічною травмою. Гематома великих розмірів, особливо в перші години, по клінічній симптоматиці нагадує пошкодження полого або паренхіматозного органу черевної порожнини. Гостра кровотеча може бути причиною розвитку геморагічного шоку. Виявляються симптоми подразнення очеревини - різка болючість і напруження м'язів черевної стінки, позитивний симптом Блюмберга - Щоткіна, що дозволяє запідозрити розвиток перитоніту.

Однак на відміну від пошкодження порожнистих органів черевної порожнини, для яких характерне прогресування клінічних проявів перитоніту, при заочеревинної гематоми вони виражені менш яскраво і поступово зникають. При масивної заочеревинної гематоми наростає парез шлунково-кишкового тракту, знижується вміст гемоглобіну, гематокриту та кількості еритроцитів у крові. Провідна роль в диференціальної діагностики належить лапароскопії. При великих заочеревинних гематомах кров може просочуватися в черевну порожнину через неушкоджений задній листок очеревини, що ускладнює діагностику.

За допомогою рентгенологічних методів дослідження вдається виявити пневмоперитонеум при пошкодженні полого органу черевної порожнини, а при заочеревинної гематоми - нечіткість контурів і зміщення нирки, поперекового м'яза, сечового міхура, заочеревинних відділів кишечника. Більш повну і точну інформацію отримують при ультразвуковому дослідженні та комп'ютерної рентгенівської томографії.

Лікування пошкоджень заочеревинного простору проводять в стаціонарі. В окремих випадках, при відсутності ознак кровотечі, пошкодження органів черевної порожнини і змін з боку крові і сечі, можливо амбулаторне лікування з обов'язковим щоденним контролем стану потерпілого протягом 2-3 днів після травми. Лікування ізольованих заочеревинних гематом без пошкодження органів З. п. - консервативне і включає комплекс заходів, спрямованих на боротьбу з шоком, крововтратою і парезом шлунково-кишкового тракту. При триваючому внутрішній кровотечі або виявленні ознак пошкодження органів З. п. (Нирки, підшлункової залози, великих судин) показано екстрене оперативне втручання.

Прогноз при ізольованих заочеревинних гематомах в більшості випадків (сприятливий, якщо не відбувається інфікування.

Захворювання заочеревинного простору:

Гнійно-запальні процеси в заочеревинної клітковині можуть мати серозний, гнійний і гнильний характер. Залежно від локалізації ураження розрізняють паранефрит, параколіт і запалення власне заочеревиннійклітковини. Клінічна картина гнійно-запальних процесів заочеревинного простору складається з ознак загальної інтоксикації (озноб, висока температура тіла, анорексія, слабкість, апатія, лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули крові вліво, в важких випадках прогресуючі порушення функції серцево-судинної системи та ін.). Одночасно виявляють зміна контурів або вибухне черевної стінки в поперекових або епігастральній областях, утворення інфільтрату, м'язову напругу і ін.

Заочеревинний абсцес часто супроводжується згинальній контрактурой в тазостегновому суглобі на стороні поразки. Важкими ускладненнями гнійно-запальних процесів заочеревинного простору є прорив забрюшинного абсцесу в черевну порожнину з подальшим розвитком перитоніту, поширення заочеревинної флегмони в середостіння, виникнення вторинного остеомієліту кісток тазу або ребер, кишкових свищів, парапроктиту, гнійних затекло в сідничний область, на стегно.

Діагноз гнійно-запального процесу ставлять на підставі клінічної картини, а також даних ультразвукового та рентгенологічного досліджень. Лікування запальних процесів З. п. При відсутності ознак нагноєння консервативне (антибактеріальна, дезінтоксикаційна та імуностимулюючі терапія). При формуванні флегмони або абсцесу показані їх розтин і дренування. В результаті перенесеного гнійно-запального процесу заочеревинного простору може розвинутися ретроперитонеальний фіброз.

пухлини:

Пухлини заочеревинного простору виникають з тканин розташованих в ньому органів (дванадцятипалої кишки, сечоводу, нирки та ін.) І неорганних тканин (жирової клітковини, м'язів, фасцій, судин, нервів, симпатичних нервових вузлів, лімфатичних вузлів і судин). За гістогенезом виділяють пухлини мезенхімального походження (мезенхімоми, ліпоми, ліпосаркоми, лімфосаркоми, фіброми, фібросаркоми і ін.), Нейрогенного (неврилемома, нейрофіброми, парагангліоми, нейробластоми і ін.), Тератоми і ін. Розрізняють доброякісні та злоякісні, одиночні і множинні зачеревні пухлини.

Ранні симптоми при заочеревинних пухлинах зазвичай відсутні. Поступово пухлина досягає великих розмірів, зміщуючи сусідні органи. Хворі відчувають дискомфорт в черевній порожнині, ниючі болі в животі і попереку. Іноді пухлина виявляється випадково при пальпації живота, появі відчуття тяжкості в животі, обумовленого пухлиною, або при порушенні функції кишечника, нирок (непрохідності кишечника, ниркової недостатності) і ін.

При великих заочеревинних пухлинах порушується венозний і лімфатичний відтік, що супроводжується набряком і венозним застоєм в нижніх кінцівках, а також асцитом, розширенням підшкірних вен живота. На відміну від злоякісних доброякісні пухлини заочеревинного простору, навіть великі, мало впливають на загальний стан хворого, проте при триваючому зростанні можуть порушувати функцію сусідніх органів.

Для уточнення діагнозу виконують рентгенологічне, ультразвукове дослідження і пункційну біопсію. Диференціальний діагноз проводять з органними заочеревинних пухлинами (нирок, наднирників), деякими внутрішньочеревного пухлинами (брижі кишечника, яєчника), з заочеревинних абсцесом або гематомою, натечником, аневризмою черевної частини аорти.

Лікування в більшості випадків оперативне. Деякі види сарком піддаються хіміотерапії, променевому або комбінованого лікування. Прогноз незадовільний. Для заочеревинних пухлин, особливо сарком, характерно часте рецидивування.

операції:

Основним оперативним доступом в заочеревинного простору є люмботомія - внебрюшінное проникнення в заочеревинного простору через розріз у ділянці нирок. У ряді випадків, наприклад при операціях на черевній аорті, застосовують черезочеревинний доступ, при якому заочеревинного простору розкривають після лапаротомії шляхом розсічення заднього листка парієтальної очеревини. Операції, що проводяться на органах заочеревинного простору. ГЛАВА 9 ділянці нирок і заочеревинного простору, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

ГЛАВА 9 ділянці нирок і заочеревинного простору, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

Поперекову область і її шари аж до парієтальної фасції живота, fascia abdominis parietalis,можна розглядати як задню стінку живота. Багато з її складових є загальними для задньої і передньо стінки живота.

Глибше парієтальної фасції розташовується заочеревинного простору, spatium retroperitoneale,частина порожнини живота, обмежена спереду парієтальної очеревиною.

Поперековій ділянці, REGIO LUMBALIS

зовнішніми орієнтирамиобласті є остисті відростки двох нижніх грудних і всіх поперекових хребців, XII ребра, гребені клубових кісток. Над горизонтальною лінією, що з'єднує вищі точки гребенів клубових кісток, прощупується верхівка остистого відростка IV поперекового хребця.

У проміжок між IV і Vостістимі відростками вводять голку при спинно-мозкових пункціях.

Остистийвідросток IV хребця є орієнтиром для визначення остистих відростків вище-і нижележащих хребців.

Задня серединна лінія тіла (лінія остистих відростків) ділить область на дві симетричні половини.

Межі поперекової області.Верхня - XII ребро; нижня - гребінь клубової кістки і відповідна половина крижів; латеральна - задня пахвова лінія або відповідна їй вертикальна лінія від кінця XI ребра до подвздошному гребеню; медійна - задня серединна лінія тіла (лінія остистих відростків).

В межах області розрізняють медіальний відділ, в якому лежать хребет і м'яз, що випрямляє хребет, m. erector spinae,і латеральний, де розташовуються широкі м'язи живота.

Тут виділяють нижній поперековий трикутник, trigonum lumbale inferius,і верхній поперековий трикутник (чотирикутник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

шкірапотовщена, малорухливі.

підшкірний шарвгорі розвинений слабо. Поверхнева фасція добре виражена і віддає глибоку фасциальні платівку, яка розділяє підшкірну клітковину на поверхневий і глибокий шари. У нижньому відділі області глибокий шар підшкірної клітковини носить назву попереково-сідничної жирової подушки.

Власна фасція,має в цій області назву попереково-грудної фасції, fascia thoracolumbalis,добре виражена і утворює футляри для м'язів, що входять в поперекову область. Як і на передній стінці живота, м'язи поперекової області утворюють три шари.

Перший м'язовий шар під власною фасцією поперекової області складають два м'язи: m. latissimus dorsiі

M. latissimus dorsiпочинається від задньої поверхні крижів і прилеглої до нього частини клубового гребеня, остистих відростків поперекових хребців і шести нижніх грудних хребців і прикріплюється до crista tuberculi minoris humeri.Її м'язові пучки йдуть від низу до верху і ззаду наперед.

M. obliquus externus abdominisпочинається від попереково-грудної фасції і восьми нижніх ребер, чергуючись м'язовими пучками з передньої зубчастої м'язом. М'язові пучки зовнішнього косого м'яза живота йдуть зверху вниз і ззаду наперед, прикріплений до гребеня клубової кістки на протязі її передніх двох третин. Передній край найширшого м'яза спини не підходить до них впритул, тому над задньою третю гребеня клубової кістки утворюється трикутної форми простір, або нижній поперековий трикутник, trigonum lumbale inferius(Трикутник Петі, або Пті) (див. Рис. 9.1).

трикутник обмежений спереду заднім краєм зовнішнього косого м'яза, ззаду - переднім краєм найширшого м'яза спини, знизу - гребенем клубової кістки. Дно нижнього поперекового трикутника утворює внутрішня косий м'яз живота, розташована

Мал. 9.1. М'язові шари поперекової області:

1-m. erector spinae; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 - aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнього поперекового трикутника); 7 - a., N. intercostalis; 8 - costa XII; 9 - mm. intercostales; 10 - m. serratus posterior inferior; 11 - m. trapezius; 12 - fascia thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi

у другому м'язовому шарі. Через відсутність в цьому місці однієї з м'язів поперековий трикутник є «слабким місцем» поперекової області, куди іноді виходять поперекові грижі і можуть проникати гнійники з заочеревиннійклітковини.

