Бронхіальна астма після пневмонії. Астма після пневмонії

– це хронічне неінфекційне захворювання дихальних шляхів запального характеру. Приступ бронхіальної астми часто розвивається після провісників і характеризується коротким різким вдихом і тривалим тривалим видихом. Зазвичай він супроводжується кашлем з в'язким мокротинням і гучними хрипами, що свисчать. Методи діагностики включають оцінку даних спірометрії, пікфлоуметрії, алергопроб, клінічних та імунологічних аналізів крові. У лікуванні використовуються аерозольні бета-адреноміметики, м-холінолітики, АСІТ, при тяжких формах захворювання застосовуються глюкокортикостероїди.

МКБ-10

J45Астма

Загальні відомості

За останні два десятки років захворюваність на бронхіальну астму (БА) зросла, і на сьогоднішній день у світі близько 300 мільйонів астматиків. Це одне з найпоширеніших хронічних захворювань, якому схильні всі люди, незалежно від статі та віку. Смертність серед хворих на бронхіальну астму досить висока. Той факт, що в останні двадцять років захворюваність на бронхіальну астму у дітей постійно зростає, робить бронхіальну астму не просто хворобою, а соціальною проблемою, на боротьбу з якою спрямовується максимум сил. Незважаючи на складність, бронхіальна астма добре піддається лікуванню, завдяки якому можна досягти стійкої та тривалої ремісії. Постійний контроль над своїм станом дозволяє пацієнтам повністю запобігти настанню нападів ядухи, знизити або виключити прийом препаратів для усунення нападів, а також вести активний спосіб життя. Це допомагає підтримати функції легень та повністю виключити ризик ускладнень.

Причини

Найбільш небезпечними провокуючими факторами для розвитку бронхіальної астми є екзогенні алергени, лабораторні тести на які підтверджують високий рівень чутливості у хворих на бронхіальну астму та у осіб, які входять до групи ризику. Найпоширенішими алергенами є побутові алергени – це домашній та книжковий пил, корм для акваріумних рибок та лупа тварин, алергени рослинного походження та харчові алергени, які ще називають нутритивними. У 20-40% хворих на бронхіальну астму виявляється подібна реакція на лікарські препарати, а у 2% хвороба отримана внаслідок роботи на шкідливому виробництві або, наприклад, у парфумерних магазинах.

Інфекційні фактори теж є важливою ланкою в етіопатогенезі бронхіальної астми, оскільки мікроорганізми, продукти їхньої життєдіяльності можуть виступати алергенами, викликаючи сенсибілізацію організму. Крім того, постійний контакт з інфекцією підтримує запальний процес бронхіального дерева в активній фазі, що підвищує чутливість організму до екзогенних алергенів. Так звані гаптенні алергени, тобто алергени небілкової структури, потрапляючи в організм людини і зв'язуючись його білками, так само провокують алергічні напади і збільшують ймовірність виникнення бронхіальної астми. Такі фактори, як переохолодження, обтяжена спадковість та стресові стани теж займають одне з важливих місць в етіології бронхіальної астми.

Патогенез

Хронічні запальні процеси в органах дихання ведуть до їхньої гіперактивності, в результаті якої при контакті з алергенами або подразниками миттєво розвивається обструкція бронхів, що обмежує швидкість потоку повітря і викликає задуху. Приступи ядухи спостерігаються з різною періодичністю, але навіть у стадії ремісії запальний процес у дихальних шляхах зберігається. В основі порушення прохідності потоку повітря при бронхіальній астмі лежать наступні компоненти: обструкція дихальних шляхів через спазми гладкої мускулатури бронхів або внаслідок набряку їх слизової оболонки; закупорка бронхів секретом підслизових залоз дихальних шляхів через їхню гіперфункцію; заміщення м'язової тканини бронхів на сполучну при тривалому перебігу захворювання, через що виникають склеротичні зміни у стінці бронхів.

В основі змін бронхів лежить сенсибілізація організму, коли при алергічних реакціях негайного типу, що протікають у вигляді анафілаксій, виробляються антитіла, а при повторній зустрічі з алергеном відбувається миттєве вивільнення гістаміну, що призводить до набряку слизової бронхів і до гіперсекреції залоз. Імунокомплексні алергічні реакції та реакції уповільненої чутливості протікають аналогічно, але з менш вираженими симптомами. Підвищена кількість іонів кальцію в крові людини останнім часом теж сприймається як сприятливий чинник, оскільки надлишок кальцію може провокувати спазми, зокрема і спазми мускулатури бронхів.

При патологоанатомічному дослідженні померлих під час нападу ядухи відзначається повна або часткова закупорка бронхів в'язким густим слизом та емфізематозне розширення легень через утруднений видих. Мікроскопія тканин найчастіше має схожу картину – це потовщений м'язовий шар, гіпертрофовані бронхіальні залози, інфільтративні стінки бронхів із десквамацією епітелію.

Класифікація

БА підрозділяється за етіологією, тяжкістю течії, рівнем контролю та іншими параметрами. За походженням виділяють алергічну (в т. ч. професійну бронхіальну астму), неалергічну (в т. ч. аспіринову бронхіальну астму), неуточнену, змішану бронхіальну астму. За ступенем тяжкості розрізняють такі форми бронхіальної астми:

1. Інтермітуюча(Епізодична). Симптоми виникають рідше одного разу на тиждень, загострення рідкісні та короткі.
2. Персистируюча(Постійної течії). Ділиться на 3 ступені:

• легка – симптоми виникають від 1 разу на тиждень до 1 разу на місяць
• середня – частота нападів щоденна
• важка - симптоми зберігаються майже завжди.

Протягом астми виділяють загострення та ремісію (нестабільну чи стабільну). По можливості контролю над пристпуами ХА може бути контрольованою, частково контрольованою та неконтрольованою. Повний діагноз пацієнта з бронхіальною астмою включає всі вищеперелічені характеристики. Наприклад, «Бронхіальна астма неалергічного походження, що інтермітує, контрольована, у стадії стабільної ремісії».

Симптоми бронхіальної астми

Напад ядухи при бронхіальній астмі ділиться на три періоди: період передвісників, період розпалу та період зворотного розвитку. Період провісників найбільш виражений у пацієнтів з інфекційно-алергічною природою бронхіальної астми, він проявляється вазомоторними реакціями з боку органів носоглотки (рясні водянисті виділення, безперервне чхання). Другий період (він може початися раптово) характеризується відчуттям стиснення у грудній клітці, яке не дозволяє дихати вільно. Вдих стає різким і коротким, а видих навпаки тривалим і галасливим. Дихання супроводжується гучними хрипами, що свисчать, з'являється кашель з в'язкою, важко відхаркуваною мокротинням, що робить дихання аритмічним.

Під час нападу становище пацієнта вимушене, зазвичай він намагається прийняти сидяче становище з нахиленим вперед корпусом, і знайти точку опори або спирається ліктями в коліна. Обличчя стає одутлим, а під час видиху шийні вени набухають. Залежно від тяжкості нападу можна спостерігати участь м'язів, які допомагають подолати опір на видиху. У періоді зворотного розвитку починається поступове відходження мокротиння, кількість хрипів зменшується, і напад ядухи поступово згасає.

Прояви, у яких можна запідозрити наявність бронхіальної астми.

• високотональні свистячі хрипи при видиху, особливо у дітей.
• повторювані епізоди свистячих хрипів, утрудненого дихання, почуття стиснення в грудній клітці і кашель, що посилюється в нічний час.
• сезонність погіршень самопочуття з боку органів дихання
• наявність екземи, алергічних захворювань на анамнезі.
• погіршення або виникнення симптоматики при контакті з алергенами, прийомі препаратів, при контакті з димом, при різких змінах температури навколишнього середовища, ГРЗ, фізичних навантаженнях та емоційних напруг.
• часті застудні захворювання, що «спускаються» в нижні відділи дихальних шляхів.
• поліпшення стану після прийому антигістамінних та протиастматичних препаратів.

Ускладнення

Залежно від тяжкості та інтенсивності нападів ядухи бронхіальна астма може ускладнюватися емфіземою легень та наступним приєднанням вторинної серцево-легеневої недостатності. Передозування бета-адреностимуляторів або швидке зниження дозування глюкокортикостероїдів, а також контакт з масивною дозою алергену можуть призвести до виникнення астматичного статусу, коли напади ядухи йдуть один за одним і їх практично неможливо купірувати. Астматичний статус може закінчитися летальним кінцем.

