Інтраопераційні ускладнення. Результати власних досліджень

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми
За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), в даний час у світі налічується 50 млн сліпих, з них 2 млн (4%) - діти (Gilbert C., 2012). Утримання дитини-інваліда потребує величезних фінансових витрат держави та сім'ї. Обмеження зору знижує якість життя дитини, призводячи зрештою до соціальної ізоляції.

Тому профілактика дитячої сліпоти, ліквідація усунутих зорових розладів належать до найважливіших медико-соціальних проблем держави і суспільства (Нероєв В.В., 2009, 2011, 2013; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).

Недоношені діти з низьким ГВ та ЕНМТ, кількість яких рік у рік продовжує збільшуватися, є групою високого ризику розвитку важких форм РН і поповнюють у подальшому контингент інвалідів зору, про що свідчить світовий досвід. За даними рандомізованого дослідження СRYO-ROP частота РН серед дітей з МТ 1500 г і менше становить приблизно 50%, серед дітей з МТ менше 1250 г - 65,8% і серед дітей з ЕНМТ - 82% (Hardy RJ, Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy RJ, Dobson V. et al., 2005). У 10 - 16% випадків процес набуває важкої форми і за відсутності своєчасного лікування може призвести до розвитку тракційного відшарування сітківки та безповоротної втрати зору (Коротких С.А., Степанова Є.А., Кулакова М.В., 2007; Терещенко, А .В., Білий Ю.А, Трифаненкова І.Г., 2008;Сидоренко Є.І., Асташева І.Б., 2010;Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. et al., 2009;Repka M.X. , Tung B., Good WV et al., 2006).

В даний час сліпота і слабобачення внаслідок РН домінують у структурі причин порушення зору з дитинства як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються, незважаючи на всі досягнення науки та практичної медицини (Лібман Є.С., 2008; Нероєв В.В., Катаргіна Л .А., 2008; Катаргіна Л.А., 2013; Сайдашева Е.І., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).

Важливим досягненням останнього десятиліття є розвиток методів вітреоретинальної хірургії, застосовуваних на лікування пізніх стадій РН. Технічне забезпечення мікроінвазивних малотравматичних втручань суттєво розширило можливості хірургії при тракційному відшаруванні сітківки, пов'язаної з РН (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., 2 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008; Wei-Chi W., 2011). Однак у Російській Федерації досвід хірургічних втручань вітреоретинального профілю при пізніх стадіях РН мають лише окремі клініки, публікації вітчизняних дослідників на цю тему нечисленні (Сідоренко О.І., 2001; Дискаленко О.В., Бржеський В.В., 2005; Терещенко А .В., Білий Ю.А., Трифаненкова І.Г., Володін П.Л., Терещенкова М.С., 2007; Коротких С.А., Карякін М.А., 2013; Катаргіна Л.А., Коголєва Л.В., Денісова Є.В., 2013). В основному вони присвячені анатомічній ефективності лікування без оцінки функціональних результатів.

Проблема реалізації можливості забезпечення прийнятних функціональних наслідків у хворих, які перенесли РН – одна з найбільш практично значущих для якості життя дітей та згодом – дорослих (Катаргіна Л.А., 2011). У зв'язку з цим проведення дослідження, присвяченого вдосконаленню хірургічного лікування пізніх стадій РН – 4В та 5 є перманентно своєчасним та актуальним.
Ступінь розробленості теми дослідження
Підставою для виконання дисертації є дослідження зарубіжних та вітчизняних учених-офтальмологів (Асташева І.Б., Білий Ю.А., Дисколенко О.В., Катаргіна Л.А., Коголєва Л.В., Коротких С.А., Нероєв В.В., Сайдашева Е.І., Сидоренко Є.І., Фоміна Н.В., Machemer R., Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. та ін.). У їхніх роботах докладно вивчено питання патогенезу та діагностики захворювання, різноманітність клінічних форм РН, лазерне лікування в активну фазу на ранніх стадіях.

У той же час невелика кількість досліджень присвячена проблемам хірургічного лікування пізніх стадій РН методом вітреоретинальної хірургії. Здебільшого у роботах вивчено анатомічний результат оперативного втручання. При цьому практично відсутні детальні розробки техніки операції, оптимальні терміни його проведення, а також ускладнення та заходи щодо їх профілактики.

Практично повністю не вивчено питання про функціональні результати лікування пізніх стадій РН як на ранніх термінах спостереження, так і у віддаленому періоді. Так само в літературі відсутні дані про тактику ведення реабілітаційного періоду та, відповідно, про можливості покращення зорових функцій завдяки раціональному використанню спеціально розроблених для нього заходів.
Мета роботи
Мета роботи: оптимізація хірургічної допомоги та періоду післяопераційної реабілітації дітям з 4В та 5 стадіями ретинопатії недоношених.
Завдання дослідження
1. Визначити тактику вітреоретинальної хірургії при тракційному відшаруванні сітківки, пов'язаної з РН.

2. Встановити терміни первинного та етапного хірургічного втручання при 4В та 5 стадіях РН, враховуючи вікові особливості розвитку зорово-сенсорного апарату у дітей раннього віку.

3. Провести аналіз анатомічних результатів хірургічного лікування, виявити причини ускладнень та розробити заходи профілактики.

4. Оцінити функціональні результати хірургічного лікування, фактори,

Що впливають на них, та виробити тактику реабілітації у післяопераційному періоді.
Наукова новизна дослідження
Розроблено принципово нову техніку оперативного втручання при 4В і 5 стадіях РН з урахуванням анатомічної конфігурації відшарування сітківки, що дозволяє досягти перспективних результатів за рахунок її максимального прилягання.

Встановлено та обґрунтовано оптимальні терміни етапного хірургічного лікування та його обсяг з урахуванням характерних особливостей перебігу РН та розвитку сенсорних органів у дітей раннього віку.

Вивчено структуру інтраопераційних та післяопераційних ускладнень та намічено можливі шляхи їх запобігання.

Розроблено та впроваджено в практику нові моделі мікрохірургічних інструментів та спосіб видалення епіретинальних рубцевих структур.

Проведено аналіз функціональних результатів хірургічного лікування великої групи дітей (n=210) за допомогою спеціально розробленої методики.

Визначено можливості підвищення зорових функцій, з оцінки результатів тривалого спостереження.

Вивчено особливості анатомічної конфігурації складок сітківки при 4В стадії РН.
Теоретична та практична значущість дослідження
Встановлено, що розроблена техніка хірургічного втручання, що проводиться відповідно до запропонованої тактики (терміни, обсяг та кратність операцій), значно покращує результати лікування РН 4В-5 стадій, які раніше вважалися неперспективними з точки зору терапії.

Запропонована методика аналізу функціональних наслідків лікування дозволяє об'єктивно оцінити зорові функції дітей раннього віку.

Впровадження розроблених у дисертаційному дослідженні положень сприяє також удосконаленню в РФ офтальмохірургічної допомоги дітям з 4В-5 стадіями РН, зниження інвалідизації по зору у ранньому віці та скорочення матеріальних витрат держави та сім'ї на реабілітацію сліпих та слабозорих дітей.
Методологія та методи дослідження
Методологічною основою дисертаційної роботи стало послідовне застосування методів наукового пізнання. Робота виконана у дизайні порівняльного відкритого дослідження з використанням клінічних, інструментальних, аналітичних та статистичних методів.
Ступінь достовірності та апробація результатів
Ступінь достовірності результатів проведеного дослідження визначається достатнім та репрезентативним обсягом вибірок дослідження. Методи статистичної обробки одержаних результатів адекватні поставленим завданням. Сформульовані висновки, положення та практичні рекомендації аргументовані та логічно випливають із багаторівневого аналізу великого обсягу вибірок обстежених пацієнтів та результатів дослідження.