Другим м'язовим шаром поперекової області є медіально m. erector spinae,латерально вгорі - внизу - m. obliquus internus abdominis.

М'яз, що випрямляє хребет, m. erector spinae,лежить в жолобі, утвореному остистими і поперечними відростками хребців, і укладена в щільне апоневротического піхву, утворене задньої (поверхневої) і середньої пластинками пояснічногрудной фасції.

Нижня задній зубчастий м'яз, m. serratus posterior inferior,і внутрішня косий м'яз живота складають латеральний відділ другого м'язового шару поперекової області. Хід пучків обох м'язів майже збігається, вони йдуть знизу вгору і зсередини назовні. Перша з них, починаючись від fascia thoracolumbalisв області остистих відростків двох нижніх грудних і двох верхніх поперекових хребців, закінчується широкими зубцями на нижніх краях останніх чотирьох ребер, друга своїми задніми пучками прикріплюється до трьох нижнім ребрах наперед від зубчастої. Обидві м'язи не стикаються краями, внаслідок чого між ними утворюється простір трьох чотирикутної форми, відоме як верхній поперековий трикутник (чотирикутник), trigonum (tetragonum) lumbale superius(Ромб Лесгафта-Грюнфельда). Його сторонами є зверху XII ребро і нижній край нижньої зубчастої м'язи, медіально - латеральний край розгинача хребта, латерально і знизу - задній край внутрішнього косого м'яза живота. З поверхні трикутник прикривають m. latissimus dorsiі m. obliquus externus abdominis.Дном трикутника є fascia thoracolumbalisі апоневроз m. transversus abdominis.

Через апоневроз проходять підреберній судини і нерв, в зв'язку з чим по їх ходу і супроводжує клітковині в міжм'язову клітковину поперекової області можуть проникати гнійники.

Третій м'язовий шар поперекової області утворюють медіально m. quadratus lumborumі mm. psoas major et minor,а латерально - поперечний м'яз живота, m. transversus abdominis.Її початковий відділ пов'язаний з fascia thoracolumbalisі має вигляд щільного апоневроза протяжністю від XII ребра до клубового гребеня. Кінцевий відділ у прямого м'яза живота також переходить в апоневроз, який бере участь в утворенні піхви прямого м'яза живота (см. Рис. 9.2).

наступний шар- париетальная фасція живота, fascia abdominis parietalis(частина fascia endoabdominalis),яка покриває глибоку поверхню поперечної м'язи живота і називається тут fascia

18

Мал. 9.2. М'язи попереку:

1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 - m. psoas minor; 4 - m. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - fascia psoatica; 7 - m. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - m. transversus abdominis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. obliquus externus abdominis; 12 - m. latissimus dorsi; 13 - tela subcutanea; 14 - місце відходження m. transversus abdominis; 15 - середній листок fascia thoracolumbalis; 16 - задній листок fascia thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - m. erector spinae; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV

transversalis,а з медіальної боку утворює футляри для m. quadratus lumborumі mm. psoas majoret minor,називаючись відповідно fascia quadrataі fascia psoatis.

Клітковина, укладена в фасциальном футлярі m. psoas major, може служити шляхом поширення натічних абсцесів, що розвиваються при туберкульозному ураженні поперекових хребців. По ходу поперекового м'яза через м'язову лакуну гній може спуститися на передневнутреннюю поверхню стегна.

Заочеревинномупросторі, SPATIUM RETROPERITONEALE

Заочеревинного простору розташоване в глибині порожнини живота - між парієтальної фасцією живота (ззаду і з боків) і парієтальної очеревиною задньої стінки очеревинної порожнини (спереду). У ньому розташовуються органи, не покриті очеревиною (нирки з сечоводами, наднирники) і ділянки органів, вкриті очеревиною лише частково (підшлункова залоза, дванадцятипала кишка), а також магістральні судини (аорта, нижня порожниста вена), що віддають гілки для кровопостачання всіх органів, лежать як забрюшинно, так і внутрішньочеревно. Разом з ними йдуть нерви і лімфатичні судини і ланцюжки лімфатичних вузлів.

Заочеревинного простору виходить за межі поперекової області в результаті переходу його клітковини в підребер'я і клубові ямки.

Стінки заочеревинного простору

Верхня - поперековий і реберна частини діафрагми, вкриті парієтальної фасцією живота, до lig. coronarium hepatisправоруч і lig. phrenicosplenicumзліва.

Задня та бокові - хребетний стовп і м'язи поперекової області, покриті fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

передня - парієтальних очеревина задньої стінки очеревинної порожнини. В освіті передньої стінки беруть участь також вісцеральні фасції забрюшинно лежать органів: підшлункової залози, висхідного і низхідного відділів ободової кишки (див. Рис. 9.3).

Нижньої стінки як такої немає. Умовної нижньою межею вважається площина, проведена через linea terminalis,відокремлює заочеревинного простору від малого таза.

Простір між цими стінками ділиться на передній і задній відділи заочеревинної фасцією, fascia extraperitonealis abdominis,розташованої у фронтальній площині (паралельно парієтальної фасції і парієтальноїочеревині). Вона починається на рівні задніх пахвових ліній, де очеревина з бічної стінки живота переходить на задню. У цьому місці очеревина і париетальная фасція зростаються і утворюють фасціальний вузол, від якого і починається заочеревинна фасція, котра направляється потім у медіальну сторону. На своєму шляху до серединної лінії fascia extraperitonealis

Мал. 9.3.Шари поперекової області на сагиттальном зрізі (схема): 1 - costa XI; 2 - fascia thoracolumbalis; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - m. quadratus lumborum; 5 - fascia retrorenalis; 6 - m. erector spinae; 7 - lamina profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - fascia iliaca; 10 - m. iliacus; 11 - a., V. iliaca communis; 12 - processus vermiformis; 13 - fascia precaecalis (Toldt); 14 - paracolon; 15 - paraureter; 16 - paranephron; 17 - peritoneum; 18 - fascia prerenalis; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - hepar; 22 - fascia diaphragmatica; 23 - diaphragma; 24 - fascia endothoracica

у зовнішніх країв нирок ділиться на два добре виражених листка, що охоплюють нирки спереду і ззаду. Передній листок називається «предпочечная фасція», fascia prerenalis,а задній - «позадіпочечная», fascia retrorenalis(Рис. 9.4).

У внутрішній поверхні нирки обидва листка знову з'єднуються і прямують ще більш медіально, беручи участь в утворенні фасциальнихфутлярів аорти і її гілок і нижньої порожнистої вени. Вгорі футляр аорти міцно пов'язаний з фасцією діафрагми, футляр вени - з tunica fibrosaпечінки. Внизу фасціальний футляр нижньої порожнистої вени міцно зрощені з окістям тіла V поперекового хребця.

Крім нирок, для яких предпочечная і позадіпочечная фасції утворюють фасциальні капсулу, fascia renalis (Її часто називають зовнішньої капсулою нирки), ці листки вгорі утворюють фасціальний футляр для надниркових залоз. нижче нирок fascia prerenalis

Мал. 9.4. Фасції і клітковина поперекової області на горизонтальному зрізі (червоний пунктир - черевна фасція, fascia extraperitoneal):1 - fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 m. obliquus internus abdominis; 4 - m. transversus abdominis; 5 - fascia endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 - aorta abdominalis; 8 - mesenterium; 9-v. cava inferior; 10 - fascia retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12 - paracolon; 13 - ureter; 14 - ren; 15 - m. quadratus lumborum; 16 - m. latissimus dorsi; 17 - m. erector spinae; 18 - fascia retrorenalis; 19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis

і fascia retrorenalisпроходять відповідно спереду і позаду сечоводів, оточуючи їх у вигляді футляра аж до linea terminalis,де сечоводи переходять в порожнину малого таза.

Наперед від заочеревинної фасції розташовуються задній листок парієтальної очеревини і ділянки органів, що лежать Мезо екстраперітонеально (дванадцятипала кишка, висхідна і спадна ободової кишки і підшлункова залоза). Задню поверхню цих органів покривають вісцеральні фасциальні листки, краще виражені позаду висхідній і низхідній частин ободової кишки.

Ці листки називаються позадіободочний фасцією, fascia retrocolica,або фасцією Тольдта. Частина цієї фасції позаду сліпої кишки називається предслепоободочнокішечная фасція - fascia precaecocolica(Мембрана Джексона). зовні fascia retrocolicaправоруч і ліворуч зрощена з парієтальної очеревиною в місцях її переходу з задньої стінки очеревинної порожнини на висхідну і спадну частини ободової кишки (бічні борозни (канали) нижнього поверху очеревинної порожнини). З медіальної сторони позадіободочний фасція пов'язана з фасціальними футлярами судин заочеревинного простору і з фасціальними листками, які покривають підшлункову залозу і дванадцятипалу кишку.

Між перерахованими фасціальними листками в заочеревинному просторі виділяють три шари клітковини:власне забрюшинную, околопочечную і околокішечной (див. рис. 9.3, 9.4).

Перший шар заочеревиннійклітковини (Інакше - власне заочеревинна клітковина, textus cellulosus retroperitonealis),розташований слідом за парієтальної фасцією ( при доступі ззаду, Через всі шари поперекової області). спереду він обмежений fascia extraperitoneal,ззаду - fascia abdominis parietalis,вгорі - зрощенням поперекової частини fascia abdominis parietalisз діафрагмальної на рівні XII ребра.

Запалення цієї ділянки клітковини називається внебрюшінним піддіафрагмальним абсцесом.

внизу заочеревинна клітковина вільно переходить в клітковину малого тазу. З медіальної сторони цей шар обмежений зрощенням fascia extraperitonealisз фасціальними футлярами черевної аорти, нижньої порожнистої вени і клубово-поперекового м'яза. латерально власне заочеревинна клітковина обмежена зрощенням парієтальної очеревини з fascia abdominis parietalisі fascia extraperitonealis.

У заочеревинної клітковині нерідко скупчуються значні за обсягом гематоми при пошкодженні судин заочеревинного простору.

Другий шар заочеревиннійклітковини, Або околопочечное жирове тіло, corpus adiposum pararenale,розташовується між fascia retrorenalisі fascia prerenalis(Розщеплена заочеревинна фасція). Цей шар ділиться на три відділи: верхній - фасциально-клетчаточного футляр наднирника, середній - жирова капсула нирки, capsula adiposa renis(Паранефрон), і нижній - фасциально-клетчаточного футляр сечоводу (парауретеріум). Фасциально-клетчаточного футляр наднирника ізольований від клітковини нирки, а внизу приниркова клітковина пов'язана з околомочеточніковой клітковиною.