Діагностика

Діагноз зазвичай ставиться клініцистом-пульмонологом на підставі скарг та наявності характерної симптоматики. Всі інші методи дослідження спрямовані на встановлення ступеня тяжкості та етіології захворювання. При перкусії звук ясний коробковий через гіперповітряність легень, рухливість легень різко обмежена, які межі зміщені вниз. При аускультації над легенями прослуховується везикулярне дихання, ослаблене з подовженим видихом і з великою кількістю сухих хрипів. Через збільшення легень обсягом, точка абсолютної тупості серця зменшується, тони серця приглушені з акцентом другого тону над легеневою артерією. З інструментальних досліджень проводиться:

• Спірометрія. Спірографія допомагає оцінити ступінь обструкції бронхів, з'ясувати варіабельність та оборотність обструкції, а також підтвердити діагноз. При ХА форсований видих після інгаляції бронхолітиком за 1 секунду збільшується на 12% (200мл) та більше. Але для більш точної інформації спірометрію слід проводити кілька разів.
• Пікфлоуметрія. Вимірювання пікової активності видиху (ПСВ) дозволяє проводити моніторинг стану пацієнта, порівнюючи показники з отриманими раніше. Збільшення ПСВ після інгаляції бронхолітика на 20% і більше ПСВ до інгаляції чітко свідчить про наявність бронхіальної астми.

Додаткова діагностика включає проведення тестів з алергенами, ЕКГ, бронхоскопію і рентгенографію легень. Лабораторні дослідження крові мають велике значення у підтвердженні алергічної природи бронхіальної астми, а також для моніторингу ефективності лікування.

• Аналіз крові. Зміни в ОАК – еозинофілія та незначне підвищення ШОЕ – визначаються лише в період загострення. Оцінка газового складу крові необхідна під час нападу з метою оцінки тяжкості ДН. Біохімічний аналіз крові не є основним методом діагностики, оскільки зміни мають загальний характер і подібні дослідження призначаються для моніторингу стану пацієнта під час загострення.
• Загальний аналіз мокротиння. При мікроскопії в мокротинні можна виявити велику кількість еозинофілів, кристали Шарко-Лейдена (блискучі прозорі кристали, що утворюються після руйнування еозинофілів і мають форму ромбів або октаедрів), спіралі Куршмана (утворюються через дрібні спастичні скорочення бронхів і виглядають як сліпки спіралей). Нейтральні лейкоцити можна виявити у пацієнтів з інфекційно-залежною бронхіальною астмою на стадії активного запального процесу. Також відмічено виділення тілець Креола під час нападу – це округлі освіти, які з епітеліальних клітин.
• Дослідження імунного статусу. При бронхіальній астмі кількість та активність Т-супресорів різко знижується, а кількість імуноглобулінів у крові збільшується. Використання тестів для визначення кількості імуноглобулінів Е є важливим у тому випадку, якщо немає можливості провести алергологічні тести.

Лікування бронхіальної астми

Оскільки бронхіальна астма є хронічним захворюванням незалежно від частоти нападів, то основним моментом терапії є виключення контакту з можливими алергенами, дотримання елімінаційних дієт та раціональне працевлаштування. Якщо ж вдається виявити алерген, то специфічна гіпосенсибілізуюча терапія допомагає зменшити реакцію організму на нього.

Для усунення нападів ядухи застосовують бета-адреноміметики у формі аерозолю, для того щоб швидко збільшити просвіт бронхів і покращити відтік мокротиння. Це фенотеролу гідробромід, сальбутамол, орципреналін. Доза у кожному випадку підбирається індивідуально. Також добре купують напади препарати групи м-холінолітиків – аерозолі іпратропія броміду та його комбінації з фенотеролом.

Ксантинові похідні мають серед хворих на бронхіальну астму велику популярність. Вони призначаються для запобігання нападам ядухи у вигляді таблетованих форм пролонгованої дії. Останні кілька років препарати, які перешкоджають дегрануляції опасистих клітин, дають позитивний ефект при лікуванні бронхіальної астми. Це кетотифен, кромоглікат натрію та антагоністи іонів кальцію.

При лікуванні важких форм бронхіальної астми підключають гормональну терапію, глюкокортикостероїдів потребує майже чверть пацієнтів, 15-20 мг Преднізолону приймають в ранковий час разом з антацидними препаратами, які захищають слизову оболонку шлунка. В умовах стаціонару гормональні препарати можуть бути призначені як ін'єкції. Особливість лікування бронхіальної астми в тому, що потрібно використовувати лікарські препарати у мінімальній ефективній дозі та домагатися ще більшого зниження дозувань. Для кращого відходження мокротиння показані відхаркувальні та муколітичні препарати.

Прогноз та профілактика

Перебіг бронхіальної астми складається з низки загострень і ремісій, при своєчасному виявленні можна домогтися стійкої і тривалої ремісії, прогноз залежить більшою мірою від того, наскільки уважно пацієнт ставиться до свого здоров'я і дотримується приписів лікаря. Велике значення має профілактика бронхіальної астми, яка полягає у санації вогнищ хронічної інфекції, боротьбі з курінням, а також у мінімізації контактів з алергенами. Це особливо важливо для людей, які входять до групи ризику або мають обтяжену спадковість.

Найважливішою складовою лікування пневмонії є заходи, створені задля підтримку функцій імунної системи.

Загальні принципи лікування пневмонії

Пневмонія (або запалення легень) - небезпечне та непередбачуване захворювання, що є запаленням легеневих тканин.

Найпоширенішою причиною пневмонії є бактеріальна інфекція. Запалення легенів може бути викликане дією пневмококів, стафілококів, гемофільної палички, стрептококів, мікоплазми та інших патогенних мікроорганізмів. Також пневмонія може виникати внаслідок вірусного чи грибкового ураження легень.

Основою лікування пневмонія, як правило, є антибіотикотерапія, яка проводиться протягом 7-14 днів залежно від перебігу захворювання та характеру патогенного збудника. Пневмонія завжди супроводжується вираженою інтоксикацією організму, що потребує відповідної терапії із застосуванням препаратів, що сприяють виведенню токсичних речовин. Крім того, при пневмонії може бути показаний прийом жарознижувальних, протизапальних та відхаркувальних препаратів.

Пневмонія та імунітет

Чим небезпечний слабкий імунітет

Нерідко пневмонія розвивається і натомість ослабленого імунітету, коли організм неспроможна ефективно протистояти мікроорганізмам. У такому разі патогенні збудники (найчастіше пневмококи та стафілококи) проникають углиб дихальних шляхів, провокуючи розвиток запального процесу в легенях. Як правило, при ослабленому імунітеті пневмонія протікає важко та довго, що вимагає від хворого та лікарів чимало зусиль. Олії у вогонь підливають і антибіотики. На жаль, якщо пневмонія має бактеріальну природу (що найчастіше буває), то обійтися без антибіотиків, таких як флемоксин та інші, неможливо. Відомо, що ці препарати мають чимало побічних дій, але й користь приносять величезну. Прийом антибіотиків може призвести до зміни складу нормальної мікрофлори кишечника, пригнічують імунну систему, а також негативно позначається на стані печінки, що загалом знижує опірність організму. У зв'язку з цим дуже важливе проведення імуномодулюючої та імуностимулюючої терапії паралельно з основним лікуванням пневмонії. Це дозволить уникнути важких ускладнень пневмонії, а також добитися якнайшвидшого одужання хворого.

Народні засоби та вітаміни

На додаток до медикаментозного лікування пневмонії можна скористатися трав'яними настоями, дія яких спрямована на зміцнення імунітету та підвищення опірності організму до інфекцій.

Хороші імуномодулюючі властивості мають такі лікарські рослини, як шипшина, листя брусниці і чорної смородини, малина, м'ята, чебрець та інші. Для підвищення імунітету також корисно приймати до їжі по одній чайній ложці суміші прополісу та вершкового масла. На стадії одужання можна проводити інгаляції з відварами із березових бруньок, евкаліпту, ромашки та інших цілющих трав.

Як відомо, для нормальної роботи імунної системи необхідне достатнє надходження в організм вітамінів та мікроелементів, головним чином, вітаміну С, Е, А, вітамінів групи В, а також цинку, кальцію, заліза та інших біологічно активних речовин. Для цього лікар може призначити хворому спеціальні вітамінно-мінеральні комплекси.

Імуномодулятори при пневмонії

Одним із найвищих ефективних способів зміцнення імунітету є прийом імуномодуляторів - спеціальних засобів, що надають регулюючу дію на імунну систему. На даний час фармацевтичний ринок пропонує велику кількість як синтетичних, так і натуральних (природних) імуномодуляторів. Серед усієї різноманітності препаратів часом буває складно зробити правильний вибір. Лікарі рекомендують надавати перевагу натуральним засобам, оскільки вони майже не призводять до побічних ефектів і м'яко впливають на організм. Одним із таких засобів є Есберітокс. Це натуральний німецький препарат, компонентами якого діють екстракти лікарських рослин. Есберітокспідвищує захисні сили організму, що сприяє якнайшвидшому одужанню хворого не тільки при пневмонії, а й інших інфекційно-запальних захворювань органів дихання.

В склад Есберітоксавходять такі компоненти:

Екстракт коренів ехінацеї пурпурової та коренів ехінацеї паліди - підвищує фагоцитарну активність імунних клітин, а також активізує неспецифічний імунітет;

Екстракт кореневищ баптизії фарбувальної - сприяє якнайшвидшому розвитку імунної відповіді та стимулює вироблення В-лімфоцитів;

Екстракт молодих пагонів і листя туї - має виражену противірусну дію.

Есберітоксможна давати дітям від 4-х років. Препарат не містить жодних смакових добавок, консервантів та барвників. Безпека Есберітоксапідтверджено численними клінічними дослідженнями.