Достовірність роботи підтверджується публікацією її результатів у рецензованих наукових фахових виданнях. За темою дисертації опубліковано 20 наукових праць, у тому числі 5 – за кордоном, 3 – у журналах, що входять до переліку ВАК Міністерства освіти і науки Російської Федерації. Основні положення дисертації неодноразово були представлені та обговорені на пленарних засіданнях та засіданнях дитячої секції Санкт-Петербурзького наукового медичного товариства офтальмологів (2005, 2006, 2007); 15-му Конгресі Європейської асоціації офтальмологів (SOE) (Берлін, 2005; Відень, 2007); 103-му Конгресі Німецького наукового товариства офтальмологів (DOG) (Берлін, 2005); Ювілейній науковій конференції "Сучасні проблеми дитячої офтальмології" (СанктПетербург, 2005), присвяченій 70-річчю заснування першої в Росії кафедри дитячої офтальмології; XV Всесвітньому конгресі офтальмологів (Сан-Паоло, 2006); IV Міжнародній науково-практичній конференції «Проліферативний синдром в офтальмології»; VII Європейському конгресі "ЄВРОРЕТИНА" (Монте-Карло, 2007); Міжнародній конференції "Сучасні технології лікування вітреоретинальної патології" (Москва, 2008, 2009); Міжкафедральне засідання кафедр офтальмології, дитячої офтальмології СПб МАПО (СанктПетербург, 2008); V Всеросійському семінарі – «круглий стіл» «МАКУЛА-2012» (Ростов-на-Дону, 2012); Науковій конференції офтальмологів "Невські горизонти-2012" (Санкт-Петербург, 2012); Наукова конференція з міжнародною участю «Ретинопатія недоношених, 2013» (Москва, 2013), 1-а Науково-практична конференція дитячої офтальмології Північно-Заходу (СанктПетербург, 2013).
Основні положення, що виносяться на захист
1. Об'єм оперативного втручання при лікуванні РН 4В-5 стадій повинен включати: інтракапсулярне видалення кришталика, максимальне розширення зіниці, видалення рубцевих структур у важкодоступних зонах, у тому числі в області циліарних відростків, концентричних периферичних складок сітківки; повне усунення епіретинальних мембран (ЕМ), що покращує розправлення та прилягання сітківки.

2. Оптимальні терміни для первинного та етапного хірургічного втручання з урахуванням ступеня залишкової активності процесу та вікових особливостей розвитку зорово-сенсорного апарату у дітей – вік від 6 міс до 1 року.

3. Підвищення зорових функцій при РН залежить від тривалого стимулюючого та навчального впливу на зоровий аналізатор як до, так і після оперативного втручання.
Особистий внесок автора у проведення дослідження
Автором проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури з досліджуваної проблеми. Частка особистої участі автора у проведенні досліджень (планування дослідження, вибір та обґрунтування методик дослідження, збір, обробка, інтерпретація даних, підготовка висновків та практичних рекомендацій) – 100%.
Впровадження результатів дослідження у практику
Основні результати дослідження та рекомендації, що випливають із нього, були успішно впроваджені у практичну діяльність низки медичних закладів: СПб ДБУЗ «Дитяча міська лікарня № 19 ім. К.А. Раухфуса»; СПб ДБУЗ «Дитяча міська клінічна лікарня №5 ім. Н.Ф.Філатова»; ДБУЗ «Ленінградська обласна дитяча клінічна лікарня» та ДБУЗ «Дитяча крайова лікарня» Краснодара.

Матеріали дисертації включені до навчальної програми кафедри дитячої офтальмології Північно-Західного державного медичного університету ім. І.І. Мечникова, де з 2008 р. організовано тематичний цикл «Ретинопатія недоношених дітей: патогенез, діагностика та лікування» тривалістю 108 навчальних годин.
Патенти
Отримано патенти РФ: патент на винахід № 2400193 від 17.02.09 «Спосіб хірургічного лікування тракційного відшарування сітківки», патент на корисну модель № 87351 від 17.02.09 «Ендовітреальні ножиці» і патент на корисну модель. звільнення та розправлення складок сітківки».
Обсяг та структура дисертації
Дисертацію викладено на 159 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, 3 розділів, присвячених результатам власних досліджень та їх обговоренню, висновків, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатків.

Бібліографічний покажчик містить 171 джерело, їх 56 - вітчизняних авторів і 115 - іноземних. У роботі представлено 9 таблиць та 52 рисунки. Матеріали та методи дослідження
У ході роботи над дисертаційним дослідженням було обстежено 210 дітей (104 хлопчики та 106 дівчаток) віком від 3 міс до 2 років, у яких на 415 очах встановлено діагноз: РН важкого ступеня, що характеризується відшаруванням сітківки. При цьому 41 (19,5%) дитина була з двійнят та троє (1,4%) - з трійні.

Маса тіла при народженні коливалася від 700 до 2590 г (у середньому 1356,8±280,2 г), але більшість дітей мали МТ у межах 750-1000 г. ГВ варіював у досить широкому діапазоні: від 24 до 34 тижнів (у середньому 28,8±2,1 тижні), проте більшість дітей (59%) народилися на 28-31-му тижні гестації.

Терміни спостереження становили від 10 міс до 7 років.

Стан 415 очей досліджуваних пацієнтів оцінювали згідно з Міжнародною класифікацією РН (The International Classification of retinopathy of Prematurity revisited, 2005): 4В стадія (часткова відшарування сітківки із захопленням макули) діагностована на 22 (5,3%) очах, 5 ) – на 393 (94,7%) очах.

Після отримання попередніх результатів дослідження більшість дітей було прооперовано у 6-місячному віці. На початковому етапі роботи оперативне втручання виконували в більш ранні терміни (від 3 до 5 міс) в період фази залишкової активності, що зберігається. Усього було прооперовано 55 (13,3%) очей: 7 очей – при стадії 4В та 48 – при 5 стадії.

На 28 (6,7%) очах з 5 стадією операції проводилися більш пізні терміни (у віці старше 1 року), що було з пізнім зверненням. Майже завжди (92,5%) це негативно вплинуло на функціональні результати.

Усього було виконано 934 операції: 412 (49,4%) ленсвітректомій та 522 (50,6%) вітректомії.

Офтальмологічне обстеження анатомічного стану очного яблука проводилося традиційними методами і включало біомікроскопію, офтальмоскопію, ультразвукове В-сканування.

Результати хірургічного лікування оцінювалися так само, а в деяких випадках застосовувалася оптична когерентна томографія (ГКТ). .

Операції проводилися із застосуванням сучасних моделей вітреотомів з використанням мікроінвазивної методики – 23 та 25G. Використовували вдосконалені ендовітреальні ножиці та оригінальні мікрохірургічні інструменти (патенти на корисну модель № 87351 та № 86463).

Казанський медико-інструментальний завод.

У ході операцій застосовувався розроблений спосіб видалення рубцевої тканини з поверхні сітківки (патент на винахід № 2400193).

Хірургічні втручання виконувались під ендотрахеальним наркозом у поєднанні з місцевою анестезією – ретробульбарне введення 1,5 – 2,0 мл 2% розчину лідокаїну.

Статистичні дослідження виконувались з допомогою методів варіаційної статистики: визначення середнього арифметичного (М), помилки середнього арифметичного (м), достовірності відмінності за критерієм Стьюдента.

Результати власних досліджень

Модифікована техніка хірургічного втручання
Перше важливе завдання – здійснення доступу в порожнину очного яблука для подачі рідини та інструментів. Тісний контакт зрощеної зі складками сітківки ретролентальної мембрани із задньою капсулою кришталика - характерна особливість анатомічного розташування внутрішньоочних структур при РН 4В та 5 стадіях. Тому єдино можливим та безпечним варіантом виявляється формування доступу через кришталик. Оптимальним варіантом, що дозволяє безперешкодно здійснювати всі необхідні маніпуляції, є методика 3-портового доступу, але без використання портів.

Подальший етап – видалення прозорого кришталика – здійснюється за допомогою наконечника вітреотома 23 або 25G за допомогою бімануальної техніки.

Наступний і найважливіший етап операції - видалення ретролентальної мембрани, який виконують у відповідність до основного принципу - ретельне видалення рубцевих структур. Насамперед необхідно послабити натяг мембрани. За допомогою бімануальної техніки мембрана розсікається найчастіше у парацентральній зоні на ділянці вільного простору під нею. У розріз, що утворився, вводять одне лезо інтраокулярних ножиць і вже тупим шляхом починають відділення мембрани від складок, що підлягають сітківки від центру до периферії, поступово розсікаючи звільнену рубцеву тканину до області її кріплення - під відростками циліарного тіла.

Надалі за допомогою модифікованих інтраокулярних ножиць (патент на корисну модель № 87351) починається кругове відсікання мембрани з обов'язковим звільненням периферичної концентричної складки сітківки, що створює глибокий "trough", або "каньйон". Термін «trough» було запропоновано R.R. Lakhanpal у 2006 р., а «каньйон» - А.В. Барановим та Р.Л. Трояновським у 2012 р.; цей термін використовується у цій роботі.

Поступово мембрана відсікається по всьому периметру, а потім відокремлюється від складок сітківки спеціально розробленим оригінальним методом – за допомогою двох пінцетів. Метод полягає у розриванні рубцевої тканини між двох фіксуючих інструментів під візуальним контролем з дозованою і локальною тракційною дією, що значно знижує ризик пошкодження сітківки в момент відокремлення її від рубця (патент на винахід № 2400193).

Після поділу мембрани та сітківки з'являється доступ до центрального рубцевого тяжу, який переходить мембрана в центральному відділі. Він тягнеться до ДЗН і формує множинні трансокулярні меридіональні складки сітківки. Описаним способом тяж повністю відокремлюється від поверхні ретинальної тканини, а потім весь рубцевий конгломерат витягується з порожнини очного яблука.