Околопочечное жирове тіло, corpus adiposum pararenale,являє собою ізольовану від сусідніх клітинних просторів пухку жирову клітковину, що охоплює нирку з усіх боків і розташовується між фасциальной і фіброзної капсулами нирки. Її товщина індивідуально різна, але вона найбільше біля воріт і нижнього кінця (полюса) нирки. Нижче нирки фасциальні листки пов'язані між собою сполучнотканинними перемичками і у вигляді гамака підтримують нирку.

Околомочеточніковая клітковина, paraureterium,укладена між fascia preuretericaі fascia retroureterica,вгорі пов'язана з приниркової, а внизу слід по ходу сечоводу на всій його довжині аж до малого таза.

Третій шар заочеревиннійклітковини розташовується позаду висхідній і низхідній частин ободової кишки і називається околоободочной клітковиною, paracolon.ззаду цей шар обмежує fascia extraperitoneal,а спереду - fascia retrocolica,покриває ззаду висхідну (або спадну) ободочную кишку, і парієтальних очеревина (дно) бічної борозни (каналу) спереду. Товщина клітковини в цьому просторі може досягати 1-2 см. вгорі paracolonзакінчується біля кореня mesocolon transversum,внизу в клубових ямках справа - у сліпої кишки, зліва - біля кореня брижі сигмоподібної кишки. латерально околоободочная клітковина доходить до місця з'єднання парієтальної очеревини з забрюшинной фасцією, медіально - до кореня брижі тонкої кишки, дещо не доходячи до серединної лінії.

У околоободочной клітковині розташовуються нерви, кровоносні судини, лімфатичні судини і вузли, які стосуються товстій кишці.

Черевна частина аорти, pars abdominalis aortae

Черевна частина низхідній аорти розташована забрюшинно, зліва від серединної лінії на передній поверхні поперекового відділу хребта, покритої fascia prevertebralis(Частина парієтальної фасції живота). Вона проходить від hiatus aorticusдіафрагми до рівня IV-V поперекових хребців, де ділиться на праву і ліву загальні клубові артерії. Довжина черевної аорти дорівнює в середньому 13-14 см. На всьому протязі аорта укладена в добре виражений фасціальний футляр, утворений за рахунок заочеревинної фасції.

Синтопия.Вгорі і спереду до аорти прилягають підшлункова залоза, висхідна частина duodenum,нижче - верхня частина кореня брижі тонкої кишки. уздовж лівого краю аорти розташовані поперековий відділ лівого симпатичного стовбура і межбрижеечное сплетіння, справа - нижня порожниста вена.

У клітковині уздовж черевної аорти розташовуються парієтальні ліві поперекові лімфатичні вузли (латеральні аортальні, предаортальние, постаортальние) і проміжні поперекові лімфатичні вузли.

Черевна частина аорти на всьому протязі оточена гілками черевного аортального сплетення і гангліями, що входять до його складу.

Від черевної аорти відходять пристінкові і вісцеральні гілки (рис. 9.5).

Пристінкові (парієтальні) гілки.

Нижні діафрагмальні артерії, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra,відходять від передньої поверхні початкового відділу черевної аорти відразу по її виході з hiatus aorticusі направляються по нижній поверхні діафрагми вгору, вперед і в сторони.

поперекові артерії, аа. lumbales,парні, числом чотири відходять від задньої поверхні аорти протягом перших чотирьох поперекових хребців і проникають в щілини, утворені тілами хребців і початковими пучками поперекової м'язи, кровоснабжая нижні відділи переднебоковой стінки живота, поперекову область і спинний мозок.

Серединна крижова артерія, a. sacralis mediana,- тонкий посудина, починається на рівні V поперекового хребця від задньої поверхні

Мал. 9.5. Гілки черевної аорти:

1 - diaphragma; 2 - v. cava inferior; 3 - aa. suprarenales superiores; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - a. suprarenalis media; 8 - a. suprarenalis inferior; 9 - a. renalis dextra; 10 - aorta abdominalis; 11 - aa. lumbales; 12 - a. iliaca communis dextra; 13 - a. iliolumbalis; 14 - a. iliaca interna sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - a. sacralis mediana; 17 - m. psoas major; 18 - m. quadratus lumborum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 - ureter; 21 - aa. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - a. renalis sinistra; 24 - a. mesenterica superior; 25 - gl. suprarenalis sinistra; 26 - a. splenica; 27 - truncus coeliacus; 28 - a. phrenica inferior sinistra; 29 - oesophagus; 30 - a. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae

аорти у місця її ділення на загальні клубові артерії, спускається по середині тазової поверхні крижів до куприка, забезпечуючи кров'ю m. iliopsoas,крижі і куприк.

вісцеральніпарні і непарні гілки черевної аорти зазвичай відходять в такому порядку: 1) truncus coeliacus;2) аа. suprarenales mediae;3) a. mesenterica superior;4) аа. renales;5) аа. testiculares (ovaricae);6) a. mesenterica inferior.

черевний стовбур, truncus meliacus,відходить від передньої поверхні аорти коротким стволом на рівні нижнього краю XII грудного або верхнього краю I поперекового хребця між внутрішніми ніжками діафрагми. Він проектується негайно донизу від верхівки мечоподібного відростка по серединній лінії. У верхнього краю тіла підшлункової залози черевний стовбур ділиться на три гілки: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacusоточений гілками сонячного сплетіння. Спереду його прикриває парієтальних очеревина, яка утворює задню стінку сальникової сумки.

Середня надпочечниковая артерія, a. suprarenalis media,парна, відходить від бічної поверхні аорти дещо нижче відходження черевного стовбура і направляється до надпочечнику.

Верхня брижова артерія, a. mesenterica superior,починається від передньої поверхні аорти на рівні тіла I поперекового хребця, позаду підшлункової залози. Потім вона виходить з-під нижнього краю шийки підшлункової залози і лягає на передню поверхню висхідної частини дванадцятипалої кишки, віддаючи гілки до підшлункової залози і дванадцятипалій кишці. далі a. mesenterica superiorвступає в проміжок між листками кореня брижі тонкої кишки і розгалужується, кровоснабжая тонку кишку і праву половину ободової кишки.

ниркові артерії, аа. renales.обидві аа. renalesпочинаються зазвичай на одному рівні - I поперекового хребця або хряща між I і II поперекових хребців; рівень їх відходження проектується на передню стінку живота приблизно на 5 см донизу від мечоподібного відростка. Від ниркових артерій починаються нижні надниркові артерії.

Артерії яєчка (яєчника), аа. testiculares (аа. ovaricae),парні, відходять від передньої поверхні черевної аорти тонкими стовбурами трохи нижче ниркових артерій. Вони йдуть позаду парієтальної очеревини, що становить дно мезентеріальних синусів, перетинаючи спереду на своєму шляху спочатку сечоводи, а потім зовнішні клубові артерії. У чоловіків вони у глибокого пахового кільця входять до складу сім'яного канатика і через паховий канал направляються

до яєчка, у жінок - через зв'язку, підвішуючу яєчник, йдуть до яєчників і маткових трубах.

Нижня брижова артерія, a. mesenterica inferior,відходить від переднелевой поверхні нижньої третини черевної аорти на рівні нижнього краю III поперекового хребця, йде забрюшинно позаду лівого мезентериального синуса і кровоснабжает ліву половину ободової кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideaeі a. rectalis superior.

біфуркація аорти - її поділ на загальні клубові артерії - знаходиться зазвичай на рівні IV-V поперекового хребця.

Загальні клубові артерії, аа. iliacae communes,направляються вниз і латерально, розходячись під кутом від 30 до 60 °. Довжина загальних клубових артерій в середньому становить 5-7 см. Права загальна клубова артерія довше лівої на 1-2 см. Вона проходить кпереди від загальної клубової вени. У крижово-клубового зчленування а. iliaca communisділиться на зовнішню і внутрішню клубові артерії.

Зовнішня клубова артерія, a. iliaca externa,є безпосереднім продовженням загальної клубової артерії відразу після відходження внутрішньої клубової артерії. Від цього місця вона направляється по верхньому краю linea terminalis(Верхній межі малого таза) до медіальної половині пахової зв'язки і проходить під нею через судинну лакуну, lacuna vasorum,на стегно, де вже називається стегнової артерією. А. iliaca externaвіддає нижню надчревную артерію, a. epigastrica inferior,і глибоку артерію, навколишнє клубову кістку, a. circumflexa ilium profunda.

Внутрішня клубова артерія, a. iliaca interna,відокремившись від загальної клубової, спускається забрюшинно по заднелатеральной стінці малого таза до великого сідничного отвору, де ділиться на передню і задню гілки.

Оклюзуюче поразкуаорти, клубовихартерій і їх гілок найчастіше викликає атеросклероз. Сукупністьвиникають при цьому клінічних проявів, таких, як стомлюваність нижніх кінцівок, відчуття похолодання стоп, парестезії, називається синдромом Леріша.Одне з серйозних проявів оклюзії аорти та клубових артерій - імпотенція, пов'язана з хронічною недостатністю кровопостачання спинного мозку та ішемією органів таза.

Нижня порожниста вена, v. cava inferior

Нижня порожниста вена починається забрюшинно на рівні IV- V поперекових хребців з злиття двох спільних клубових вен. Це місце прикрите правої загальної клубової артерією. Далі від місця свого початку нижня порожниста вена піднімається вгору, спереду і праворуч від хребта у напрямку до печінки і власним отвору в діафрагмі.

Синтопия.кпереди від нижньої порожнистої вени знаходяться парієтальних очеревина правого брижових синуса, корінь брижі тонкої кишки з проходять в ньому верхніми брижових судинами, горизонтальна (нижня) частина дванадцятипалої кишки, головка підшлункової залози, воротная вена, задненижней поверхню печінки. Нижню порожнисту вену у її початку перетинає спереду a. iliaca communis dextra,а вище - a. testicularis dextra (a. ovarica).

зліва від нижньої порожнистої вени майже на всьому протязі лежить аорта.

справа нижня порожниста вена примикає до поперекової м'язі, правому сечоводу, медіальний краях правої нирки і правого наднирника. Вище вена лежить в вирізці заднього краю печінки, паренхіма якої оточує вену з трьох сторін. Далі нижня порожниста вена вступає в грудну порожнину через foramen venae cavaeв діафрагмі (рис. 9.6).

