Прогноз 4 ст раку прямої кишки. Рак прямої кишки. Симптоми і ознаки, стадії, діагностика, лікування та прогноз, профілактика

Захворювання прямої кишки часто виявляються вже на пізніх етапах. Така ситуація пояснюється несвоєчасним зверненням до лікаря, симптоми змушують пацієнта йти в лікарню. У випадку з раком, це призводить до смертельних наслідків. 2012 рік ознаменувався рекордною кількістю смертей від злоякісних пухлин - близько 8-ми млн. Людей, за статистикою ВООЗ. 450 тисяч хворих загинуло від ураження прямої кишки. 70-80% смертей можна було запобігти, за умови діагностики на ранній стадії.

Щоб вона була проведена, «онкологічну настороженість» повинні мати не тільки лікарі, а й пацієнти. При виявленні у себе перших симптомів раку прямої кишки і наявності певних чинників, слід звернутися в медичний заклад за консультативної та діагностичної допомогою.

Сприятливі фактори

Появі злоякісної пухлини прямої кишки сприяють кілька груп чинників. До них відносяться обтяжена спадковість, наявність хронічних хвороб кінцевих відділів кишечника, певні похибки в харчуванні і так далі. Найбільш повний перелік факторів, що представлений в таблиці:

Група факторів	приклади
спадкові	Наявність в родоводі хворого родичів, які страждали на рак прямої / товстої кишки; Аденоматозний сімейний поліпоз - рідкісна генетична хвороба, при якій відбувається «помилка» в діленні клітин епітелію кишечника. Зустрічається з частотою 1: 11000. Завжди переходить в рак за 5-10 років від появи першого симптому; Синдром «Лінча» - щодо поширена генетична мутація, яка формує «схильність до раку» товстої кишки. Слід підозрювати, якщо хвороба розвивається у паціена молодше 40-45 років. Є причиною 5% всіх раків прямої кишки.
Хронічні хвороби кишечника	Виразковий коліт неспецифічного характеру (скорочено - НВК); Будь-які хвороби, які призводять до порушення руху вмісту кишечника (моторна дискінезія, наслідки стовбурової ваготомії і так далі); Хвороба Уиппла; Доброякісні пухлини прямої кишки (аденоми і поліпи);   (При відсутності лікування).
Неправильний спосіб життя	Деякі фактори харчування: Відсутність / недостатня кількість клітковини в раціоні (кукурудзяних і перлових круп, овочів, фруктів і їх соків, чорного хліба і так далі); Переважання в харчуванні трудноперевариваемой і подразнюючої їжі (борошняних виробів; жирних, гострих і солоних страв); Рідкісні і рясні прийоми їжі. Куріння - неспецифічний фактор, в меншій мірі впливає на шлунково-кишкового тракту; Алкоголь - незначно діє на пряму кишку, проте його роль не виключається.

Геморой не викликає рак.Серед населення є думка, що геморой є фактором ризику раку прямої кишки. Це оману. Так як гемороїдальні вузли не є частиною слизової, вони не можуть безпосередньо впливати на епітелій кишки. Однак при тривалій відсутності лікування, геморой призводить до появи хронічного проктиту, який є фактором ризику.

Рак прямої кишки не завжди розвивається у хворого при наявності одного з перерахованих вище факторів (виняток - аденоматозний сімейний поліпоз і поліпи прямої кишки). Щоб своєчасно його запідозрити, слід звертати увагу на характерні симптоми, які супроводжують злоякісне новоутворення.

Класифікація

Тактика лікування і симптоми визначаються розміром і розташуванням пухлини, ступенем її диференціювання (наскільки ракові клітини схожі на нормальні), поширенням на лімфовузли та інші органи.

Новоутворення прямої кишки може бути розташоване:

1. аноректального - безпосередньо над анальним отвором (в області сфінктера). Зустрічається в 6% випадків. Характеризується раннім симптомом у вигляді постійних болів, колехарактеру, що не знімаються НПЗЗ (анальгін, Кеторолом, цитрамон і так далі). Через це хворий змушений сидіти тільки на половині сідниці ( «симптом табуретки»);
2. ампулярного - в середній частині кишки. Найчастіша локалізація (84%). Першим симптомом раку з такою локалізацією, як правило, є кровотечі;
3. надампулярно - в самій верхній частині прямої кишки (11% випадків). Тривалий час тече безсимптомно. Часто пацієнти звертаються за лікарською допомогою, через гострої непрохідності кишечника. Після чого рак виявляється випадково під час інструментального обстеження.

Щоб оцінити зростання пухлини і її поширення по організму, клініцистами були виділені стадії раку прямої кишки. У національних рекомендаціях онкологів за 2014 рік виділяють 13 стадій. Така класифікація дозволяє максимально точно описати рак і прийняти рішення про метод лікування хворого.

Будова стінки прямої кишки

Щоб зрозуміти, як проростає рак, слід знати пошарову будову цього органу. Шари розташовуються в такий спосіб зсередини назовні:

1. слизова;
2. Підслизовий шар;
3. М'язовий шар;
4. Зовнішній шар (серозна оболонка).

Як адаптованої класифікації, пропонується тільки шість стадій (ступенів):

стадія	Що відбувається з пухлиною?
0	Рак розташовується в межах слизового шару.
I	Пухлина починає проростати до підслизового / м'язового шарів.
II	Новоутворення зростає через всю стінку і може зачіпати жирову клітковину навколо прямої кишки або органи: Сечовий міхур; Матка і піхва при раку прямої кишки у жінок; Простату при раку прямої кишки у чоловіків.
III	Якщо пухлина починає віддавати метастази в лімфовузли без ураження органів, ставитися третя стадія раку (незалежно від зростання новоутворення).
IV	Якщо рак вражає метастазами внутрішні органи (незалежно від зростання пухлини і поширення її по лімфовузлів), лікарі ставлять 4-ю стадію. IVa - наявність метастазу в одному органі; IVb - наявність метастазу в декількох органах / очеревині.

Що таке метастаз?  Це пухлинна клітина / кілька клітин, які поширюються в інші тканини по току крові або лімфи з первинного раку. При попаданні на орган вони починають стрімко зростати, перевищуючи іноді в розмірах пухлина, з якої утворилися.

Крім перерахованих вище критеріїв, велике значення має ступінь диференціювання раку - наскільки пухлинна клітина схожа на нормальну клітку органу. В даний час, виділяють 4 основні групи новоутворень:

1. Високодиференційовані (аденокарцинома) - більше 90% клітин мають нормальну будову;
2. Среднедіфференцірованние - 50% клітин «атипових» (не схожі ні на одну нормальну клітину організму);
3. Низькодиференційовані (велико-, дрібно- і плоскоклітинний раки) - 90% «атипових» клітин;
4. Недиференційованої - більше 95% клітин «атипових».

Чим менше диференційований рак, тим швидше він зростає, поширюється і гірше відповідає на терапію.

Симптоми раку прямої кишки

Розвивається злоякісний процес поступово. Перша ознака визначається розташуванням раку в прямій кишці:

1. При аноректальної локалізації - це біль колючого характеру, яка посилюється в положенні сидячи. Для неї характерний «симптом табуретки» (хворий може сідати на половину сідниці) і незначний відповідь на протизапальну терапію;
2. При розташуванні в ампулярном / надампулярном відділах - наявність невеликої кількості крові і слизу в калі. Існують характерні відмінності, які дозволять диференціювати ознаки раку прямої кишки від інших захворювань. Кров не покриває кал (характерно для геморою), а змішується з ним, утворюючи в ньому «прожилки» червоного кольору. Як правило, виділення крові не супроводжується появою або посилення постійних болів (характерно для НВК), а відбувається повністю безболісно.

Звідки з'являється кров?У 92% хворих рак прямої кишки, на будь-якій стадії, супроводжується виділенням крові під час дефекації. Це пояснюється зростанням пухлинних кровоносних судин, які пошкоджуються під час проходження калових мас і «кров». Біль пацієнт не відчуває, так як ракове новоутворення не має нервових рецепторів.

Симптоми на ранніх стадіях (0-I)  можуть доповнюватися різними кишковими розладами:

• запор / пронос;
• метеоризм і здуття живота;
• нетримання калу / газів - характерно при аноректальної раку;
• тенезми - непродуктивні позиви на дефекацію. Хворого «тягне в туалет», виникають нелокалізованние болю по всьому животі, які зменшуються після прийому спазмолітиків (Дротаверину, Но-шпи). Такий стан може виникати до 15 разів на добу.

Якщо рак зростає переважно в порожнину кишки, що буває вкрай рідко, може виникати гостра кишкова непрохідність (ОКН) - пухлина закриває прохід в кінцевому відділі кишечника, через що кал не виводиться. Може привести до розриву кишки і розвитку калового перитоніту.

