Головна » види » Що означає розшифровка ЕКГ. Що може розповісти електрокардіограма? Показники нормальної кардіограми

Що означає розшифровка ЕКГ. Що може розповісти електрокардіограма? Показники нормальної кардіограми

Що таке електрокардіограма, знає, напевно, більшість з нас. Зате кому з неспеціалістів під силу розшифровка ЕКГ: показники, норми, висновок може дати, звичайно ж, тільки лікар. Однак і хворому іноді цікаво, яке повинно бути ЕКГ, щоб самостійно перевіряти стан свого організму. У даній статті ми більше уваги приділимо такого поняття, як норма ЕКГ у дорослих, яка помітно відрізняється від норми для дітей.

Загальні поняття про дані ЕКГ

Для тих, хто хоче знати, як розшифрувати ЕКГ самостійно, перш за все скажемо: дані про роботу міокарда відображаються на електрокардіограмі і мають вигляд чергуються зубців і більш плоских інтервалів і сегментів. Знаходяться на ізоелектричної лінії зубці нагадують криву з відводами вгору і вниз. Вони позначаються буквами P, R, S, Q, T і записуються між зубцями Т і Р в стадії спокою лінією горизонтального сегмента. При розшифровці ЕКГ серця між TP або TQ проводиться норма, яка визначає ширину, інтервали і амплітуду коливань довжини зубців.

Показники нормальної кардіограми

Знаючи, як розшифрувати ЕКГ серця, важливо інтерпретувати результат досліджень, дотримуючись певної послідовності. Потрібно звернути увагу спочатку на:

Ритм міокарда.
Електричну вісь.
Провідність інтервалів.
Зубець T і сегменти ST.
Аналіз комплексів QRS.

Розшифровка ЕКГ з метою визначення норми зводиться до даних положення зубців. Норма ЕКГ у дорослих по сердечному ритми визначається тривалістю R-R-інтервалів, тобто відстанню між найвищими зубцями. Різниця між ними не повинна перевищувати 10%. Уповільнений ритм вказує на брадикардію, а прискорений - на тахікардію. Норма пульсацій - 60-80.

За розташованим між зубцями інтервалах P-QRS-T судять про проходження імпульсу по серцевим відділам. Як покажуть результати ЕКГ, норма інтервалу становить 3-5 квадратиків або 120-200 мс.

В даних ЕКГ інтервал PQ відображає проникнення до шлуночків биопотенциала через шлуночковий вузол безпосередньо до передсердя.

Комплекс QRS на ЕКГ демонструє збудження шлуночків. Для його визначення потрібно виміряти ширину комплексу між зубцями Q і S. Нормальною вважається ширина в 60-100 мс.

Нормою при розшифровці ЕКГ серця вважається вираженість зубця Q, який не повинен бути глибше 3 мм і тривалістю менше 0,04.

Інтервал QT говорить про тривалість скорочення шлуночків. Норма тут становить 390-450 мс, довший інтервал свідчить про ішемії, міокардит, атеросклерозі або ревматизмі, а більш короткий - про гіперкальціємії.

При розшифровці норми ЕКГ електрична вісь міокарда покаже області порушення провідності імпульсу, результати яких розраховуються автоматично. Для цього відстежується висота зубців:

Зубець S при нормі не повинен перевищувати зубець R.
При відхиленні вправо в першому відведенні, коли зубець S нижче зубця R - це говорить, що в роботі правого шлуночка існують відхилення.
Зворотне відхилення вліво (зубець S перевищує зубець R) свідчить про гіпертрофії лівого шлуночка.

Про проходження по міокарду і перегородці биопотенциала розповість комплекс QRS. Нормальне ЕКГ серця буде в разі, коли зубець Q або відсутня, або не перевищує по ширині 20-40 мс, а по глибині третини зубця R.

Сегмент ST потрібно вимірювати між кінцем S і початком T зубця. На його тривалість впливає частота пульсу. Спираючись на результати ЕКГ, норма сегмента має місце бути в таких випадках: депресія ST на ЕКГ при допустимих від ізолінії відхиленнях в 0,5 мм і підйом в відведеннях не більше 1 мм.

читання зубців

Зубець Р в нормі позитивний в I і II відведеннях, і негативний в VR при ширині 120 мс. Він показує те, як биопотенциал розподіляється по передсердям. Негативний T в I і II вказує на ознаки гіпертрофії шлуночків, ішемію або інфаркт.
Зубець Q відображає збудження лівій частині перегородки. Його норма: чверть від зубця R і 0,3 с. Перевищення норми свідчить про некротической патології серця.
Зубець R показує активність стінок шлуночків. У нормі він фіксується в усіх відведеннях, а інша картина говорить про гіпертрофії шлуночків.
Зубець S на ЕКГ демонструє збудження базальних шарів і перегородок шлуночків. У нормі він становить 20 мм. Важливо звертати увагу на ST сегмент, який визначає стан міокарда. Якщо положення сегмента коливається, то це говорить про ішемії міокарда.
Зубець T в I і II відведеннях спрямований вгору, а в VR відведеннях тільки негативний. Зміна зубця т на ЕКГ говорить про наступне: високий і гострий T показує на гіперкалемію, а довгий і плоский - на гіпокалемія.

Чому показання ЕКГ можуть відрізнятися у одного пацієнта?

Дані ЕКГ пацієнта можуть іноді відрізнятися, тому якщо ви знаєте, як розшифрувати ЕКГ серця, але бачите різні результати у одного і того ж пацієнта, не варто передчасно ставити діагноз. Точні результати зажадають обліку різних чинників:

Часто спотворення викликаються технічними дефектами, наприклад, неохайним склеюванням кардіограми.
Плутанину можуть викликати римські цифри, які однакові в нормальному і перевернутому напрямку.
Іноді проблеми виникають в результаті розрізання діаграми і втрати першого Р зубця або останнього Т.
Попередня підготовка до процедури також має значення.
Працюючі поблизу електроприлади впливають на змінний струм в мережі, а це відбивається в повторенні зубців.
На нестабільності нульової лінії можуть позначитися незручне становище або хвилювання пацієнта під час сеансу.
Іноді трапляється зміщення або некоректне розташування електродів.

Тому на багатоканальному електрокардіограф виходять найвірніші вимірювання.

Саме по ним можна перевіряти свої знання, як розшифрувати ЕКГ самостійно, не боячись помилитися у постановці діагнозу (лікування, звичайно ж, може призначити тільки лікар).

Електрокардіограма - це найдоступніший, поширений спосіб постановки діагнозу навіть в умовах екстреного втручання в ситуацію бригади швидкої допомоги.

Зараз у кожного лікаря кардіолога у виїзній бригаді є портативний і легкий електрокардіограф, здатний зчитати інформацію за допомогою фіксування на самописці електричних імпульсів серцевого м'яза - міокарда в момент скорочення.

Розшифрувати ЕКГ під силу кожному навіть дитині враховуючи той факт, що пацієнт розуміє основні канони роботи серця. Ті самі зубці на стрічці і є пік (відповідь) серця на скорочення. Чим вони частіше - тим швидше відбувається скорочення міокарда, чим їх менше - тим більше повільніше відбувається серцебиття, а за фактом передача нервового імпульсу. Однак це лише загальне уявлення.

Щоб поставити правильний діагноз необхідно враховувати тимчасові інтервали між скороченнями, висоту пікового значення, вік хворого, наявність або відсутність обтяжуючих факторів і т.д.

ЕКГ серця для діабетиків, у яких крім цукрового діабету є і пізні серцево-судинні ускладнення дозволяє оцінити ступінь вираженості захворювання і вчасно втрутитися в те, що відбувається, щоб відстрочити подальше прогресування хвороби, яке може привести до серйозних наслідків у вигляді, інфаркту міокарда, тромбоемболії легеневої артерії і т.д.

Якщо у вагітної була погана електрокардіограма, то призначають повторні дослідження з можливим добовим моніторингом.

Однак варто враховувати той факт, що значення на стрічці у вагітної будуть дещо іншими, так як в процесі росту плода відбувається природне зміщення внутрішніх органів, які витісняються розширюється маткою. Їх серце займає інше положення в області грудної клітини, тому, відбувається зміщення електричної осі.

Крім того, чим більше термін - тим більше навантаження випробовує серце, яке змушене інтенсивніше працювати, щоб задовольнити потреби двох повноцінних організмів.

Однак не варто настільки сильно переживати, якщо лікар за результатами повідомив про ту ж тахікардії, так як саме вона найчастіше може бути помилковою, спровокованої або навмисно, або через незнання самим же пацієнтом. Тому, вкрай важливо правильно підготуватися до цього дослідження.

Для того, щоб правильно здати аналіз необхідно розуміти, що будь-який хвилювання, збудження і переживання неминуче позначиться на результатах. Тому, важливо заздалегідь себе підготувати.

неприпустимі

Вживання алкоголю або будь-яких інших міцних напоїв (включаючи енергетики та інше)

Переїдання (найкраще здавати на голодний шлунок або злегка перекусити перед виходом)

куріння

Вживання лікарських засобів, що стимулюють або пригнічують серцеву активність, або напоїв (наприклад, кави)

Фізична активність

стрес

Нерідкі такі випадки, коли пацієнт, запізнюючись в процедурний кабінет до призначеного часу, починав сильно переживати або несамовито мчав до заповітного кабінету, забуваючи про все на світі. В результаті його лист був поцяткований частими гострими зубцями, і лікар, зрозуміло, рекомендував своєму пацієнтові повторно пройти дослідження. Однак, щоб не створювати зайві проблеми постарайтеся по максимуму себе заспокоїти ще до заходу в кардіологічний кабінет. Тим більше, що нічого страшного з Вами там не трапиться.