Завершальний етап операції полягає у ретельному видаленні з усієї поверхні сітківки безлічі тонких, але в той же час дуже міцних епіретинальних рубцевих структур. Від обсягу їх видалення багато в чому залежить площа розправлення сітківки і позбавлення її від деформації надалі.

Маніпуляція виконується також двопінцетним методом.
Анатомічні результати лікування пізніх стадій РН
Стан рельєфу сітківки оцінювали за 4 позиціями:

Повне прилягання (сітківка повністю розправлена ​​і прилягає у всіх відділах як у центрі, і на периферії);

Майже повне прилягання (більша частина сітківки розправлена ​​та прилягає, але зберігаються поодинокі складки, найчастіше – на периферії);

часткове прилягання (розправлення сітківки з ділянками прилягання в основному в центральній зоні, але зі збереженням фіксації складок на периферії, що призводить до вираженого натягу ретинальної тканини);

Прилягання не отримано (ділянок прилягання не відзначається навіть при частковому розправленні складок сітківки з формуванням зон стоншення ретинальної тканини).

Перші 2 позиції створюють сприятливі умови у анатомічному статусі появи чи поліпшення зорових функцій до предметного зору. Для 4В стадії цей показник становив 90,9% (20 очей), а 5 стадії - 50,4% (198 очей).

Через 1 міс після первинного хірургічного втручання виконувалося контрольне обстеження: офтальмоскопія та ультразвукове дослідження очного яблука. За збереження відшарування сітківки, навіть попри поліпшення рельєфу, визначали показання до додаткового етапу хірургічного лікування.

Загальні результати хірургічного лікування РН 4В та 5 стадій у ранньому післяопераційному періоді (протягом першого року) відображені у табл.1.

У перші два роки вдосконалювалася стратегія хірургічного втручання: техніка, інструментальне забезпечення, термін проведення оперативних втручань, їх кратність. У зв'язку з цим пацієнти, проліковані в ці терміни, були виділені в контрольну групу, яка склала 43 дитини з 5 стадією РН. Наступні роки показали, що завдяки виробленому оптимальному підходу до техніки операції покращилися результати лікування. На рис. 1 відображена порівняльна оцінка анатомічних результатів у контрольній групі та у групі пацієнтів, прооперованих вже по відпрацьованій модифікованій техніці (152 дитини з 5 стадією РН). Отримані дані свідчать, що модифікована техніка оперативного втручання дозволяє покращити анатомічні результати (p< 0,05).

Використання модифікованої техніки хірургічного лікування як поліпшило анатомічні результати, а й значно знизило кратність оперативних втручань кожному очному яблуці. Число спостережень з 1-2 операціями на кожному оці, за останні 2 роки зросло до 84,2%, що суттєво (p< 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Важливою умовою досягнення задовільних результатів є термін проведення первинного оперативного втручання. На його вибір впливають багато факторів, найголовніший з яких – наявність та ступінь активності проліферативного процесу. Активна фаза РН триває в середньому від 4 до 6 місяців, а потім процес переходить у рубцеву фазу, на якій зменшується кількість активних новоутворених судин і відбувається відносно остаточне формування рубцевої тканини. Саме ці дві обставини визначають можливість виконання радикального оперативного втручання.

Найбільш оптимальний термін оперативного втручання становить від 6 до 12 місяців. Доказом є порівняльна оцінка отриманих анатомічних результатів у трьох групах пацієнтів. До першої групи включені діти, яким операції виконувались на ранніх термінах (3-5 міс): 94 очі (22,7%), до другої - діти, прооперовані в оптимальні терміни (6-12 міс): 286 очей (68,9) %) та у третю – діти з пізніми термінами оперативного втручання (старше 1 року): 35 очей (8,4%). У першій групі в більшості випадків (77,5%) не вдалося досягти сприятливих анатомічних результатів: у 47,5% прилягання не отримано, у 30% було лише часткове. Сприятливі результати як повного прилягання становили лише 10%, а вигляді майже повного - 12,5% випадків.

Ці показники значно гірші, ніж у групі з оптимальними термінами лікування (p< 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

Порівняльна оцінка анатомічних результатів між другою, з оптимальними термінами і третьою групою пацієнтів, з пізніми термінами оперативного лікування, не виявила достовірної різниці (p > 0.05), але, не дивлячись на великий відсоток сприятливих наслідків у третій групі, пізні терміни лікування негативно вплинули функціональні результати.
Інтраопераційні ускладнення
Аналіз клінічного матеріалу показав, що на 415 оперованих очей довелося 55 (13,3%) ятрогенних ушкоджень сітківки, причому у 74,5% випадків сформувався ретинодіаліз як у момент здійснення доступу, так і в процесі звільнення периферичної концентричної складки (на 41 оці - у 9,9% випадків).

Модифікована техніка хірургічного втручання, незважаючи на підвищений ризик, що виникає при звільненні периферичного каньйону, дозволила знизити кількість випадків ушкодження ретинальної тканини. У групі пацієнтів, де вже застосовувалася модифікована техніка операції, це ускладнення відбулося у 31 випадку (9,6%), що значно менше (p< 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Інше часте ускладнення - масивна кровотеча з новоутворених судин, що проростають із сітківки в епіретинальні рубцеві структури. Виразність екстраретинальної вазопроліферації знаходиться у прямій залежності від термінів проведення операції. Операції, що виконуються в 3-5 міс, супроводжувалися інтенсивною кровотечею, яка ускладнювала візуальний контроль і перешкоджала повному видаленню епіретинальних рубцевих структур, з незавершеним процесом трансформації в оформлені мембрани, характерним для раннього оперативного втручання.

Вибір оптимальних термінів хірургічного лікування достовірно демонструє (p< 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Ще одним фактором, що перешкоджає досягненню сприятливого результату, є недостатньо повне видалення епіретинальних структур, особливо ретролентальної мембрани. На 77 (18,5%) очах оперативне втручання було виконано недостатньо повному обсязі, і в більшості цих випадків (45 очей - 58,4%) радикальному звільненню сітківки перешкоджала фаза залишкової активності. В інших 32 випадках причиною збереження тракційної дії стала недосконала техніка хірургічного втручання, що застосовувалася на початковому етапі дослідження.
Ускладнення післяопераційні та у віддаленому періоді
За даними клінічного матеріалу на 60 (14,5%) очах виник рецидив відшарування сітківки, причиною якого став її розрив внаслідок дефіциту ретинальної тканини. При цьому у 74% випадків (44 очі) це супроводжувалося масивним гемофтальмом. Терміни розвитку ускладнення варіювали в широких часових межах: від 6 місяців до 5 років (в середньому - 27±6 місяців).

Рецидив відшарування сітківки природним чином вплинув на кінцеві результати хірургічного лікування: повне прилягання отримано у 27% випадків, майже повне – у 18,3%, часткове – у 17,8%.

Відпрацьована техніка хірургічного втручання дозволяє зменшити відсоток цього безперспективного ускладнення. Порівняльний аналіз частоти рецидиву відшарування сітківки достовірно демонструє, що кількість спонтанних розривів у групі пацієнтів з модифікованою технікою значно нижча, ніж у контрольній групі: 12,3% (38 очей) та 25% (22 очей) відповідно (p< 0,01).

Незважаючи на те, що в цілому частота сприятливого варіанту анатомічного результату склала 45,3% (188 очей), не у всіх випадках створюються умови для розвитку зорових функцій. У ході дослідження було виявлено велику групу факторів, що перешкоджають досягненню задовільного функціонального результату навіть за відсутності відшарування сітківки. Дистрофія рогівки розвинулася у 23 випадках (5,5%), вторинна глаукома – у 12 (2,9%), вторинна атрофія зорового нерва – у 10 (2,4%), склероз та облітерація магістральних судин сітківки – у 14 (3 ,4%), субретинальне скупчення «твердого» ексудату – у 21 (5,1%), зміни структури ретинальної тканини – у 15 випадках (3,6%). Зрештою ті чи інші ускладнюючі чинники розвинулися на 155 очах, що становить 37,3% всіх спостережень.
Функціональні результати лікування пізніх стадій РН
Враховуючи, що як анатомічні, так і функціональні результати лікування РН 4В і 5 стадій значно різняться, оцінка зорових функцій при цих стадіях також проводилася окремо.

Функціональні результати хірургічного лікування при 4В стадії мають такий вигляд. З 22 очей на 15 (68,2%) досягнуто задовільного результату - предметного зору. У 5 (22,7%) випадках діти могли бачити великі об'єкти і лише на 2 (9,1%) очах збереглося світловідчуття з функціями, незважаючи на незадовільний результат лікування – лише часткове розправлення сітківки.