позаду нижньої порожнистої вени проходять права ниркова артерія і праві поперекові артерії. Ззаду і праворуч знаходиться поперековий відділ правого симпатичного стовбура.

У нижню порожнисту вену забрюшинно впадають наступні вісцеральні і парієтальні вени.

Парієтальні вени: _

1. поперекові вени, vv. lumbales,по чотири з кожної сторони.

2. Нижня діафрагмальна вена, v. phrenica inferior,парна, впадає в нижню порожнисту вену над печінкою.

Вісцеральні вени:

1. Права Яічковая (яєчникова) вена, v. testicularis (ovarica) dextra,впадає безпосередньо в нижню порожнисту вену, ліва - в ліву ниркову вену.

2. ниркові вени, vv. renales,впадають в нижню порожнисту вену майже під прямим кутом на рівні міжхребцевого хряща I і

Мал. 9.6.Нижня порожниста вена:

1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - oesophagus; 4 - v. suprarenalis; 5 - v. renalis; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - aorta abdominalis; 8 - ureter sinister; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. iliaca interna; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. renalis dextra; 19 - v. cava inferior

II поперекових хребців. Ліва вена впадає зазвичай трохи вище правого.

3. надниркових вени, vv. suprarenales (vv. centrales),парні. Безпосередньо в нижню порожнисту вену впадає права надниркова вена, а ліва - в ліву ниркову вену.

4. печінкові вени, vv. hepaticae,впадають в нижню порожнисту вену по виході з паренхіми печінки, протягом заднього краю печінки, майже у отвори нижньої порожнистої вени в діафрагмі.

У заочеревинномупросторі розташовуються також вени, що не впадають в нижню порожнисту вену. Це непарна вена, v. azygos,і полунепарную вена, v. hemiazygos.Вони починаються від висхідних поперекових вен, vv. lumbales ascendens,і піднімаються по передньо поверхні тіл поперекових хребців, проникаючи через діафрагму в грудну порожнину. При цьому v. azygosпроходить латерально від правої ніжки діафрагми, а v. hemiazygos- зліва від лівої ніжки.

Висхідні поперекові вени утворюються по сторонам від хребта з вертикальних венозних анастомозів поперекових вен між собою. Внизу вони анастомозируют з клубово-поперековими або загальними клубовими венами.

Таким чином, вени, що входять в систему непарної і напівнепарної вен, є каво-кавальнимианастомозами, так як непарна вена впадає у верхню порожнисту вену, а її витоки - в нижню порожнисту вену.

При тромбозах в системі клубових вен частіше (85%) поразка буває на лівій стороні через стискання лівої загальної клубової вени загальної та внутрішньої клубовими артеріями, які лежать поверхностнее. У жінок цьому сприяє також тривале здавлення вен вагітною маткою.

При тривалій іммобілізації хворих (після травми, з приводу збереження вагітності і т.д.) тромб швидко росте в проксимальному напрямку, досягаючи ділянок нижньої порожнистої вени з незміненим ендотелієм, тому «хвіст» тромбу до стінки вени не фіксований, флотируются. Це часто веде до його відриву, потрапляння з потоком крові в праве передсердя, правий шлуночок і подальшої тромбоемболії легеневих артерій.

Нерви заочеревинного простору Гілки поперекового сплетення

Поперекове сплетіння, plexus lumbalis,так само як і інші, розміщені вище сплетення (Pl. Cervicalis, pl. Brachialis, pl. Thoracicus),утворюється спинно-мозковими корінцями, що виходять з міжхребцевих отворів. Нерви, що утворюються з цих корінців, іннервують м'язи і шкіру поперекової області, передненижних областей живота, промежини, стегна.

Між квадратної м'язом попереку і її фасцією проходять nn. iliohypogastricusі ilioinguinalis.Трохи нижче, під fascia iliaca,проходить n. cutaneus femoris lateralis.З щілини між m. iliacusі m. psoasвиходить n. femoralis.По передній поверхні m. psoas majorпроходить n. genitofemoralis,який прободает фасцію цього м'яза і ділиться на r amus femoralisі ramus genitalis.Далі ці гілки йдуть в заочеревинному просторі поруч з мочеточником, перетинаючи його ззаду.

Вісцеральні (вегетативні) сплетення і вузли

У заочеревинномупросторі формуються потужні вісцеральні (вегетативні) нервові сплетення, що іннервують органи заочеревинного простору і органи очеревинної порожнини. У них вплітаються гілки поперекової частини симпатичного стовбура, великий і малий внутренностние нерви (від грудної частини симпатичного стовбура), задні блукаючі стовбури, гілки правого діафрагмального нерва.

Truncus sympathicus переходить з грудної порожнини в заочеревинного простору між середньою і зовнішньою ніжками діафрагми. Поперековий, або черевної, відділ симпатичного стовбура складається з чотирьох, іноді з трьох вузлів. Симпатичні стовбури в поперековому відділі розташовані на більш близькій відстані один від іншого, ніж в грудній порожнині, так що вузли лежать на передньо поверхні поперекових хребців вздовж медіального краю m. psoas major,прикриті парієтальної фасцією.

Вісцеральні гілки, поперекові внутренностние нерви, nn. splanchnici lumbales,числом 2-10 відходять від поперекових вузлів і вступають в сплетення, розташовані навколо черевної аорти, з'єднуючись з однойменними гілками протилежної сторони.

У поперекової області правий симпатичний стовбурзазвичай повністю або частково прикритий нижньої порожнистої веною і рідко лежить назовні від неї.

Лівий симпатичний стовбурнайчастіше розташовується на 0,6 1,5 см латеральніше черевної аорти або йде уздовж її латерального краю.

Ниркові артерії, а зліва, крім того, і нижня брижова артерія розташовуються наперед від симпатичних стовбурів. Поперекові артерії зазвичай розташовуються позаду них, а поперекові вени, особливо 3-тя і 4-я, - частіше спереду. На рівні V поперекового хребця спереду від симпатичних стовбурів проходять загальні клубові артерії і вени.

Уздовж аорти від діафрагми до linea terminalisрозташовується брюшное аортальне сплетення,plexus aorticus abdominalis.До його складу входять: 1) чревного сплетіння; 2) верхнє брижове сплетіння; 3) межбрижеечное сплетіння; 4) нижня брижове сплетіння; 5) подвздошное сплетіння; 6) верхнє підчеревне сплетіння. Як видно з цього переліку, вісцеральні сплетення розташовуються уздовж аорти і її вісцеральних гілок (рис. 9.7).

чревного сплетіння, plexus meliacus,є найбільшим і найважливішим вісцеральним (вегетативним) нервовим плетивом, лежачим в заочеревинному просторі (часто його називають «сонячним сплетінням» через безліч вхідних і вихідних гілок). Це саме верхнє околоаортальние сплетіння заочеревинного простору. Чревного сплетіння розташовується на рівні XII грудного хребця на передній поверхні аорти, по боках від черевного стовбура. вгорі сплетіння обмежена діафрагмою, внизу - нирковими артеріями, з боків - залозами, а спереду - підшлунковою залозою (цим пояснюються нестерпні болі при пухлинах і запаленні залози) і прикрите парієтальної очеревиною задньої стінки сальникової сумки вище pancreas.

В склад plexus meliacusвходять два чревного вузла (правий і лівий), ganglia meliaca,два аортопочечних, ganglia aorticorenalia,і непарний верхній брижових вузол, ganglion mesentericum superius.

Від чревного вузлів відходять кілька груп гілок. По ходу гілок аорти вони направляються до органів, утворюючи периваскулярні сплетення. До них відносяться: диафрагмальное сплетіння, печёноч- ве, селезінкової, шлункові, панкреатичне, надниркової, нирковий, Сечоводо сплетення.

Мал. 9.7.Нерви заочеревинного простору:

1 - a. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus і ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus і ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - oesophagus; 7 - gangl. mesentericum superius і plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? стовбур n. iliohypogastricus і n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - aa. і vv. lumbales; 13 - gangl. mesentericum inferius і plexus mesentericus inferior; 14 - a. lumbalis; 15 - a. iliolumbalis; 16 - n. cutaneus femoris lateralis; 17 - m. iliacus; 18 - n. femoralis; 19 - a. і v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius і a. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - a. iliaca interna; 23 - r. genitalis n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - m. psoas major; 28 - n. cutaneus femoris lateralis; 29 - a. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - m. psoas minor; 32 - a. lumbalis; 33 - n. iliohypogastricus; 34 - n. subcostalis; 35 - gangl. aorticorenale; 36 - a. renalis і plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - diaphragma

гілками черевного аортального сплетення нижче чревного утворені сплетення, які супроводжують яєчкові (яєчникові) артерії.

Гілки черевного аортального сплетення, а також верхнього брижових вісцерального (вегетативного) вузла по ходу верхньої брижової артерії формують верхнє брижове сплетіння, plexus mesentericus superior,іннервує ділянки кишечника, постачається кров'ю цієї артерією, а також підшлункову залозу.

Частина черевного аортального сплетення між верхньою і нижньою брижових артеріями називається межбрижеечним сплетінням, plexus intermesentericus.

Від нижнього брижових вузла і гілок межбрижеечного сплетення починається нижнє брижове сплетіння, plexus mesentericus inferior,що йде по ходу однойменної артерії. Воно іннервує ліву частину поперечної ободової, спадну і сигмовидную ободової кишки. по ходу a. rectalis superiorформується plexus rectalis superior.

У біфуркації аорти з черевного аортального сплетення утворюються два клубових сплетення, plexus iliacus.

У верхньої межі малого таза, нижче біфуркації аорти, на рівні V поперекового хребця у промонторіума утворюється верхнє підчеревне сплетіння, plexus hypogastricus superior (n. presacralis),котре надає велику частину гілок до органів малого таза і на з'єднання з розташованим в порожнині малого таза нижнім подчревного сплетінням.

За рахунок еферентноїсимпатичноїіннервації здійснюються уповільнення перистальтики шлунка, кишок і жовчного міхура, звуження просвіту кровоносних судин і пригнічення секреції залоз. Уповільнення перистальтики викликається також тим, що симпатичні нерви викликають активне скорочення сфінктерів: sphincter pylori, сфінктерів кишечника і ін.