Коли пацієнта запросять, то необхідно за ширмою роздягнутися до пояса (жінкам зняти бюстгальтер) і лягти на кушетку. У деяких процедурних кабінетах, в залежності від передбачуваного діагнозу, потрібно також звільнити тіло нижче торса до нижньої білизни.

Після чого на місця відведення медсестра завдає спеціальний гель, до яких зміцнює електроди, від яких до зчитувального апарату протягнуті різнокольорові дроти.

Завдяки спеціальним електродів, які медсестра має на певних точках, вловлюється найменший серцевий імпульс, який і фіксується за допомогою самописця.

Після кожного скорочення, званого деполяризацией, на стрічці відображається зубець, а в момент переходу в спокійний стан - реполяризацию самописець залишає пряму лінію.

Протягом декількох хвилин медсестра зніме кардіограму.

Саму стрічку, як правило, не віддають пацієнтам, а передають безпосередньо лікаря-кардіолога, який займається розшифровкою. З позначками і розшифровками стрічка відправляє лікаря або передається в реєстратуру, щоб пацієнт зміг сам забрати результати.

Але навіть якщо Ви візьмете в руки стрічку кардіограми, то насилу зможете зрозуміти, що ж там зображено. Тому, ми постараємося трохи відкрити завісу таємниці, щоб Ви змогли хоча б мало-мальськи оцінити потенціал свого серця.

розшифровка ЕКГ

Навіть на чистому аркуші цього виду функціональної діагностики є деякі помітки, які допомагають лікареві з розшифровкою. Самописець ж відображає передачу імпульсу, який за певний проміжок часу проходить по всіх відділах серця.

Щоб зрозуміти ці каракулі, необхідно знати про те, в якому порядку і як саме відбувається передача імпульсу.

Імпульс, проходячи різні ділянки серця, на стрічці відображається у вигляді графіка, на якому умовно відображаються позначки у вигляді латинських букв: P, Q, R, S, T

Давайте розберемося, що ж вони означають.

значення P

Електричний потенціал, виходячи за межі синусового вузла, передає збудження насамперед в праве передсердя, в якому і знаходиться синусовий вузол.

У цей самий момент зчитує прилад зафіксує зміна у вигляді піку збудження правого передсердя. Після по провідній системі - міжпередсердної пучку Бахмана переходить в ліве передсердя. Його активність настає в той момент, коли праве передсердя вже у всю охоплено збудженням.

На стрічці обидва ці процеси постають у вигляді сумарного значення порушення обох передсердь правого і лівого і записуються як пік P.

Іншими словами, пік P - це синусового збудження, яке проходить по проводять шляхах від правого до лівого передсердя.

Інтервал P - Q

Одночасно з порушенням передсердь імпульс, який вийшов за межі синусового вузла, проходить по нижній гілочці пучка Бахмана і потрапляє в передсердно-шлуночковий з'єднання, яке інакше називають - атриовентрикулярное.

Тут відбувається природна затримка імпульсу. Тому, на стрічці з'являється пряма лінія, яку називають ізоелектричної.

В оцінці інтервалу грає значення час, за яке імпульс проходить ця сполука і наступні відділи.

Підрахунок ведеться в секундах.

Комплекс Q, R, S

Після імпульс, переходячи по провідних шляхах у вигляді волокон Гіса Пуркіньє, досягає шлуночків. Весь цей процес на стрічці представлений у вигляді комплексу QRS.

Шлуночки серця завжди порушуються в певній послідовності і імпульс проходить цей шлях за певну кількість часу, яке також грає важливу роль.

Спочатку збудженням охоплюється перегородка між шлуночками. На це йде близько 0.03 сек. На діаграмі з'являється зубець Q, що минає трохи нижче основної лінії.

Після імпульс за 0.05. сек. досягає верхівки серця і прилеглих до неї областей. На стрічці формується високий зубець R.

Після чого переходить до основи серця, яке відбивається у вигляді спадаючого зубця S. На це йде 0.02 сек.

Таким чином, QRS - це цілий шлуночковий комплекс із загальною тривалістю 0.10 сек.

Інтервал S - T

Так як клітини міокарда не можуть довго перебуває в порушенні, то настає момент спаду, коли імпульс згасає. До цього часу запускається процес відновлення первісного стану, що панував до порушення.

Цей процес також фіксується на ЕКГ.

До слова сказати, в цій справі початкову роль грає перерозподіл іонів натрію і калію, переміщення яких і дає цей самий імпульс. Все це прийнято називати одним словом - процес реполяризації.

Ми не будемо вдаватися в подробиці, а лише зазначимо, що цей перехід від збудження до згасання видно на інтервалі від S до зубця T.

норма ЕКГ

Такі основні позначення, дивлячись на які можна судити про швидкість і інтенсивності биття серцевого м'яза. Але, щоб отримати більш повну картину необхідно звести всі дані до якогось єдиного стандарту норми ЕКГ. Тому, все апарати налаштовані таким чином, що самописець спершу викреслює на стрічці контрольні сигнали, а вже після починає вловлювати електричні коливання від електродів, підключених до людини.

Зазвичай такий сигнал дорівнює по висоті 10 мм і 1 мілівольтах (mV). Це і є та сама калібрувальна, контрольна точка.

Всі вимірювання зубців виробляють у другому відведенні. На стрічці воно позначено римською цифрою II. Контрольній точці повинен відповідати зубець R, а вже виходячи від нього розраховується норма інших зубців:

висота T 1/2 (0.5 mV)
глибина S - 1/3 (0.3 mV)
висота P - 1/3 (0.3 mV)
глибина Q - 1/4 (0.2 mV)

Відстань же між зубцями і інтервалами розраховують в секундах. В ідеалі дивляться на ширину зубця P, яка дорівнює 0.10 сек, а подальша протяжність зубців і інтервалів прирівнюється кожен раз по 0.02 сек.

Таким чином, ширина зубця P дорівнює 0.10 ± 0.02 сек. За цей час імпульс охопить збудженням обидва передсердя; P - Q: 0.10 ± 0.02 сек; QRS: 0.10 ± 0.02 сек; для проходження повного кола (збудження, що переходить від синусового вузла через атриовентрикулярное з'єднання до передсердь, шлуночків) за 0.30 ± 0.02 сек.

Давайте розглянемо декілька нормальних ЕКГ для різних вікових груп (у дитини, у дорослих чоловіків і жінок)

Дуже важливо враховувати вік пацієнта, його загальні скарги і стан, а також наявні на даний момент проблеми зі здоров'ям, так як навіть найменша застуда може позначитися на результатах.

Більш того, якщо людина займається спортом, то його серце «звикає» працювати в іншому режимі, що відбивається на підсумкових результатах. Досвідчений лікар завжди враховує всі мають фактори.

Норма ЕКГ підлітка (11 років). Для дорослої людини це не буде нормою.

Норма ЕКГ молодої людини (вік 20 - 30 років).

Аналіз ЕКГ оцінюється у напрямку електричної осі, при якому найбільшу важливість має інтервал Q-R-S. Будь-кардіолог також дивиться на відстань між зубцями і їх висоту.

Опис отриманої діаграми проводиться за певним шаблоном:

Ведеться оцінка серцевого ритму з вимірюванням ЧСС (частоти серцевих скорочень) при нормі: ритм - синусовий, ЧСС - 60 - 90 ударів в хвилину.
Розрахунок інтервалів: Q-T при нормі 390 - 440 мс.

Це необхідно, щоб оцінити тривалість фази скорочення (їх називають систоли). При цьому вдаються до допомоги формули Базетта. Подовжений інтервал вказує на ішемічну хворобу серця, атеросклероз, міокардит і т.д. Короткий інтервал може бути пов'язаний з гіперкальціємією.

Оцінка електричної осі серця (ЕОС)

Цей параметр розраховують від ізолінії з урахуванням висоти зубців. При нормальному серцевому ритмі зубець R повинен бути завжди вище S. Якщо вісь відхиляється вправо, а S вище R, то це може бути засвідчена про порушення в правому шлуночку, з відхиленням вліво в II і III відведеннях - гіпертрофія лівого шлуночка.

Оцінка комплексу Q - R - S

У нормі інтервал не повинен перевищувати 120 мс. Якщо інтервал спотворений, то це може говорити про різні блокадах в провідних шляхах (ніжок в пучках Гіса) або про порушення провідності в інших областях. За цими показниками можна виявити гіпертрофію лівого або правого шлуночків.

ведеться опис сегмента S - T

По ньому можна судити про готовність серцевого м'яза до скорочення після його повної деполяризації. Цей сегмент повинен бути довшим комплексу Q-R-S.

Що позначають римськими цифрами на ЕКГ

Кожна точка, до якої підключають електроди має своє значення. Вона фіксує електричні коливання і самописець відображає їх на стрічці. Щоб правильно вважати дані важливо правильно встановити електроди на певну зону.

Так наприклад:

різницю потенціалів межу двома точками правою і лівою рукою записується в першому відведенні і позначається I
друге відведення відповідає за різницю потенціалів між правою рукою і лівою ногою - II
третій між лівою рукою і лівою ногою - III

Якщо подумки з'єднати всі ці точки, то ми отримаємо трикутник, названий на честь засновника електрокардіографії Ейнтховена.