За таким же алгоритмом були проаналізовані результати лікування 5 стадії. Зі 393 випадків на 95 (24,2%) очах не вдалося зберегти світловідчуття. В інших випадках – 298 (75,8%) очей – зорові функції мали різну вираженість. Найбільше було спостережень із наявністю світловідчуття: 139 очей (35,4% від загальної кількості очей із 5 стадією РН). Більш високі рівні зорових функцій були зареєстровані на 159 (40,4%) очах і розподілялися таким чином: світловідчуття з функціями - на 57 (14,5%) очах, можливість розпізнавати великі об'єкти - на 54 (13,7%) і предметний зір – на 48 (12,2%).

Більше обнадіюють дані аналізу зорових функцій на очах, на яких хірургічне лікування виявилося найбільш успішним: повне або майже повне розправлення сітківки, що зберігається протягом усього періоду спостереження: 168 очей з 393. Світловідчуття збереглося на 27 (16,1%) очах, світловідчуття функціями - на 39 (23,2%), здатність розрізняти великі об'єкти з'явилася на 54 (32,1%) очах, а предметний зір розвинувся на 48 (28,6%) очах.

Предметний зір як найвищий рівень зорових функцій здебільшого - 79,2 % (38 очей) вбирається у 0,02, і лише 20,8 % (10 очей) спостережень перебуває у межах 0,03-0,1.
Чинники, що впливають розвиток зорових функцій
Однак бажання та вміння користуватися предметним зором самостійно виникає у вельми небагатьох дітей. За отриманими даними лише 7,6% пацієнтів після успішного хірургічного лікування самостійно починали бачити.

В інших випадках у дитини не виникло бажання користуватись новими можливостями, а іноді, навпаки, розвивалася негативна реакція. Протягом тривалого спостереження сформувалася думка, що зорові здібності необхідно розвивати. Вищезазначене підтверджується порівняльною оцінкою стану зорових функцій у двох груп дітей із задовільним анатомічним результатом. До 1-ї групи включені діти, з якими довго і цілеспрямовано займалися батьки, поступово накопичуючи їх зоровий досвід; до 2-ї групи увійшли пацієнти, з якими не проводилися заняття, і вони самостійно, без сторонньої допомоги, набували та розвивали свої зорові функції (рис. 3).

Згідно з отриманими даними, відносно високі зорові функції здебільшого отримані в 1-й групі: у 35 (31,2%) дітей розвинувся предметний зір і у 19 (16,9%) – здатність бачити великі об'єкти. У 2-й групі, в якій навчання не проводилося, відповідні зорові функції розвинулися тільки у 11 (9,8%) і 14 (12,5%) дітей (p< 0,01).

Тяжкі форми такої супутньої патології, як порушення ЦНС різною за рівнем вираженості, відмінна риса недоношеності. Ця обставина, безперечно, позначається на функціональному стані органу зору та впливає на результати лікування. Зрештою, у 52,4% дітей зі 112 (168 очей) були порушення в ЦНС, що є одним з найбільш значних несприятливих факторів, що перешкоджають розвитку зору.

Інший несприятливий чинник, який слід звернути увагу - термін проведення оперативного лікування, а більшою мірою - термін його завершення. У ході дослідження було встановлено, що технічні складності оперативного втручання менше у старших дітей, що може спричинити вибір вичікувальної тактики. У зв'язку з цим було проведено аналіз стану зорових функцій залежно від термінів завершення оперативного лікування: оптимальні (від 6 місяців до 1 року) та пізні (старші 1 року).

Отримані дані свідчать, що найбільш сприятливі функціональні результати досягаються, якщо хірургічне лікування проводиться у оптимальні терміни - у віці від 6 місяців до 1 року. У 52,8% (38 очей) спостережень досягнуто рівня предметного зору, у 25% (18 очей) дітей – можливість бачити великі об'єкти, а світловідчуття з функціями та світловідчуття – відповідно лише у 13,9% (10 очей) та у 8 ,3% (6 очей) спостережень (p< 0,05).

Оперативне лікування у пізньому періоді - у віці старше 1 року - призводить до нижчих зорових функцій, незважаючи на задовільний анатомічний результат. Предметний зір розвинув лише в 11,1% (2 очі) випадків, а можливість бачити великі об'єкти - в 16,7% (3 очі). У кінцевому підсумку найнижчі зорові функції - світловідчуття (33,3%) і світловідчуття з функціями (22,2%) - здебільшого були отримані під час проведення операцій у пізніші терміни.

Висновки

1. Встановлено, що обсяг оперативного втручання при лікуванні 4В і 5 стадій РН має входити повне видалення епіретинальних рубцевих структур уздовж всієї поверхні сітківки. Принципово нова техніка вітреоретинальної хірургії – з використанням запропонованих моделей інструментів та способу видалення епіретинальних рубцевих структур дозволила розширити та здійснити необхідний обсяг оперативного втручання.

2. Раннє хірургічне лікування (у віці до 6 міс) малоперспективне у зв'язку з активністю патологічного процесу, що зберігається, і неможливістю виконання операції в повному обсязі.

3. Пізніше хірургічне лікування (віком старше 1 року) характеризується високою анатомічною ефективністю, але несприятливими функціональними наслідками у зв'язку з особливостями формування сенсорних органів в дітей віком раннього віку.

4. Встановлено, що запропонована тактика хірургічного лікування створює можливість отримати задовільний анатомічний результат у вигляді повного або майже повного прилягання сітківки у 90,9% випадків при 4В стадії та 50,4% - при 5 стадії.

5. Розроблена техніка оперативного втручання та дотримання оптимальних термінів його виконання дозволила знизити частоту інтраопераційних ускладнень: пошкодження сітківки з 26,2% до 13,3% спостережень, масивної кровотечі з 73,7% до 9,9% спостережень, а також зменшити кількість рецидивів відшарування, що виникають у післяопераційному періоді через спонтанний розрив сітківки: з 25% до 12,3% випадків.

6. Доведено, що не лише рівномірне прилягання сітківки, а й вперше запропоноване тривале поетапне навчання створює сприятливий ґрунт для розвитку зорових функцій: у 32,6% випадків сприяє досягненню предметного зору, а у 51,1% – появі можливості орієнтуватися у навколишній обстановці .

1. Для покращення результатів вітреоретинальної хірургії при 4В та 5 стадіях РН рекомендується використовувати розроблену технологію оперативного втручання та інструменти для повного видалення епіретинальних рубцевих структур.

2. Первинну операцію необхідно виконувати в період стихання активності захворювання – не раніше 6-місячного віку, але не пізніше 1 року.

3. Етапне оперативне лікування при необхідності слід проводити не пізніше ніж 1-2 місяці після первинного втручання, щоб уникнути ускладнень, пов'язаних із змінами структури сітківки, її витонченням, формуванням розривів внаслідок надмірного розтягування.

4. Для відновлення та підвищення зорових функцій рекомендується тривалий період навчання у вигляді наполегливого стимулюючого впливу на зоровий аналізатор. Навчання слід проводити не лише після оперативного лікування, а й на етапі підготовки до операції.

Література

Список робіт, опублікованих на тему дисертації
1. Трояновський Р.Л., Баранов А.В., Сергієнко А.А., Авдєєв П.А. Хірургічне лікування ускладнених пізніх стадій ретинопатії недоношених (РН) у віддаленому періоді // Проліферативний синдром в офтальмології: ІІІ Міжнародна науково-практична конференція. Тези конференції. – М., 2004. – С.87-88.

2. Трояновський Р.Л., Баранов А.В., Сергієнко А.А. Хірургія ускладнених пізніх стадій ретинопатії недоношених (РН) у віддаленому періоді // 8-й з'їзд офтальмологів Росії: Тез. доп. – М.: Видавничий центр МНТК «Мікрохірургія ока», 2005. – С. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Досвід в суперечливих ситуаціях infants with end stages retinopathy of prematurity (ROP) //15th SOE Congress European Society of Ophthalmology: Scientific Programme. – Berlin, 2005. – P. 135.

4. Баранов А.В., Трояновський Р.Л. Досвід хірургічного лікування пізніх стадій ретинопатії недоношених (РН)// Сучасні проблеми дитячої офтальмології: матеріали ювілейної наукової конференції, присвяченої 70-річчю заснування першої в Росії кафедри дитячої офтальмології. – СПб.: «Піастр», 2005. – С. 158-159.

5. Баранов А.В., Трояновський Р.Л., Свіріна А.С. Хірургічне лікування пізніх стадій ретинопатії недоношених (РН) // Збірник наукових статей до 170-річчя від народження К.А.Раухфуса. – СПб., 2005. – С. 173-175.