Як визначити ОКН?  Щоб діагностувати цей стан, досить оцінити кількість дефекацій за 3 дні. Якщо кал і кишкові гази не виводяться, хворий відчуває переймоподібні періодичні болі по всій черевній стінці, спостерігається здуття живота - слід підозрювати наявність ОКН. Вірогідним симптомом є блювота з'їденої більше 2-х днів назад їжею з калових запахом.

На II стадії, як правило, з'являється больовий синдром, при ампулярном або надампулярном раку, через його проростання в навколишні органи / клітковину. Біль ниючого характеру, яка зберігається постійно і не слабшає після прийому НПВСов іспазмолітиків. Розвиваються загальні симптоми, через «пухлинної інтоксикації»: слабкість; субфебрильна лихоманка (до 37,5 о С), що зберігається місяцями; підвищена пітливість, зниження уваги.

III стадія характеризується вираженою «пухлинної інтоксикацією». Хворий може швидко втрачати вагу при збереженні колишнього режиму фізичної активності та харчування. Слабкість постійно супроводжує хворого, значно знижується працездатність, зберігається лихоманка.

При IV стадії раку прямої кишки страждає весь організм. Поширення метастазів супроводжується недостатністю того органу, в якому почався новий пухлинний ріст. При ураженні життєво-важливих органів (серця, легенів, головного мозку і так далі) розвивається синдром поліорганної недостатності, який є основною причиною смерті онкологічних хворих.

діагностика

Крім збору скарг і пошуку в анамнезі факторів, необхідно проведення огляду прямої кишки і періанальної області. Для цього хворого просять зайняти колінно-ліктьове положення і максимально розслабитися, щоб був оптимальний візуальний доступ. Виявити пухлину за допомогою цієї процедури можна тільки при її низькому розташуванні (аноректального).

Завдяки пальцевому дослідженню можна достовірно визначити наявність новоутворення в порожнини кишки і приблизні розміри, при його розташуванні в ампулярном / аноректального відділах. Будь-яка підготовка з боку хворого не потрібно. Пацієнта просять зайняти колінно-ліктьове положення або «на боці» з наведеними ногами, після чого лікар, змастивши палець вазеліновим маслом, вводить його в пряму кишку. Дослідження займає не більше 10-ти хвилин.

На перший план в діагностиці раку прямої кишки виходять інструментальні методи, завдяки яким можна знайти новоутворення і підтвердити його злоякісну природу. В даний час, діють такі нормативні документи обстежень, затверджені «Російською асоціацією онкологів».

Повна колоноскопія з біопсією

Це ендоскопічне дослідження всієї товстої кишки. Воно проводиться спеціальними інструментами, які мають форму еластичної трубочки. На її кінці розміщений джерело світла з відеокамерою, що дозволяє детально оглянути стінку і виявити патологічні утворення. В ході проведення колоноскопії лікар за допомогою ендоскопічних щипців бере матеріал - слизову кишки, для дослідження під мікроскопом і виявлення «атипових клітин».

Помилково негативні результати може бути при глибокому розташуванні пухлини (в підслизовому шарі). В цьому випадку, проводять глибоку біопсію - матеріал для вивчення лікар бере з двох шарів (слизового і підслизового).

Щоб знизити ймовірність помилки, були розроблені сучасні модифікації колоноскопії:

сучасна методика	суть методу
збільшувальна колоноскопія	Ендоскопічний інструмент оснащений потужними лінзами для збільшення зображення в 100-115 разів. Це дозволяє оглядати не тільки поверхню кишки, але і її найдрібніші структури (немов мікроскопом). Завдяки цьому виявляються «атипові» клітини вже в ході процедури.
флуоресцентна колоноскопія	Для цієї методики, інструмент оснащується джерелом ультрафіолетового світла спеціального спектру, який змушує пухлинні клітини «світитися» - флуоресцировать.
Узкоспектральная ендоскопія	Використання при колоноскопії додаткових двох джерел вузькосмугового світла (синього і зеленого). За допомогою цього методу, судини стають доступні звичайному огляду. Виявити рак можна по збільшеній кількості капілярів і артеріол неправильної форми на певній ділянці.
хромоендоскопія	Завдяки введенню барвника в порожнину кишки (найчастіше це розчин йоду) можна виявити ділянку, де розташовані злоякісні клітини. Вони будуть повністю обесцвечени, в той час як нормальні структури придбають темне забарвлення.

Якщо немає можливості провести повне обстеження прямої кишки, то можна виконати ректороманоскопию - це аналогічна процедура, що дозволяє вивчити тільки кінцевий відділ кишечника (30-35 см). У цьому випадку дані будуть неповними, так як невідомо стан сигмовидної і ободової кишок.

Підготовка хворого при цих процедурах аналогічна. Вона проводиться за схемою:

• За 3 доби до коноскопии / ректороманоскопии рекомендовано дотримуватися дієти, що виключає продукти з підвищеним вмістом клітковини. Це житній хліб, деякі крупи (кукурудзяна, перлова, пшоняна і так далі), будь-які фрукти, овочі і соки;
• Якщо дослідження проводиться вранці, то ввечері напередодні можна з'їсти легку вечерю, який не містить перерахованих вище продуктів;
• Через 30-50 хвилин після вечері хворому ставлять кілька клізм, для отримання «чистих» промивних вод. Як правило, достатньо 2-х;
• Перед обстеженням пацієнт не снідає, щоб виключити формування калових мас, що перешкоджають огляду;
• Проводять повторну постановку клізм. При дотриманні перерахованих вище умов достатньо однієї;
• Безпосередньо перед введенням ендоскопа, лікар виконує пальцеведослідження, щоб знизити ризик травматизації анального кільця і ​​прямої кишки.

Якщо колоноскопія не була проведена до початку лікування, рекомендується її виконати через 3 місяці після початку терапії.

МРТ малого таза

«Золотий стандарт» для вивчення пухлини. За допомогою нього визначають розміри новоутворення, ступінь його проростання через стінку і в навколишні тканини, наявність метастазів в лімфовузлах. Без проведення цього дослідження не рекомендується призначати будь-яке лікування. Спеціальної підготовки пацієнта для отримання МРТграмми не потрібно.

УЗД / КТ черевної порожнини

Процедура необхідна для оцінки наявності метастазів в органи і тканини черевної порожнини. Очевидно, що ультразвукова діагностика значно дешевше і більш доступна, ніж КТ. Однак інформативність УЗД дещо менше, так як метод не дозволяє достовірно підтвердити злоякісну природу утворень і ступінь їх зростання. Томографія також не вимагає підготовки від хворого. Для отримання достовірних результатів ультразвукового дослідження необхідне дотримання 3-х денний дієти з мінімальною кількістю клітковини.

Додатково проводять рентгенографію / КТ грудної клітки для пошуку метастазу в легенях, серці та інших органах і лімфовузлах середостіння. З лабораторних методів використовується аналіз крові на онкомаркери (ознаки злоякісного процесу): раково-ембріональний антиген (скорочено РЕА) і СА 19,9. Це своєрідний тест на рак прямої кишки, який використовується для ранньої діагностики.

Оцінюючи всі ці показники в комплексі можна поставити стадію раку і визначитися з тактикою лікування.

лікування

За сучасними стандартами медичної допомоги, лікування раку прямої кишки включає в себе 3 етапи:

1. передопераційна променева / хіміотерапія терапія;
2. оперативне втручання;
3. післяопераційна променева / хіміотерапія.

Виняток становлять пацієнти, для яких не рекомендовано хірургічне лікування. Це хворі з IV стадією раку, важкими супутніми хворобами або в старечому віці. В цьому випадку, операція не вплине на перебіг процесу, а може тільки погіршити загальний стан пацієнта.

передопераційна терапія

За рахунок цього етапу зменшується ймовірність прогресування пухлини, сповільнюється її зростання і значно поліпшується прогноз для пацієнта. Проводиться хворим з будь-якою стадією пухлини прямої кишки. Розмір дози і необхідність в хіміотерапевтичних препаратах визначається лікарем-онкологом, в залежності від ступеня розвитку раку.

Тільки променеве лікування, як правило, використовують при незначному зростанні пухлини (1 або 2 ступінь). При 3 і 4 ступенях обов'язково комбінують будь-якої хіміопрепарат (Фторурацил, лейковаріном) з опроміненням хворого.

Виконання оперативних втручань призначають через різні проміжки часу, в залежності від тяжкості стану пацієнта. Можливий інтервал 3 дні-6 тижнів.

Хірургічне втручання

Існують різні методики видалення новоутворення прямої кишки. Найбільш підходяща вибирається індивідуально для кожного хворого, залежно від стадії розвитку і ступеня диференціювання пухлини. Хірург намагається зберегти пряму кишку, щоб поліпшити якість життя пацієнта, однак це можливо не завжди - тільки при ранній діагностиці раку.