Щоб не сплутати їх між собою, все електроди мають різні за кольором дроти: червоний кріпиться до лівої руки, жовтий - до правої, зелений - до лівої ноги, чорний - до правої ноги, він виконує роль заземлення.

Така схема розташування відноситься до двополюсної відведення. Воно найпоширеніше, але існують ще й однополюсні схеми.

Такий однополюсний електрод позначається буквою V. Реєструючий електрод, встановлений на праву руку, позначається знаком VR, на ліву, відповідно, VL. На нозі - VF (food - нога). Сигнал від цих точок слабший, тому його зазвичай підсилюють, на стрічці є позначка «a».

Грудні відведення також трохи відрізняються. Електроди кріпляться безпосередньо на грудній клітці. Отримання імпульсів від цих точок найсильніші, чіткі. Вони не вимагають посилення. Тут електроди розташовуються строго по обумовленому стандарту:

позначення	місце кріплення електрода
V1	в 4-му міжребер'ї біля правого краю грудини
V2	в 4-му міжребер'ї біля лівого краю грудини
V3	на середині відстані між V2 і V4
V4
V5	в 5-му міжребер'ї на серединно-ключичній лінії
V6	на перетині горизонтального рівня 5-го міжребер'я і середній пахвовій лінії
V7	на перетині горизонтального рівня 5-го міжребер'я і задньої пахвовій лінії
V8	на перетині горизонтального рівня 5-го міжребер'я і серединно-лопатки лінії
V9	на перетині горизонтального рівня 5-го міжребер'я і паравертебральной лінії

При стандартному дослідженні використовується 12 відведень.

Як визначити патології в роботі серця

При відповіді на це питання лікар звертає увагу на діаграму людини і за основними позначенням може припустити який саме відділ почав давати збої.

Ми всю інформацію відобразимо у вигляді таблиці.

позначення	відділ міокарда
I	передня стінка серця
II	сумарне відображення I і III
III	задня стінка серця
aVR	права бокова стінка серця
aVL	ліва передньо-бокова стінка серця
aVF	задньо-нижня стінка серця
V1 і V2	правий шлуночок
V3	міжшлуночкової перегородки
V4	верхівка серця
V5	передньо-бокова стінка лівого шлуночка
V6	бокова стінка лівого шлуночка

З огляду на все вищеописане можна навчитися розшифровувати стрічку хоча б по найпростішим параметрам. Хоча багато серйозні відхилення в роботі серця будуть видні неозброєним поглядом навіть з урахуванням цього набору знань.

Для наочності ми опишемо кілька самих невтішних діагнозів, щоб можна було просто візуально порівнювати норму і відхилення від неї.

Інфаркт міокарда

Судячи з цього ЕКГ діагноз буде невтішним. Тут з позитивного тільки тривалість інтервалу Q-R-S, яке знаходиться в нормі.

У відведеннях V2 - V6 ми бачимо підйом ST.

це результат гострої трансмуральної ішемії (ГІМ) передньої стінки лівого шлуночка. Q хвилі видно в передніх відведеннях.

На цій стрічці ми бачимо порушення провідності. Однак навіть при цьому факті зазначається гострий передньо-перегородковий інфаркт міокарда на тлі блокади правої ніжки пучка Гіса.

Праві грудні відведення демонтують підйом S-T і позитивні зубці T.

Рімт - синусовий. Тут високі правильні зубці R, патологія зубців Q в задньо-бокових відділах.

видно відхилення ST в I, aVL, V6. Все це вказує на задньо-бічній інфаркт міокарда з ішемічною хворобою серця (ІХС).

Таким чином, ознаками інфаркту міоркарда на ЕКГ є:

високий зубець Т
підйом або депресія сегмента S-T
патологічний зубець Q або його відсутність

Ознаки гіпертрофії міокарда

шлуночків

Здебільшого гіпертрофія властива тим людям, серце яких довгий час відчувало додаткове навантаження в слідстві, скажімо, ожиріння, вагітність, будь-якої іншої хвороби, негативно позначається не судинної діяльності всього організму в цілому або окремих органів (зокрема легких, нирках).

Гіпертрофований міокард характерний кількома ознаками, одне з яких - це збільшення часу внутрішнього відхилення.

Що це означає?

Порушення доведеться затратити більше часу на проходження серцевих відділів.

Теж стосується і вектора, який також більше, довше.

Якщо шукати ці ознаки на стрічці, то зубець R буде вище за амплітудою, ніж при нормі.

Характерна ознака - ішемія, яка є наслідком недостатнього кровопостачання.

За коронарних артерій до серця йде потік крові, який при збільшенні товщі міокарда зустрічає на шляху перешкоду і сповільнюється. Порушення кровопостачання викликає ішемію субендокардіальних шарів серця.

Виходячи з цього, порушується природна, нормальна функція провідних шляхів. Неадекватна провідність призводить до збоїв в процесі збудження шлуночків.

Після чого запускається ланцюгова реакція, адже від роботи одного відділу залежить робота інших відділів. Якщо на обличчя гіпертрофія одного з шлуночків, то його маса збільшується за рахунок зростання кардіоміоцитів - це клітини, які беруть участь в процесі передачі нервового імпульсу. Тому, його вектор буде більше вектора здорового шлуночка. На стрічці електрокардіограми буде помітно, що вектор буде відхилений в сторону локалізації гіпертрофії зі зміщенням електричної осі серця.

До основних ознак відноситься і зміна в третьому грудному відведенні (V3), яке представляє з себе щось на зразок перевалочною, перехідною зоною.

Що це за зона така?

До нього відносять висоту зубця R і глибину S, які рівні за своєю абсолютною величиною. Але при зміні електричної осі в результаті гіпертрофії зміниться їх співвідношення.

Розглянемо конкретні приклади

При синусовому ритмі чітко помітна гіпертрофія лівого шлуночка з характерними високими зубцями T в грудних відведеннях.

Присутній неспецифічна депресією ST в нижньо-бічній області.

ЕОС (електрична вісь серця) відхилено вліво з переднім геміблоком і подовженням інтервалу QT.

Високі зубці T вказують на наявність у людини крім гіпертрофії ще й гиперкалиемии швидше за все розвинулися на тлі ниркової недостатності і, які властиві багатьом пацієнтам, які хворіють на протягом багатьох років.

Крім того більш подовжений інтервал QT з депресією ST вказує на гіпокальціємію, яка прогресує при на останніх стадіях (при хронічній нирковій недостатності).

Таке ЕКГ відповідає літній людині, у якого є серйозні проблеми з нирками. Він знаходиться на межі.

передсердь

Як Вам вже відомо сумарне значення збудження передсердь на кардіограмі показано зубцем P. У разі збоїв в цій системі збільшується ширина і / або висота піку.

При гіпертрофії правого передсердя (ДПП) P буде вищою за норму, але не ширше, так як пік збудження ПП закінчується раніше збудження лівого. В деяких випадках пік набуває загострену форму.

При ГЛП спостерігається збільшення ширини (більш 0.12 секунд) і висоти піка (з'являється двогорбий).

Ці ознаки свідчать про порушення провідності імпульсу, що називається внутрипредсердной блокадою.

блокади

Під блокадами розуміються будь-які збої в провідній системі серця.

Трохи раніше ми переглядали шлях імульса від синусового вузла через провідні шляхи до передсердь, одночасно з цим синусовий імпульс спрямовується по нижній гілочці пучка Бахмана і досягає атріовентрикулярного з'єднання, проходячи по ньому він зазнає природну затримку. Після чого потрапляє в провідну систему шлуночків, представлену у вигляді пучків Гіса.

Залежно від рівня, на якому стався збій розрізняють порушення:

внутрипредсердной провідності (блокада синусового імпульсу в передсердях)
атріовентрикулярної
внутрижелудочковой

внутрішньошлуночкових провідність

Ця система представлена \u200b\u200bу вигляді стовбура Гіса, розділеного на два відгалуження - ліву і праву ніжки.

Права ніжка «постачає» правий шлуночок, всередині якого вона розгалужується на безліч дрібних мереж. Постає у вигляді одного широкого пучка з відгалуженнями всередині мускулатури шлуночка.

Ліва ніжка ділиться на передню і задню гілки, які «примикають» до передньої і задньої стінки лівого шлуночка. Обидві ці гілки утворюють мережу більш дрібних відгалужень всередині мускулатури ЛШ. Вони називаються волокнами Пуркіньє.

Блокада правої ніжки пучка Гіса

Хід імпульсу спершу охоплює шлях через порушення міжшлуночкової перегородки, а після в процес втягується спершу незаблокований ЛШ, через звичайний хід слідства, а вже після возбудится правий, до якого імпульс доходить по спотвореного шляху через волокна Пуркіньє.

Зрозуміло, все це відіб'ється на структурі і формі комплексу QRS в правих грудних відведеннях V1 і V2. При цьому на ЕКГ ми побачимо роздвоєні вершини комплексу, схожі на букву «М», в якому R - збудження міжшлуночкової перегородки, а друга R1 - фактичне порушення ПЖ. S як і раніше буде відповідати за порушення ЛШ.

На цій стрічці ми бачимо неповну блокаду ПНПГ і AB блокаду I ступеня, також є р убцовие зміни задньо-діафрагмальної області.