1

Восканян А.Г., Восканян А.А.

Пневмонія і сьогодні залишається однією з найактуальніших проблем медицини. І, якщо питання епідеміології, патогенезу та фармакотерапії знаходять своє рішення в НДР доказової медицини, то питання лікування постійно переживають крени – або у бік підміни “пневмонією”, чи не всі захворювання легень, або втратою у мареві іншого захворювання легень, банальної пневмонії. А приводом для обговорення цієї теми стали випадки, що почастішали, підміни алергічного альвеоліту пневмонією і ретельного лікування бронхіальної астми при пмевмонії. Безумовно МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду) підвела певну межу під вигаданим визначенням хронічна пневмонія, провела роздільну межу між пневмонією і пневмонітом, але "точку над i" поки поставити не вдалося. На конкретних клінічних випадках зроблена спроба виділення фізикальних особливостей пневмонії від таких при патоімунному запаленні: над осередком пневмонії обов'язково вислуховуються вологі хрипи, тоді як при пневмоніті, вологих хрипів не буває, але з'являються хрипи, що крипетують, або при альвеоліті, шум” – це щось, що нагадує звук целофану, коли проводите по ньому рукою. Є чіткі відмінності та рентгенологічні ознаки, вже не кажучи про відмінності клінічного аналізу периферичної крові. На перший погляд “нешкідливі” помилки спричиняють втрату часу для початку етіопатогенетичного лікування та, з іншого боку, ще більшого змащування клінічних ознак основного, того чи іншого, захворювання. Потрібне особливе вміння клініциста у лікуванні пневмонії хворих на астму. Раціональність лікування таких хворих полягає у відмові від напівзаходів на користь більш агресивних підходів з обов'язковим прикриттям можливих реакцій супутнього захворювання. Важливими є рекреаційні методи відновлювального етапу лікування. Втім, треба лікувати хворого, і в період гострого початку, і у фазу розгорнутого клінічного перебігу пневмонії, і, що дуже важливо для відновлення якості життя, необхідна мудра лікарська стратегія лікувально-оздоровчої програми на період реконвалесценції – рекреаційні, натуротерапевтичні технології.

Пневмонія(грец. pneumön – легке) – це гострийoезапалення легень, спричинене інфекційним агентам: вірусним, бактеріальним або їх поєднанням – змішана: вірус-вірусна, вірус-бактеріальна, бактеріо-бактеріальна. З огляду на те, що пневмонія це (в основному) бактеріальне запалення, то й ефективність лікування прямо залежить від раціональності антимікробного фармаколікування, правильної діагностики, верифікації інфекційного агента. Але, як правило, через складність уточнення інфекційного агента, у конкретному випадку, антимікробна терапія проводиться в міру досвідченості лікаря. При цьому орієнтирами є особливості клінічного перебігу пневмонії, при тій чи іншій інфекції, за тяжкістю перебігу та поширеністю запалення.

На жаль, значення терміна "пневмонія", Як нозологічної одиниці, в клінічній практиці асоціюється з розумінням запалення легень взагалі. Але! Не всяке запалення легень є пневмонією. Принципово відмінні запалення при опіку, травмі, алергії чи інфекції мікробів та/або вірусних тіл у легеневу тканину. Хоча у всіх випадках "запалення"- захисна реакція організму на шкідливу дію екзо-або ендогенного фактора. Вичерпне визначення "Запалення", дає А.М.Чернух, у своїй книзі [Чернух А.М. У кн.: Запалення. М. «Медицина", 1979, с.10]: "Запалення - це реакція живих тканин, що виникла в ході еволюції, на місцеві пошкодження; вона складається зі складних поетапних змін мікроциркуляторного русла, системи крові та сполучної тканини, які спрямовані зрештою на ізоляціюта усунення ушкоджуючого агента та відновлення (або заміщення) пошкоджених тканин".

З визначення випливає, що запалення в будь-якому випадку є захисною реакцією і є фізіологічним захистом організму від пошкодженої її частини, своєрідною. локалізуючою функцієющо виникла під час еволюції захисних реакцій. У цьому контексті - локалізуючою функцією - виникає інша думка на причинно-наслідковий механізм формування клінічних форм пневмонії, крупозної або осередкової. У нашому розумінні це два варіанти «ізоляції» цілісності організму від мікробного агента, що вторгся, обумовлені як мікробним фактором, так і імуно-захисною реакцією. В одному випадку це фронтона ізоляція агента, на місці його проникнення, а в іншому - це тотальна ізоляція всієї частки, демаркація по периметру функціональної одиниці легені. Це два, мають право життя, варіанти захисту (запалення), безумовно зумовлених внутрішнім раціоналізмом організму. Крім того, існує поняття "фізіологічного запалення" (Rössle, з книги Запалення, А.М.Чернух, 1979, "Медицина"); це запалення з очищення тканин від продуктів обміну і протікає постійно у зв'язку з видаленням ендогенно виникаючих загиблих клітин, які поступово розсмоктуються.

Помилкова підміна або поєднані в єдине нозологічне поняття - "запалення легень", різних етіопатогенетичних процесів у легенях із запальною складовою, є приводом для обговорення настільки важливого та небезпечного для життя людини захворювання легень, як пневмонія. Гіпердіагностика пневмонії так само небезпечна для людини, як і гіподіагностика або виявлення її під мантією іншої хвороби, як наприклад астми або альвеоліту.

Визначення та класифікація

Пневмонія - це гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, що характеризується осередковим або пайовим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, вираженими різною мірою лихоманкою та інтоксикацією.

Як випливає з цитати, визначальною ознакою пневмонії є наявність внутрішньоальвеолярного ексудатупри обов'язковій клінічно вираженій лихоманціі інтоксикації, внаслідок бактеріальної та/або вірусної інфекції .

Післямова до класифікації

Насамперед, класифікація 10 перегляду підвела межу під вигаданим визначенням " дитяча пульмонологіяОчевидно, що не повинно бути і, як випливає з класифікаційних визначень, немає окремо взятої дитячої пневмонії, як у решті і пневмонії старців. нозологічні форми) вбирають у собі всі вікові особливості клінічного перебігу пневмонії від внутрішньоутробного життя маленького чоловічка ( вроджена пневмонія)до глибокої старості ( гіпостатична пневмонія), зі своїми нюансами формування. Але! Пневмонія у всіх вікових групах є – пневмонія, цим визначено нозологічне розуміння пневмонії.

Класифікація ставить крапку на нозологічному визначенні хвороби: пневмонія, це - бактеріальна або вірусна інфекція агентів з вираженою пневмотропністю. Тобто це інфекційне запальне захворювання саме легень. А це означає, що застій, еозинофільний приплив та інші імуногенні алергічні та неалергічні патоморфологічні процеси, як-от: травматичні, токсичні, опікові запальні реакції, не можуть позначатися пневмонією, навіть якщо ці осередки ураження інфіковані. З іншого боку, не можуть іменуватися пневмонією та запальні процеси в легенях при інших інфекційних захворюваннях, а зазначені у групі J18 - бронхопневмонія, неуточнена (J18.0) ; пайова пневмонія, не уточнена (J18.1) ; застійна пневмонія, не уточнена (J18.2) , значаться пневмонією - інфекційним запаленням, неуточненою, але пневмотропною інфекцією, що і свідчить про визначення - Пневмонії без уточнення збудника (J18) .

Не входять до категорії "Пневмонія"та перифокальні реактивні запалення при ехінококозі, раку та інших утвореннях у легенях, абсцес легені з пневмонією (J85.1) , дивись виняткиз J18 . На жаль, пострадянська слідова реакція визначення - "Пневмонії - захворювання, що поєднує групу різних за етіологією, патогенезу та морфологічною характеристикою запальних, частіше інфекційних, процесів у легенях з переважним ураженням їх респіраторних відділів"[Н.В.Путов, Г.Б.Федосєєв Вкн.: Посібник з пульмонології. Л. «Медицина», 1984, с.146], зберігається до цього дня в умах лікарів. На нещастя хворих і на біду лікарів, як і раніше у ВНЗ на лекціях, як правило, акцентуються форми перебігу пневмонії. "гостра пневмонія" / "хронічна пневмонія"- Як нозологічні форми пневмонії. Як і раніше, констатується поширеність запалення, як нозологія, "крупозна пневмонія"/"осередкова пневмонія". Воістину - " важка Шапка Гіппократа".