стадія раку	Рекомендована операція	суть методу
I	Ендоскопічна трансанальная резекція (ПЕР), за умови: Помірно / високодиференційований рак; Розміри пухлини менше 3-х см; Вражає не більше третини окружності кишки.	Неінвазивна методика (немає необхідності в проведенні розрізу на шкірі). Виконується за допомогою ендоскопічних інструментів, які вводяться через задній отвір. Видаляється обмежену ділянку кишки, після чого дефект вшиваються.
	Резекція (видалення частини) прямої кишки	Якщо неможливо виконати ПЕР використовують цей вид оперативного втручання. В даний час також проводиться за допомогою ендоскопічного інструментарію, який заводять в порожнину малого таза через невеликі розрізи на передній черевній стінці. Видаляється частина кишки, в межі якої розташована пухлина (+5 см вниз і 15 см вгору). Після цього зшивають верхній і нижній кінці кишечника, зберігаючи функціонуючу пряму кишку. При аноректального раку додатково видаляється анальний сфінктер.
II	Промежинним-черевна екстирпація прямої кишки	Видалення всієї прямої кишки. Проводитися тільки в тому випадку, якщо неможливо зберегти орган. Для формування вивідного кишкового отвору є наступні варіанти: Колостома - виведення вільного кінця кишки на передню черевну стінку з підключенням до нього калоприймач; Зведення на місце видаленої прямої кишки вільного краю сигмовидної кишки (відрізок кишечника безпосередньо над прямий). Цей варіант операції можливий не завжди і пов'язаний з більшою травматизацією травного тракту.
III	Промежинним-черевна екстирпація прямої кишки з видаленням регіонарних лімфовузлів	Методика проведення операції аналогічна попередній. При 3 ступені вона доповнюється видаленням всіх лімфатичних вузлів, розташованих поблизу від прямої кишки.

При IV стадії хірургічне лікування проводять тільки при наявності кишкової непрохідності у хворого, так як істотного впливу на перебіг процесу воно не зробить. Основне значення має хіміотерапія при раку такий пізній стадії.

Як підготуватися до операції? При надходженні в хірургічний стаціонар хворому призначають проносне (найчастіше - 15% -ий розчин магнію сульфату). За 16-20 годин до операівного втручання пацієнтові дають випити 3 літри лаваж-розчину (для очищення кишечника).Схема прийому - по 200 мл кожні півгодини. Очисні клізми, в даний час, не рекомендуються для застосування хворим з раком прямої кишки. Антибіотики також не використовуються з метою профілактики.

В кожному окремому випадку обсяг операції і техніка її проведення вирішується спільно лікарем-онкологом і хірургом.

післяопераційна терапія

Хворим з I стадією раку після операції, як правило, не проводиться додаткове лікування. При II-III стадії призначається комбінація променевої та хіміотерапії на 3-6 місяців. Їх обсяг може визначити тільки лікар-онколог.

При I-III стадіях, як правило, вдається домогтися стійкої ремісії протягом 6-и місяців. IV стадія раку прямої кишки вимагає постійної медичної допомоги, для збільшення тривалості життя хворого.

Спостереження після ремісії

Щоб не пропустити повторного розвитку хвороби, пацієнт повинен регулярно спостерігати у лікаря-онколога. В даний час, рекомендована наступна частота відвідування:

• Перші 2 роки після ремісії - не рідше, ніж 1 раз в 6 місяців (рекомендується 1 раз в 3 місяці);
• Через 3-5 років - 1 раз в 6-12 місяців;
• Після 5-ти років - щороку.

Слід пам'ятати, що при виникненні скарг у хворого, огляд у онколога призначається позапланово найближчим доступне час.

прогноз

Скільки живуть з раком? Злоякісні пухлини - одні з найважчих хвороб людини. Вони не тільки руйнують тканини навколо себе, але і можуть вражати будь-які органи, поширюючи метастази по організму. Постійна «пухлинна інтоксикація» додатково виснажує людину, роблячи його сприйнятливим до інфекцій. Всі перераховані фактори і відсутність 100% -ефективно лікування не гарантують виживання пацієнта після лікування.

Прогноз при раку прямої кишки залежить від ступеня його розростання і наявності метастазів. Наведемо середні значення по 5-ти річного виживання хворих після адекватного лікування:

Однак слід пам'ятати, що це середньостатистичні значення. Кожен випадок раку - індивідуальний, і тривалість життя пацієнта визначається безліччю факторів, серед яких стан його організму і психологічний настрой.

Рак прямої кишки - небезпечна хвороба, яка може себе проявляти незначно на початкових стадіях. Успішність її лікування, в основному, залежить від онкологічної настороженості хворих і ранньої діагностики. У той час, поки пухлина не поширилася по організму, більше шансів позбутися від неї назавжди. При IV стадії, коли вогнища пухлинного росту спостерігаються в декількох органах, всі зусилля спрямовуються на збільшення тривалості життя хворого і поліпшення її якості.

Рак прямої кишки - злоякісне новоутворення, що виходить з епітеліальних клітин слизової оболонки прямої кишки. Рак прямої кишки займає четверте місце по частоті; в світі щорічно реєструють понад 800 тисяч нових випадків хвороби. Підраховано, що один з 22 людина планети протягом життя занедужує на рак прямої кишки.

Точні причини раку прямої кишки не відомі, але встановлені фактори ризику захворювання: дефіцит рослинної клітковини і, навпаки, надлишок тваринних жирів в їжі, спадкова схильність, поліпи і запалення товстої кишки, інфікування, контакт з канцерогенами, зокрема, з азбестом, нітратами, знижений імунітет.

Симптоми раку прямої кишки розрізняються залежно від стадії хвороби. На 1 стадії пухлина не проростає зовнішній шар кишки. Пацієнти практично не пред'являють скарг за винятком необільних слизових виділень з ануса.

На 2 стадії пухлина проростає всі шари товстої кишки і поширюється на параректальної клітковину. Вторинних вогнищ пухлини (метастазів) ще немає. Пацієнти відзначають слизові, коричневі, рідше кров'янисті виділення з ануса; спазми, дискомфорт у нижній частині живота, відчуття чужорідного тіла в прямій кишці, діарею.

На 3 стадії пухлина продовжує збільшуватися в розмірах, порушує прохідність товстої кишки; проростає навколишні органи і тканини; метастазує в найближчі (регіональні) лімфовузли. Клінічні ознаки: кров в калі, хворобливі спазми, бурчання, здуття живота; біль в прямій кишці, помилкові позиви до дефекації. Діарея змінюється. З'являється загальна слабкість, блідість, погіршується апетит, періодично підвищується температура тіла до 38 градусів.

На 4 стадії пухлина може бути будь-яких розмірів, перекриває просвіт товстої кишки, поширюється на органи малого тазу, порушуючи їх функціонування. Метастази визначаються у віддалених лімфовузлах і внутрішніх органах: печінки, легенів, шлунку, очеревини, кістках, пр. До симптомів 3 стадії приєднується затримка стільця і ​​газів, сильні болі в животі і органах, уражених метастазами, блювота. Пацієнти швидко втрачають у вазі, виснажуються, формується.

Рак прямої кишки діагностує,. Використовують пальцеве дослідження прямої кишки і інструментальні методи: ирригоскопию, ректороманоскопию, колоноскопію, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), УЗД черевної порожнини, пр. Дослідження онкомаркерів в крові не має самостійної діагностичної цінності через їх низьку специфічність і чутливості. У той же час зменшення вмісту онкомаркерів служить надійним критерієм ефективності лікування.

Єдиний радикальний спосіб лікування раку прямої кишки - хірургічне видалення пухлини разом з залученими лимфоузлами, органами і тканинами. Променеву терапію застосовують до операції і в післяопераційному періоді. Хіміотерапію використовують для попередження рецидивів пухлини і при віддалених метастазах. При 4 стадії, коли пухлина неоперабельна, хіміотерапія - єдиний варіант лікування.

Прогноз при раку прямої кишки в цілому несприятливий: якщо пухлина діагностують на ранніх стадіях, п'ятирічне виживання становить 65-75%. При 3 стадії п'ятирічне виживання не перевищує 30%. При 4 стадії раку прямої кишки пацієнти живуть тільки 6-9 місяців.

Профілактика раку прямої кишки зводиться до правильного харчування (менше тваринних жирів, більше рослинної клітковини), своєчасній діагностиці та видалення поліпів товстої кишки, лікування хронічних захворювань товстої кишки (, пр.), Інфекції кишечника, в т.ч. , Зміцненню імунітету, пр.

Причини раку прямої кишки

Незважаючи на численні багаторічні дослідження, точні причини раку прямої кишки не встановлені.

Ось ключові фактори ризику:

• неправильне харчування: дефіцит рослинної клітковини і надлишок тваринних жирів;
• генетична схильність до аденоматозний поліпоз і неполіпозний раку товстої кишки;
• поліпи товстої кишки;
• хронічні, в т.ч. запальні захворювання товстої кишки (неспецифічний виразковий, тріщини прямої кишки, парапроктит, ректальні свищі, хвороба Крона, пр.);
• хронічні інфекції:, пр;
• канцерогени: азбест, нітрати, пестициди, пр .;
• іонізуюче випромінювання;
• знижений імунітет;
• анальний секс.