Таким чином, ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса наступні:

подовження комплексу QRS в II стандартному відведенні більш 0.12 сек.
збільшення часу внутрішнього відхилення ПЖ (на графіку вище цей параметр представлений у вигляді J, яке більше 0.02 сек. в правих грудних відведеннях V1, V2)
деформація і розщеплення комплексу на два «горба»
негативний зубець T

Блокада лівої ніжки пучка Гіса

Хід збудження аналогічний, імпульс досягає ЛШ через манівці (він проходить не по лівій ніжці пучка Гіса, а через мережу волокон Пуркіньє від ПЖ).

Характерні риси цього явища на ЕКГ:

розширення шлуночкового комплексу QRS (більше 0.12 сек)
збільшення часу внутрішнього відхилення в заблокованому ЛШ (J більше 0,05 сек)
деформація і роздвоєння комплексу у відведеннях V5, V6
негативний зубець T (-TV5, -TV6)

Блокада (неповна) лівої ніжки пучка Гіса

Варто звернути увагу і на той факт, що зубець S буде «атрофовані», тобто він не зможе досягти ізолінії.

атріовентрикулярна блокада

Розрізняють декілька ступенів:

I - характерно уповільнення провідності (ЧСС в нормі в межах 60 - 90; все зубці P пов'язані з комплексом QRS; інтервал Р-Q більше нормального 0.12 сек.)
II - неповна, розділена на три варіанти: Мобитц 1 (уповільнюється ЧСС, не всі зубці P пов'язані з комплексом QRS; інтервал P - Q змінюється; з'являється періодика 4: 3, 5: 4 і т.д.), Мобитц 2 (теж саме, але інтервал P - Q постійний; періодика 2: 1, 3: 1), високостепенная (значно знижена ЧСС; періодика: 4: 1, 5: 1, 6: 1)
III - повна, розділена на два варіанти: проксимальна і дистальна

Ми ну будемо вдаватися в подробиці, а лише відзначимо саме важливо:

час проходження по атріовентрикулярному з'єднанню в нормі одно 0.10 ± 0.02. Разом, не більше 0.12 сек.
відображено на інтервалі P - Q
тут відбувається фізіологічна затримка імпульсу, яка важлива для нормальної гемодинаміки

AV блокада II ступеня Мобитц II

Такі порушення призводять до збоїв внутрішньошлуночковіпровідності. Зазвичай у людей з такою стрічкою є задишка, запаморочення або вони швидко переутомляются. В цілому це не так страшно і зустрічаються дуже часто навіть серед відносно здорових людей, які не особливо скаржаться на своє здоров'я.

порушення ритму

Ознаки аритмії, як правило, видно неозброєним поглядом.

Коли порушується збудливість, то змінюється час відповіді міокарда на імпульс, що створює характерні графіки на стрічці. Причому варто розуміти, що не у всіх серцевих відділах ритм може бути постійним з урахуванням того, що має місце бути, скажімо, якась із блокад, що гальмує передачу імпульсу і спотворює сигнали.

Так, наприклад, нижченаведена кардіограма показує на предсердную тахікардію, а та, що під нею на желудочковую тахікардія з частотою 170 ударів на хвилину (ЛШ).

Правильним є синусовий ритм з характерною послідовністю і частотою. Його характеристики такі:

частота зубців Р в діапазоні 60-90 в хв
інтервал Р-Р однаковий

зубець Р позитивний в II стандартному відведенні
зубець Р від'ємний у відведенні aVR

Будь-яка аритмія вказує на те, що серце працює в іншому режимі, який не можна назвати регулярним, звичним і оптимальним. Найважливішим у визначенні правильності ритму є однаковість інтервалу зубців P-P. Синусовий ритм є правильним, коли дотримується ця умова.

Якщо є невелика різниця в інтервалах (навіть 0.04 сек, що не перевищує 0.12 сек), то лікар вже вкаже на відхилення.

Ритм синусовий, неправильний, тому що інтервали Р-Р розрізняються не більше ніж на 0.12 сек.

Якщо інтервали будуть більше 0.12 сек, то це вказує на аритмію. До неї відносяться:

екстрасистолія (зустрічається найчастіше)
пароксизмальнатахікардія
мерехтіння
тріпотіння і т.д.

Аритмія мати свій осередок локалізації, коли на кардіограмі відбувається порушення ритму в певних ділянках серця (в передсердя, шлуночках).

Найбільш яскравою ознакою тріпотіння передсердь є високочастотні імпульси (250 - 370 ударів в хвилину). Вони настільки сильні, що перекривають собою частоту синусових імпульсів. На ЕКГ будуть відсутні зубці P. На їх місці на відведенні aVF буде видно гострі, пилковидні низькоамплітудні «зуби» (максимум 0.2 mV).

ЕКГ Холтера

Цей метод інакше скорочено називають ХМ ЕКГ.

Що це таке?

Перевага його в тому, що можна здійснити добовий моніторинг роботи серцевого м'яза. Сам зчитує апарат (реєстратор) компактний. Його використовують як портативний пристрій, здатний протягом тривалого періоду часу фіксувати сигнали, що надходять по електродів на магнітну стрічку.

На звичайному стаціонарному апараті помітити деякі періодично виникають скачки і збої в роботі міокарда виявляється досить складно (враховуючи безсимптомно) і щоб переконатися в правильності діагнозу використовують холтерівське метод.

Пацієнту пропонується самостійно після лікарських настанов вести докладний щоденник, так як деякі патології можуть проявляти себе в певний час (серце «коліт» тільки по вечорах і то не завжди, вранці щось «тисне» на серце).

Ведучи спостереження людина записує все, що відбувається з ним, наприклад: коли він перебував у спокої (спав), перевтомився, бігав, прискорював крок, працював фізично або розумово, нервував, хвилювався. При цьому важливо також прислухатися до себе і намагатися максимально чітко описувати всі свої відчуття, симптоми, які супроводжують ті чи інші дії, події.

Час збору даних зазвичай триває не довше доби. За таке добове моніторування ЕКГ дозволяє отримати більш чітку картину і визначитися з діагнозом. Але іноді час збору даних може бути збільшено до кількох днів. Все залежить від самопочуття людини і якості, повноти попередніх лабораторних досліджень.

Зазвичай підставою для призначення такого типу аналізу є безбольової симптоми ішемічної хвороби серця, прихована гіпертонія, коли у лікарів є підозри, сумніви в будь-яких діагностичних даних. Крім того, можуть призначити його і при виписуванні нових для пацієнта лікарських засобів, що впливають на роботу міокарда, які застосовують в лікуванні ішемії або якщо є штучний водій ритму і т.д. Робиться це також з метою оцінки стану хворого, щоб оцінити ступінь ефективності призначеної терапії та інше.

Як підготуватися до ХМ ЕКГ

Зазвичай нічого складно в цьому процесі немає. Однак варто розуміти, що на апарат можуть впливати інші прилади, особливо випромінюють електромагнітні хвилі.

Взаємодія з будь-яким металом також не бажано (кільця, сережки, металеві пряжки та інше варто зняти). Прилад необхідно берегти від вологи (неприпустима повна гігієна тіла під душем або прийом ванни).

Синтетичні тканини також негативно позначаються не результати, так як можуть створювати статичну електрику (вони електризуються). Будь-який такий «сплеск» від одягу, покривала і іншого спотворюють дані. Замініть їх на натуральні: бавовна, льон.

Прилад украй уразливий і чутливий до магнітів, не варто стояти біля мікрохвильової печі або індукційної варильної панелі, уникайте перебування поблизу високовольтних проводів (навіть якщо проїжджаєте в машині через невелику ділянку дороги, над яким пролягають високовольтні лінії).

Як проводиться забір даних?

Зазвичай пацієнтові виписують направлення, і до призначеного часу він приходить до лікарні, де лікар після деякого теоретичного вступного курсу встановлює на певні ділянки тіла електроди, які приєднані за допомогою проводів до компактного реєстратору.

Сам реєстратор вдає із себе невеликий прилад, який фіксує будь-які електромагнітні коливання і запам'ятовує їх. Кріпиться він на поясі і ховається під одягом.

Чоловікам іноді доводиться заздалегідь поголити деякі ділянки тіла, на які кріпляться електроди (наприклад, «звільнити» від волосся грудну клітку).

Після всіх приготувань і установки оснащення пацієнт може зайнятися своїми звичними справами. Він повинен влитися в своє повсякденне життя як не в чому не бувало, правда, не забуваючи робити нотатки (вкрай важливо вказувати час прояви тих чи інших симптомів і подій).

Після закінчення заданого лікарем терміну «випробуваний» повертається в лікарню. З нього знімають електроди і забирають зчитує прилад.

Кардіолог за допомогою спеціальної програми обробить дані з реєстратора, який, як правило, легко синхронізується з ПК і зможе зробити конкретну опис усіх отриманих результатів.

Такий метод функціональної діагностики як ЕКГ набагато більш ефективний, так як завдяки йому можна помітити навіть найменші патологічні зміни в роботі серця, і він повсюдно застосовується в лікарській практиці з метою виявлення небезпечних для життя пацієнтів захворювань як інфаркт.

Діабетикам з серцево-судинними пізніми ускладненнями, розвинувся на фоні цукрового діабету особливо важливо періодично його проходити хоча б раз на рік.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter.

Нормальна ЕКГ складається в основному з зубців Р, Q, R, S і T.
Між окремими зубцями розташовуються сегменти PQ, ST і QT, які мають важливе клінічне значення.
Зубець R завжди позитивний, а зубці Q і S завжди негативні. Зубці Р і Т в нормі позитивні.
Поширення збудження в шлуночку на ЕКГ відповідає комплексу QRS.
Коли говорять про відновлення збудливості міокарда, мають на увазі сегмент ST і зубець Т.