У клінічній практиці це не допустимо, не допустимо і рентгенологічне визначення пневмонії, як наприклад: при не вираженому інтерстиціальному затіненні ставиться рентгенологічний висновок. пневмонії,на першій або четвертій фазі розвитку, що буває при різних інтерстиціальних пневмонітах, див. Розділ "Хвороби легень, спричинені зовнішніми агентами" (J60-J70 МКБ-10). Щонайменше таке не коректне визначення, ставить складне завдання перед лікарем, особливо першої ланки. Лікар усвідомлено бере в основу виведення діагнозу висновок рентгенолога, оскільки немає іншої можливості верифікувати хворобу. І, цілком природно, призводить до цілком передбачуваної плутанини при діагностуванні та помилок лікування. З одного боку лікар (першої ланки) розуміє пневмонію як інфекцію легень і цілком резонно починає лікування антибіотиками, при цьому під категорію пневмонія відносяться й інші, у тому числі неінфекційні запалення легень. А недостатній ефект антибіотико-терапії трактується підвищеною стійкістю чи чутливістю мікробного агента. Починається "перегонка" антибіотико-лікування зі збільшенням доз за силою та спектром антимікробної дії. В результаті, як в анекдоті: "Лікували жовтяницю, а він виявляється китаєць". Завдається непоправної шкоди хворому, втрачається час, формуються імуногенні патологічні процеси – астма, альвеоліт, лейкемоїдна реакція тощо.

В інших випадках виникає некоректний діагноз. хронічна пневмоніяАле це вже інша, болісна тема практичної медицини. Цей діагноз не рідкість у практиці і сьогодні, хоча у класифікації такої нозології немає. Але! Чомусь вона - "хронічна пневмонія" живіша за всіх живих. Чому?

Критичний нарис у контексті хронічної пневмонії:Для позначення хворобливого процесу, що хронічно протікає, в легенях Bayle, ще в 1810 році, ввів у медичну практику поняття - "Хронічна пневмонія". І, вже понад 100 років по тому провідні клініцисти - І.В. ), І.К.Епісов (1978) при морфологічному вивченні препаратів легень, дійшли висновку, що клінічно та етіопатогенетично різні захворювання мають загальні морфологічні риси, що виражаються стереотипною реакцією елементів легеневої тканини на різні ушкоджуючі фактори (запалення, карніфікація, пеммоскем т.п.). Пізніше Микола Васильович Путов, на наш погляд, дуже справедливо, зазначає що "...хронічне запалення та її наслідки, як морфологічно виявляється феномен, стали неправомірно ототожнювати з терміном "хронічна пневмонія", якому надається вже клінічний сенс, вважаючи його назвою особливої ​​нозологічної форми легеневої патології". При цьому особлива увага зверталася на локалізованістьпроцесу. Локалізованість процесу, на думку і підкреслює відмінність хронічної пневмонії від дифузних захворювань легень, таких як хронічний бронхіт, емфізема, дифузний пневмосклероз. А рецидивуючий перебіг хронічної пневмонії передбачало виключити з поняття хронічної пневмонії безсимптомний локалізований пневмосклероз, що є рентгенологічним феноменом, тобто. не захворюванням, а формою лікування деяких форм пневмонії [з кн.: Микола Васильович Путов " Посібник з пульмонології " ].

Незабаром ця вигадана лжеформа запалення поглинула майже всю хронічну нетуберкульозну патологію легень. Така концепція трактування хронічної пневмонії виявилася привабливою для всіх, і теоретиків і практиків, оскільки вона поєднувала практично всю хронічну неспецифічну патологію легень і була зручна практично. Так, наприклад, для виведення діагнозу ХНЗЛ (хронічне неспецифічне захворювання легень) було достатньо виключити туберкульоз і рак легень. Понад те, навіть астма, багатьма авторами, схильних думати, що астма - це інфекційне захворювання, ставилася до ХНЗЛ, тобто. до хронічної пневмонії

Незважаючи на такий теоретичний розклад, зручний і для практикуючих лікарів, вже тоді, у ті смутні часи протистояння західної (буржуазної) та східної (соціалістичної) медицини, багатьом лікарям хронічна пневмонія була досить сумнівною. Аж надто умоглядною виявилася концепція, а тривалі спостереження за цими хворими не підтвердили закономірного переходу хронічної пневмонії до бронхоектаз або деструкції паренхіми, перетворення локального процесу (пневмонія - це локальний процес), в тотальне ураження бронхолегеневої тканини з розвитком поширеної бронхем. буд. І, як пише професор Путов Н.В. в тому ж "Посібнику" з пульмонології - "...як показав досвід, основним і часто зустрічається хронічним неспецифічним захворюванням легень, що призводить до прогресуючої інвалідизації та смерті хворих і найчастіше виявляє визначальний вплив на розвиток гострих процесів у легенях, є хронічний бронхіт , первинно не пов'язаний з гострою пневмонією". Але, як нам видається, хронічне запалення бронхів, без вродженої наявності тих чи інших деструктивних змін - не можливо. Це підтверджує практика лікування. комп'ютерної томографії) - базуються на деструктивних ураженнях легень, це або первинна бульозна емфізема, або бронхоектазія, або кісти тощо.

Однак, вантаж концепції хронічних неспецифічних захворювань легень, під помилковою мантією хронічної пневмонії, не давав спокою і, багато провідних клініцисти-вчених, у тому числі і професор Путов Н.В., у вісімдесяті роки минулого століття, все ще плекали хронічну пневмонію, як самостійну нозологію. Приміром Путов Н.В., критикуючи хронічну пневмонію як нозологію, пише " ... Все сказане значить, проте, що хронічна пневмонія у конкретнішому і вузькому розумінні цього терміна немає взагалі " , а Дембо Олександр Григорович, на пленумі пульмонологів у Шауляї, 1983, поставив жирну точку – "Хронічна пневмонія була, є і буде". Але, слідом за цим запевненням, на виїзних семінарах, у тому числі і в Єревані, він же, професор Дембо А.Г., різко критикував масштабність хронічної пневмонії, а в лекціях "Про правомірність діагнозу хронічна пневмонія", ставив під сумнів саму концепцію хронічної пневмонії. Тобто, хронічне захворювання легень - так, це факт, але до пневмонії, як - нозологічно певної групи хвороб, відносини патогенетичного немає.

Вважаю дуже важливим звернути увагу лікарів на визначення, розроблене у стінах ВНДІ пульмонології: хронічна пневмоніяє, як правило, локалізований процес,по-перше - що є результатом гострої пневмонії, що не вирішилася повністю; по-друге - морфологічним субстратом є пневмосклероз та/або карніфікація легеневої тканини, а також незворотні зміни у бронхіальному дереві на кшталт локального хронічного бронхіту; і по-третє - клінічно виявляється у повторних спалахах запального процесу у ураженій частині легких.

У контексті академічного визначення хронічної пневмонії, перераховані вище компоненти цього визначення видаються принципово важливими. Обов'язковий зв'язок хронічної пневмонії з гострою, показує основний патогенетичний фактор та відмежовує від первинно-хронічних захворювань. Вказівка ​​на морфологічний субстрат - пневмосклероз, що проводить межу між хронічною пневмонією та хронічними захворюваннями, в основі яких лежить деструкція, що виникла в результаті розпаду легеневої паренхіми або розширення бронхів. Обов'язковість рецидиву у ураженій ділянці легень виключає з поняття "хронічна пневмонія" безсимптомний локалізований пневмосклероз.

Звичайно ж, обмеження поняття "хронічна пневмонія", у вісімдесяті роки призвело до скорочення статистичних величин захворюваності на цю недугу, з 37% (Молчанов Н.С., 1965) до 1-3% (Губернкової А.М., Ракової Є.А. ., 1984). І, якщо в 60-ті роки вважалося, що хворі на хронічну пневмонію становили більше половини всіх хворих пульмонологічних відділень (Залидников Д.М., 1960), то в 80-ті їх число скоротилося до 3-4%, а за даними зарубіжних авторів і того менше – 1-2%.

Здавалося б, та й нехай, адже це так зручно, та й кому це заважає. Але клінічний смуток у тому, що під діагнозом хронічна пневмонія проходили і сьогодні проходять хворі на неінфекційні, хронічно поточні захворювання, в деяких випадках вдруге інфіковані, а результат захворювання під помилковою мантією. хронічної пневмонії, Дуже сумний. Доказом цього є досвід лікування.

Приклад 1

Хвора Ганна, 9 років, була доставлена ​​(на руках) на консультацію, в термінальному стані прогресуючого альвеоліту, що фіброзує. З розповіді мами: дівчинка часто хворіла, постійні ознаки респіраторного захворювання, періодично хрипи в грудях... (На підставі анамнезу можна стверджувати: дівчинка страждала на бронхіальну астму.) За рекомендацією - з телевізійної реклами мама стала давати панадол. Але через деякий час панадол не тільки перестав допомагати, але від неї дитині ставало погано. З різким погіршенням дівчинку було доставлено до дитячої лікарні, де було поставлено діагноз "Хронічна бронхопневмонія". Формула діагнозу була виведена на підставі рентген-висновку - "Зливна бронхопневмонія" та факту тривалого перебігу (понад два роки). Як і слід, були призначені сильні антибіотики, від яких дівчинці стало ще гірше. Змінювали антибіотики, але!? ...Було надто пізно, дитину врятувати не вдалося. Лише через 9 місяців після госпіталізації було виставлено діагноз - "екзогенний алергічний альвеоліт". Практично діагноз пневмонія та подальше антибактеріальне фармаколікування були не тільки не доречними, але стали додатковим антигенним вантажем.