Симптоми, класифікація та різновиди менінгіту

Симптоми раку прямої кишки ділять на 4 групи:

• виділення з ануса: слизові, коричневі, кров'янисті, чиста кров;
• роздратування прямої кишки: дискомфорт, спастичний біль в нижній половині живота, відчуття чужорідного тіла в прямій кишці, помилкові позиви до дефекації, діарея;
• порушення прохідності прямої кишки: хворобливе бурчання, здуття живота, запори, затримка стільця і ​​газів, блювота;
• загальні клінічні прояви: швидка стомлюваність, слабкість, блідість, підвищення температури тіла до 38 градусів, погіршення апетиту, схуднення,.

Рак прямої кишки класифікують:

• за місцем розташування (локалізації) в прямій кишці: ректосігмоідний відділ  (Пухлиналокалізується на відстані 10-13 см від ануса); верхнеампулярном  - до 10 см від ануса; среднеампулярного  - до 8 см від ануса; ніжнеампулярном  - до 4 см від ануса; рак анального відділу  - пухлина локалізується в межах анального отвору;
• за типом росту пухлини: екзофітний  (Пухлина росте в просвіт кишки у вигляді вузла); ендофітний  (Проростає стінку кишки, випинається в просвіт кишки); інфільтративний  (Пухлина швидко проростає всі стінки кишки, навколишні органи і тканини).

Виділяють 4 стадії раку прямої кишки.

на   1 стадії  пухлина "гніздиться" в слизовій оболонці, захоплює підслизовий шар, але не проростає зовнішню (серозную) оболонку кишки; не перевищує 2 см в діаметрі. Клінічних ознак майже немає: зрідка відмічаються слизові виділення з ануса, дискомфорт внизу живота, "безпричинна" діарея.

на   2 стадії  пухлина проростає всі шари товстої кишки, але при цьому не поширюється на навколишні тканини за винятком параректальної клітковини. Метастазів немає навіть в регіональних лімфовузлах. Пацієнти відзначають слизові, коричневі і навіть кров'янисті виділення з ануса. З'являються спазми в нижній частині живота, відчуття чужорідного тіла в прямій кишці, "безпричинна" діарея частішає.

на 3 стадії пухлина продовжує рости, досягає великих розмірів і погіршує прохідність товстої кишки; поширюється на органи і тканини малого таза. З'являються метастази в регіональних лімфовузлах. На 3 стадії пацієнти виявляють кров в калі, скаржаться на хворобливі спазми, бурчання, здуття живота, біль в прямій кишці, помилкові позиви до дефекації. Діарея припиняється; замість неї виникають. Шкірні покриви бліднуть, погіршується працездатність, апетит; температура тіла підвищується до 38 градусів.

на 4 стадії  пухлина може бути будь-яких розмірів, перекриває просвіт товстої кишки і поширюється на органи малого тазу. Метастази визначаються у віддалених лімфовузлах і внутрішніх органах: печінки, легенів, шлунку, очеревини, кістках, пр. До симптомів характерним для 3 стадії приєднується затримка стільця і ​​газів, болі в животі, блювота, набряки ніг, ознаки. Хворі також скаржаться на інтенсивні болі в малому тазі, області ануса, в уражених метастазами органах, кістках. Для зняття болю потрібні наркотичні анальгетики. Через здавлення і проростання навколишніх органів, зокрема, сечового міхура і матки частішає сечовипускання, зрідка бувають маткові кровотечі. Пацієнти слабшають худнуть, виснажуються, формується.

Діагностика раку прямої кишки

Хвороба діагностує,. Спочатку фахівець опитує і оглядає пацієнта, проводить пальцеве дослідження прямої кишки - обмацує пухлина. За допомогою пальцевого дослідження можна запідозрити будь-яку злоякісну пухлину прямої кишки за винятком раку ректосігмоідного відділу.

Наявність пухлини підтверджують за допомогою інструментальних методів: ирригоскопии, ректороманоскопії, фіброколоноскопії. Для уточнення діагнозу під час фіброколоноскопії беруть біопсію пухлини або поліпа з наступним гістологічним дослідженням матеріалу.

Метастази при раку прямої кишки виявляють за допомогою УЗД, КТ, МРТ, фіброгастроскопії.

Визначення онкомаркерів в крові не має самостійної діагностичної цінності через їхню невисоку специфічність і чутливість. Корисніше використовувати онкомаркери для контролю лікування - зниження концентрації онкомаркерів свідчить про високу ефективність хіміотерапії.

Лікування раку прямої кишки і прогноз

Найбільш ефективно комбіноване лікування: хірургія, променева терапія і, при необхідності, поліхіміотерапія.

При 1, 2 і 3 стадії раку прямої кишки застосовують радикальне лікування - оперативне видалення пухлини разом з прямою кишкою і залученими органами та тканинами, перш за все, параректальной жирової клітковиною, тазовими лимфоузлами.

Променеву терапію використовують до видалення пухлини, щоб зменшити її розмір і відмежувати зону оперативного втручання, а також після видалення пухлини для підвищення ефекту операції.

Хіміотерапію застосовують для попередження рецидивів раку прямої кишки. При 4 стадії, коли пухлина неоперабельна, хіміотерапію рекомендують в якості допоміжного (полегшує, паліативного) лікування.

Прогноз при раку прямої кишки в цілому несприятливий; залежить від стадії хвороби, локалізації та типу тканинного росту пухлини. При виявленні раку прямої кишки на ранніх стадіях п'ятирічне виживання досягає 75%; при виявленні на 3 стадії - не перевищує 30%; при виявленні пухлини на 4 стадії пацієнти живуть не більше 9 місяців.

Профілактика раку прямої кишки

Щоб уникнути хвороби, дотримуйтеся правил:

• збалансуйте харчування, додавши рослинну клітковину і зменшивши кількість тваринних жирів;
• один раз в 2-3 року проходите профілактичну фіброколоноскопії для виявлення поліпів товстої кишки, а також хронічних, в тому числі, запальних захворювань;, Як наші лікарі відповідають на питання пацієнтів. Задайте питання лікарям сервісу безкоштовно, не залишаючи цієї сторінки, або .   у вподобаного лікаря.

  Рак прямої кишки  - злоякісна пухлина, яка утворюється в слизовій оболонці кінцевого відділу товстого кишечника. Часто серед лікарів вживається термін «колоректальний рак», що включає в себе всі пухлини товстого кишечника, в тому числі прямої кишки.

Серед усіх пухлин шлунково-кишкового тракту рак прямої кишки становить 45%.
  5% пацієнтів онкологічними захворюваннями страждають саме цією пухлиною.

У Росії поширеність раку прямої кишки постійно збільшується. Найбільша частота відзначається в Санкт-Петербурзі і Ленінградській області, в Пскові. Щорічно в нашій країні виявляється більш 50 000 нових випадків цієї пухлини. У віці з 30 до 50 років частота раку прямої кишки за останні роки трохи знизилася, а у людей більш старшого віку постійно зростає.

Світова статистика

Найчастіше хворіють жителі розвинених індустріальних країн, великих міст. На першому місці - США, Канада, Японія. В Індії та Китаї поширеність патології в середньому в 15 разів нижче. Щорічно в світі рак прямої кишки діагностується у 600 000 пацієнтів.

Зростає смертність від раку прямої кишки. Кожні 10 років вона збільшується на 15% - 20%. Часто захворювання виявляється на пізніх термінах, коли багато методи лікування виявляються неефективними.

Статистика виживання пацієнтів при раку прямої кишки:

• У розвинених країнах близько 60% пацієнтів виживають протягом 5 років з моменту виявлення патології.


• У країнах, що розвиваються цей показник становить не більше 40%.

  Найоптимістичніші прогнози при раку прямої кишки відзначаються в країнах з високим рівнем розвитку медицини: Ізраїлі, Німеччині, США.

Анатомія прямої кишки

Пряма кишка- це кінцевий відділ кишечника. Вона закінчується анальним отвором, призначеним для виведення калових мас назовні. Її довжина у дорослої людини становить від 15 до 20 см. Основна широка частина прямої кишки - ампула - розташована в порожнині тазу і оточена жировою тканиною. Кінцевий короткий відрізок - анальний канал, або задній прохід, - знаходиться в тазовому дні (м'язи і м'які тканини, що обмежують таз знизу) і оточений м'язом-сфінктером (сжіматель).

У слизовій оболонці прямої кишки знаходиться велика кількість клітин, що виділяють слиз. Вона виконує роль мастила при проходженні калових мас. Слизова оболонка зібрана в складки, що мають форму вертикальних стовпів і полулунную форму.

У нижній частина пряма кишка оточена зовні гемороїдальних сплетінням, що складається з великої кількості широких вен.