Нормальна ЕКГ зазвичай складається з зубців Р, Q, R, S, Т і іноді U. Ці позначення ввів Ейнтховен, засновник електрокардіографії. Він вибрав ці буквені позначення довільно з середини алфавіту. Зубці Q, R, S разом утворюють комплекс QRS. Однак в залежності від відведення, в якому реєструється ЕКГ, зубці Q, R або S можуть бути відсутні. Розрізняють також інтервали PQ і QT і сегменти PQ і ST, що з'єднують окремі зубці й мають певне значення.

Одна і та ж частина кривої ЕКГ може називатися по-різному, наприклад передсердний зубець може називатися зубцем або хвилею Р. Можна Q, R і S називати зубцем Q, зубцем R і зубцем S, а Р, Т і U хвилею Р, вільний Т і хвилею U. У даній книзі для зручності Р, Q, R, S і Т, за винятком U, ми будемо називати зубцями.

позитивні зубці розташовуються вище ізоелектричної лінії (нульової лінії), а негативні - нижче ізоелектричної лінії. Позитивними є зубці Р, Т і хвиля U. Ці три зубці в нормі позитивні, але при патології вони можуть бути і негативними.

Зубці Q і S завжди негативні, а зубець R завжди позитивний. Якщо на реєструються другий зубець R або S, його позначають як R "і S".

комплекс QRS починається зубцем Q і триває до закінчення зубця S. Цей комплекс зазвичай буває розщеплений. У комплексі QRS високі зубці позначають великою літерою, а низькі - рядкової, наприклад qrS або qRs.

Момент закінчення комплексу QRS позначають точкою J.

Для початківця точне розпізнавання зубців і сегментів має дуже важливе значення, тому ми докладно зупиняємося на їх розгляді. Кожен з зубців і комплексів показаний на окремому малюнку. Для кращого розуміння поруч з малюнками наведені основні особливості цих зубців і їх клінічне значення.

Після опису окремих зубців і сегментів ЕКГ і відповідних пояснень ознайомимося з кількісною оцінкою цих електрокардіографічних показників, зокрема висотою, глибиною і шириною зубців і основними їх відхиленнями від нормальних значень.

Зубець Р в нормі

Зубець Р, який представляє собою хвилю збудження передсердь, в нормі має ширину до 0,11 с. Висота зубця Р змінюється з віком, але в нормі не повинна перевищувати 0,2 мВ (2 мм). Зазвичай при відхиленні цих параметрів зубця Р від норми мова йде про гіпертрофії передсердь.

Інтервал PQ в нормі

Інтервал PQ, що характеризує час проведення збудження до шлуночків, дорівнює в нормі 0,12 мс, але не повинен перевищувати 0,21 с. Цей інтервал подовжується при АВ-блокадах і коротшає при синдромі WPW.

Зубець Q у нормі

Зубець Q у всіх відведеннях вузький і ширина його не перевищує 0,04 с. Абсолютне значення його глибини не нормується, але максимальна становить 1/4 відповідного зубця R. Іноді, наприклад, при ожирінні, в III відведенні реєструється щодо глибокий зубець Q.
Глибокий зубець Q викликає насамперед підозра на ІМ.

Зубець R у нормі

Зубець R серед всіх зубців ЕКГ має найбільшу амплітуду. Високий зубець R в нормі реєструється в лівих грудних відведеннях V5 і V6, але його висота в цих відведеннях не повинна перевищувати 2,6 мВ. Більш високий зубець R вказує на гіпертрофію ЛШ. У нормі висота зубця R повинна збільшуватися при переході від відведення V5 до відведення V6. При різкому зниженні висоти зубця R слід виключити ІМ.

Іноді зубець R буває розщеплений. У цих випадках його позначають великими або малими літерами (наприклад, зубець R або r). Додатковий зубець R або r позначають, як уже говорилося, як R "або r" (наприклад, у відведенні V1.

Зубець S в нормі

Зубець S за своєю глибиною відрізняється значною варіабельністю залежно від відведення, положення тіла пацієнта і його віку. При гіпертрофії шлуночків зубець S буває незвично глибоким, наприклад, при гіпертрофії ЛШ - у відведеннях V1 і V2.

Комплекс QRS в нормі

Комплекс QRS відповідає поширенню збудження по шлуночках і в нормі не повинен перевищувати 0,07-0,11 с. Патологічним вважають розширення комплексу QRS (але не зниження його амплітуди). Воно спостерігається, насамперед, при блокадах ніжок ПГ.

Точка J в нормі

Точка J відповідає точці, в якій закінчується комплекс QRS.

зубець Р. Особливості: перший невисокий зубець напівкруглої форми, який з'являється після ізоелектричної лінії. Значення: збудження передсердь.
зубець Q. Особливості: перший негативний маленький зубець, наступний після зубця Р і закінчення сегмента PQ. Значення: початок збудження шлуночків.
зубець R. Особливості: Перший позитивний зубець після зубця Q або перший позитивний зубець після зубця Р якщо зубець Q відсутній. Значення: збудження шлуночків.
зубець S. Особливості: Перший негативний маленький зубець після зубця R. Значення: збудження шлуночків.
комплекс QRS. Особливості: Зазвичай розщеплений комплекс, наступний після зубця Р та інтервалу PQ. Значення: Поширення збудження по шлуночках.
точка J. Відповідає точці, в якій закінчується комплекс QRS і починається сегмент ST.

зубець Т. Особливості: Перший позитивний напівкруглий зубець, що з'являється після комплексу QRS. Значення: відновлення збудливості шлуночків.
хвиля U. Особливості: Позитивний маленький зубець, що з'являється відразу після зубця Т. Значення: Потенціал післядії (після відновлення збудливості шлуночків).
Нульова (ізоелектричної) лінія. Особливості: відстань між окремими зубцями, наприклад між закінченням зубця Т і початком наступного зубця R. Значення: базова лінія, щодо якої вимірюють глибину і висоту зубців ЕКГ.
інтервал PQ. Особливості: час від початку зубця Р до початку зубця Q. Значення: час проведення збудження з передсердь в АВ-вузол і далі через ПГ і його ніжки.

сегмент PQ. Особливості: час від моменту закінчення зубця Р до початку зубця Q. Значення: клінічного значення не має сегмент ST. Особливості: час від моменту закінчення зубця S до початку зубця Т. Значення: час від моменту закінчення поширення збудження по шлуночках до початку відновлення збудливості шлуночків. інтервал QT. Особливості: час від початку зубця Q до закінчення зубця Т. Значення: час від початку поширення збудження до закінчення відновлення збудливості міокарда шлуночків (електрична систола шлуночків).

Сегмент ST в нормі

У нормі сегмент ST розташовується на ізоелектричної лінії, у всякому разі, він від неї істотно не відхиляється. Тільки в відведеннях V1 і V2 він може виявитися вище ізоелектричної лінії. При значному підйомі сегмента ST слід виключити свіжий ІМ, в той час як зниження його говорить про ІХС.

Зубець Т в нормі

Зубець Т має важливе клінічне значення. Він відповідає відновленню збудливості міокарда і зазвичай буває позитивним. Його амплітуда не повинна бути менше 1/7 зубця R у відповідному відведенні (наприклад, в відведеннях I, V5 і V6). При явно негативних зубцях Т, поєднаних зі зниженням сегмента ST, слід виключити ІМ і ІХС.

Інтервал QT в нормі

Ширина інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень, постійних абсолютних значень він не має. Подовження інтервалу QT спостерігається при гіпокальціємії і синдромі подовженого інтервалу QT.

Розшифровка ЕКГ - справа знає лікаря. При цьому методі функціональної діагностики оцінюється:

серцевий ритм - стан генераторів електричних імпульсів і стан провідної ці імпульси системи серця
стан самої м'язи серця (міокарда), Наявність або відсутність її запалень, ушкоджень, потовщень, кисневого голодування, електролітного дисбалансу

Однак, сучасні пацієнти нерідко мають доступ до своїх медичних документів, зокрема, до плівок електрокардіографії, на яких пишуться лікарські висновки. Своїм різноманіттям дані записи можуть довести до навіть самого врівноваженого, але необізнаного людини. Адже часто пацієнтові достеменно невідомо, наскільки небезпечно для життя і здоров'я то, що написано на звороті ЕКГ-плівки рукою функціонального діагноста, а до прийому у терапевта або кардіолога ще кілька днів.

Щоб знизити загострення пристрастей, відразу попередимо читачів, що ні з одним серйозним діагнозом (інфаркт міокарда, гострі порушення ритму) функціональний діагност пацієнта з кабінету не випустить, а, як мінімум, відправить його на консультацію до колеги-фахівця тут же. Про решту "таємниці Полішинеля" в даній статті. При всіх неясних випадках патологічних змін на ЕКГ призначається ЕКГ-контроль, добове моніторування (Холтер), ЕХО кардіоскоп (УЗД серця) і навантажувальні тести (тредмил, велоергометрія).

Цифри і латинські букви в розшифровці ЕКГ

PQ- (0,12-0,2с) - час атріовентрикулярної провідності. Найчастіше подовжується на тлі AV-блокад. Коротшає при синдромах CLC і WPW.

P - (0,1 с) висота 0,25-2,5 мм описує скорочення передсердь. Може говорити про їх гіпертрофії.