6. Трояновський Р.Л., Баранов А.В., Сергієнко А.А., Свіріна А.С. Хірургічне лікування ускладнених пізніх стадій ретинопатії недоношених (РН) у віддаленому періоді // Збірник наукових статей до 170-річчя від народження К.А.Раухфуса. – СПб., 2005. – С. 178-181.

7. Трояновський Р.Л., Баранов А.В., Солоніна С.Н., Сергієнко А.А. Surgical treatment infants with end stages retiopathy prematurity // XXX International Congress of Ophthalmology. Abstracts book. World Ophthalmology Congress. 2006, Sao Paulo, Brazil, RE470 (Abstract Code 3539).

8. Баранов А.В., Трояновський Р.Л. Хірургічне лікування пізніх стадій ретинопатії недоношених// Проліферативний синдром в офтальмології: IV Міжнародна науково-практична конференція. Збірник наук. праць. – М., 2006. – С.115-118.

9. Трояновський Р.Л., Баранов А.В., Солоніна С.Н. Сергіальний хід infants with severe retinopathy prematurity // 7th EURETINA Congress, Monte Carlo - 2007. - Abstracts book. – P. 66-67.

10. Трояновський Р.Л., Баранов А.В., Дроздова Е.В. Щасливі випробування infants with 4th and 5th stages retinopathy of prematurity (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienna, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Баранов А.В., Трояновський Р.Л. Хірургічне лікування 4B-5 стадій ретинопатії недоношених // Сучасні технології лікування вітреоретинальної патології – 2008: Збірник наук. статей / ФДМ «МНТК «Мікрохірургія ока». – М., 2008. – С. 23-26.

12. Трояновський Р.Л., Баранов А.В., Солоніна С.М., Синявський О.А. Лікування ускладнень ретинопатії недоношених (РН) у віддаленому періоді // Сучасні технології лікування вітреоретинальної патології – 2008: Збірник наук. статей / ФДМ «МНТК «Мікрохірургія ока». – М., 2008. – С.189-191.

13. Баранов А.В., Трояновський Р.Л. Макула і транспупілярна лазерна коагуляція в активній фазі недоношених ретинопатії // Y Всеросійський семінар - «круглий стіл». «МАКУЛА – 2012». Мікролекції, тези доповідей, стенограм дискусій. Ростов-на Дону: Ростовський офтальмологічний центр «ІнтерЮНА», 2012 – С. 275-278.

14. Баранов А.В., Трояновський Р.Л. Транспупілярна лазерна коагуляція в активній фазі ретинопатії недоношених та рельєф макули // «Невські горизонти – 2012». Матеріали наукової конференції офтальмологів СПб., 2012. – С.153-156.

15. Баранов А.В., Трояновський Р.Л. Хірургічне лікування пізніх стадій ретинопатії недоношених – останній шанс бачити. Повідомлення 1. Аналіз анатомічних результатів // Вісник офтальмології. – 2012. – №4. – С.12-18.

16. Баранов А.В., Трояновський Р.Л. Хірургічне лікування пізніх стадій ретинопатії недоношених – останній шанс бачити. Повідомлення 2. Аналіз функціональних результатів // Вісник офтальмології. – 2012. – №4. – С.19-25.

17. Сайдашева Е.І., Фоміна Н.В., Баранов А.В., Корлякова М.М. Принципи організації офтальмонеонатальної допомоги Санкт-Петербурзі // Російська педіатрична офтальмологія. – 2012. – №1. – С. 39-43.

18. Баранов А.В., Трояновський Р.Л., Сайдашева Е.І. Вітреоретинальне хірургічне лікування пізніх стадій ретинопатії недоношених // Науково-практична конференція з міжнародною участю «Ретинопатія недоношених 2013». Збірник наукових праць. М., 2013. -С. 143-147.

19. Трояновський Р.Л., Синявський О.А., Солоніна С.М., Баранов А.В., Ковалевська І.С., Сергієнко А.А., Антипова Ю.М. Ретинопатія недоношених: профілактика та лікування відшарування сітківки у віддалений період // Науково-практична конференція з міжнародною участю «Ретинопатія недоношених 2013». Збірник наукових праць. М., 2013. – З 213-216.

20. Роман Трояновський Р.Л., Синявскій О.А., Солоніна С.Н., Баранов А.В., Сергієнко А.А. Retinopathy prematurity: prevention and treatment of retinal detachment in adults // 13th EURETINA. Congress, Hamburg, Німеччина, 2013. FP-2092. Progamme. Вітреоретинальний герцог. - P.31.
Список патентів РФ на винахід на тему дисертації
1. Патент на винахід № 2400193 від 17.02.09 «Спосіб хірургічного лікування тракційного відшарування сітківки»

2. Патент на корисну модель № 87351 від 17.02.09 «Ендовітреальні ножиці».

3. Патент на корисну модель № 86463 від 17.02.09 «Інструмент для звільнення та розправлення складок сітківки».

Список скорочень

ВГД - внутрішньоочний тиск

ГВ – гестаційний вік

ДЗН - диск зорового нерва

ЗГМ – задня гіалоїдна мембрана

МТ – маса тіла

ОКТ - оптична когерентна томографія

РН – ретинопатія недоношених

СРЖ - субретинальна рідина

СТ - склоподібне тіло

ЦНС – центральна нервова система

ЕМ – епіретинальна мембрана

ЕНМТ – екстремально низька маса тіла

До основних інтраопераційних ускладнень відносять кровотечу та пошкодження органів.

Кровотеча

Профілактика виникнення кровотечі на операційному столі полягає в наступному:

Хороше знання топографічної анатомії у зоні втручання.

Достатній доступ, що дозволяє оперувати під контролем зору.

Оперування в «сухій рані» (ретельне висушування протягом втручання, зупинка мінімальної кровотечі, що заважає розрізняти утворення в рані).

Застосування адекватних методів гемостазу (при помітних оком судинах віддавати перевагу механічним способам зупинки кровотечі - лігування та прошивання).

Пошкодження органів-Для профілактики інтраопераційних ушкоджень органів слід дотримуватись тих же принципів, що і при профілактиці кровотечі. Крім того, необхідне акуратне, дбайливе ставлення до тканин.

Важливими є виявлення нанесених на операційному столі пошкоджень та їх адекватне усунення. Найбільш небезпечні пошкодження, які не розпізнані під час операції.

Інтраопераційна профілактика інфекційних ускладнень

Профілактику інфекційних післяопераційних ускладнень переважно здійснюють на операційному столі. Крім найсуворішого дотримання асептики, необхідно приділяти увагу наступним правилам.

Надійний гемостаз- При скупченні в рановій порожнині навіть невеликої кількості крові зростає частота післяопераційних ускладнень, що пов'язано зі швидким розмноженням мікроорганізмів у хорошому поживному середовищі.

Адекватне дренування-Скупчення будь-якої рідини в операційній рані суттєво підвищує ризик інфекційних ускладнень.

Бережне поводження з тканинами- Здавлення тканин інструментами, їх надмірне розтягування, надриви призводять до утворення в рані великої кількості некротичних тканин, що є субстратом для розвитку інфекції.

Зміна інструментів та обробка рук після інфікованих етапів- Цей захід служить для профілактики контактного та імплантаційного інфікування. Її проводять після завершення контакту з шкірою, зашивання порожнин, завершення етапів, пов'язаних із розкриттям просвіту внутрішніх органів.

Обмеження патологічного вогнища та евакуація ексудату-частина операцій передбачає контакт з інфікованим органом, патологічним осередком. Необхідно обмежити контакт із ним інших тканин. Для цього, наприклад, запалений червоподібний відросток загортають у серветку. Задній прохід при екстирпації прямої кишки попередньо вшивають кисетним швом. При формуванні міжкишкових анастомозів перед розкриттям внутрішнього просвіту ретельно обмежують серветками вільну черевну порожнину. Для видалення гнійного ексудату або вмісту, що з просвіту внутрішніх органів, використовують активний вакуумний відсмоктувач.

Крім патологічних вогнищ, обов'язково обмежують шкіру, оскільки, попри багаторазову обробку, може стати джерелом мікрофлори.

Обробка рани під час операції антисептичними розчинами-У деяких випадках обробляють антисептиками слизову оболонку, за наявності ексудату черевну порожнину промивають розчином нітрофуралу, рани перед зашиванням обробляють повідон-йодом.

Антибіотикопрофілактика Для зниження ризику інфекційних післяопераційних ускладнень необхідно, щоб під час операції в плазмі крові пацієнта була бактерицидна концентрація антибіотика. Продовження введення антибіотика надалі залежить від рівня інфікованості.