Причини раку прямої кишки

Фактори, що сприяють розвитку злоякісних пухлин прямої кишки:

• особливості харчування. Рак прямої кишки набагато частіше відзначається у людей, які споживають велику кількість м'яса, особливо яловичини і свинини. М'ясна їжа, потрапляючи в кишечник, стимулює розмноження, що виробляють канцерогени. Зменшення в раціоні рослинної клітковини також підвищує ризик розвитку патології.
• гіповітаміноз. Вітаміни A, C і E інактивують канцерогени, які потрапляють в кишечник. При їх нестачі в їжі шкідливі впливи на стінку прямої і всієї товстої кишки посилюються.
• Надлишкова маса тіла. Доведено, що рак прямої кишки найбільш поширений серед людей, які страждають ожирінням.
• Малорухливий спосіб життя. При постійній сидячій роботі відбувається застій крові в венах таза і. Це призводить до порушення функцій слизової оболонки прямої кишки і підвищує ймовірність розвитку злоякісних пухлин.
• запекле паління. Статистичні дослідження показують, що у курців даний вид злоякісної пухлини виникає частіше, ніж у некурящих. Мабуть, це пов'язано з дією нікотину на судини.
• Зловживання алкоголем. Етиловий спирт подразнює стінку кишечника, пошкоджує слизову оболонку, сприяє виникненню ракових клітин.
• професійні шкідливості. Рак прямої кишки поширений серед робітників, яким доводиться контактувати з індолом, скатолом і іншими шкідливими речовинами. Злоякісні пухлини товстого кишечника часто зустрічаються у працівників цементних заводів і лісопилок.
• спадковість. Людина, родичі якого страждали даним захворюванням, має підвищені ризики. Вони тим вище, чим ближче ступінь споріднення.

Передракові захворювання, на тлі яких найчастіше виникають злоякісні пухлини прямої кишки:

• поліпи. Це доброякісні утворення слизової оболонки, що представляють собою піднесення. Особливо високий ризик виникнення злоякісної пухлини, якщо поліп має розміри більше 1 см.


• дифузний поліпоз- спадкове сімейне захворювання, при якому в прямій і товстій кишці утворюється велика кількість поліпів.


•   в області ануса- папіломовіруси здатні викликати мутації клітин, що призводять до розвитку злоякісних пухлин.

Ступінь ризику (%) розвитку раку прямої кишки при поліпах різних розмірів (джерело: «Онкологія» під ред. Акад. РАМН В.І. Чіссова, проф. С.Л. Дарьяловой, Москва, видавнича група «ГЕОТАР-Медіа», 2007 ):

До теперішнього часу механізм розвитку раку прямої кишки вивчений недостатньо.

Симптоми раку прямої кишки

Фактори, від яких залежать симптоми раку прямої кишки:

• розміри пухлини
• тривалість перебігу захворювання
• місце розташування пухлини
• характер росту злоякісного новоутворення

симптом	опис
Виділення крові із заднього проходу.	найчастіший симптом раку прямої кишки, виникає у 70% - 95% хворих найчастіше виділяється невелика кількість крові, у вигляді прожилок в калі, темних згустків кров виділяється або до відходження калу (зазвичай краплями), або перемішана з ним так як кров виділяється в невеликій кількості, анемія виникає тільки на пізніх стадіях захворювання   Причина розвитку симптому - травмування слизової оболонки в місці розташування пухлини при проходженні калових мас.
Виділення з прямої кишки гною і слизу.	пізній симптом, приєднується до кровотеч при тривалому перебігу захворювання виділення гною пов'язане з ускладненнями пухлини: запаленням слизової оболонки прямої кишки, розпадом злоякісного новоутворення.
Порушення роботи кишечника	регулярні нетримання газів і калу болісні позиви на дефекацію до 10 - 16 разів на добу здуття і бурчання живота - як правило, на пізніх стадіях захворювання   Ці симптоми обумовлені порушенням роботи слизової оболонки прямої кишки і її м'язової стінки. Спочатку вони виникають періодично, потім поступово стають постійними. Порушення роботи кишечника при раку прямої кишки займають по частоті виникнення друге місце після кровотеч.
Кишкова непрохідність	виникає на пізніх стадіях захворювання обумовлена ​​повним перекриттям пухлиною просвіту прямої кишки відмічається затримка стільця більше 3 - 5 днів пацієнта турбують болі в животі схваткообразного характеру періодично виникає
Болі в прямій кишці	якщо вражена нижня частина прямої кишки з захопленням м'язи-сфінктера, то біль виникає на ранніх стадіях пухлини при ураженні верхньої частини органу больові відчуття виникають і посилюються в міру проростання пухлини в сусідні органи пацієнт з больовим синдромом намагається сідати на тверді поверхні тільки на одну сідницю - лікарі називають це «симптомом табуретки».
Порушення загального стану	, Млявість, сонливість підвищена стомлюваність стощеніе, різка втрата маси тіла   , Блідість шкіри   На початку захворювання ці симптоми практично непомітні. Поступово вони наростають і досягають апогею, коли пухлина має великі розміри і супроводжується множинними метастазами.

Діагностика раку прямої кишки

Опитування пацієнта

Моменти, які повинен з'ясувати лікар під час опитування пацієнта:

• наявні скарги і час їх появи;


• характер харчування, шкідливі звички;


• анамнез: виявлялися у хворого коли-небудь поліпи або інші передракові захворювання, чи проходив він уже лікування з приводу пухлин прямої кишки або інших органів?


• сімейний анамнез: чи страждали родичі раком прямої кишки і іншими передраковими захворюваннями?


• місце роботи: доводиться пацієнту контактувати з шкідливими речовинами?

Пальцеве дослідження і огляд прямої кишки в ректальних дзеркалах

пальцеве дослідження - найпростіший метод, за допомогою якого лікар-проктолог (фахівець із захворювань прямої кишки) може виявити в прямій кишці патологічні об'ємні освіти. Доктор просить пацієнта встати в колінно-ліктьову позу (рачки, спершись про кушетку колінами і ліктями), надягає латексні рукавички, змащує вказівний палець вазеліном і вводить його в пряму кишку. На дотик оцінюється стан її стінки і наявність патологічних утворень.

Після пальцевого ректального дослідження неможливо встановити діагноз злоякісної пухлини. Але при виявленні будь-якого освіти лікар зобов'язаний призначити подальше обстеження, щоб підтвердити або спростувати рак.

Ректальне дзеркало - інструмент, який складається з двох стулок і двох ручок. Огляд також здійснюється в колінно-ліктьовому положенні. Лікар вводить дзеркало в задній прохід, при цьому його стулки знаходяться в закритому положенні. Натисканням на ручки проктолог обережно розсовує стулки, роблячи просвіт кишки доступним для огляду. Після огляду за допомогою ректального дзеркала можна з більшою ймовірністю припустити наявність раку прямої кишки, але остаточний діагноз повинен бути підтверджений іншими, більш інформативними, методами.

Інструментальні методи дослідження

метод дослідження	опис
ректороманоскопія	Ендоскопічне дослідження. Виконується за допомогою ректороманоскопа  - приладу, що складається з трубки з освітлювальним приладом і пристрої для накачування повітря. Як проводиться дослідження? Перед проведенням ректороманоскопії пацієнта просять зайняти одне з двох положень: колінно-ліктьовий: на четвереньках, спираючись ліктями і колінами про кушетку; на лівому боці із зігнутими і підтягнутими до живота ногами: пацієнта просять глибоко вдихнути, а потім видихнути, розслабивши праве плече і шию, після чого вводять ректоскоп. Лікар вводить в задній прохід ректоскоп, накачує в пряму кишку деяку кількість повітря, щоб розширився її просвіт, і оглядає її слизову оболонку. Що можна виявити під час проведення рекороманоскопіі? поліпи і злоякісні пухлинні новоутворення на поверхні слизової оболонки; ерозії, виразки та інші дефекти; ділянки, на яких відзначається кровоточивість; кров, гній в просвіті прямої кишки; під час проведення рекотороманоскопіі можна взяти невеликий фрагмент слизової оболонки кишки для дослідження під мікроскопом (біопсії - див. нижче).
іригографія –   рентгенконтрастное дослідження прямої і товстої кишки	іригографія - рентгенівські знімки прямої кишки, виконані після того, як в неї введено контрастну речовину (суспензія сульфату барію). іригоскопія  - рентгенологічне дослідження, при якому заповнену контрастом пряму кишку оглядають в режимі реального часу на екрані. Підготовка до дослідження: на момент проведення ирригоскопии кишечник повинен бути повністю очищений; за 1 - 2 дні до дослідження призначають рясне пиття води; з раціону пацієнта виключають овочі та фрукти, молоко, чорний хліб; напередодні роблять очисну клізму. проведення ирригографии: лікар вводить пацієнтові в пряму кишку суспензію сульфату барію за допомогою клізми; виконуватися знімки в різних проекціях; після спорожнення прямої кишки на її стінках все ще залишається трохи контрастна - можна зробити додаткові знімки і оглянути рельєф. Що виявляється під час ирригографии: об'ємні утворення на стінці прямої кишки: контраст обтікає їх, утворюється так званий «дефект наповнення»; розміри і протяжність освіти; наявність на стінці виразкових дефектів; характер росту пухлини: назовні або всередину, в стінку кишки.
Ультразвукове дослідження (УЗД)	Що допомагає виявити УЗД при раку прямої кишки: поширення пухлини в сусідні органи; наявність метастазів в поруч розташованих лімфатичних вузлах.
Комп'ютерна томографія	Найчастіше комп'ютерна томографія при раку прямої кишки призначається в тому випадку, якщо після проведення УЗД і рентгенівського дослідження отримують суперечливі дані. Під час отримують знімки, що представляють собою пошарові зрізи тазової області. На них добре видно пряма кишка і сусідні органи.
Додаткові інструментальні методи дослідження для виявлення метастазів раку прямої кишки
Оглядова рентгенографія черевної порожнини.	Виконуються рентгенівські знімки живота без введення контрасту. Дослідження дозволяє оцінити стан кишечника, виявити кишкову непрохідність.
фіброколоноскопія	Дослідження, при якому довгий тонкий ендоскоп вводиться в через пряму кишку в вищерозміщені відділи товстого кишечника. Фіброколоноскопія дозволяє виявити поширення злоякісної пухлини на стінку сигмовидної і ободової кишки, наявність поліпів, здатних до злоякісного переродження.
Радіоізотопне сканування печінки	Рак прямої кишки часто дає метастази в печінку. При підозрі на її поразку проводиться радіоізотопне сканування. Пацієнту внутрішньовенно вводяться ізотопи, які захоплюються і накопичуються клітинами пухлини. Потім виконуються знімки.
лапароскопія	Ендоскопічне дослідження, при якому мініатюрні відеокамери вводяться в порожнину живота через проколи на черевній стінці. Дослідження прирівнюється до операції і виконується під наркозом. Лапароскопія дає можливість всі внутрішні органи, оцінити їх стан та ступінь ураження метастазами. Лікар має можливість взяти матеріал для дослідження під мікроскопом (біопсії).
внутрішньовенна урографія	Ренгенконтрастное дослідження, при якому розчин контрастної речовини вводиться внутрішньовенно. Він присутній деякий час в крові, а потім виводиться через нирки, сечоводи і сечовий міхур, профарбовуючи їх. На знімках можна оцінити стан цих органів, наявність в них метастазів.