QRS - (0,06-0,1с) -желудочковий комплекс

QT - (не більше 0,45 с) подовжується при кисневому голодуванні (ішемії міокарда. Інфаркті) і загрозу порушень ритму.

RR - відстань між верхівками шлуночкових комплексів відображає регулярність серцевих скорочень і дає можливість підрахувати ЧСС.

Розшифровка ЕКГ у дітей представлена \u200b\u200bна рис.3

Варіанти опису серцевого ритму

синусовий ритм

Це найчастіша напис, що зустрічається на ЕКГ. І, якщо більше нічого не додано і вказана частота (ЧСС) від 60 до 90 ударів в хвилину (наприклад ЧСС 68`) - це самий благополучний варіант, який свідчить про те, що серце працює як годинник. Це ритм, що задається синусовим вузлом (основним водієм ритму, що генерує елекріческіе імпульси, що змушують серце скорочуватися). При цьому синусовий ритм передбачає благополуччя, як в стані цього вузла, так і здоров'я провідної системи серця. Відсутність же інших записів заперечує патологічні зміни серцевого м'яза і означає, що ЕКГ в нормі. Крім синусового ритму, може бути передсердний, атріовентрикулярний або шлуночковий, які свідчать про те, що ритм задається клітинами саме в цих відділах серця і вважається патологічним.

синусовааритмія

Це варіант норми у молоді і дітей. Це ритм, при якому імпульси виходять з синусового вузла, але проміжки між скороченнями серця різні. Це може бути пов'язано з фізіологічними змінами (дихальна аритмія, коли скорочення серця урежаются на видиху). Приблизно 30% синусової аритмії вимагають спостереження у кардіолога, так як угрожаема з розвитку більш серйозних порушень ритму. Це аритмії після перенесеної ревматичної лихоманки. На тлі міокардиту або після нього, на тлі інфекційних захворювань, серцевих вад і в осіб з обтяженою спадковістю по аритмій.

синусова брадикардія

Це ритмічні скорочення серця з частотою менше 50 в хвилину. У здорових брадикардія буває, наприклад, уві сні. Також брадикардії часто проявляється у професійних спортсменів. Патологічна брадикардія може свідчити про синдром слабкості синусового вузла. При цьому брадикардія більш виражена (ЧСС від 45 до 35 ударів в хвилину в середньому) і спостерігається в будь-який час доби. Коли брадикардія викликає паузи в серцевих скорочень до 3 секунд днем \u200b\u200bі близько 5 секунд вночі, призводить до порушень постачання киснем тканин і проявляється, наприклад, непритомністю, показана операція по встановленню електростимулятора серця, який заміщає собою синусовий вузол, нав'язуючи серця нормальний ритм скорочень.

синусова тахікардія

ЧСС більше 90 в хвилину - розділяється на фізіологічну і патологічну. У здорових синусовою тахікардією супроводжується фізична і емоційне навантаження, прийом кави іноді міцного чаю або алкоголю (особливо енергетичних напоїв). Вона короткочасна і після епізоду тахікардії серцевий ритм повертається до норми за короткий проміжок часу після припинення навантаження. При патологічної тахікардії серцебиття турбують пацієнта в спокої. Її причинами стають підйоми температури, інфекції, крововтрати, зневоднення, анемії,. Лікують основне захворювання. Синусовую тахікардію купируют тільки при інфаркті або гострим коронарним синдромом.

Екстарсістолія

Це порушення ритму, при яких осередки поза синусового ритму дають позачергові серцеві скорочення, після яких йде подвоєна по довжині пауза, звана компенсаторною. В цілому, серцебиття сприймаються пацієнтом як нерівні, прискорені або уповільнені, іноді хаотичні. Найбільше турбують провали в серцевому ритмі. Можуть виникати у вигляді поштовхів, поколювань, почуття страху і порожнечі в животі.

Далеко не всі екстрасистоли небезпечні для здоров'я. Більшість і них не призводять до суттєвих розладів кровообігу і не загрожують ні життя, ні здоров'я. Вони можуть бути функціональними (на тлі панічних атак, кардіоневроза, гормональні збої), органічними (при ІХС, серцевих вадах. Миокардиодистрофии або кардіопатія, міокардитах). Також до них можуть призводити інтоксикації і операції на серці. Залежно від місця виникнення, екстрасистоли діляться на передсердні, шлуночкові і антріовентрікулярние (виникають в вузлі на кордоні між передсердями і шлуночками).

поодинокі екстрасистоли найчастіше рідкісні (менше 5 за годину). Вони, як правило, функціональні і не заважають нормальному кровопостачанню.
Сприяння екстрасистоли по дві супроводжують кілька нормальних скорочень. Таке порушення ритму частіше говорить про патологію і потребує дообстеження (холтерівського моніторування).
Аллоритмия - більш складні типи екстрасистолій. Якщо кожне друге скорочення є екстрасистолою - це бігіменія, якщо кожен третій - трігінемія, кожен четвертий -квадрігіменія.

Прийнято шлуночковіекстрасистоли ділити на п'ять класів (по лаун). Вони оцінюються при добовому моніторуванні ЕКГ, так як показники звичайної ЕКГ за кілька хвилин може нічого і не показати.

1 клас - поодинокі рідкісні екстрасистоли з частотою до 60 за годину, що йдуть від одного вогнища (монотопні)
2 - часті монотопні більше 5 за хвилину
3 - часті поліморфні (різної форми) політопние (з різних осередків)
4а - парні, 4б - групові (трігіменіі), епізоди пароксизмальної тахікардії
5 - ранні екстрасистоли

Чим вище клас, тим серйозніше порушення, хоча на сьогодні навіть 3 і 4 класи не завжди вимагають медикаментозного лікування. В цілому, якщо шлуночкових екстрасистол менше 200 за добу, їх варто віднести до функціональних і не турбуватися за їх приводу. При більш частих показані ЕХО КС, іноді - МРТ серця. Лікують не екстрасистолію, а захворювання, яке призводить до неї.

пароксизмальнатахікардія

Взагалі пароксизм - це напад. Пріступоообразное почастішання ритму може тривати від декількох хвилин до декількох днів. При цьому проміжки між серцевими скороченнями будуть однаковими, а ритм збільшиться понад 100 за хвилину (в середньому від 120 до 250). Розрізняють наджелудочковую і шлуночкову форми тахікардії. В основі цієї патології - ненормальна циркуляція електричного імпульсу в провідній системі серця. Така патологія підлягає лікуванню. З домашніх способів усунення нападу:

затримка дихання
посилений примусовий кашель
занурення особи в холодну воду

WPW- синдром

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта - різновид пароксизмальної надшлуночкової тахікардії. Названий по іменах авторів, які описали його. В основі появи тахікардії - наявність між передсердями і шлуночками додаткового нервового пучка, по якому проходить більш швидкий імпульс, ніж від основного водія ритму.

В результаті виникає позачергове скорочення серцевого м'яза. Синдром вимагає консервативного або хірургічного лікування (при неефективності або непереносимості антиаритмических таблеток, при епізодах фібриляції передсердь, при супутніх серцевих вадах).

CLC - синдром (Клерка-Леві-Кристеско)

схожий за механізмом на WPW і характеризується більш раннім в порівнянні з нормою збудженням шлуночків за рахунок додаткового пучка, по якому йде нервовий імпульс. Синдром вроджений проявляється нападами прискореного серцебиття.

Миготлива аритмія

Вона може бути у вигляді нападу або постійної форми. Вона проявляється у вигляді тріпотіння або мерехтіння передсердь.

мерехтіння передсердь

фібриляція передсердь

При мерехтінні серце скорочується абсолютно нерегулярно (проміжки між скороченнями самої різної тривалості). Це пояснюється тим, що ритм задається не синусовий вузол, а інші клітини передсердь.

Виходить частота від 350 до 700 ударів за хвилину. Повноцінного скорочення передсердь просто немає, скорочуються м'язові волокна не дають ефективного заповнення кров'ю шлуночків.

В результаті погіршується викид серцем крові і від кисневого голодування страждають органи і тканини. Інша назва мерехтіння передсердь - фібриляція передсердь. Далеко не всі передсердні скорочення досягають шлуночків серця, тому частота серцевих скорочень (і пульс) будуть або нижче норми (брадісистолії з частотою менше 60), або в нормі (нормосістолія від 60 до 90), або вище норми (тахісістолія більше 90 ударів в хвилину ).

Напад миготливої \u200b\u200bаритмії складно пропустити.

Зазвичай він починається з сильного поштовху серця.
Розвивається як низка абсолютно неритмічних серцебиття з великою або нормальною частотою.
Стан супроводжують слабкість, пітливість, запаморочення.
Дуже виражений страх смерті.
Може бути задишка, загальне збудження.
Іноді спостерігається.
Закінчується напад нормалізацією ритму і позивами на сечовипускання, при якому відходить велика кількість сечі.

Для купірування нападу користуються рефлекторними способами, препаратами у вигляді таблеток або ін'єкцій або вдаються до кардіоверсії (стимуляції серця електричним дефібрилятором). Якщо напад миготливої \u200b\u200bаритмії не усунений протягом двох діб, зростають ризики тромботичних ускладнень (тромбоемболії легеневої артерії, інсульту).

При постійній формі мерехтіння серцебиття (коли ритм не відновлюється ні на тлі препаратів, ні на тлі електростимуляції серця) стають більш звичним супутником пацієнтів і відчуваються тільки при тахісістоліі (прискореному неритмічних серцебитті). Основне завдання при виявленні на ЕКГ ознак тахісістоліі постійної форми фібриляції передсердь - це уражень ритму до нормосістолія без спроб зробити його ритмічним.