Приклад 2

Хворий Геворг, 22 роки, надійшов з Республіканського протитуберкульозного центру, з діагнозом: "Інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені у фазі розпаду та обсіменіння. Хронічний обструктивний бронхіт". До тублікарні вступив у напрямку військового госпіталю, а там він лікувався, більше року, з приводу пневмонії. Лікували інтенсивно, але на жаль!

В даному випадку, вже на підставі анамнезу було ясно - хворий страждає на бронхіальну астму, але рентгенолог описав туберкульоз легень. Результати біохімічного та клінічного аналізу крові виключали туберкульоз: Загальні антитіла на туберкульоз – тест негативний, ШОЕ – 2мм/год, лейкоформула в межах норми при значній еозинофілії – Grn - 16 K/μ l. Високий Гематокрит – 52%(N – 36.0-48.0). Різко знижений Кортизол - 0.7мкг/дл- при нормі 7.0-25.0 мкг/дл, і сильно зашкалює тест атопії - "Загальний імуноглобін "Е"" - 1480.4Од/мл, за норми від 1.31 до 165.3. Вкладалися в діагноз астми та фізикальні дані об'єктивного обстеження, це дифузні сухі хрипи, різко подовжений видих, здуття легень (емфізема), коефіцієнт пневмотахометричний = 0.3, а об'ємна пікова об'ємна швидкість видиху (ПОС) 150мл.

Але!? Явними були клінічні та параклінічні ознаки деструктивної патології у верхній частині лівої легені. Це і локальні вологі хрипи, і посилення голосового тремтіння, і рентгенологічно розуміється вогнище туберкульозу, а раніше це вогнище передбачалося пневмонією. На підставі всіх досліджень, анамнезу та клініки перебігу хвороби було виведено формулу клінічного діагнозу: "Бронхіальна астма, змішана форма, тяжкого перебігу. Деструктивна пневмопатія, з перифокальним запаленням у верхній частині лівої легені". Після комп'ютерної томографії, висновок: "повітряні порожнини у верхній частині лівої легені можливі метатуберкульозногохарактеру "(?).

На підставі клінічних та даних параклінічних досліджень та висновків консультанта грудного хірурга, за нашою рекомендацією хворий Геворг був оперований - "Лівостороння верхня лобектомія з плевректомією". Патогістологічне висновок віддаленого органу: "Кісти верхньої частки лівої легені, осередки пневмосклерозу, емфізема, ателектаз, осередки неспецифічного запалення" (з епікризу, 1479). Ретроспективно можна стверджувати – хворого Геворга врятувала астма. Якби не були астми, ще довго лікували б хронічну пневмонію або туберкульоз.

Звичайно ж, пневмонія - це інфекційне захворювання і патогенетично має розглядатися як на вигляд збудника - Пневмоніяklebsiela pneumoniae (J15.0) , так і за механізмом інфекції - Застійна пневмонія (J18.2) . Неінфекційні запалення легенів чи запальні реакції, як наприклад альвеоліт, астма, еозинофільний пневмоніт тощо. - Не можуть позначатися пневмонією.

Лікар-клініцист зобов'язаний виділяти пневмонію по етіопатогенезу: бактеріальна, вірусна, мікоплазмова, бажано із зазначенням збудника, але неприпустимо до ряду етіопатогенезу ставити фізичні, хімічні чи інші неінфекційні ознаки, тобто. фактори, що зумовили запалення легень.

Змішана пневмонія, це поєднання двох і більше інфекцій або суперінфекція (лат. super - зверху) вже інфікованої легені, але ні як це не інфекція застійної легені або інфекція кіст, як наприклад, у випадку з Геворгом. Див. Приклад 2.

Може вірусна пневмонія, з уточненим вірусом (аденовірусна), ускладнитися іншим вірусом (парагрипозної інфекції) і це змішана вірусно-вірусна пневмонія. Або вірусна пневмонія, з уточненим вірусом (аденовірусна), ускладнилася бактеріальною інфекцією (синьо-гнійною паличкою), це вірус-бактеріальна пневмонія, може бути бактеріо-бактеріальна пневмонія і т.д., і т.п. – інфекція змішаних пневмотропних агентів.

У клінічній практиці часто діагностуються пневмонієюімуногенні пневмоніти. Це системні запалення або, що правильніше – запальні реакції, що проявляються, по-різному – від рин іта , гаймор іта , євстахи іта , ларинг іта , трахе іта до альвеол іта , плевр іта і так званого інтерстиціального пневмон іта . У наших спостереженнях практично всі хворі на астму, на тому чи іншому етапі формування хвороби, проходили під діагнозом того чи іншого - іта - бронхіту, фарингіту, ринітуі т.д, а також - пневмонії, з усіма помилками лікування.

Такі помилки найбільш характерні в педіатрії. При цьому у лікаря-педіатра чомусь не виникає питання, а чому пневмонія, бронхіоліт, фарингіт, ринітне піддаються антибіотикотерапії та - слідують некоректні, помилкові висновки: хронічна пневмонія, хронічний бронхіоліт, хронічний фарингіт, хронічний риніт. Так Так, хронічний, хоча дитині "від народження немає року"!?

Реальна перспектива (лат. perspectus - ясно побачений) ефективної терапії пневмонії звичайно зумовлена ​​етіопатогенетичним діагнозом. Однак виділення з мокротиння хворого певних мікробів і тим більше вірусів, та ще на ранніх етапах захворювання, справа копітка і, на жаль, часто не можлива. Втім, виділення тих чи інших мікробів ще означає, що саме цей мікроб є причиною пневмонії. Але визначення пневмонії як інфекційне запалення легень, це справа честі лікаря та перший крок до розпізнавання патогенезу, механіки інфекції (лат. infectio – проникнення в організм хвороботворних мікроорганізмів), а отже, це вірний крок до профілактики та ефективного лікування.

Після затвердження пневмонії як інфекційного запалення легень необхідно виключити пневмонії, що виникли при самостійних інфекційних захворюваннях, наприклад: орнітоз (А70); пневмонія СНІДу (J18.9); уроджені пневмонії (Р23.-); пневмоцистоз (В59). І лише після виключення самостійних нозологічних інфекційних хвороб та заперечення неінфекційних запалень легень (J60-J70) та (J-J), на суд лікаря перестане гостра пневмонія, в її етіопатогенетичній множині та різновидах клінічного перебігу.

Ще у вісімдесяті роки минулого століття, зірки Радянської пульмонології - Гліб Борисович Федосєєв та Микола Васильович Путов, помітили: "Якщо виключити пневмонії, що виникли при самостійних інфекційних захворюваннях (орнітоз, псіттакоз та ін.), а також пневмонії, зумовлені неінфекційними факторами (променеві, лікарські та ін.), то створюється уявлення про пневмонію як про процес, пов'язаний в основному з бактеріальною та вірусною інфекцією, що характеризується вираженою пневмотропністю.Цілком зрозуміло, в ті роки тяжіла "Мінська" (1964) класифікація, так званої хронічної пневмонії, прийнята на відповідному пленумі правління Всесоюзного наукового товариства терапевтів. До речі, це та сама вигадана "хронічна пневмонія", яка поглинула всі хронічні захворювання легень, не туберкульозного генезу. І навіть астма підпадала під хронічну пневмонію, як пишуть Булатов П.К., 1965 та Углов Ф.Г., 1976: "Деякі перебільшення ролі інфекції в походження бронхіальної астми призвело до того, що і це захворювання пов'язується з поняттям хронічної пневмонії".

З вищевикладеного випливає - важливим фактом для пульмонолії стало те, що в контексті МКБ-10, нового розуміння пневмонії, відпаде спірна, не коректна форма - "хронічна пневмонія". Якщо пневмонія, це обов'язковий випіт в альвеоли ексудату, важко собі уявити хронічний випіт. Разом з тим, цілком реальна пневмонія часто повторюється в одних і тих же ділянках легень, що з тієї чи іншої причини сприяє проникненню мікробів, тобто. інфекції, як було у випадку з хворим Геворгом. Цей стан розумніше називати рецидивною (лат. recidivus, що повертається) пневмонією, але ні як не хронічною. Всі інші запалення без випоту в альвеоли необхідно називати пневмонітами (гр. pneumön легке + it запалення), у тому числі і неінфекційні запалення легенів, як наприклад – альвеоліти, бронхіоліти та різні інтерстиціальні пневмоніти.

За нашими даними, у переважної більшості хворих на астму, на тому чи іншому етапі формування та перебігу астми, виникають пневмоніти, у формі не зараженого бронхіоліту та альвеоліту. На превеликий жаль таким хворим виставляється діагноз "пневмонія" з усіма негативними перебігами астми, що торкнулися в клініку, як то: призначення антибіотиків, вітамінів, застосування біологічно активних речовин і харчових добавок. Заради справедливості слід зауважити, це не є злочинною помилкою і відбувається не так з вини практикуючого лікаря, як через некоректне (академічне) визначення пневмоніту пневмонією.

У певної кількості хворих на астму, в результаті ретельного обстеження виявляється деструктивна патологія вродженого характеру. Здебільшого це вроджена недостатність у структурі бронхів або інтерстиції легень. Астма, як виводить цю недостатність у явну патологію, ускладнює вроджений дефект.