Лабораторні методи дослідження при раку прямої кишки

онкомаркери

  Онкомаркери - специфічні речовини, вміст яких в крові зростає при різних видах злоякісних пухлин. Для проведення дослідження на аналіз беруть кров з вени.

Онкомаркери, характерні для раку прямої кишки:

• СA 19-9  - речовина, що виділяється пухлинними клітинами товстої і прямої кишки. Допомагає виявити не тільки саму пухлину, а й метастази на ранній стадії.


• раковоембріональний антиген. Ця речовина виробляється в травній системі ембріонів і плодів. У дорослих здорових людей він практично не виявляється в крові. Його рівень підвищується при злоякісних пухлинах кишечнику.

  Визначення онкомаркерів в крові має значення тільки в складі комплексного обстеження. Само по собі, виконане ізольовано, воно не дозволяє точно встановити діагноз раку прямої кишки.

біопсія

біопсія  - один з найбільш точних методів діагностики раку прямої кишки. Він дозволяє достовірно встановити діагноз і відрізнити злоякісну пухлину від доброякісної новоутворення. Для проведення дослідження лікар бере невеликий фрагмент пухлини під час ректороманоскопії. Зазвичай процедура абсолютно безболісна для пацієнта.

Матеріал, отриманий під час біопсії, може бути підданий гістологічним і цитологічному дослідженню.

Процедури, під час яких може бути взято матеріал прямої кишки і сусідніх органів для біопсії:

• ректороманоскопия;
• хірургічне втручання з приводу раку прямої кишки;

гістологічне дослідження

Під час гістологічного дослідження зразок тканини прямої кишки розглядають під мікроскопом.
  Види гістологічного дослідження тканин прямої кишки:

• термінове. Виконується протягом 30 - 40 хвилин. Проводиться, якщо результат потрібен швидко, особливо в стаціонарах. Матеріал піддається заморожуванню, обробляється спеціальними барвниками, після чого можливо його вивчення під мікроскопом.


• планове. Займає від 5 днів. Тканина, отриману під час рекороманоскопіі, обробляють спеціальним розчином і парафіном, фарбують. Це більш складний процес у порівнянні з заморожуванням, але він дозволяє отримувати більш точні результати.

  Зазвичай для більшої достовірності укладання матеріал розглядають під мікроскопом двоє і більше фахівців.

цитологічне дослідження

  Цитологічне дослідження - це вивчення будови клітин, виявлення їх злоякісного переродження. На відміну від гістологічного дослідження, при цитології розглядають під мікроскопом НЕ зріз тканини, а окремі клітини.

Матеріали для цитологічного дослідження:

• фрагмент тканини прямої кишки, отриманий під час біопсії;
• гній, слиз з просвіту прямої кишки;
• відбитки слизової оболонки прямої кишки.

Види раку прямої кишки

Класифікація злоякісних пухлин прямої кишки в залежності від клітинної будови

  Симптоми раку прямої кишки мало залежать від гістологічної будови пухлини  (Види клітин, які входять до її складу і будови тканини). Цей фактор визначає поведінку пухлини, швидкість і характер її зростання, впливає на специфіку лікування і прогноз.

Види пухлин прямої кишки в залежності від гістологічної будови:

• аденокарцинома. Найпоширеніша різновид злоякісних пухлин прямої кишки. Виявляється в 75% - 80%. Утворюється з залозистої тканини, найчастіше зустрічається в осіб старше 50 років. При дослідженні під мікроскопом можна виявити ступінь диференціювання тканини пухлини. Розрізняють високодиференційовану, помірно диференційовану, низько диференційовану і недиференційовані пухлина. Чим нижчий ступінь диференціювання, тим більше злоякісної є пухлина, гірше прогноз для пацієнта.


• Персневидно-клітинний рак. Зустрічається в 3% - 4% випадків. Отримав свою назву через характерний зовнішній вигляд клітин пухлини під мікроскопом: в центрі клітини знаходиться просвіт, а на периферії - вузький обідок з клітинним ядром - він нагадує перстень з каменем. Цей вид раку прямої кишки має несприятливий перебіг, багато пацієнтів помирають протягом перших трьох років.


• Солідний рак прямої кишки. Зустрічається рідко. Походить з залозистої тканини. Складається з низькодиференційованих клітин, які вже не схожі на залізисті і розташовані у вигляді пластів.


• Скірозний рак (скир)  - також рідко зустрічається різновид злоякісної пухлини прямої кишки. У ній відносно мало клітин і щодо багато міжклітинної речовини.


• плоскоклітинний рак. Третя за поширеністю (після аденокарциноми і перстневидно-клітинного раку) злоякісна пухлина прямої кишки - становить 2% - 5% від загальної кількості. Цей вид пухлини схильний до раннього метастазування. Часто його виникнення пов'язують з папіломавірусною інфекцією. Зустрічається майже виключно в нижній частині прямої кишки, в області анального каналу.


• меланома. Пухлина з пігментних клітин - меланоцитів. Розташовується в області анального каналу. Схильна до метастазування.

Класифікація раку прямої кишки в залежності від характеру росту

• екзофітний рак. Пухлина росте назовні, в просвіт прямої кишки.


• ендофітний рак. Пухлина росте всередину, проростає в стінку прямої кишки.


• змішана форма. Характеризується одночасно екзофітним і ендофітний зростанням.

Класифікація раку прямої кишки по системі TNM

  Дана класифікація є основною. Стадія пухлини TNM обов'язково вказується в медичній карті пацієнта після постановки діагнозу.

розшифровка абревіатури:

• T - розмір пухлини (tumor);
• N - метастази в поруч розташовані лімфатичні вузли (nodus);
• M - віддалені метастази в різних органах (metastasis).

позначення	опис
Т  x	Розмір пухлини не уточнений, відсутні необхідні дані.
T 0	Пухлина не виявлена.
T is	Пухлина in situ - «на місці», невеликих розмірів, не проростає в стінку органу.
T 1	Пухлина розміром до 2 см.
T 2	Пухлина розміром 2 - 5 см.
T 3	Пухлина розмірами більше 5 см.
T 4	Пухлина будь-яких розмірів, яка проростає в сусідні органи: сечовий міхур, матку і піхву, передміхурову залозу і ін.
N x	Немає даних. Невідомо, чи є метастази в лімфатичних вузлах.
N 0	Метастази в лімфатичних вузлах відсутні.
N 1	Метастази в лімфатичних вузлах, розташованих навколо прямої кишки.
N 2	Метастази в лімфатичних вузлах, розташованих в паховій і клубової області з одного боку.
N 3	Метастази в лімфатичних вузлах навколо прямої кишки і в паховій області. Метастази в лімфатичних вузлах пахової області з двох сторін. Метастази в лімфатичних вузлах клубової області з двох сторін.
M x	Невідомо, чи є віддалені метастази в органах. Недостатньо данних.
M 0	Віддалених метастазів в органах немає.
M 1	Віддалені метастази в органах є.