парасимпатичніволокна в сплетення черевної порожнини вступають у вигляді гілок блукаючого нерва. Разом з симпатичними і вісцеросенсорную нервовими волокнами вони утворюють змішані вегетативні сплетення, що іннервують майже всі органи і судини заочеревинного простору і очеревинної порожнини. Парасимпатична іннервація низхідної ободової кишки, а також всіх органів малого таза здійснюється парасімпатіческі-

ми тазовими внутренностних нервами, nn. splanchnici pelvini,відходять від крижового відділу спинного мозку.

Функцією еферентної парасимпатичної іннервації є посилення перистальтики шлунка, розслаблення сфінктера воротаря, посилення перистальтики кишок і жовчного міхура.

Крім еферентних парасимпатичних і симпатичних волокон, у всіх вегетативних сплетеннях черевної порожнини і таза присутні аферентнічутливі (вісцеросенсорную) нервові волокна, що йдуть від внутрішніх органів.

За симпатичним волокнам, зокрема, передається почуття болю від цих органів, а від шлунка - почуття нудоти і голоду.

Лімфатична система заочеревинного простору

У лімфатичну систему заочеревинного простору входять регіональні лімфатичні вузли, судини і великі лімфатичні колектори, що дають початок грудного (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus.

У цю систему лімфа збирається від нижніх кінцівок, органів малого таза, заочеревинного простору і органів очеревинної порожнини. Від них лімфа спочатку потрапляє в вісцеральні регіональні вузли, розташовані, як правило, по ходу артерій, які кровопостачають органи. З вісцеральних вузлів лімфа потрапляє в парієтальні вузли заочеревинного простору (див. Рис. 9.8).

Основними лімфатичними колекторами є парієнтальні ліві і праві поперекові вузли.

До групи лівих поперекових вузлів входять латеральні аортальні, предаортальние і постаортальние вузли, т. Е. Вузли, що лежать уздовж аорти. Праві поперекові вузли лежать навколо нижньої порожнистої вени (латеральні кавальние, предкавальние і посткавальние). Праві і ліві еферентні лімфатичні судини позаду черевної аорти і нижньої порожнистої вени утворюють правий і лівий поперекові (лімфатичні) стовбури, trunci lumbales dexter et sinister.Ці стовбури, об'єднуючись, утворюють грудну протоку,ductus thoracicus.

Рівень освіти грудної протоки у дорослих найчастіше коливається від середини XII грудного хребця до верхнього краю II поперекового хребця.

Мал. 9.8.Лімфатична система заочеревинного простору: 1 - vesica fellea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - diaphragma; 5 - splen; 6 - a. splenica; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - pancreas; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - a. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymphoidei iliaci; 16 - tuba uterina; 17 - uterus; 18 - vesica urinaria; 19 - a. et v. iliacae externae; 20 - a. et v. iliacae internae; 21 - m. iliacus; 22 - m. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - ureter; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - a. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 - hepar

Розширення нижньої (початковій) частини грудної протоки називається цистерною молочного соку, cisterna chyli.Цистерна є приблизно у 3/4 дорослих людей. З заочеревинного простору грудну протоку піднімається в грудну порожнину через аортальний отвір діафрагми, розташовуючись уздовж задньої стінки аорти. Зазвичай цистерна грудного лімфатичного протоку розташовується у правій ніжки поперекової частини діафрагми і зростається з нею. Скорочення діафрагми сприяють просуванню лімфи вгору по протоку.

нирки, renes

Нирки розташовуються у верхньому відділі заочеревинного простору по обидва боки хребта. По відношенню до задньої черевної стінки нирки лежать в поперековій області. По відношенню до очеревини вони лежать екстраперітонеально.

На передню стінку живота нирки проектуються в підреберній областях, частково в надчеревній; права нирка нижнім кінцем може досягати правої бічної області.

Права нирка, як правило, розташовується нижче лівої, найчастіше на 1,5-2 см.

Нирка має бобовидную форму. У нирці розрізняють верхній і нижній кінці (полюси), передню і задню поверхні, зовнішній (опуклий) і внутрішній (увігнутий) краю. Медіальний край звернений не тільки медіально, а й кілька вниз і вперед. Середня увігнута частина медіального краю містить ниркові ворота, hilum renak,через які входять ниркові артерії і нерви і виходять вена і сечовід. Вертикальний розмір нирки - 10-12 см, поперечний - 6-8 см, товщина - 3-5 см. Опуклий край нирки звернений назад і назовні, він відстоїть на 9-13 см від серединної лінії. Поздовжні осі нирок утворюють гострий кут, відкритий донизу, т. Е. Верхніми полюсами нирки зближуються (конвергируют), а нижніми - розходяться (дивергируют).

Нирка оточена трьома оболонками, з яких фіброзна капсула, capsula fibrosa,прилягає до паренхімі органу; за нею йде жирова клітковина, яку в клінічній практиці частіше називають paranephron.Її обмежує жирова капсула, capsula adiposa.Самою зовнішньої оболонкою є fascia renalis(Gerota "s; її ж описав Zuckerkandl), утворена заочеревинної фасцією, fascia extraperitoneal.

Скелетотопія.верхній кінець лівої нирки розташований на рівні верхнього краю XI ребра, правою - на рівні одинадцятого межреберья.

ворота лівої нирки лежать на рівні XII ребра, правою - нижче XII ребра. передня проекція ниркових воріт, «передня ниркова точка», визначається в кутку між зовнішнім краєм прямого м'яза живота і реберної дугою, т. е. справа збігається з проекційною точкою жовчного міхура.

Нижній кінець лівої нирки розташовується по лінії, що з'єднує нижні точки Х ребер, правою - на 1,5-2 см нижче.

З боку поперекової областінирки проектуються на рівні XII грудного, I і II (іноді і III) поперекових хребців, причому зовнішній край нирок відстоїть від серединної лінії приблизно на 10 см (рис. 9.9).

Ворота нирки проектуються на рівні тіла I поперекового хребця (або хряща між I і II поперекових хребців).

Задня проекція ниркових воріт, «задня ниркова точка», визначається в кутку між зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет, і XII ребром.

Тиск в передній і задній точках при пальпації у випадках ураження ниркової балії зазвичай викликає різкий біль.

У воротах нирки лежать оточені жировою клітковиною ниркова артерія, вена, гілки ниркового нервового сплетення, лімфатичні судини і вузли, балія, що переходить донизу в сечовід. Всі перераховані освіти складають так звану ниркову ніжку.

В ниркової ніжці найбільш переднє і верхнє положення займає нирковавена, трохи нижче і ззаду розташовується ниркова артерія, найбільш низько і вкінці лежить таз з початком сечоводу. Інакше кажучи, і спереду назад, і зверху вниз елементи ниркової ніжки розташовуються в однаковому порядку (для запам'ятовування: Відень, Артерія, Балія - \u200b\u200bВаля).

Синтопия.Нирки стикаються з багатьма органами очеревинної порожнини і заочеревинного простору, але не прямо, а за допомогою своїх оболонок, фасциально-клітинних прошарків, а спереду, крім того, і очеревини.

позаду нирки, за fascia retrorenalisі fascia abdominis parietalis,розташовані поперековий відділ діафрагми, квадратна м'яз поясні-

Мал. 9.9. Скелетотопія нирки ззаду:

1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - extremitas inferior; 9 - ureter dexter; 10 - ureter sinister; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren sinister; 14 - aorta abdominalis

ци, апоневроз поперечної м'язи живота і зсередини - поперековий м'яз. За ділянкою нирки, лежачим вище XII ребра, знаходиться плевральний реберно-діафрагмальний синус.

Над кожною ниркою зверху і кілька кпереди і медіальновід її верхнього кінця в фасциальной капсулі лежить наднирник, gl. suprarenalis,приєднуючись своєї задневерхней поверхнею до діафрагми.

передня поверхню правої нирки у верхній третині або половині покрита очеревиною, що зв'язує нирку з печінкою (Lig. Hepatorenale),і прилягає верхнім кінцем до вісцеральної поверхні правої частки печінки. Нижче до переднелатеральной поверхні нирки прилягає flexura coli dextra,до переднемедиальной поверхні (біля воріт) - pars descendens duodeni.Нижній відділ передньої поверхні нирки підходить до очеревині правого брижових синуса.

Перераховані відділи цих органів відокремлені від нирки fascia prerenalisі рихлою клітковиною.

передня поверхню лівої нирки вгорі, де вона прилягає до шлунка, і нижче mesocolon transversum,де вона прилягає до лівого брижових синусу, а через нього до петель тонкої кишки, покрита очеревиною. Наперед від середніх відділів лівої нирки розташовуються хвіст підшлункової залози, селезінкової судини і flexura coli sinistra,а до латеральним відділам нирки нижче її середини прилягає спадна ободова кишка; вище до ділянки лівої нирки, покритому очеревиною, прилягає facies renalisселезінки (Lig. Splenorenale).

Медиально, з боку воріт обох нирок, знаходяться тіла XII грудного і I і II поперекових хребців з медіальними ділянками починаються тут ніжок діафрагми. Ворота лівої нирки прилягають до аорти, а правою - до нижньої порожнистої вени (рис. 9.10).

Нирку фіксують ниркові фасції, навколишнє жирова клітковина, судини ниркової ніжки і внутрішньочеревний тиск.

Ниркові артерії,аа. renales,відходять від бічних стінок черевної аорти нижче верхньої брижової артерії на рівні I-II поперекових хребців і йдуть до воріт нирок. A. renalis dextra проходить позадунижньої порожнистої вени і низхідній частині дванадцятипалої кишки, вона довша лівою. Довжина правої ниркової артерії дорівнює 5-6 см, лівої - 3-4 см. Середній діаметр артерій дорівнює 5,5 мм.

наперед від лівої ниркової артерії розташовується хвіст підшлункової залози. В цьому місці а. renalis sinistraможе розташовуватися близько до селезінкової артерії, що проходить забрюшинно вздовж верхнього краю хвоста підшлункової залози.

Від обох ниркових артерій відходять вгору тонкі аа. suprarenales inferiores,а вниз - rr. ureterici.

Біля воріт нирки a. renalis ділиться зазвичай на дві гілки: більшу передню і задню, ramus anterior et ramus posterior.Розгалужуючись в нирковій паренхімі, ці гілки утворюють дві судинні системи: перед- і позаділоханочную.

Мал. 9.10. нирки:

I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister;

II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., V. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma

Усередині нирки виділяють п'ять ниркових сегментів: верхній, передневерхній, передньонижні, нижній і задній. До кожного з них підходить однойменна артерія. Передня гілка ниркової артерії кровоснабжает чотири сегменти, віддаючи a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferiorisі a. segmenti

inferioris.Задня гілка ниркової артерії віддає тільки артерію заднього сегмента, a. segmentiposterioris,і rr. ureterici.