Приклади записів на ЕКГ-плівках:

фібриляція передсердь, тахісистолічний варіант, ЧСС 160 в '.
Фібриляція передсердь, нормосістоліческую варіант, ЧСС 64 в '.

Миготлива аритмія може розвиватися в програмі ішемічної хвороби серця, на тлі тиреотоксикозу, органічних вад серця, при цукровому діабеті, синдромі слабкості синусового вузла, при інтоксикаціях (найчастіше алкоголем).

тріпотіння передсердь

Це часті (більше 200 за хвилину) регулярні скорочення передсердь і такі ж регулярні, але більш рідкісні скорочення шлуночків. В цілому тріпотіння частіше зустрічається в гострій формі і переноситься краще, ніж мерехтіння, так як при цьому розлади кровообігу виражені менше. Тріпотіння розвивається при:

органічних захворюваннях серця (кардиомиопатиях, серцевої недостатності)
після операцій на серці
на тлі обструктивних хвороб легенів
у здорових воно не зустрічається практично ніколи

Клінічно тріпотіння проявляється прискореним ритмічним серцебиттям і пульсом, набуханням шийних вен, задишкою, пітливістю і слабкістю.

порушення провідності

У нормі утворилися в синусовомувузлі, електричне збудження йде по провідній системі, відчуваючи фізіологічну затримку в частки секунди в атріовентрикулярному вузлі. На своєму шляху імпульс стимулює до скорочення передсердя і шлуночки, які перекачують кров. Якщо на якомусь з ділянок провідної системи імпульс затримується довше, ніж передбачалося, то і збудження до нижчого відділам прийде пізніше, а, значить, порушиться нормальна насосна робота серцевого м'яза. Порушення провідності звуться блокад. Вони можуть виникати, як функціональні порушення, але частіше є результатами лікарських або алкогольних інтоксикацій і органічних захворювань серця. Залежно від рівня, на якому вони виникають, розрізняють кілька їх типів.

синоатріальна блокада

Коли утруднений вихід імпульсу з синусового вузла. По суті, це призводить до синдрому слабкості синусового вузла, уреженію скорочень до вираженої брадикардії, порушень кровопостачання периферії, задишки, слабкості, запаморочень і втрат свідомості. Друга ступінь цієї блокади носить назву синдрому Самойлова-Венкебаха.

Атріовентріуклярная блокада (AV- блокада)

Це затримка збудження в атріовентрикулярному вузлі довше покладених 0,09 секунди. Розрізняють три ступені цього типу блокад. Чим вище ступінь, тим рідше скорочуються шлуночки, тим важче розлади кровообігу.

При першій затримка дозволяє кожному скорочення передсердь зберігати адекватне число скорочень шлуночків.
Друга ступінь залишає частина скорочень передсердь без скорочень шлуночків. Її описують в залежності від подовження інтервалу PQ і випадання шлуночкових комплексів, як Мобитц 1, 2 або 3.
Третя ступінь називається ще повної поперечної блокадою. Передсердя і шлуночки починають скорочуватися без взаємозв'язку.

При цьому шлуночки не зупиняються, тому що підкоряються водіям ритму з нижчих відділів серця. Якщо перша ступінь блокади може ніяк не виявлятися і виявлятися тільки при ЕКГ, то друга вже характеризується відчуттями періодичної зупинки серця, слабкістю, стомлюваністю. При повних блокадах до проявів додаються мозкові симптоми (запаморочення, мушки в очах). Можуть розвиватися напади Морганьї-Едамс-Стокса (при ускользание шлуночків від всіх водіїв ритму) з втратою свідомості і навіть судомами.

Порушення провідності всередині шлуночків

У шлуночках до м'язових клітин електричний сигнал поширюється по таким елементам провідної системи, як стовбур пучка Гіса, його ніжки (ліва і права) і гілки ніжок. Блокади можуть виникати і на будь-якому з цих рівнів, що також відбивається на ЕКГ. При цьому замість того, щоб охоплюватися порушенням одночасно, один з шлуночків запізнюється, так як сигнал до нього йде в обхід заблокованого ділянки.

Крім місця виникнення розрізняють повну чи неповну блокаду, а також постійну і непостійну. Причини внутрішньошлуночкових блокад аналогічні інших порушень провідності (ІХС, міо-і ендокардит, кардіоміопатії, вади серця, артеріальна гіпертензія, фіброз, пухлини серця). Також впливають прийом антіартіміческіх препаратів, збільшення калію в плазмі крові, ацидоз, кисневе голодування.

Найбільш частою вважається блокада передневерхней гілки лівої ніжки пучка Гіса (БПВЛНПГ).
На другому місці - блокада правої ніжки (БПНПГ). Дана блокада зазвичай не супроводжується захворюваннями серця.
Блокада лівої ніжки пучка Гіса більш характерна для поразок міокарда. При цьому повна блокада (ПБПНПГ) гірше, ніж неповна (НБЛНПГ). Її іноді доводиться відрізняти від синдрому WPW.
Блокада задненижней гілки лівої ніжки пучка Гіса може бути у осіб з вузькою і витягнутої або деформованої грудною кліткою. З патологічних станів вона більш характерна для перевантажень правого шлуночка (при ТЕЛА або пороках серця).

Клініка власне блокад на рівнях пучка Гіса не виражена. На перше місце виходить картина основний кардіальної патології.

Синдром Бейлі - двухпучковой блокада (правої ніжки і задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса).

гіпертрофія міокарда

При хронічних перевантаженнях (тиском, обсягом) серцевий м'яз в окремих ділянках починає товщати, а камери серця розтягуватися. На ЕКГ подібні зміни зазвичай описуються, як гіпертрофія.

(ГЛШ) - типова для артеріальної гіпертензії, кардіоміопатії, ряду серцевих вад. Але і в нормі у спортсменів, огрядних пацієнтів і осіб, зайнятих важкою фізичною працею, можуть зустрічатися ознаки ГЛШ.
Гіпертрофія правого шлуночка - безсумнівна ознака підвищення тиску в системі легеневого кровотоку. Хронічне легеневе серце, обструктивні хвороби легенів, кардіальні пороки (стеноз легеневого стовбура, тетрада Фалло, дефект міжшлуночкової перегородки) ведуть до ГПЖ.
Гіпертрофія лівого передсердя (ГЛП) - при мітральному і аортальному стенозі або недостатності, гіпертонічної хвороби, кардіоміопатії, після.
Гіпертрофія правого передсердя (ДПП) - при легеневому серці, пороках трикуспідального клапана, деформаціях грудної клітки, легеневі патології і ТЕЛА.
Непрямі ознаки гіпертрофії шлуночків - це відхилення електричної осі серця (ЕOC) вправо або вліво. Лівий тип ЕОС - це відхилення її вліво, тобто ГЛШ, правий - ГПЖ.
систолическая перевантаження - це також свідчення гіпертрофії відділів серця. Рідше це свідоцтво ішемії (при наявності стенокардитических болів).

Зміни скорочувальної здатності міокарда і його харчування

Синдром ранньої реполяризації шлуночків

Найчастіше-варіант норми, особливо для спортсменів та осіб з врожденно високою масою тіла. Іноді пов'язаний з гіпертрофією міокарда. Відноситься до особливостей проходження електролітів (калію) через мембрани кардіоцітов і особливостей білків, з яких будуються мембрани. Вважається фактором ризику по раптовій зупинці серця, але клініки не дає і найчастіше залишається без наслідків.

Помірні або виражені дифузні зміни в міокарді

Це свідчення порушення харчування міокарда в результаті дистрофії, запалення () або. Також оборотні дифузнізміни супроводжують порушення водно-електролітного балансу (при блювоті або проносі), примі ліків (сечогінних), важкі фізичні навантаження.

Неспецифічні зміни ST

Це ознака погіршення харчування міокарда без вираженого кисневого голодування, наприклад, при порушенні та балансу електролітів або на тлі дисгормональних станів.

Гостра ішемія, ішемічні зміни, зміни по зубця T, депресія ST, низькі T

Так описуються оборотні зміни пов'язані з кисневим голодуванням міокарда (ішемією). Це може бути як стабільна стенокардія, так і нестабільна, гострий коронарний синдром. Окрім наявності самих змін описують і їх розташування (наприклад, субендокардіальних ішемія). Відмітна особливість подібних змін - їх оборотність. У будь-якому випадку такі зміни вимагають порівняння даної ЕКГ зі старими плівками, а при підозрі на інфаркт проведення тропоніновим експрес-тестів на пошкодження міокарда або коронарографії. В залежності від варіанту ішемічної хвороби серця вибирається протиішемічне лікування.

розвинувся інфаркт

Його, як правило, описується:

за стадіями: найгостріша (до 3 діб), гостра (до 3 тижнів), підгостра (до 3 місяців), рубцева (все життя після інфаркту)
за обсягами: трансмуральний (великовогнищевий), субендокардіальний (дрібновогнищевий)
по розташуванню інфаркти: Бувають передніми і переднє-перегородкові, базальними, бічними, нижніми (заднедіафрагмальной), циркулярним верхівковими, заднебазальних і правошлуночкової.

У будь-якому випадку інфаркт - це привід для негайної госпіталізації.