Нарівні з гіпердіагностикою пневмонії, у хворих на астму, не рідкісні випадки не діагностованої пневмонії, через превалювання клінічних симптомів, ознак бронхіальної астми. Верифікації пневмонії у хворих на астму заважає не тільки і не стільки сама астма, скільки не типовий перебіг пневмонії і в першу чергу ареактивний початок і подібно до пневмонії локальні імуногенні запальні реакції - еозинофільні припливи або пневмоніти.

Все це за собою тягне, з одного боку, втрату часу, для початку лікування антибіотиками, а з іншого ще більша сенсибілізація вогнища імунним запаленням. При цьому треба помітити фізикальні ознаки пневмонії та пневмоніту зовсім різні. Над осередком пневмонії обов'язково вислуховуються вологі хрипи. Над осередком алергічного пневмоніту, вологих хрипів зазвичай немає, але часто з'являються хрипи, що крипетують, а при альвеоліті "целофановий шум" - це щось нагадує звук цілофана, коли дме вітер або проводите по ньому рукою. Саме через рентгенологічного діагносцування імуногенного запалення як "пневмонія", у практиці, буває розбіжність клінічних ознак від рентгенкартини легень.

Приклад 3

Хворий Рустам, 56 років, вступив до клінічного відділення медичного центру Бнабужутюн 02.02.2006 року. Habitus при вступі: гіперстенік, смаглявий, видимі слизові оболонки темно-синього кольору, виснажений, задишка в спокої, дихання важке, дистанційні хрипи, видих подовжений при короткому інтенсивному вдиху. Загальний вигляд жалісливий з недовірливим поглядом тяжкого хворого. Мова уривчаста, тональність жалібно-агресивна. Скарги при вступі:Загальна слабкість та нездужання. Пітливість і минущий озноб. Кашель нападоподібний з відходженням убогої, в'язкої мокротиння; буває гнійна, рідка, особливо - "... коли відпускає ядуха". Хрипи в грудях і задишка посилюються від звичних фізичних дій, а також на гострі запахи. Тяжкість і почуття закладеності в грудях. Серцебиття. Фізичне обстеження:Пальпаторно шкіра волога, липка. Пахвові, шийні лімфатичні залози не пальпуються. Голосове тремтіння асиметричне, посилене в нижньому відділі зліва і ослаблене над середніми полями правої легені. Френікус-симптом – позитивний праворуч. Перкуторно визначається тупий звук над нижньою часткою лівої легені. Притуплення та з права, у підлопатковій ділянці. Екскурсія нижнього перкуторного кордону обмежена ліворуч. Поля Кренінга розширені, верхівки легень надстоять над ключицею в два - три поперечні пальці. Перкуторні межі абсолютної тупості серця зменшені. Аускультативно над легкими вислуховуються дифузно поширені сухі хрипи по всіх полях, зліва в нижньому відділі прослуховуються вологі хрипи, локально. Над іншими полями праворуч, над полем притупленого перкуторного звуку вологих хрипів немає (не виявлено). Тони серця глухі, визначається акцент 2-го тону над гирлом легеневої артерії. Живіт м'який, пальпація болісна. Перкуторний край печінки виступає з-під реберної дуги на 2-3 поперечні пальці, глибока пальпація болюча. По ходу товстої кишки визначається тимпаніт (гази), пальпується низхідний відділ товстої кишки та сигма, у вигляді жорсткого шнура, пальпація болісна.

Враховуючи, що хворий перебував у нападі астми, відразу після огляду було проведено інтенсивне, інфузійне лікування, із введенням внутрішньовенно середніх доз глюкокортикостероїдів. Після виведення зі стану нападу астми, хворого відправлено додому з направленням на рентгендослідження, з клінічним діагнозом: бронхіальна астма, лівостороння нижньодолева пневмонія. Рентгенологічно (двостороння н/часткова пневмонія) діагноз був підтверджений, але в категорію "пневмонія" увійшло правостороннє затінення, в нижніх відділах легені, в чому не було впевненості). Розбіжність фізикальних ознак пневмонії та ренген-картини легень була очевидною. Висновок рентгенолога: "Двостороння бронхопневмонія". Однак аускультативно вологі хрипи визначалися лише ліворуч у нижніх відділах легень.

Так як у хворого температура була лише субфібрильною, а симптоми інтоксикації – не виражені і з іншого боку хворий перебував у загостренні астми, інфузійне лікування астми було продовжено ще три дні. Після чого було зроблено контрольний рентгензнімок. І лише після дообстеження, зокрема і клінічного аналізу периферичної крові, тобто. підтвердження інфекції параклінічними методами, було проведено антибактеріальне лікування. Рентгенологічний контроль за 14 днів лікування. На серії прямих рентгензнімків ми бачимо позитивну динаміку вогнища запалення, причому повне розсмоктування запалення в нижній лівій частці. Але справа тінь не тільки не зникла, але в результаті антибактеріальної фармакотерапії стала ще більш поширеною, з деяким відтінком картини «матового скла». Що дає право думати, що справа пневмонії не було, а було вогнище еозинофільного пневмоніту, яке на тлі додаткової сенсибілізації на прийом антибіотиків дещо посилилося. Підтвердженням тому повне зникнення затінення в результаті десенсибілізуючого лікування після припинення прийому антибіотиків. Повинен зауважити, що фізикальні ознаки запалення у правій нижній частці легені з'явилися на 20 день лікування, після десенсибілізаційного лікування та зберігалися протягом ще одного місяця, у формі крипітації крещендо, на вдиху. Така динаміка фізикальних ознак хвороби легень нам досить ясна з практики і характерна для альвеоліту.

І лише через два місяці, 14.04.2006, при контрольному огляді у Рустама повністю зникли всі ознаки патології легень. Візикулярне дихання над усіма полями легень, у тому числі і над правим легенем - передбачуваного еозиніфільного пневмоніту. Контрольні рентген дослідження та дослідження периферичної крові підтвердили клінічне лікування. Медикаментозний контроль астми, зокрема малі дози глюкокортикостероїдів триває.

На закінчення, до надходження, понад два місяці Рустам страждав на інфекційне запалення легень - рецидивуючу гостру пневмонію, але у лікарів він проходив під діагнозом вже відомої астми і отримував лікування тільки проти астми. Та й направлений був на консультацію як хворий з астмою, що важко протікає. Аналогічні випадки в нашій практиці безліч, а причиною цього не достатня коректність під час виведення формули діагнозу пневмонії.

Ефективне лікування астми, у випадку з Рустамом, при пневмонії (рецидиви пневмонії) підтверджує не коректність діагнозу інфекційно-залежна (інфекційно-алергічна) бронхіальна астма. Безумовно, інфекція (і не тільки легень) може провокувати загострення або навіть сприяти формуванню астми, але ніяка інфекція не може індукувати астму, як то кажуть, із нічого. Тобто – для формування астми необхідною умовою є спадковий діатез – атопія, схильність.

Особливості лікування пневмонії хворих на астму

У практиці лікування хворих на астму лікарі встають перед дилемою - або призначати ударні дози антибіотиків і зруйнувати пневмонію, але велика ймовірність посилення перебігу астми, а в деяких випадках можливе формування альвеоліту (див. "Фіброзні алвеоліти", або блокувати загострення астми, залишивши один з макро-організмом, але тоді велика ймовірність ускладнення пневмонії.У цій складній ситуації багато проблем вирішують методом схожим на бездіяльність, - трохи антибіотиків та обмежена кількість засобів проти астми.В результаті - астма тліє, пневмонія переходить у хронічне запалення і формується горезвісна хронічна пневмонія, точніше - хронічний бронхітз рецидивами перибронхіального запалення легень рецидивна бронхо-пневмонія.

Немає сумнівів, у боротьбі проти пневмонії найефективніша етіотропна антибактеріальна фармакотерапія. При цьому вибір антимікробного препарату, з урахуванням збудника інфекції, дуже важливий у зв'язку з наявністю антибіотикостійких штамів, особливо у випадках захворювання на пневмонію хворих на бронхіальну астму. З одного боку протиастматична фармакотерапія пригнічує імунний захист, а з іншого всі хворі на астму часто і неодноразово приймають антибіотики, адаптуючи тим самим інфекційних агентів до антибіотиків. Саме з цієї причини пневмонія хворих на астму важче піддається антибіотикотерапії . Це потребує особливого вміння клініциста при лікуванні пневмонії у хворих на астму. То як же бути? Безумовно – йти шляхом етіотропного лікування! Необхідний швидкий орієнтовний бактеріологічний діагноз на основі мікроскопії мазків мокротиння та/або за результатами біохімічних тестів на наявність антитіл у периферичній крові. А якщо такої можливості немає, то орієнтовний етіотропний діагноз може бути поставлений на підставі клінічних особливостей пневмонії, з урахуванням особливостей рентген даних ураження легень.