На поверхню нирки сегменти проектуються приблизно наступним чином. Верхній і нижній сегменти займають кінці нирки, відмежовуючись лініями, що йдуть від верхнього і нижнього кутів воріт нирки до її латерального краю. Передневерхній і передньонижні сегменти займають передню частину нирки. Кордон між ними йде поперечно через середину переднього краю воріт нирки. Задній сегмент займає задній відділ нирки між верхівковим і нижнім сегментом (рис. 9.11).

Сегментарні артерії нирки не анастомозируют один з одним, що дозволяє виробляти сегментарну резекцію нирок. Розгалуження чашок ниркової балії узгоджуються з артеріальними сегментами.

Досить часто до одного з кінців (зазвичай нижнього) нирки підходить додаткова ниркова артерія, що вимагає особливої \u200b\u200bретельності при перев'язці судин під час нефректомії.

Ниркові вени,vv. renales, Впадають в нижню порожнисту вену. Права, природно, коротше, вона зазвичай впадає нижче лівої.

Мал. 9.11. Сегменти нирки (схема):

I - задня поверхня лівої нирки; II - передня поверхня лівої нирки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius

У ниркові вени впадає частина вен надниркових залоз. Ліва ниркова вена до свого впадання в v. cava inferiorспереду перетинає аорту. У неї майже під прямим кутом впадає ліва Яічковая (яєчникова) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Через це умови для відтоку по лівій v. testicularis гірше, ніж

для правої, яка впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом.

У зв'язку з цим в лівій вені частіше виникає застій крові, який

може привести до так званого варикоцеле - розширення вен

сім'яного канатика.Притоки ниркових вен анастомозируют з венами портальної системи, утворюючи портокавальние анастомозиз гілками селезінкової вени, вен шлунка, верхньої та нижньої брижових вен.

Ліва ниркова і селезінкова вени розташовуються поруч один з одним, що дає можливість створення штучного портокавального анастомозу - спленоренальний анастомозу.

лімфатичні судиниз паренхіми і фіброзної капсули нирки направляються до воріт нирки, де зливаються між собою і йдуть далі в складі ниркової ніжки до регіонарних лімфатичних вузлів: поперековим, аортальним і кавальним, звідки лімфа відтікає в cysterna chyli.

іннерваціянирок здійснюється нирковим нервовим сплетінням, plexus renalis,яке утворюють гілки чревного сплетення, n. splanchnicus minor,і нирково-аортальний вузол. У нирку гілки сплетення проникають у вигляді периваскулярних нервових сплетінь. З ниркового сплетення відходять гілки до сечоводу і надпочечнику.

наднирники, glandulae suprarenales

Наднирники - органи внутрішньої секреції, плоскі парні залози, розташовані забрюшинно у верхнемедіального поверхні верхніх кінців нирок з боків від хребетного стовпа на рівні XI-XII грудних хребців. Наднирник має передню, задню і ниркову поверхні, верхній і медіальний краю.

Обидва надниркової проектуються на передню стінку живота в надчеревній області, причому невелика частина кожного з них знаходиться в межах відповідного підребер'я. Вони укладені в фасциальні капсули, утворені за рахунок листків f. extraperitonealis,і задніми поверхнями прилягають до поперековому відділу діафрагми.

Синтопия.До правому надпочечнику знизу прилягає верхній кінець нирки, спереду - внебрюшінние поверхню печінки і іноді pars superior duodeni.його медіальний край звернений до нижньої порожнистої вени. задня поверхню надниркової залози прилягає до поперекової частини діафрагми (рис. 9.12).

лівий наднирник прилягає до верхнемедіального поверхні верхнього кінця лівої нирки. позаду надниркової залози розташовується діафрагма, спереду - парієтальних очеревина електронні сумки і шлунок, спереду і знизу - підшлункова залоза і селезінкової судини. медіальний край надниркової сопрі-

Мал. 9.12.наднирники:

I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren sinister; 5 - diaphragma; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - a. renalis sinistra; 9 - a. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra;

II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra; 14 - a. mesenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra

стосується з лівим напівмісячним вузлом чревного сплетення і черевною аортою.

артеріальний кровопостачаннякожного наднирника здійснюється верхньої, середньої і нижньої надниркових артерій, аа. suprarenales superior, media et inferior,з яких верхня є гілкою нижньої діафрагмальної артерії, середня - гілкою черевної аорти, нижня - першої гілкою ниркової артерії.

венозний відтіквідбувається по v. suprarenalis (v. centralis),виходить з воріт надниркової залози, розташованих на його передній поверхні. Ліва надниркова вена впадає в ліву ниркову, права - в нижню порожнисту або в праву ниркову вену.

іннерваціяздійснюється від надниркових сплетінь, які формуються гілками чревного, ниркових, діафрагмальних і черевного аортального сплетінь, а також гілками чревного і блукаючих нервів.

Надниркових сплетення займають проміжне положення між чревного сплетінням і залозами і віддають до останніх до 35-40 гілок.

відтік лімфинаправлений до лімфатичних вузлів, розташованих уздовж черевної аорти і нижньої порожнистої вени.

Сечовід, ureteres

сечовід (Ureter)являє собою гладком'язових порожнисту кілька сплюснуту трубку завдовжки 26-31 см, яка з'єднує ниркову балію з сечовим міхуром. Він складається з трьох частин: одна розташована в заочеревинному просторі, pars abdominalis,друга - в подбрюшинной клітковині малого таза, pars pelvina,і третя, найменша, лежить в стінці сечового міхура, pars intramuralis.

сечовід має три звуження.верхнє знаходиться у його початку, біля виходу з миски. Тут його діаметр становить 2-4 мм. середнєзвуження (до 4-6 мм) розташовується в місці перетину мочеточником клубових судин і прикордонної лінії. Нижня (До 2,5 4 мм) - безпосередньо над місцем прориву сечоводом стінки сечового міхура.

У місцях звужень найчастіше відбувається затримка відходять з балії сечових каменів.

Між сужениями розташовані розширення: верхнє до 8-12 мм в діаметрі, нижнє - до 6 мм.

Проекції.На передню стінку живота сечовід проектується в пупкової і лобкової областях, по зовнішньому краю прямого м'яза живота. Задня проекція сечоводу, т. Е. Проекція його на поперекову область, відповідає вертикальній лінії, що з'єднує кінці поперечних відростків поперекових хребців.

Сечовід, як і нирка, оточений листками заочеревинної фасції, fascia extraperitonealis,і клітковиною, paraureterium,розташованої між ними. На всьому протязі сечовід лежить забрюшинно.

Синтопия.Йдучи вниз, у напрямку зовні всередину, сечовід перетинає велику поперекову м'яз і n. genitofemoralis.

Цією близькістю до нерву пояснюється іррадіація болів в пахову область, мошонку і статевий член у чоловіків і у великі статеві губи у жінок при проходженні каменю через сечовід.

правий сечовід розташовується між нижньої порожнистої веною зсередини і caecumі colon ascendensзовні, а лівий - між черевною аортою зсередини і colon descendensзовні.

Спереду від правого сечоводу розташовуються: pars descendens duodeni,парієтальних очеревина правого брижових синуса, a.і v. testicularis (ovarica), а.і v. ileocolicaeі radix mesenteriiз розташованими біля них лімфатичними вузлами.

Спереду від лівого сечоводу лежать численні гілки а.і v. mesentericae inferiores, a.і v. testicularis (ovarica),брижа сигмоподібної кишки, а вище неї - парієтальних очеревина лівого брижових синуса.

Сечовід пов'язані з парієтальної очеревиною досить міцно, в результаті чого при відшаруванні очеревини сечовід завжди залишається на її задній поверхні.

При переході в малий таз правий сечовід зазвичай перетинає а.і v. iliacae externae,лівий - а.і v. iliacae communes.Контури сечоводу на цьому його відрізку іноді добре видно через очеревину (рис. 9.13).

Сечовід у верхній третині кровопостачаютьгілки ниркової артерії, в середньої - гілки a. testicularis (ovarica).Венозна кров відтікає по однойменних з артеріями венах.

відтік лімфинаправлений до регіонарних лімфатичних вузлів нирки і далі до аортальним і кавальним вузлів.

іннерваціячеревного відділу сечоводів здійснюється від plexus renalis,тазового - від plexus hypogastricus.

Мал. 9.13. Сечовід в заочеревинному просторі:

1 - ren dexter; 2 - a. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - ureter dexter; 5 - a., V. testicularis; 6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a., V. iliaca externa; 9 - контур сечоводу під очеревиною (тазовий відділ); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. suprarenalis; 16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus

ОПЕРАЦІЇ НА ОРГАНАХ

ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ

Паранефральній блокада.Показання: ниркова і печінкова колька, шок при важких травмах живота і нижніх кінцівок. Положення хворого на здоровому боці на валику. Після звичайної анестезії шкіри довгу (10-12 см) голку вколюють в вершині кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет, перпендикулярно поверхні тіла. Безперервно нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, голку просувають до відчуття проникнення її кінця через ретроренальную фасцію в паранефральні клетчаточное простір. При попаданні голки в околопочечную клітковину опір надходженню новокаїну в голку зникає. При відсутності в шприці крові і сечі при потягивании поршня в околопочечную клітковину вводять 60-80 мл підігрітого до температури тіла 0,25% розчину новокаїну. Блокаду виробляють з обох сторін.

Ускладненнями при проведенні паранефральной новокаїнової блокади можуть бути потрапляння голки в нирку, пошкодження судин нирки, пошкодження висхідній або низхідній ободової кишки.

У зв'язку з частотою цих ускладнень необхідні дуже строгі показання до паранефральной блокаді.

Хірургічні доступи до органів заочеревинного простору. Доступи до нирок і сечоводу.Доступи до нирки або сечоводу з боку поперекової області називають люмботомія. Найбільш часто застосовують доступ за Федоровим і Бергман- ну-Ізраель (рис. 9.14). Доступ до сечоводу в середній третині виробляють з розрізу Пирогова.

Розріз Федорова.Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку

Мал. 9.14. Люмботомія (схематично):

1 - за Федоровим; 2 - по Бергман- ну-Ізраель

до пупка. Якщо нирка розташована занадто високо або якщо потрібно більший простір, то розріз можна зрушити краниально в одинадцяти міжребер'ї.