Все різноманіття синдромів і специфічних змін на ЕКГ, різниця показників для дорослих і дітей, велика кількість причин, що призводять до однотипним змін ЕКГ, не дозволяють неспеціалісту трактувати навіть готовий висновок функціонального діагноста. Набагато розумніше, маючи на руках результат ЕКГ, своєчасно звернутися до кардіолога і отримати грамотні рекомендації щодо подальшої діагностики або лікування своєї проблеми, істотно знизивши ризики невідкладних кардіологічних станів.

Одним з переваг електрокардіограми як способу оцінити роботу серця є можливість швидкого отримання результату. Дані про серцевої активності, одержувані під час дослідження, тут же фіксуються на паперовій стрічці, повільно подається в систему апарату ЕКГ. На більш сучасному обладнанні значення можуть виводитися на монітор комп'ютера, а після друкуватися через принтер. Так чи інакше, виходячи з процедурного кабінету, в руках у нас результат електрокардіограми, який хочеться прочитати якомога швидше - розшифровка ЕКГ дозволить зробити висновок про наявність чи відсутність приводів для занепокоєння.

Азбука електрокардіограм

Схема роботи серця являє собою складну криву безперервну лінію, схожу на синусоїду, з численними позначками і позначеннями в буквеному і цифровому вираженні. На перший погляд, здається, що грамотно розшифрувати і дати висновок ЕКГ під силу лише професору медичного інституту, доктору наук чи вже як мінімум кардіолога з багаторічним стажем роботи. Це не зовсім так. Аналіз ЕКГ дійсно вимагає високого рівня уваги, концентрації, точності, знання алгебраїчних основ і алгоритмів. Однак якщо розібратися і навчитися, то процес розшифровки стає досить цікавим.

Читати схему ЕКГ і давати по ній висновок повинні вміти не тільки кардіологи. Звичайно, лікарям цієї спеціалізації зображена лінійка з кривою лінією розповість набагато більше про роботу серця. Проте, навчитися проводити дослідження і читати кардіограму доводиться і лікарям загальної практики, особливо, фельдшерам швидкої допомоги. Раннє проведення дослідження та інтерпретація ЕКГ ще до надання допомоги в стаціонарі дозволяє своєчасно надати ефективну допомогу, наприклад, при інфаркті і врятувати життя хворого.

Цікавість, занепокоєння за стан свого здоров'я і навіть недовіру лікаря часто підштовхують до бажання самостійно навчитися читати схему ЕКГ. Однак перше звернення до медичного довідника, як правило, відбиває бажання заглиблюватися в питання - велика кількість термінів і незрозумілих абревіатур здаються дрімучим лісом. Дійсно, інформація, наведена в медичній літературі, складна для сприйняття «непосвячених». Однак це не привід відмовлятися від затії «зазирнути за лаштунки» кардіології. І перш за все треба зрозуміти, що ж саме відображає лінійка кардіограми.

Що відображено на малюнку ЕКГ

Робота серця з точки зору фізики є автоматичний перехід від фази деполяризації до фази реполяризації серцевого м'яза. Іншими словами, відбувається постійна зміна станів скорочення і розслаблення м'язової тканини, при яких відповідно збудження клітин міокарда змінюється їх відновленням.

Пристрій апарату ЕКГ дозволяє фіксувати електричні імпульси, що виникають в цих фазах, і реєструвати їх графічно. Саме цим і пояснюється нерівність кривої на малюнку кардіограми.

Щоб навчитися інтерпретувати схеми ЕКГ, необхідно знати з яких елементів вони складаються, а саме:

зубець - опукла або увігнута відносно горизонтальної осі частина кривої;
сегмент - прямий відрізок лінії між двома сусідніми зубцями;
інтервал - сукупність зубця і сегменту.

Запис даних роботи серця проводиться протягом декількох циклів, оскільки медичне значення має не тільки характеристика кожного з елементів електрокардіограми, а й їх порівнянність в рамках декількох циклів.

Аналіз окремих елементів кардіограми

Формулюючи висновок по ЕКГ, зубці оцінюють по амплітуді на вертикальній осі, і по їх тривалості на горизонтальній. Кожному з зубців в рамках одного циклу присвоєно своя буква латинського алфавіту - характеризує проходження імпульсу через певну частину серця, а саме:

зубець P описує відповідь передсердь на поширення електричного імпульсу в них;

У здоровому стані зубець має позитивне значення, округлений вершину, спрямований вгору, висота його до 2,5 мм, тривалість не перевищує 0,1 с. Патологічним відхиленням вважається загострена форма P-зубця, характерна для гіпертрофії правого передсердя, або роздвоєна вершина при гіпертрофії лівого.

зубець Q характеризує поширення імпульсу в міжшлуночкової перегородки;

У нормі він слабо виражений, має від'ємне значення. Його тривалість - всього 0,03 с. У дітей цей елемент кардіограми може мати глибоке розташування, що не є приводом для тривог.

зубець R описує проходження електричного сигналу по міокарду шлуночків.

За своєю амплітудою це найбільший з зубців, хоча тривалість в нормі не перевищує значення Q.

зубець S визначає завершення збудження в шлуночках серця. Як і Q-елемент він має негативний характер і невелику глибину - всього 2 мм.
зубець T - показник відновлення потенціалу в м'язовій тканині серця.

У нормі цей елемент з позитивним значенням підноситься над горизонтальною віссю але лише на третину від амплітуди R-зубця. Форма його вершини згладжена, тривалість становить від 0,16 с. до 2,4 с. Високий T-елемент свідчить про вегетативних порушеннях серцевої активності, наприклад, при гіперкаліємії. Однак набагато більшу загрозу несе увігнута форма цього зубця. Негативна загострена рівнобедрена форма - класична ознака інфаркту міокарда.

Зубець U - рідко реєструється на лінійці ЕКГ. Нормою його є висота до 2 мм.

Часто цей елемент можна відзначити при описі кардіограми спортсменів після фізичного навантаження. В іншому випадку він може бути ознакою брадикардії.

Висновок по роботі серця включає оцінку сегментів лінійки ЕКГ. Кожен з них відміряється від кінця одного зубця до початку наступного. Найбільше значення мають сегменти P-Q і S-T. Їх аналіз включає оцінку їх довжини і підйому над ізоелектричної лінією - горизонтальною віссю. У нормі цей підйом не повинен перевищувати 1 мм. Тривалість знаходиться в прямій залежності від пульсу, отже, може бути свідченням порушень серцевого ритму.

Робота серцевого м'яза в тимчасових інтервалах

Щоб навчитися правильно аналізувати інтервали, найбільшу увагу слід приділяти їх тривалості, оскільки кожен з них характеризує швидкість поширення електричного сигналу в тій чи іншій частині серця і реакцію м'язової тканини на імпульс. Наприклад, нормою для інтервалу Q-T є 0,45 с. Подовження на цій ділянці може бути викликано ішемією або атеросклерозом.

Таким чином, тривалість інтервалу характеризує роботу серцевого м'яза в часі. Зовсім нескладно за схемою ЕКГ навчитися визначати серцевий ритм - пульс. Його характеристикою буде відстань між двома найвищими позитивними зубцями - інтервал R-R. У здорової дорослої людини в стані спокою цей показник дорівнює 70-80 ударам в хвилину. При цьому відстань між зубцями не повинно відрізнятися від середнього показника більш ніж на 10%. Такий ритм є правильним, регулярним, а в ув'язненні вказується синусовий характер кардіограми. Інші види ритму свідчать про наявність патологічних змін в роботі серця. У цих випадках обов'язково визначається максимальний і мінімальний показники частоти серцевих скорочень, і фахівці приступають до пошуку джерела збудження - водія ритму.

План інтерпретації малюнка ЕКГ

Всі ці свідчення здаються досить складними для запам'ятовування. Для полегшення завдання розроблений спеціальний план, використовуючи який можна навчитися читати результати ув'язнення. З цього ж плану інтерпретація ЕКГ проводиться і фахівцями. Його основними пунктами є:

Оцінка серцевого ритму і провідності;
Визначення показника «електрична вісь серця»;
Аналіз роботи передсердь по P-зубця і P-Q інтервалу;
Характеристика показників комплексу елементів QRS-T;
Кардіографічних висновок.

У план аналізу ЕКГ також слід включати перевірку правильності реєстрації кардіограми, що представляє собою подачу контрольного сигналу на початку дослідження - стандартна напруга в один мілівольт, які на схемі відображається у вигляді відхилення на 10 мм. Без цієї процедури запис кардіографа вважається не показова.

Навчитися грамотно інтерпретувати результати ЕКГ неможливо, не знаючи фізіологічних особливостей людини, які можуть впливати на малюнок дослідження. До них належать вік, стать, статура, ріст, наявність хронічних захворювань. Без урахування індивідуальних даних хворого відхилення на закінчення кардіограми можуть бути помилково розцінені як ознаки серцевої патології. Наприклад, показник «електрична вісь» дозволяє приблизно визначити розташування органу в грудній клітці, описати його розміри і форму. Однак у худосочних людей ця вісь має вертикальне положення, а у повних, які страждають ожирінням, - горизонтальне, але в обох випадках розташування органу вважається нормальним. Крім того, глибока інтерпретація малюнка кардіографа вимагає знань численних медичних термінів, які характеризують ознаки патологій, а саме: миготлива аритмія, екстрасистолія, тріпотіння передсердь і багатьох інших.

В цілому напрошуються два висновки:

Опис кардіограми - ціле мистецтво!
Навчитися читати здорову схему ЕКГ набагато простіше, ніж запам'ятати всі можливі відхилення, що є додатковим стимулом берегти здоров'я!