Клінічні особливості пневмонії значною мірою визначаються видом збудника хвороби. Так наприклад, збудником крупозної пневмонії є мікрофлора пневмококової природи, а клінічно крупозна пневмонія починається раптово, приголомшливим ознобом, болем у боці ураження, головним болем, задишкою, непродуктивним кашлем, підвищенням температури до 40ºC. За цими ознаками хвороби - клінічна дедукція, від частки до загальних висновків. Якщо крупозна пневмонія, то це пневококкова інфекція, тобто. підбір антибіотиків ясний. (Див. Кн.: "Раціональна антибактеріальна фармакотерапія").

За етіологічною значимістю провідним серед інших збудників пневмонії є S. pneumoniae- 30-50% випадків захворювання та 10-20% - H. influenzae. Від 8 до 20% посідає частку так званих атипових мікроорганізмів: Chlamidophila pneumoniae, M. pneumoniae, L. Pneumophilae. До типових, але рідкісних – 3-5% – збудників пневмонії відносяться S. auerusі K. Pneumoniaeта ін ентеробактерії.

Найефективніше лікування пневмонії, за відсутності етіопатогенетичного діагнозу, - це комбіноване антимікробне фармаколікування із застосуванням двох або трьох різних за механізмом дії антибіотика. При цьому необхідно подбати про запобігання загостренню астми, застосовуючи глюкокортикостероїди.

Висновки:

• Ø Часто, у випадках пневмонії хворих на астму, хворий проходить лікування під діагнозом бронхіальна астма, з безуспішним або навіть посилюючим пневмонію, лікуванням астми. Заради справедливості необхідно помітити, що це не є злочинною помилкою і відбувається не так з вини практикуючого лікаря, як через некоректне (академічне) визначення пневмоніту пневмонією в довідниках і посібниках.
• Ø Хронічне запалення в бронхолегеневій тканині - здебільшого це вроджена недостатність системи саморегулювання запальних реакцій, зокрема легень (може аналогічне відбуватися в травному тракті, у шкірі). Астма, синдром подразненої кишки, алергічний невродерміт як би виводять цю недостатність у явну патологію.
• Ø Нарівні з гіпердіагностикою пневмонії у хворих на астму не рідкісні випадки не діагностованої пневмонії, через превалювання клінічних ознак бронхіальної астми.
• Ø Саме через рентгенологічне діагностування імуногенного запалення як пневмонія, у практиці, буває розбіжність клінічних від рентген-ознак патології легень.
• Ø Все це за собою спричиняє, з одного боку, втрату часу для початку лікування антибіотиками, а, з іншого, ще більша сенсибілізація вогнища імунним запаленням.
• Ø Над вогнищем алергічного пневмоніту вологих хрипів, як правило, не буває, але часто з'являються хрипи, що кріплять, а при альвеоліті "целофановий шум" - це щось нагадує звук від целофану, коли дме вітер або проводите по ньому рукою.
• Ø Потрібне особливе вміння клініциста при лікуванні пневмонії у хворих на астму.
• Ø З вищевикладеного випливає - важливим фактом для пульмонології стало те, що в контексті МКБ-10 (раціонального розуміння пневмонії) відпаде не коректна форма - "хронічна пневмонія". Хронічної – пневмонія бути не може, а пневмоніт – завжди протікає хронічно.

Постскриптум

Скільки б не лікували хворобу, хворий не одужає . Саме з цієї причини "Батьки медицини" рекомендують - "Лікувати треба хворого, але не хворобу" . Це дуже важливий постулат. Внутрішні енергетичні можливості визначають, як протікатиме хвороба. Отже необхідно створити умови більш сприятливі для конкретного індивідуума, а організм сам знайде шляхи одужання. Як описує Микола Васильович Путов у своїй книзі "Посібник з пульмонології" - "...поряд із типовою класичною формою пневмококової пневмонією існують пневмонії (відмінні) за довжиною ураження легеневої тканини...". Далі він стверджує - "Умовно може бути виділено три групи хворих. У одних випадках(30-35%) відзначається чітка клініка гострої пневмонії: лихоманка до 38-39ºC, закладеність у грудях, кашель з мокротинням, виражені ознаки інтоксикації, чіткі фізикальні зміни, причому ступінь виразності фізикальних змін залежить від поширеності та локалізації запального процесу. У іншому випадкуу клініці захворювання переважають гострі або загострення хронічного бронхіту. Остання обставина визначає поширений діагноз – бронхопневмонія, коли, поряд із підвищенням температури та явищами інтоксикації, відзначаються ознаки бронхіту та бронхіальної обструкції. У 1/3 хворих (мається на увазі від усього числа хворих на пневмонію) спостерігаються утруднене дихання, завзятий малопродуктивний кашель. Правильній діагностиці сприяє виявлення локальної асиметрії фізикальних даних - зміна перкуторного тону, посилення голосового тремтіння, більш виражена аускультативна симптоматика. третю групу- "...клініка захворювання стерта і виявлялася лише завзятим кашлем і ознаками інтоксикації (субфебрилітет з підсоками температури до фебрильних величин, астенізація). Укорочення перкуторного звуку, вологі хрипи виявляються у поодиноких хворих, у більшості є жорстке дихання з бронхіальним відтінком. на обмеженій ділянці, що відрізняються сталістю".

Як не можна краще, автор книги описав пневмонію хворих на астму або формування алергічного альвеоліту, хоча, це, він пов'язує з віком хворого (старше 40 років), з хронічними бронхолегеневими захворюваннями (хронічний бронхіт, пневмосклероз, емфізема легень) і з серцево-судинними захворюваннями що підпадає під категорію неуточнена (пізно виникла) астма чи астматичний бронхіт. Можливо і за серцевої астми.

Нам видається, що це реактивний пневмоніт, на тлі хронічного бронхіту, але ні як не пневмонія, як доречно зазначено в книзі "Посібник з пульмонології" - зміни інтерстиціальної тканини легені, виявлені при різних патологічних станах, є проявом своєрідної імуно-морфологічної реакції організму. Так у випадку з Рустамом ми маємо два вогнища запалення, один ліворуч - нижньодолева пневмонія і праворуч - поширений пневмоніт з усіма клінічними та параклінічними ознаками.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

• 1. Запалення. А.М. Чорних. Москва, "Медицина", 1979 - 448 с.
• 2. Екзогенний алергічний альвеоліт / За ред. А.Г. Хоменка, Ст. Мюллера, В. Шиллінга. - Москва, "Медицина", 1987. - 272 с.
• 3. Механізми обструкції бронхів. Г.Б.Федосєєв. Санкт-Петербург, Медичне інформаційне агентство, 1995. – 336 с.
• 4. Патофізіологія легень. - 3-тє вид., Випр. Москва; Санкт-Петербург: "Видавництво БІНОМ" - "Невський Діалект", 2001. - 318 с.
• 5. Короткий етимологічний словник російської. Вид. 2-ге, испр. І дод. За ред. Чл.-кор. АН СРСР С.Г. Бархударова. Москва, Видавництво "Просвіта", 1971. - 542 с.
• 6. Раціональна антимікробна фармакотерапія. Посібник для практикуючих лікарів; За заг. ред. В.П. Яковлєва, С.В. Яковлєва - Москва: видавництво "Літтерра", 2003. -1008 с.
• 7. Посібник з пульмонології / За ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосєєва. 2-ге вид., перераб. Про дод. – Ленінград: Медицина, 1984. – 456 с.
• 8. Практичний підхід до астми: Р. Пауелс, П.Д. Знішав. Переклад з англійської; Науковий консультант та автор коментарів В.Ф. Жданов - Санкт-Петрбург: Асоціація "Астма та Алергія", 1995. - 174 с.

У основі будь-якої форми запалення лежить реакція живих тканин на роздратування, А.М.Чернух, у книзі Запалення. Москва, "М", 1979.

Інфекція [лат. ifectio] – зараження, проникнення в організм хвороботворних мікроорганізмів.

Визначення запалення із книги "Нариси патології та експериментальної терапії", А.М.Чернух.

Фронтон [Фр. fronton< лат. frons (frontis) лоб, передняя сторона] - передняя сторона инфекции.

Демаркація [фр. demarcation] - розмежування

Визначення з Кн.: "Раціональна антимікробна фармакотерапія". Москва. 2003 р. с.252.

Цитата [нім. Zitat< лат. citare приводить, провозглашать] - дословная выдержка из текста.

Нюанс [фр. nuance] - відтінок, ледь помітний перехід у значеннях.

Верифікація [фр. verification< лат. verus истинный + facere делать] - установление подлинности.

Резон [фр. raizon] - доказ, розумна основа, сенс.

Контекст [< лат. contextus сплетение, соединение] - законченный в смысловом отношении отрывок письменной или устной речи (текста), точно определяющий смысл отдельного входящего в него слова.

Постулат [лат. postulatum] - твердження, що приймається без доказів як вихідне положення.

Бібліографічне посилання

Восканян А.Г., Восканян А.А. ПНЕВМОНІЯ. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЧУ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ АСТМОЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2007. - № 6-2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=773 (дата звернення: 27.06.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Редактор

Марія Богатирьова

Запальні процеси в легеневій паренхімі, що поширюються з бронхів та бронхіол, називаються бронхопневмонією. Її інша назва – лобулярна пневмонія.