Розріз Бергманна.Шкіру і глубжележащие шари розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля)або подовжити вгору до XI ребра.

Розріз по Пирогову.Шкіру і інші шари розсікають від точки, що лежить на 3-4 см вище передньої верхньої клубової ості і розріз ведуть паралельно пахової зв'язці до зовнішнього краю прямого м'яза живота. Очеревину відсувають досередини і догори; сечовід оголюють до місця його впадання в сечовий міхур.

Передній трансперітонеальний доступчастіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної дузі, або трансректально. При поєднаних пораненнях органів очеревинної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомию.

Операції на нирках і сечоводах

Поранення нирки.Поранення нирок не особливо часті. Закриті пошкодження виникають під впливом зовнішнього зусилля на поперекову область, спину або черевну стінку в надчеревній області під час аварій, при травмах в процесі виробництва і занять спортом. Проникаючі пошкодження, колоті і вогнепальні поранення рідкісні і, як правило, бувають поєднаними.

Невеликі пошкодження нирки у формі контузії, тріщини або гематоми, що не прорвали фіброзну капсулу, заживають при консервативному лікуванні.

Поранення середньої тяжкості: більш глибока тріщина паренхіми з розривом капсули і кровотечею в паранефральную клітковину.

Важке пошкодження нирки: відрив частини нирки, множинні глибокі тріщини, іноді призводять навіть до розтрощених нирки, перерва судинної ніжки - необхідна негайна оперативна

ревізія. Екстрена операція показана при будь-якому важкому пошкодженні нирки.

Хірургічне лікування при пораненнях середньої тяжкості включає в себе люмботоміческій доступ, зупинку кровотечі, ревізію нирки і ушивання тріщин нирки з використанням матрацних або П-подібних швів (рис. 9.15).

При важких ушкодженнях нирки намагаються обмежитися органосохраняющей операцією - резекцієюнирки (рис. 9.16) і тільки при дуже великому ураженні проводять видалення нирки - нефректомію.

При ознаках ішемії або розтрощення нирки перед резекцією знаходять в воротах ниркові судини, перев'язують пошкоджену гілку, на основний стовбур ниркової артерії і вени накладають судинні затиски.

Розтрощені краю тканини в решти нирки видаляють скальпелем. Кровоточать судини в поверхні розрізу обколюють тонкими кетгутовимі швами. Краї балії або шийки чашечки на глибині вшивають тонким швом. Краї паренхіми зрізають вкосую, щоб домогтися взаємного прилягання при зближенні, і вшивають паренхіматозними матрацними швами в два ряди. Околопочечное простір дренують тонкої дренажною трубкою.

перед проведенням нефректоміїнеобхідно переконатися в цілості функції другої нирки. Операцію частіше виконують з косого

Мал. 9.15.НаложеніеП-подібних швів на рану нирки

поперекового доступу по Федорову або Бергманн.

Після розтину позадіпочечной фасції нирку вивіхівают в рану. Оголюють судинну ніжку нирки, виділяють в ній артерію і вену. Сечовід намагаються виділити по можливості більше вниз. Під кожен нирковий посудину на голці Дешана або дисектор підводять по дві міцні шовкові лігатури на відстані 1 см одна від одної. Спочатку перев'язують ниркову артерію в місці, розташованому ближче до хребта. При перев'язці ниркової вени дотримуються особливу обережність, щоб

Мал. 9.16.Етапи резекції нирки при глибокому пошкодженні

не захоплення в лігатуру стінку нижньої порожнистої вени. Перев'язавши потім судини у нирки або наклавши на них затискач Федорова, судини перетинають. На сечовід накладають затиск наскільки можна дистальніше миски, а нижче затиску - міцну лігатуру. Між ними сечовід перетинають і видаляють нирку. Культ сечоводу занурюють в м'які тканини. Після ретельного гемостазу до ложу нирки підводять гумовий дренаж.

операції на надниркових залозахвиробляються частіше при пухлинних ураженнях.

трансплантація ниркинабула найбільшого поширення серед операцій з трансплантації життєво важливих органів. В даний час визначені практично всі технічні моменти і вирішені питання трансплантаційної несумісність. Найбільш важким завданням є пошук відповідного донора.

Найчастіше нирку (від родича або трупний) пересаджують в клубову ямку, анастомозируя ниркові судини з клубових судинами. Короткий відрізок сечоводу імплантують в сечовий міхур. Можлива і ортотопіческая пересадка органу - на

місце видаленої власної нирки реципієнта. Набагато рідше нирку пересаджують на стегно.

Розрізи для розтину флегмони заочеревинного простору.при

гнійних захворюваннях клітковини заочеревинного простору єдиним способом лікування є хірургічний з широким розкриттям ураженої області. Як і при гнійних захворюваннях інших областей, проведення оперативного доступу часто стає оперативним прийомом.

При гнійному ураженні приниркової клітковини (паранефрите) у випадках з чітко встановленим діагнозом використовують доступ за Федоровим або Бергманн. Якщо поразка вийшло за межі околопочечной клітковини, використовують більш широкий доступ по Бергманн-Ізраель.

Гнійне ураження околоободочной клітковини (параколіт) дренируют вертикальним розрізом від передньої верхньої клубової ості до реберної дуги (паралельно зовнішньому краю прямого м'яза живота). Під час здійснення доступу особливо важливо не пошкодити очеревину околоободочной борозни або мезентериального синуса.

У всіх випадках після доступу і обробки гнійника в його порожнини залишають дренажну трубку з бічними отворами, яку фіксують до краю шкірного розрізу.

- У мене болить десь в області живота, - з такою скаргою пацієнти щодня звертаються до лікаря. У нас в животі розташовано багато органів, які можуть завдавати дискомфорт, якщо в них розвивається патологія. Почуття болю - це перша ознака того, орган просить про допомогу. В такому випадку МРТ заочеревинного простору стає ефективним методом діагностики стану організму.

Що таке МРТ?

МРТ (магнітно-резонансна томографія) - це один з найбільш ефективних методів неінвазивної діагностики стану судин і внутрішніх органів людини. Про застосування магнітного поля для отримання зображень вперше задумався американський хімік Пол Лотербур. Про це він написав статтю в журналі Nature в 1973 році. Там він детально пояснив, як за допомогою ефекту ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) можна отримати зображення зрізу (проекції в одному напрямку) тіла людини.

Прилад МРТ був розроблений пізніше при спільній роботі Лотербура і британського фізика Пітера Менсфілда. За цей прорив в області медицини вони були удостоєні Нобелівської премії в 2003 році.

Основи дії методу МРТ

Проведення дослідження організму людини методом МРТ можливо завдяки ефекту ядерно-магнітного резонансу (ЯМР). Перебуваючи під впливом магнітного поля, створюваного томографом, атоми водню, які є в абсолютній більшості органічних молекул, починають коливатися в відповідь на це вплив. В процесі коливань атоми водню випускають зайву енергію, саме її згодом можна детектувати. Тобто прилад детектирует резонансну частоту коливання атома водню.

Завдяки цьому методом МРТ можна досліджувати внутрішні органи черевної порожнини, заочеревинного простору, судини, головний мозок.

Заочеревинного простору включає в себе нирки і наднирники.

Зображення, що отримується під час сканування - це зріз тіла людини. Товщина такої «фотографії» становить кілька мікрон. Для отримання повного дослідження людини середньої комплекції потрібно близько 10 000 знімків. Ці зображення обробляє комп'ютер, накладаючи їх один на одного, щоб отримати тривимірну модель. Коли його робота завершена, лікар може буквально обертати внутрішні органи в будь-якому напрямку. Це дає прекрасну можливість розглянути з усіх боків.

Переваги і недоліки методу МРТ

У методу МРТ безліч переваг:

• час дослідження відносно невелике (в середньому до 30 - 40 хвилин, рідше - годину), результати готові практично відразу після нього, детальний опис готується не більше двох днів;
• контрастні, інформативні знімки, отримані в різних зрізах, можливість комп'ютерного моделювання внутрішніх органів і судин до тривимірної моделі;
• для отримання зображень не потрібно застосовувати рентгенівські промені, які шкідливі і несприятливо впливають на організм. Томограф створює магнітне поле, яке використовується для сканування тіла людини і не завдає йому шкоди, незважаючи на те, що його величина і перевершує власне магнітне поле Землі в десятки разів. Спрощено кажучи, МРТ - це великий магніт;
• це неівазівний метод, тобто немає необхідності робити розрізи на тілі пацієнта і вводити його в стан штучного сну, який шкідливий для серця;
• зробити МРТ можна в багатьох державних, і приватних клініках;
• повсюдне поширення апаратів МРТ призводить до зниження вартості дослідження та скорочення часу очікування сканування в черзі;
• немає обмежень по кількості виконуваних одному пацієнтові сканувань, особливо якщо потрібне оперативне втручання і контроль після нього.

У методу МРТ є також ряд серйозних обмежень. Якщо пацієнт проігнорує ці обмеження або навмисне приховає від лікаря хоча б один з факторів, перерахованих нижче, наслідки можуть бути сумними, аж до летального результату. Ось основні моменти, які слід враховувати:

• до сканування не допускаються пацієнти, у яких встановлені кардіостимулятори, штучні клапани, металеві протези та стрижні в кістках. Як магніт, апарат МРТ притягне до себе будь-який металевий об'єкт, навіть якщо доведеться вирвати його з тіла людини;
• від татуювань з феромагнітним компонентом залишиться опік на шкірі;
• необхідно лежати нерухомо мінімум півгодини, щоб вийшли чіткі знімки;
• психологічний дискомфорт від ременів на кушетці, яка заїжджає в томограф, замкнутого простору і гулу від працюючого обладнання;
• дітям найчастіше роблять МРТ під наркозом в присутності лікаря-анестезіолога через те, що вони не можуть лежати нерухомо;
• некомфортно лежати тривалий час на спині вагітним жінкам;
• ефективність дослідження легких знижена через їх руху в процесі дихання пацієнта;
• приміщення, в якому проходить сканування, має бути захищене від будь-яких перешкод;
• розміру самого апарату іноді стають перешкодою: пацієнти вагою понад 120 - 130 кг не помістяться в апараті;
• з МРТ можуть працювати тільки висококваліфіковані фахівці.

З обережністю слід виконувати МРТ хворим на клаустрофобію, що страждають від психологічних розладів, які не вміють контролювати себе людям і вагітним жінкам, хоча сама по собі вагітність не є протипоказанням. Нерідко вагітним призначають МРТ замість рентгена.