Інтраопераційні ускладнення - це ускладнення, що виникають у процесі оперативного втручання. Усі інтраопераційні ускладнення ринопластики поділяються на ускладнення загального та місцевого характеру. Провідну роль розвитку інтраопераційних ускладнень ринопластики грає компетенція пластичного хірурга, достатнє його володіння техніками виконуваної операції, і навіть використання якісного хірургічного інструментарію. Інтраопераційні ускладнення можуть бути досить серйозними та небезпечними для здоров'я та життя пацієнта, тому слід з особливою уважністю поставитися до запобігання розвитку таких інтраопераційних ускладнень ще в передопераційному періоді.

Інтраопераційні ускладнення ринопластики загального характеру

Інтраопераційні ускладнення ринопластики загального характеру найчастіше пов'язані з гіпоксією, гіпертензією та назокардіальним рефлексом. Загальні інтраопераційні ускладнення позначаються на роботі всього організму пацієнта, і ключем до їх попередження є злагоджена робота пластичного хірурга та анестезіолога. Виділяють чотири основні анестезіологічні помилки, які можуть призвести до розвитку інтраопераційних ускладнень:

1. Занадто поверхнева анестезія: варіант, коли пацієнт знерухомлений, але відчуває біль під час проведення хірургічних маніпуляцій. Внаслідок цього в кров відбувається викид гормонів, підвищується тиск, серцебиття та тонус м'язів, значно збільшується кровоточивість тканин.
2. Застосування інгаляційних анестетиків замість наркотичних препаратів: інгаляційні анестетики є периферичними вазодилататорами, вони збільшують застій крові в носі і викликають таке інтраопераційне ускладнення, як збільшення кровотечі.
3. Неадекватна анестезія з розвитком гіпоксії та гіперкапнії: в організмі пацієнта підвищується артеріальний тиск та серцевий викид, внаслідок чого також посилюється кровотеча.

Інтраопераційні ускладнення ринопластики місцевого характеру

До інтраопераційних ускладнень ринопластики місцевого характеру відносять кровотечі, травматичні пошкодження шкіри та слизових оболонок, опіки електрокоагулятором, пошкодження навколоносових пазух та сльозовідвідних шляхів. Кровотеча як інтраопераційне ускладнення ринопластики найчастіше зустрічається при виконанні маніпуляцій на перегородці носа та носових раковинах.

У разі такого інтраопераційного ускладнення ринопластики як гематома необхідною є установка дренажу. Травматичні ушкодження шкіри та слизових оболонок, такі як насічки на каутальному краї нижнього латерального хряща та надриви на шкірі колумели в обов'язковому порядку повинні ушиватися в ході ринопластики. Пошкодження слізних проток та розвиток стійкої сльозотечі під час ринопластики виникає в тому випадку, якщо при латеральній остеотомії лінія розтину кістки знаходиться у цефалічному напрямку від рівня медіальних кантусів.

Що допоможе запобігти розвитку інтраопераційних ускладнень ринопластики

Для того щоб запобігти розвитку інтраопераційних ускладнень ринопластики, пластичний хірург повинен виконувати ретельну підготовку до проведення цієї операції. Важливим є докладне вивчення анатомічних особливостей будови носа кожного окремого пацієнта, у тому числі на основі результатів рентгенографії та комп'ютерної томографії. Суворе дотримання у субперихондральному та подапоневротичному шарах під час диссекції також допомагає запобігти розвитку інтраопераційних ускладнень ринопластики. Використання адекватного, досить гострого хірургічного інструментарію запобігає пошкодженню тканин у процесі операції, як і знання спеціальних хірургічних прийомів, що забезпечують атравматичність оперативного втручання, дозволити уникнути зайвої травматизації тканин під час ринопластики. Таким чином, достатня передопераційна підготовка пластичного хірурга та анестезіолога допомагає запобігти розвитку інтраопераційних ускладнень ринопластики.

Пункційно - дилятационная трахеостомія (ПДТ), запропонована Сигли в 1985 р, нині широко поширена. Поряд з класичною методикою Сигли використовується розроблена в 1999 р на її основі модифікація, коли формування трахеостоми виконується за допомогою конічного бужа введеного по провіднику В основі обох методик лежить пункція трахеї голкою, заклад провідника-струни в трахею і формування трахеостоми за допомогою набору буже за провідником.

Методика Грігза (Griggs) розроблена в 1990 році, відрізняється від методики Сіглі тим, що формування трахеостоми здійснюється за допомогою затиску Ховарда-Келлі, що вводиться в трахею по провіднику. Затискач Ховарда-Келлі - це вигнутий кровоспинний затискач із внутрішнім жолобком, що дозволяє йому ковзати по струні-провіднику.

Всі ці методики ПДТ в описі авторів передбачають стандартне укладання пацієнта з валиком під плечима. Трахеостомія виконується у інтубованого пацієнта на ШВЛ. Після виведення інтубаційної трубки вище за зону трахеостомії робиться невеликий шкірний розріз і тупе розведення тканин перед трахеєю. Після цього пунктують трахею.

Через 4 роки після впровадження в практику 1989р. ПДТ була доповнена фіброскопічним контролем, що призвело до значного зниження інтраопераційних ускладнень та підвищення якості навчання хірургів, які освоюють цю методику. З 1996р. Почалося використання відеоендоскопії під час виконання ПДТ .К 2000г. був накопичений великий досвід виконання ПДТ з фіброскопічним контролем без валика під плечима, ця модифікація дозволяє безпечно виконувати операцію у пацієнтів із пошкодженням шийного відділу хребта. У 2006р. опубліковано роботу, в якій повідомляється про безпечне виконання ПДТ з фіброскопічним контролем без валика під плечима та головним кінцем ліжка, піднятим на 30° в гострому періоді ЧМТ відразу після стабілізації внутрішньочерепного тиску (ВЧД). Дослідження виконано за умов моніторингу ВЧД. У цьому дослідженні ПДТ використовувалася методика Григза.

Стандартний набір, що використовується в методиці Сіглі може бути доповнений затискачем Ховарда-Келлі, що значно спрощує виконання операції. стандартну хірургічну трахеостомію.

Аналіз сучасної літератури доводить, що ПДТ, пов'язана з меншою частотою ускладнень, ніж стандартна хірургічна трахеостомія. Накопичений у світі досвід дозволив детально оцінити різні варіанти ускладнень та способи їх профілактики

Такі ускладнення, як пошкодження задньої стінки трахеї та паратрахеальна установка трахеостомічної трубки малоймовірні при стандартній хірургічній трахеостомії, а для ПДТ є областю підвищеної уваги та профілактики.

Ускладнення прийнято розділяти на інтраопераційні ранні та відстрочені. Аналіз інтраопераційних та ранніх ускладнень вкрай важливий, тому що їх розвиток безпосередньо пов'язаний з особливостями виконання операції. ускладнень, їх профілактика та порівняння зі світовими досягненнями.

матеріали та методи

Дослідження проведено у відділенні реанімації НДІ нейрохірургії ім. академіка Н.М. Бурденко. Проведено ретроспективний аналіз ускладнень ПДТ за період 2002-2007 р.р. До дослідження включено всіх пацієнтів віком від 16 років, яким було виконано ПДТ у відділенні реанімації, що склало 479 операцій.

Хворим, включеним у дослідження, проводилася оцінка клінічного, неврологічного статусу, оцінка свідомості за шкалою коми Глазго, моніторинг основних вітальних показників (ЧСС, АТ, SpO2, EtCО2), при необхідності проводився неймоніторинг (ВЧД, ЦПД), здійснювався лабораторний контроль основних показників гомео.

Усі хворі були інтубовані до початку операції. ШВЛ здійснювалася респіраторами PuritanBenett 7200, як CMV. Операції виконувались в умовах тотальної внутрішньовенної анестезії. Особливості методики ПДТО спираючись на аналіз досвіду впровадження ПДТ у нашому відділенні (2000-2002 р.) коли було виконано перші 152 ПДТ у дорослих пацієнтів, ми модифікували методику операції наступним чином:

1. Пробна пункція трахеї завжди виконується тонкою голкою через шкіру за обробкою антисептиком хірургічного поля.
2. Потім виконується пункція трахеї голкою з канюлею 14G.
3. По встановленій канюлі у просвіт трахеї проводиться металевий J-подібний провідник-струна.
4. Тільки після проведення провідника-струни виконується інфільтрація тканин передньої поверхні шиї новокаїном у сфері майбутнього шкірного розрізу.
5. Після інфільтрації скальпелем розсікається тільки шкіра і величина розрізу не перевищує зовнішній діаметр трахеостомічної трубки більш ніж на 2-3мм.
6. Потім за допомогою малого, короткого бужа здійснюється перший етап формування трахеостоми.
7. Розсування м'яких тканин шиї до трахеї виконується делікатно за допомогою затиску Ховарда-Келлі або зігнутого кровоспинного затиску.
8. Після цього за допомогою вигнутого конічного бужу "Ultraperk" (Portex) або "Blue Rhino" (COOK) або затиску Ховарда-Келлі (Portex) по металевому провіднику-струні остаточно формується отвір у передній стінці трахеї і встановлюється трахеостомічна трубка.