Згідно з міжнародним класифікатором, при постановці діагнозу використовують код за МКБ-10 – J18.0. Відмінність бронхопневмонії з інших видів полягає у її бронхіальному походження, у якому стінка бронха є первинним джерелом запалення.

Етіологія та фактори ризику

Причинами розвитку захворювання є бактерії, які, потрапляючи у бронхи, провокують запальний процес. Внаслідок прогресування запалення залучається перибронхіальна тканина та легенева паренхіма.

Як правило, патологічний процес запускають такі мікроорганізми:

• пневмококи – у 80% випадків;
• гемофільна паличка;
• мікоплазма – вражає пацієнтів віком до 30 років;
• хламідія;
• клебсієла;
• золотистий стафілокок;
• кишкова паличка;
• синьогнійна паличка.

Групу ризику складають особи:

• курці;
• літні;
• діти;
• зловживають алкоголем;
• які мають імунодефіцит, у т.ч, що проходять терапію імунодепресантами;
• які проживають у несприятливих екологічних умовах;
• працюючі на шкідливому виробництві;
• мають захворювання респіраторного тракту;
• після операції;
• з хронічними ЛОР-захворюваннями;
• із серцевою недостатністю та застоєм у малому колі кровообігу.

Чим відрізняється?

Бронхопневмонію іншими словами можуть називати , оскільки ділянку запалення легеневої тканини навколо ураженого бронха на рентгенограмі має форму конкретного вогнища. Цей різновид запалення обумовлений переважно бактеріями.

В основі розвитку бронхіального різновиду запалення легень виділяють наступні моменти:

1. Механізм розвитку бронхопневмонії обумовлений бронхогенним шляхом. Внаслідок порушення місцевого імунного захисту – зниження функцій макрофагів, лімфоцитів, вироблення секреторних імуноглобулінів – бактерії отримують можливість поширюватися за межі бронха.
2. При бронхіальній пневмонії запальний ексудат, що утворюється, більшою мірою представлений лейкоцитами, має гнійний характер, в поодиноких випадках він може бути . Відзначаються ділянки спадання альвеол та емфізематозні розширення.
3. Розвивається поступово, а чи не гостро. Найчастіше вважається результатом ускладнення ГРЗ, як наслідок гострого бронхіту, загострення хронічного, особливо обструктивного.
4. Бронхопневмонія може торкатися сегменту, часточки або ацинусу, бути ліво- або правосторонньою, двосторонньою.

Захворювання, як правило, закінчується повним одужанням і не призводить до ускладнень, в деяких випадках може розвинутися гангрена, абсцес або захворювання трансформується на .

Симптоми

Історія хвороби у хворого з бронхопневмонією розвивається поступово, ознаки захворювання наростають і натомість основний причини запалення бронхів. Симптоми патології такі:

1. Нова хвиля підвищення температури.
2. Наростання інтоксикації- Погіршення загального стану, тахікардія, слабкість, біль голови, зниження апетиту, порушення сну.
3. Посилення кашлю.На початкових стадіях кашель сухий, при розвитку перибронхіального запалення він поступово набуває продуктивного характеру - з'являється слизово-гнійне мокротиння. Якщо захворювання запущене, у харкотинні можна бачити кров'яні прожилки.
4. Ціанотичний відтінок губ, почервоніння щік, надмірне потовиділення.
5. Посилення чи поява задишки.
6. Дискомфортні відчуття в ділянці грудної клітки.При спробі глибоко вдихнути можливий біль.

Діагностика

Діагностика бронхопневмонії полягає в наступному:

1. При аускультації над певною (ураженою) ділянкою визначається послаблення дихання, особливо на вдиху, хрипи дрібнопухирчасті, можлива наявність свистів.
2. При перкусії відзначається притуплення звуку над осередком.
3. На рентгенограмі виявляють посилення легеневого малюнка, розширення, деформацію коренів, осередковий інфільтрат (лобулярні затемнення ділянки) різної інтенсивності, контури немає чіткості. Найбільшу чіткість інфільтрат набуває у розпалі захворювання. Вогнищ при бронхопневмонії може бути декількома і локалізуються вони частіше в нижніх частках.
4. Клінічний аналіз крові описується наростанням лейкоцитозу. ШОЕ, зрушенням формули вліво (з переважанням паличкоядерних форм, а також юних нейтрофілів).
5. Бактеріоскопічне дослідження мокротиння дозволяє виявити лейкоцити, бактерії. Виконують її посів на чутливість до антибіотиків.

Бронхоскопію призначають для верифікації діагнозу при труднощі у його постановці.

Диференціювання

Бронхопневмонію важливо відрізнити від:

• астми.

Оскільки симптоми бронхопневмонії, зокрема при її виникненні на тлі обструктивного бронхіту, дуже схожі на клінічні ознаки бронхіальної астми, фахівці звертають увагу на ряд ознак. На користь астми свідчать:

• відсутність лихоманки;
• обтяжений алергоанамнез;
• характерні зміни у крові (відсутність зсуву вліво, підвищення еозинофілів, IgE);
• напади ядухи з утрудненим вдихом;
• відсутність ефекту від антибіотикотерапії;
• специфічні зміни у мокротинні (склоподібний характер, кристали Шарко-Лейдена та спіралі Куршмана).

Лікування

Лікування ґрунтується на прийомі антибактеріальних препаратів, що підбираються в індивідуальному порядку з урахуванням збудника. Застосовують цефалоспорини 3 покоління, макроліди, ряд препаратів із групи фторхінолонів.

В рамках симптоматичного лікування використовують жарознижувальні препарати, відхаркувальні засоби, бронходилятори (інгаляційні та неінгаляційні). Необхідно забезпечити надходження належної кількості рідини в організм у вигляді рясного пиття або внутрішньовенного введення сольових розчинів та глюкози.

Широко використовуються місцеві методики фізіотерапії:

• антибіотика;
• інфрачервоне опромінення;
• лазеротерапія;
• магнітотерапія;

Важливо!Фізіотерапія призначається лише після того, як температура нормалізується.

Хворий при пневмонії повинен дотримуватися постільного режиму.

та інші зміни.

Профілактика

Переважні напрями профілактики:

• відмова від куріння;
• зміцнення місцевого імунітету дихальних шляхів та загальної опірності організму;
• вітамінна профілактика;
• вакцинація від пневмококової та гемофільної інфекції;
• мінімізація ризиків інфікування у схильних осіб (обмеження відвідування багатолюдних місць у періоди підйому захворюваності на ГРВІ, застосування респіратора, дотримання особистої гігієни);
• своєчасне та повноцінне лікування бронхіту, ГРЗ, які можуть призвести до бронхопневмонії.

Висновок

Рання діагностика захворювання на стадії бронхіту дозволяє запобігти посиленню запалення та бронхопневмонії. При беззастережному виконанні всіх вимог лікаря захворювання виліковується повністю та без ускладнень. Про повне одужання можна говорити через місяць від початку терапії. За фактом одужання слід виконати рентгенографію, щоб переконатися, що осередків поразки більше немає.

Не звертайтеся до лікаря вчасно і дотримуйтесь рекомендованого режиму!

(з технологічних причин ця група захворювань не представлена ​​в останній редакції брошури «Рекомендації із застосування»)

Бронхіт- Запалення бронхів, буває гострим і хронічним.
У більшості випадків причиною гострого бронхітує віруси та бактерії. Найбільш поширений шлях зараження - повітряно-краплинний. Рідше як причина бронхітів виступають гриби, контакт з алергенами або вдихання токсичних речовин.

Хронічний бронхітдіагностується, якщо кашель з виділенням мокротиння триває не менше трьох місяців на рік протягом двох років і більше. Хронічний бронхіт є найпоширенішим хронічним неспецифічним захворюванням дихальної системи.

Пневмонія (запалення легень)- це запалення легеневих тканин інфекційного походження, що поєднує велику групу хвороб, кожна з яких має свої особливості терапії. Може протікати як самостійне захворювання чи ускладнення інших хвороб.

Неінфекційні запальні процеси в легеневій тканині зазвичай називають пневмонітами або альвеолітами. На їхньому тлі нерідко розвивається бактеріальна, вірусно-бактеріальна або грибкова пневмонія.

Основним методом діагностики пневмонії є рентгенологічне дослідження легень, основним методом лікування – антибактеріальна терапія. Пізня діагностика та затримка з початком антибактеріальної терапії погіршують прогноз захворювання. Можливий летальний кінець.

Бронхіальна астма- це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, ключовою ланкою якого є звуження просвіту бронхів. Проявляється свистячих хрипами дихання, задишкою, почуттям закладеності в грудях та кашлем. Грізне ускладнення захворювання - астматичний статус, що загрожує летальним кінцем.

Лікування бронхіту, пневмонії та бронхіальної астмипроводиться під контролем лікаря-пульманолога з обов'язковим дотриманням призначених процедур та прийомом ліків. У важких випадках потрібна госпіталізація.

Одним із ефективних заходів, що дозволяє прискорити лікування цих хвороб, є застосування приладу «Світлозар». У цьому випадку прилад виконує одночасно фізіотерапевтичну та рефлексотерапевтичну функції.