Стадії раку прямої кишки відповідно до класифікаціїTNM:

стадія	Класифікація TNM
стадія 0	T is N 0 M 0
стадія I	T 1 N 0 M 0
стадія II	T 2-3 N 0 M 0
стадія IIIA	T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 T 4 N 0 M 0
стадія IIIB	T 4 N 1 M 0 T будь-N 2-3 M 0
стадія IV	T будь-N будь-M 1

  Стан пацієнта, що страждає на рак прямої кишки, залежить від наявності або відсутності метастазів.

• Якщо пухлина розташована в межах прямої кишки, то пацієнта турбують тільки порушення травлення, болі в кишці, домішки гною, крові і слизу в калі.


• Якщо пухлина проростає в сусідні органи, то виникають симптоми, характерні для їх ураження. При проростанні в матку і піхву - болі в низу живота, порушення місячних. При проростанні в сечовий міхур - болі в низу живота, порушення сечовипускання. При поширенні метастазів в печінку - жовтяниця, болі під ребром.


• При множинних метастазах порушується загальний стан пацієнта: виникає слабкість, підвищена стомлюваність, виснаження, анемія, підвищення температури тіла.

Лікування раку прямої кишки

Хірургічне лікування раку прямої кишки

  Хірургічне лікування є основним при злоякісних пухлинах прямої кишки. Інші методи використовуються в якості доповнення до нього.

Операції на прямій кишці є одними з найбільш травматичних. Сьогодні розроблені нові методики, що дозволяють зберігати нормальний акт дефекації і уникати поширених післяопераційних ускладнень.

Фактори, що впливають на вибір методики хірургічного втручання:

• розміри і розташування пухлини;
• характер клітинної будови злоякісного новоутворення;
• класифікація пухлини за системою TNM.

Види хірургічних втручань при раку прямої кишки:

вид операції	опис
Резекція сектора прямої кишки і анального сфінктера (м'язи-сжімателя)	Суть методу:   Видаляють частину нижнього відділу прямої кишки і анального сфінктера. Після цього їх повністю відновлюють. показання:   Пухлина, розташована в області анального каналу і сфінктера, що займає менше 1/3 їх кола, що не проростає за межі прямої кишки.
Резекція (видалення частини) прямої кишки	суть методу:   Хірург видаляє частину прямої кишки, а що залишилася, розташовану вище, підшиває до анального каналу. показання:   Злоякісна пухлина, розташована в нижній частині прямої кишки, але вище анального каналу, на стадії T 1 N 0.
Типова брюшно-анальна резекція.	суть методу: Пряму кишку видаляють, зберігаючи анальний канал і анальні сфінктери. сигмовидну кишку(Яка розташована вище прямої) опускають вниз і підшивають до сфінктера. показання: пухлина займає менше півкола стінки кишки; пухлина розташована на 5 - 6 см вище рівня анального отвору; пухлина знаходиться в межах прямої кишки і не проростає в сусідні органи; стадія пухлини - T 1-2 N 0.
Черевно-анальна резекція з видаленням внутрішнього сфінктера (м'язового жому)	суть методу:   Операція сильно нагадує попередню. В даному випадку хірург видаляє разом з кишкою внутрішній сфінктер, що знаходиться в анальному каналі. Новий штучний сфінктер створюється з м'язового шару опущеною вниз сигмовидної кишки. показання:   Для проведення цього різновиду хірургічного втручання необхідне дотримання умов: пухлина знаходиться в нижньому відділі ампули прямої кишки; пухлина проростає в м'язовий шар кишки, але не поширюється за його межі; стадія пухлини - T 1-2 N 0.
Черевно-промежинна екстирпація (видалення) прямої кишки з низведення в рану сигмовидної або ободової кишки.	суть методу:   Хірург повністю видаляє пряму кишку. На її місце вниз опускають кінець сигмовидної кишки. В області ануса створюють штучну м'язову манжетку, яка повинна грати роль жому. показання:   Для проведення цього різновиду хірургічного втручання необхідне дотримання умов: чимала за розмірами злоякісне новоутворення нижнього відділу ампули прямої кишки; пухлина займає не більше половини окружності прямої кишки; пухлина не проростає в навколишні тканини; немає метастазів в лімфатичних вузлах; стадія пухлини - T 1-2N0.
Черевно-промежинна екстирпація (видалення) прямої кишки з формуванням кишкового резервуара	суть методу:   Хірург повністю видаляє пряму кишку і анальний канал. Сигмовиднакишка зводиться вниз. Особливості операції: в області ануса формується штучна манжетка, яка повинна виконувати функції жому; кишка складається таким чином, щоб сформувати резервуар S- або W-подібної форми: це допоможе пацієнту краще утримувати калові маси. показання:   Даний вид хірургічного втручання здійснюється на стадії пухлини T 1-2 N 0, при її великої протяжності.
Типова брюшно-промежинна екстирпація (видалення) прямої кишки.	Суть методу:   Повністю видаляють пряму кишку і анальний канал зі сфінктером. Вільний кінець сигмовидної кишки виводять на шкіру на передній поверхні живота (колостома). показання:   Дане хірургічне втручання виконується при стадії пухлини T 3-4 N0-2. пухлина розташована в нижній частині ампули прямої кишки; пухлина проростає в жирову клітковину, що заповнює порожнину таза; метастази в регіонарні лімфатичні вузли наявні чи відсутні.
евісцерація таза	суть методу:   Видалення всіх уражених органів з тазової порожнини: прямої кишки, матки, яєчників і піхви, насіннєвих пухирців, передміхурової залози, сечоводів, сечового міхура, сечовипускального каналу, лімфатичних вузлів і частини жирової клітковини. показання:   Це хірургічне втручання виконується при поширенні пухлини в лімфатичні вузли і її проростанні в сусідні органи. Стадія - T 4 N 0-2
Накладення двуствольной колостоми	Суть методу:   Пряму кишку не видаляють. Роблять отвір в стінці сигмовидної або ободової кишки, виводять його на шкіру передньої поверхні черевної стінки. показання: в якості паліативного (полегшує стан пацієнта) методу на пізніх стадіях, коли хірургічне лікування захворювання вже неможливо; як тимчасовий захід, якщо хірургічне лікування пухлини було відкладено.   Головна мета накладення двоствольний колостомою - забезпечити відходження калових мас при розвитку кишкової непрохідності.

Променева терапія при раку прямої кишки

  Показання до проведення променевої терапії при злоякісних пухлинах прямої кишки:

• передопераційний період. Сеанси проводять щодня протягом 5 днів. Опромінюється безпосередньо область розташування пухлини. Через 3 - 5 діб після закінчення курсу виконується хірургічне лікування.


• післяопераційний період. Курс променевої терапії починають через 20 - 30 діб після операції, якщо були підтверджені метастази в регіонарні лімфатичні вузли. Опромінюють зону пухлини і все лімфовузли області таза. Сеанси проводять щодня 5 днів в тиждень.

Ускладнення променевої терапії при раку прямої кишки

ранні ускладненнявиникають під час курсу хіміотерапії. Вони є тимчасовими і минають після того, як курс завершений. Якщо вони стають сильно вираженими, то дозу зменшують, або променеву терапію відміняють зовсім.

Ранні ускладнення при променевої терапії прямої кишки:

• загальна слабкість, підвищена стомлюваність;
• ерозії і виразки на шкірі в зоні опромінення;
• пригнічення функцій статевих органів;

• Хіміотерапія при раку прямої кишки

    Хіміотерапія призначається в якості доповнення до операції з приводу раку прямої кишки, в післяопераційному періоді.

  препарат	опис	як застосовується	Ускладнення і методи боротьби з ними
  5-фторурацил	Дана речовина накопичується в пухлинної тканини, блокує синтез ДНК і РНК, гальмує розмноження ракових клітин.	Розчин для внутрішньовенного введення. Призначається по 500 - 600 мг / м 2 поверхні тіла щодня протягом 5 днів або через день. Загальна дозування на курс - 4 - 5 днів.	Найбільш виражено негативний вплив фторурацилу на стан червоного кісткового мозку і травної системи. симптоми: зниження вмісту в крові лейкоцитів (білих кров'яних тілець) і тромбоцитів (кров'яних пластинок), пригнічення імунітету і згортання крові; порушення, блювота, пронос; виразковий стоматит; рідше - (ураження шкіри), випадання волосся.   При зниженні рівня лейкоцитів менше 5 * 10 3 / мкл і тромбоцитів менше 100 * 10 3 / мкл препарат відміняють.
  фторафур	Діюча речовина - Тегафур. Накопичується в пухлинних клітинах і гальмує ферменти, що відповідають за синтез ДНК і РНК, пригнічуючи їх розмноження.	Призначають прийом препарату всередину або внутрішньовенне введення щодня в дозуванні 0,8 - 1,0 г / м 2 поверхні тіла в день. Загальна доза на курс - 30 м	Як і у фторурацилу
  Поліхіміотерапія - поєднання різних препаратів.	5-фторурацил - речовина, що пригнічує синтез ДНК і РНК, розмноження ракових клітин; адриамицин - антибіотик, активний щодо пухлинних клітин; мітоміцін-C - препарат, здатний проникати в пухлинні клітини і гальмуючий освіту ДНК і РНК на пізніх стадіях.	5-фторурацил - 600 мг / м 2 на 1-й, 8-й, 29-й і 36-й дні, всередину або внутрішньовенно; Адріаміцин - по 30 мг / м 2 на 1-й і 29-й день, всередину або внутрішньовенно; мітоміцін-C 10 мг / м 2 внутрішньовенно через крапельницю на перший день.   Лікування даної комбінацією починають на 56 день після операції.	адріаміцин: пригнічення активності червоного кісткового мозку, зниження імунітету, анемія, зниження згортання крові; токсичну дію на серце.   Мітоміцин-C: пригнічення функцій крас6ного кісткового мозку, як і адриамицин.   При виникненні виражених побічних ефектів, значне падіння рівня лейкоцитів і тромбоцитів в крові препарати відміняють.