Головною відмінністю нашої модифікації є те, що пункція трахеї та заклад провідника-струни виконується до розрізу шкіри, а шкірний розріз робиться після інфільтрації тканин 0,5% розчином новокаїну (до 20 мл). У всіх складних випадках (коротка, товста шия, положення без валика під плечима або інше порушення анатомічних орієнтирів) на етапі пункції трахеї виконується фіброскопічний контроль. контуру та можливість керувати параметрами ШВЛ. Для ФБС використовували бронхоскопи (STORZ 11001BN1, Pentax FB-15B5, Olympus P-20) із зовнішнім діаметром 5,5 та 6 мм. та можливістю аспірації та введення ліків через інструментальний канал. Інтубаційну трубку висували вгору на 0,5 – 2 см. вище за передбачуване місце пункції. Місце пункції визначали пальпаторно з використанням трансілюмінації (світлова пляма бронхоскопа, видима через тканини). У зв'язку з виникненням додаткового опору потоку повітря в момент проведення бронхоскопії коригувалися параметри ШВЛ: збільшувалася частота дихання, зменшувався дихальний об'єм, вентиляція здійснювалася 100% киснем. Усього з фіброскопічним контролем виконано183 ПДТ. Відеофіброскопія була виконана при 84 операціях з використанням відеостійки фірми «STORZ». Операція ПДТ виконана 479 пацієнтам віком від 16 років. 39 пацієнтам з патологією шийного відділу хребта ПДТ виконували без валика під плечима з фіброскопічним контролем. 28 пацієнтам у гострому періоді ЧМТ після стабілізації ВЧД ПДТ виконувалася без валика під плечима і головним кінцем ліжка, піднятим на 30°, з відеофіброскопічним контролем в умовах моніторингу ВЧД. Результати: Тривалість інтубації до виконання ПДТ склала від кількох годин до 12 діб. Середня тривалість ПДТ з моменту вступного наркозу до видалення труби інтубації склала 16±9 хвилин. Відзначалося значне розкидання часу виконання операції між групами з різними методами ПДТ. Так найменший час відзначено при виконанні операції методом Griggs 10±6 хвилин, а найбільш тривалі при операціях з піднятим головним кінцем без перерозгинання шиї 20±6 хвилин. .

Таблиця 1. Ускладнення під час операції.

Примітка: При оцінці вираженості кровотечі використана наступна класифікація: мала крововтрата 25-100 мл, середня крововтрата 100-250 мл, велика крововтрата більше 250 мл або потребувала хірургічної зупинки Таблиця 2. Ускладнення, зареєстровані протягом 24 годин.

Примітка: * Один епізод деканюляції стався на 3 добу після операції.

Обговорення

Екстубація

Незапланована екстубація може призводити до низки ускладнень. Провідними є порушення вентиляції, гіпоксемія, гіперкапнія, аспірація, зупинка серцевої діяльності. У нашому дослідженні незапланована екстубація відбулася у двох хворих. В одному випадку це сталося при укладанні валика під плечі хворого, після висування трубки інтубації, в другому при висуванні трубки без бронхоскопічного контролю. В обох випадках була потрібна екстрена реінтубація. Спосібом профілактики цього ускладнення є суворе дотримання стандартної послідовності дій: висування інтубаційної трубки слід виконувати тільки після седації, релаксації та укладання пацієнта на валик. Висунення інтубаційної трубки під бронхоскопічним контролем дозволяє ввести трубку назад в трахею по бронхоскопу, як по провіднику. Обов'язковою умовою під час підготовки до операції є готовність до екстреної реінтубації.

Кровотеча

За даними літератури, кровотечі займають перше місце серед ускладнень ПДТ. Однак, частота та вираженість кровотеч варіюють у різних дослідженнях від 2 до 30 %. Найбільше кровотеч зареєстровано у ранніх аналізах ускладнень ПДТ й у дослідженнях ускладнень типових під час освоєння методики . За обсягом кровотеч єдиної класифікації немає. Ми скористалися класифікацією запропонованої Dulguerov P у 1999 році. У наших спостереженнях мала крововтрата становила 4.4.%, середня 0.8.%, випадків. У міру накопичення досвіду та використання модифікації ПДТ, описаної в цій статті, останніми роками у нашому відділенні значно знизилася кількість кровотеч. Дві кровотечі великого обсягу потребували переходу на відкриту хірургічну трахеостомію були зареєстровані в період освоєння методики у 2000 – 2002 роках. В обох випадках не проводилася інфільтрація тканин передньої поверхні шиї новокаїном у сфері майбутнього шкірного розрізу.

Перехід з ПДТ на стандартну хірургічну трахеостомію є необхідним, коли інтраопераційні ускладнення (кровотеча або неможливість пунктувати трахею) не дозволяють виконати ПДТ. Оскільки для ПДТ інтубаційна трубка знаходиться в положенні «манжетка над голосовими складками», для стандартної хірургічної трахеостомії слід просунути трубку в положення «нижній зріз трубки над біфуркацією трахеї», щоб уникнути попадання крові в дихальні шляхи пацієнта. В аналізований період у всіх складних випадках На етапі пункції трахеї виконувався фіброскопічний контроль. Окремою проблемою є кровотечі, що розвиваються протягом 24 годин після ПДТ. За нашими даними, частота розвитку цього ускладнення становила 1.6%. Для зупинки кровотечі у двох хворих було достатньо пальцевого притискання на 10 хвилин і тугішої фіксації трахеостомічної трубки з підкладанням додаткових серветок. У чотирьох спостереженнях кровотеча була зупинена обколюванням трахеостомічної рани розчином новокаїну з адреналіном, у двох хворих знадобилося тампонаду трахеостомічної рани марлевою серветкою змоченою 0,2% розчином перекису водню. Складності пункції трахеї Одним з найбільш поширених ускладнень. Непопадання в просвіт трахеї голкою, ускладненням не є. Проте за повторних пункціях значно підвищується ризик кровотеч, відбувається зміна анатомічних орієнтирів з допомогою гематоми, подовжується час операції. За нашими даними, складнощі були відзначені у 18 операціях. У 11 випадках складності відзначалися у лікарів у процесі освоєння ПДТ. У 7 хворих складності обумовлені анатомічними особливостями. Ефект трансілюмінації та візуальний контроль при фіброскопії значно полегшують ситуацію. А пробна пункція тонкою голкою дає змогу з мінімальним ризиком визначити місце операції.

Труднощі при формуванні стоми

Складності при формуванні стоми у шести спостереженнях виникали у пацієнтів із змінами взаємин анатомічних структур шиї. У одного пацієнта була рубцева деформація після глибокого опіку передньої поверхні шиї у другого після струмектомії, у двох пацієнтів було поєднання короткої шиї та значного ожиріння і у двох великих чоловіків гіперстенічної статури були дуже тверді, щільні хрящові кільця трахеї з вузькими міжкільцевими проміжками. У всіх цих спостереженнях ПДТ була успішно виконана з використанням фіброскопічного контроля. Причиною цього ускладнення є: порушення методики операції, недотримання стандартного становища інструментів під час операції, Z образний вигин провідника. У аналізований період це ускладнення відзначено двічі. В одному випадку спроба проведення ШВЛ через трахеостомічну трубку встановлену паратрахеально була причиною пневмотораксу. Це ускладнення було діагностовано протягом хвилини збільшення опору апаратному вдиху і зниження сатурації крові за даними пульсоксиметрії. Відновлено ШВЛ через інтубаційну трубку. Повторено пункцію трахеї голкою з канюлею 14G. Знову встановленою канюле в просвіт трахеї проведено металевий J-подібний провідник-струна. За допомогою великого вигнутого конічного бужу "Ultraperk" (Portex) була знову сформована трахеостома і встановлена ​​трахеостомічна трубка. Після завершення ПДТ пневмоторакс дренований та дозволений. У другому спостереженні припущення, що трахеостомічна трубка встановлена ​​паратрахеально було зроблено до переходу на ШВЛ через трахеостому, так як під час апаратного вдиху через трубку інтубації не було надходження повітря через трахеостомічну трубку. Використана описана вище тактика виправлення помилки. Оскільки існує можливість такого ускладнення, ми не рекомендуємо видаляти інтубаційну трубку, до підтвердження адекватної вентиляції через трахеостомічну трубку та її надійну фіксацію. На всіх етапах операції слід під час апаратного вдиху контролювати надходження дихальної суміші через пункційну голку або стому, що формується. У всіх складних випадках слід використовувати бронхоскопічний контроль. Артеріальна гіпотензія: 23 зареєстровані епізоди зниження артеріального тиску, відзначалася тільки на етапі вступного наркозу і були обумовлені відносною гіповолемією. У всіх випадках стабілізація артеріального тиску досягнута за рахунок інфузійної терапії. Очевидно, що у пацієнта з різними варіантами недостатності кровообігу мозку, вазоспазмом, набряком мозку тривала та глибока гіпотензія закономірно призводить до вторинних ішемічних ушкоджень мозку. У наших спостереженнях тривалість епізодів зниження артеріального тиску не перевищувала 7 хвилин, а зниження артеріального тиску було не більше ніж на 30 мм рт. ст. від вихідного рівня. У жодному із спостережень не зазначено наростання неврологічного дефіциту після ПДТ.