Які органи відносяться до заочеревинному простору?

До ретроперитонеальному просторі відноситься простір в тілі людини, що поширюється від діафрагми до малого таза. Ретроперитонеальний орган (тобто знаходиться в цьому просторі) інакше називають зачеревним. До зачеревним органів належать:

Практично все це органи приховані за шлунком, крім нирок. Тому їх діагностика ультразвуковими методами (УЗД) вкрай важко. Кишечник піддається дослідженню рентгенівськими методами і КТ, вони вимагає попереднього введення контрасту - сульфату барію. Відня і судини можна розглянути при їх дослідженні методом КТ з контрастом. Але в КТ використовують йодовмісні препарати, у яких довгий список протипоказань.

Який контраст використовують в МРТ і навіщо він потрібен?

МРТ проводять з контрастом головним чином для поліпшення якості одержуваних зображень. За таким знімкам лікар точно виміряє розмір новоутворення, розгляне контур його країв, відзначить особливості його розташування. Контрастування допомагає звести до мінімуму ризик пропустити новоутворення.

В якості такого речовині сьогодні застосовують препарати на основі солей редкоземельного металу гадолінію. Він вкрай рідко зустрічається в природі, знайти його досить складно. За рахунок цього ціна на препарати гадолінію велика. У його солей є ряд переваг:

• він не затримується в організмі;
• виводиться нирками вже через 1 - 2 дні в незміненому вигляді;
• не вступає в хімічні взаємодії в організмі;
• не токсичний;
• значно покращує візуалізацію судин і внутрішніх органів.

Препарати на основі солей гадолінію вкрай рідко викликають побічні ефекти, тому вважаються безпечними. Але тим не менше, ці ліки. При деяких станах організму і хворобах пацієнта ефект від його введення може бути непередбачуваним. До таких особливостей і хвороб відносять:

Коли призначають МРТ заочеревинного простору?

МРТ органів заочеревинного простору в першу чергу має на увазі МРТ нирок і надниркових залоз. Часто в це дослідження додатково входить МРТ малого таза, тому що робота нирок безпосередньо пов'язана з роботою сечовидільної системою. МРТ заочеревинного простору призначають в наступних випадках:

• пошкодження органів в разі травми;
• контроль за станом нирки після її інфаркту;
• інфекції та запальні процеси в органах заочеревинного простору;
• підозра на новоутворення і контроль за швидкістю його росту;
• до і після оперативного втручання;
• вроджені аномалії будови органів.

При появі болю в животі, що віддають в спину, необхідно якомога швидше звернутися до лікаря і пройти сканування методом МРТ, щоб точно встановити причину болю і усунути її на самих ранніх етапах розвитку.

Регулярні больові відчуття в області нирок можуть стати причиною МРТ.

Як підготуватися до МРТ, що видно на знімках, як часто можна робити МРТ?

Підготовка до МРТ, навіть виконуваного з введенням контрасту, не змінює звичний ритм життя пацієнта. Єдине обмеження - не їсти і не пити хоча б за 2 години до початку дослідження.

Набагато важливіше подумати, як підготуватися до сканування психологічно. Воно виконується в тісному, замкнутому просторі приладу, під час роботи він гуде, шумить і гримить. І які б сучасні томографа ні стояли в клініці, лежати доведеться нерухомо, при цьому тіло буде фіксуватися ременями для виключення мимовільного руху. Також перед тим, як увійти до кабінету, де стоїть томограф, необхідно зняти всі ювелірні прикраси, одяг з металевими деталями, залишити мобільний телефон.

Отже, пацієнт виконав дослідження МРТ в області заочеревинного простору, що ж показує воно лікаря в результаті? На знімках видно області підвищеної щільності, яких у здорової людини бути не повинно. Це свідчить про новоутворенні в органі. На знімках видно обриси всіх органів, за якими теж можна судити про їхнє здоров'я.

Як було показано вище, МРТ з введенням контрастної речовини - безпечна процедура. Але виконувати її слід тільки після призначення лікаря. Не варто регулярно проходити сканування, виписані собі самостійно, для самозаспокоєння. Все добре в міру.

МРТ органів черевної порожнини Магнітно - резонансна томографія належить до найсучасніших методів діагностики і спостереження за змінами внутрішніх органів в процесі лікування або після оперативного втручання. Одним з головних переваг МРТ, особливо черевної порожнини і заочеревинного простору, є можливість візуалізації стану не тільки органу в цілому, але і виробництво зображень в різних площинах на різних глибинах зрізів.

Без оперативного втручання лікар може побачити не тільки зміни геометричних розмірів і форми того чи іншого органу, а й стан кровоносних судин. Лімфатичних і панкреатичних проток, лімфовузлів і жовчних шляхів. Також добре видно вплив змін в одному з органів на сусідні системи організму.

МРТ органів черевної порожнини і заочеревинного простору

Методика МРТ відрізняється від рентгеноскопії або ультразвукової діагностики тим, що індукційного випромінювання або високочастотних струмів, тим більше рентгенівських променів не використовується. Це одні з чинників, які впливають на стан не тільки окремих органів, а й організму в цілому і їх впливу володіють тенденцією до накопичення в тілі людини. Існують певні норми, що встановлюють граничний рівень радіоактивного або високочастотного випромінювання, який може отримати конкретна людина без шкоди для здоров'я.

Шкідливі впливу геть відсутні при МРТ. Організм вивчається під впливом магнітного поля, що збуджує певним чином атоми водню на клітинному рівні. Після закінчення дії клітини повертаються до свого попереднього стану без залишкових ефектів. Порушення атома водню відбувається на рівні зміни спина, що можна визначити тільки на макрорівні за допомогою спеціальної високочутливої \u200b\u200bапаратури.

В МРТ черевної порожнини входить дослідження таких органів і систем:

1. Печінки, жовчного міхура, желчновиводящіх шляхів;
2. Підшлункової залози і панкреатичних проток;
3. селезінки;
4. Шлунка і кишечника;
5. Судинної та лімфатичної системи черевної порожнини і зовнішньої частини області живота;
6. М'яких і сполучних тканин поясний області.

МРТ органів заочеревинного простору включає дослідження нирок, наднирників і паранефральной клітковини. При дослідженнях печінки особлива увага звертається на загальний стан і щільність органу, його розміри і відсутність порушення консистенції.

При МРТ печінки в першу чергу виявляються гемангіоми, аденоми і інші пухлини, в тому числі й онкологічні та метастази з інших органів. Також визначаються токсичні ураження печінки, яка є найбільш схильною до впливу отруйних речовин будь-якого типу. Печінка відіграє роль очисний фільтр і першої отримує токсичний удар.
В окремих випадках ПРТ печінки проводиться із застосуванням контрастних речовин внутрішньовенного введення. Найбільш часто використовуються хелатні розчини солей гадолінію.

Магнітно-резонансна томографія черевної порожнини з контрастом застосовується при підозрі на наявність пухлин злоякісного характеру або метастазів в окремих органах. Супутні МРТ печінки дослідження жовчного міхура, як правило, проводяться безконтрастна способом і спрямована на виявлення «каменів» в жовчних протоках безінвазівним методом.

МРТ черевної порожнини і заочеревинного простору активно застосовується для визначення наявності злоякісних змін підшлункової залози, різних доброякісних пухлин і кістозних утворень. Поширені останнім часом панкреатити гострого і хронічного типів теж дуже ефективно визначаються за допомогою магнітного томографа.

При підготовці пацієнта до МРТ печінки або підшлункової залози бажано призначити безвуглеводну дієту протягом декількох днів, що передують дослідженню. Такі ж обмеження в їжі застосовуються і при діагностиці селезінки. Томографія цього органу виявляє зміни форми, розміру і щільності, відхилення від звичного типу розміщення і наявність новоутворень різного типу. Особлива увага приділяється зміні щільності і структури при інфарктах чи інших захворюваннях кровоносної системи і серця.

Селезінка вважається допоміжним органом і її захворювання або механічні пошкодження можуть закінчитися її видаленням, яке помітного видимого впливу на загальний стан пацієнта не робить. Практично всі її функції дублюються лімфатичною системою, але багато вчених схиляються до думки, що на сьогоднішній день просто не визначено основний ролі селезінки, і занадто рано зараховувати її до рудиментарним органам.

МРТ заочеревинного простору

Багато захворювань нирок, наднирників і сечостатевої системи визначаються за допомогою магнітного томографа. МРТ заочеревинного простору з контрастом може застосовуватися в якості основного і допоміжного методів для локалізації уражень нирок і надниркових залоз механічного або онкологічного характеру, відхиленнях в роботі сечостатевої системи, підозри на кісти або аденоми, внаслідок зміни гормонального фону. Показаннями до застосування МРТ для досліджень нирок є також спостерігаються іншими методами зміни паранефральной клітковини.

МРТ нирок і надниркових залоз, особливо з контрастом, допомагає виявити захворювання і новоутворення на ранніх стадіях розвитку, що особливо актуально для роботи надниркових залоз, коли дрібні пухлини можуть викликати значні зміни в гормональному балансі організму. Як відомо, недолік або надмірно продуктивне вироблення тільки одного гормону може привести (і призводить в більшості випадків) до незворотних змін в роботі і стані багатьох систем людського тіла.

Коли призначається МРТ черевної порожнини

МРТ органів черевної порожнини і заочеревинного простору, як і інші процедури і дії медичного характеру проводиться тільки при наявності певних показань. При всій нешкідливості МРТ для багатьох людей є не надто приємною процедурою. Люди, які страждають на клаустрофобію або гіперподвіжность пацієнти повинні проходити МРТ в стані медичного сну, а препарати, що викликають його аж ніяк не нешкідливі.

Але особливості інформації, одержуваної при використанні томографа, вимагають в деяких випадках обов'язкового дослідження на томографі. Різні вроджені аномальні зміни в органах і пороки розвитку, а також травматичні їх поразки вимагають дослідження на МРТ. Запальні процеси, порушення кровообігу, значне збільшення печінки, панкреатит і підозра на камені в жовчних протоках теж серед основних показань для МРТ.

Але існують хвороби, при яких тільки МРТ може найбільш точно встановити їх характер і стадію розвитку, а також і визначити подальший шлях лікувального процесу - це онкологічні захворювання. Відрізнити доброякісну і ракову пухлину, визначити їх межі, наявність метастазів і можливість боротьби з ними під силу лише МРТ.