  Як доглядати за лікуючим пацієнтами?

  Пацієнти, які потребують спеціального догляду:
  • недавно перенесли хірургічне втручання з приводу раку прямої кишки;
  • виснажені, що знаходяться у важкому стані;
  • мають колостому: кінець кишки, виведений на шкіру передньої поверхні живота.
  Загальні принципи догляду за лежачими хворими:
  • часта зміна натільної і постільної білизни;
  • необхідно стежити за тим, щоб на простирадлі не скупчувалися крихти і забруднення;
  • профілактика пролежнів: пацієнта потрібно періодично перевертати, змінювати його позу в ліжку, можна використовувати протипролежневі матраци;
  • обробка місць пролежнів камфорним спиртом;
  • годування пацієнта (якщо хворий не може приймати їжу самостійно, то застосовується спеціальний зонд);
  • гігієнічні процедури: щоденне умивання, чищення зубів, періодичне миття тіла вологою губкою;
  • подача судна;
  • при нетриманні калу і сечі застосовують спеціальні підгузники і підкладки.
    Догляд за колостомою

  Пацієнти з колостомою носять спеціальний калоприемник. Основний відхід пов'язаний з його періодичною заміною. Це може робити сам пацієнт або доглядає.
  
    заміна калоприймач:

  • акуратно зняти використаний калоприемник (найчастіше використовують адгезивні - зі спеціальною наклейкою) зверху вниз, викинути його;
  • витерти паперовою або марлевою серветкою шкіру навколо колостоми насухо;
  • промити колостому і шкіру навколо неї теплою кип'яченою водою;
  • ретельно висушити шкіру за допомогою серветок;
  • змастити крем маззю або пастою, призначеної лікарем;
  • прибрати залишки крему з шкіри за допомогою серветки;
  • приклеїти на шкіру новий калоприемник, керуючись доданими до неї інструкціями від виробника.

  Дієта при раку прямої кишки

  Правила харчування при захворюванні на рак прямої кишки:
  • повноцінне харчування, включення в раціон достатньої кількості, жирів, і мінералів;
  • обмеження жирної м'ясної їжі;
  • збагачення раціону овочами і фруктами;
  • повноцінний сніданок;
  • п'ятиразове харчування невеликими порціями;
  • ретельне пережовування їжі;
  • виключення з раціону гострих, кислих, екстрактивних продуктів.

  Прогноз при раку прямої кишки

    Фактори, що впливають на прогноз при злоякісних новоутвореннях прямої кишки:
  • стадія захворювання;
  • клітинну будову пухлини;
  • ступінь диференціювання пухлинних клітин (недиференційовані найменш сприятливі - див. вище);
  • наявність метастазів в лімфатичних вузлах;
  • вид проведеного лікування.
    Якщо була проведена операція з видалення пухлини без метастазів, то протягом 5 років виживає 70% прооперованих пацієнтів. При наявності метастазів в лімфатичних вузлах прямої кишки, пахової і клубової області ця цифра знижується до 40%.

  Залежність кількості пацієнтів, які вижили протягом 5 років, від стадії пухлинного процесу:

  • I стадія - 80%;
  • II стадія - 75%;
  • IIIA стадія - 50%;
  • ІІІБ стадія - 40%.

  Профілактика раку прямої кишки

  Загальні профілактичні заходи, спрямовані на запобігання раку прямої кишки:
  • Правильне харчування. Обмеження в раціоні м'ясної і жирної їжі.
  
  
  • Достатня фізична активність, боротьба з надлишковою масою тіла.
  
  
  • Своєчасне лікування захворювань прямої кишки: анальних тріщин, поліпів та ін.
  
  
  • Відмова від шкідливих звичок: алкоголю, куріння.
    Особам з несприятливою спадковістю і віком після 50 років рекомендується щорічно проходити скринінгове обстеження на предмет раку прямої кишки. Воно включає в себе:
  • аналіз калу на приховану кров;
  
  
  • ректороманоскопию;
  
  
  • ультразвукове дослідження.

Рак прямої кишки - це злоякісне утворення, яке бере початок з епітелію слизової оболонки кишечника. Протікає онкологічне захворювання в чотири стадії, кожна з яких має свої особливі клінічні прояви, різне лікування і прогноз виживання. Найчастіше злоякісні процеси кишечника діагностуються на пізньому етапі захворювання, що пов'язано з повільним розвитком патології і мізерними симптомами на першій і другій стадії. Існує пряма закономірність між стадією захворювання і прогнозом виживання. Тому розберемо, як проводиться діагностика, якими симптомами проявляється карцинома кишечника, і яке лікування може гарантувати сприятливий прогноз.

Стадії і ознаки раку кишечника

Рак товстої кишки найчастіше трапляється у чоловіків. Цьому патологічного стану часто передують хронічні виразки, ерозійні процеси кишечника, погані звички, які дратують кишечник. Залежно від стадії раку прямої кишки посилюється і клінічна картина раку кишечника, стан хворого значного погіршується, що говорить про онкологію.

Рак кишечника протікає в 4 стадії:

Рак товстої кишки відноситься до найбільш небезпечним онкологічних захворювань, так як часто призводить до смерті хворого вже протягом декількох місяців після встановлення діагнозу. Лікування захворювання проводиться залежно від стадії, на якій його виявили. Найчастіше це 3-4 стадія.

Лікування на першій стадії проводиться хірургічним шляхом. Таким чином, є можливість повністю видалити вогнище захворювання, але попередити його повтор неможливо. У процесі операційного втручання видаляється сама пухлина і невелику ділянку здорової тканини. Після цього ведеться ретельне спостереження за онкологічним пацієнтом, в разі необхідності проводиться повторна діагностика і призначається консервативне лікування. До такого лікування відносяться протипухлинні препарати, репеленти та загальнозміцнюючі.

Прогноз після видалення пухлини товстого кишечника сприятливий, становить понад 90% повного одужання.

Терапія раку на другій стадії може бути або консервативної, або поєднувати в собі консервативний і радикальний підхід. Перший варіант підходить в тому випадку, коли є процеси метастазування по ходу лімфатичних вузлів, що нерідко буває на другій стадії. Комбіноване лікування з операційним підходом призначається в разі відсутності метастазів.

Проходить лікування в кілька етапів:

1. Передопераційна підготовка - лікування хіміотерапевтичними препаратами, променева терапія або радіотерапія. Проводяться всі ці заходи з метою зменшення злоякісного вогнища, щоб локалізувати пухлину в одному місці.
2. Безпосередньо видалення пухлини - є два варіанти операції. Перший - видаляється лише сама пухлина. Другий - видаляється пухлина і близько розташованих до неї тканини.
3. Післяопераційне відновлення - на цьому етапі може проводитися контрольна променева терапія. В ході операції обов'язково береться частина тканини на дослідження. І якщо візуально здорові ділянки вже мають недиференційовані клітини, проводиться курс хіміотерапії.

Факти про ефективність лікування раку кишечника

На сьогодні медицина ще не переступила поріг знань про причини раку, в іншому випадку, можна було б з успіхом лікувати пухлину на будь-якому його етапі. Є поодинокі випадки, коли хворому вдалося перемогти рак на останній стадії, але не завдяки традиційному лікуванню, а всупереч своєму страху. Такі люди, сподіваючись до останнього, випробували всі варіанти народного лікування і залишилися живі.

Тривалість життя хворого на першій стадії - починаючи від п'яти років, на другій стадії - від 5 до 15 років, третя стадія залишає хворому не більше 5-7 років, остання стадія раку товстої кишки має мінімальний відсоток успішного результату, і п'ятирічне виживання становить не більше 5%.

Важливим є те, що єдиним препаратом або однією операцією перемогти онкологію неможливо. Доводиться постійно створювати нові технології і комбінувати вже існуючі.