Артеріальна гіпертензія

Підвищення артеріального тиску відзначалося у 6 спостереженнях при недостатній глибині наркозу в ході операції та неефективному знеболюванні після операції. У всіх випадках стабілізація артеріального тиску була досягнута поглибленням анестезії. Тривалість епізодів артеріальної гіпертензії не перевищувала 4 хвилини, а максимальний рівень систолічного АТ склав 200 мм рт. ст. У жодному із спостережень не зазначено наростання неврологічного дефіциту після ПДТ. Артеріальна гіпертензія найбільш небезпечна для хворих з некліпованими аневризмами судин головного мозку і багата на васкуляризовані пухлини головного мозку. Слід не допускати розвитку артеріальної гіпертензії для мінімізації ризику розриву аневризми або крововиливу тканину пухлини. Це завдання вирішує анестезіолог, при необхідності поглиблюючи седацію та аналгезію. Порушення вентиляції під час ПДТВ всього відмічено 8 епізодів. У двох спостереженнях причиною був пневмоторакс, при паратрахеальному встановленні трахеостомічної трубки і при пошкодженні слизової оболонки трахеї під час інтубації (пацієнт з ЧМТ був екстрено інтубований бригадою ШМД «на асфальті»). В решті 6 спостережень порушення вентиляції були пов'язані з розкриттям трахеї на етапах формування стоми, ці порушення були легко виправлені тимчасовим збільшенням дихального об'єму та закриттям отвору в трахеї в перервах між маніпуляціями. Говорячи про порушення вентиляції легень, перш за все, необхідно відзначити небезпеку гіповентиляції, що призводить до гіпоксемії і, відповідно, гіпоксії мозку. Також при гіповентиляції розвивається гіперкарбія, що посилює внутрішньочерепну гіпертензію. Слід пам'ятати, що і гіпервентиляція, що призводить до зниження рівня CO2 в крові, викликає спазм мозкових судин, і в ряді випадків істотно впливає на кровопостачання пошкодженого мозку. при виконанні ПДТ із бронхоскопічним контролем. За даними дослідників не було зареєстровано епізодів гіпоксемії, зазначалося лише підвищення рівня РаСО2. У нашій роботі порушення вентиляції при бронхоскопії відмічено у 1,3% пацієнтів. При цьому відзначалося підвищення опору дихальних шляхів та зниження дихального об'єму. Значних порушень показників газів крові не було виявлено. Зафіксовано помірне підвищення EtCO2 до 50–55 мм.рт.ст. При аналізі даного ускладнення встановлено, що вираженість дихальних порушень визначається: співвідношенням діаметра бронхоскопа до діаметра інтубаційної трубки та тривалістю бронхоскопії. Відповідно протокол бронхоскопії було змінено: використано бронхоскоп меншого діаметра, скорочено тривалість бронхоскопії, виконувалась корекція параметрів вентиляції перед проведенням бронхоскопії. Це дозволило надалі виконувати процедуру без порушень параметрів вентиляції та газового складу крові. .

Внутрішньочерепна гіпертензіяВ гострому періоді тяжкої черепно-мозкової травми розвиток внутрішньочерепної гіпертензії призводить до порушення перфузії мозку та суттєво погіршує прогноз. У комплекс заходів, що дозволяють знизити внутрішньочерепний тиск, входить положення хворого на спині без подушки з головним кінцем ліжка, піднятим на 30, для забезпечення кращого відтоку по системі яремних вен. Стандартне укладання пацієнта для виконання трахеостомії передбачає наявність валика під плечима для виведення шиї та горизонтальне положення тіла. Тому, зазвичай, приймається рішення про перенесення трахеостомії більш пізні терміни (до стабілізації стану пацієнта). У хворих із синдромом внутрішньочерепної гіпертензії, виконання трахеостомії не рекомендується у зв'язку з високим ризиком наростання ВЧД при коливаннях АТ, зміні становища та зміні параметрів вентиляції. При проведенні нашого дослідження ПДТ у хворих з моніторингом ВЧД виконувалася при клінічній необхідності після стабілізації ВЧД. У тих випадках, коли при опусканні головного кінця ліжка до горизонтального рівня реєструвався підйом ВЧД, ПДТ виконувалася без валика під плечима та головним кінцем ліжка, піднятим на 30° . Нетипове укладання пацієнта вимагає виконання ПДТ з відеофіброскопічним контролем. Щоб уникнути порушень вентиляції (гіперкапнії), тривалість фіброскопії була максимально скорочена і використовувалася тільки в момент пункції трахеї та закладу металевого J-подібного провідника-струни. Відеофіброскопічний контроль дозволяє лікарю, який виконує пункцію трахеї діяти самостійно (немає необхідності в інструкціях бронхоскопіста), що скорочує час маніпуляцій. У нашому дослідженні відмічено 12 епізодів підйому ВЧД тривалістю не більше 2х хвилин зі швидким поверненням до вихідного рівня. Може розвинутися при попаданні дихальної суміші під шкіру при несформованій стомі або як наслідок пошкодження слизової оболонки трахеї при повторних пункціях голкою. Якщо герметизуюча манжетка знаходиться нижче, дефект слизової оболонки емфізема регресує самостійно. Підшкірна емфізема може поєднуватися з пневмотораксом, тому необхідна рентгенографія грудної клітки. В обох випадках пневмоторакс було виявлено клінічно під час операції. Термінова рентгенографія грудної клітки підтвердила діагноз. Для дозволу пневмотораксу здійснювалося дренування плевральної порожнини з активною аспірацією обох випадках. У двох спостереженнях причиною деканюляції був поворот хворого у поєднанні з недостатньо надійною фіксацією трахеостомічної трубки. У третього пацієнта деканюляція відбулася і натомість рухового порушення. У цих хворих була екстрено виконана оротрахеальна інтубація трахеї та корекція дихальних порушень на фоні ШВЛ. Установка трахеостомічної трубки за наявним ходом виконувалася під бронхосокпічним контролем. Формування стоми після ПДТ займає 5 – 7 діб. До формування утоми встановити трубку без провідника практично неможливо. Тому для екстреного забезпечення прохідності дихальних шляхів при випадковій деканюляції протягом 5 діб після ПДТ слід спочатку виконувати трансларингеальну інтубацію з подальшим відновленням трахеостоми.

Порушення вентиляції після ПДТ

Порушення вентиляції відзначалися у двох спостереженнях протягом 24 годин після ПДТ при деканюляції пацієнта та у двох спостереженнях до дозволу пневмотораксу.Інфекція рани в ранній період зареєстрована в одному випадку 0.2 %, дане ускладнення характерне для більш відстроченого періоду. Слід пам'ятати, що трахеостомічна рана є первинно інфікованою і потребує особливої ​​тактики ведення. Інфекційний контроль, проведення ефективної емпіричної терапії, обробки з використанням антисептиків. У наших умовах хороший ефект, отриманий при використанні мазі на основі полівідон-йоду. Не відмічено таких ускладнень як пошкодження задньої стінки трахеї, розрив трахеї, деструкція манжети інтубаційної трубки, вдалося уникнути кровотеч більше 250 мл або потребували хірургічної зупинки. Не було ускладнень, які вимагали переходу на відкриту хірургічну трахеостомію.

Перевагою ПДТ є можливість виконання операції без валика під плечима та піднятим головним кінцем, що особливо важливо для хворих з нейрохірургічною патологією. Бронхоскопічний контроль значно полегшує виконання операції ПДТ, підвищує безпеку та знижує кількість ускладнень. На сьогоднішній момент є єдиним доведеним способом профілактики травм задньої стінки трахеї. Ефект трансілюмінації при фіброскопії дозволяє верифікувати локалізацію місця пункції. Ускладнення, що розвинулися при виконанні ПДТ і в ранньому післяопераційному періоді у нейрохірургічних хворих були незначні, кількість їх невелика і не перевищує кількість ускладнень за даними багатоцентрових зарубіжних дослідників. Наш досвід підтверджує точку зору M. Beiderlinden , що кількість та тяжкість ускладнень залежить від досвіду та підготовленості операційної бригади та медичного персоналу, який здійснює догляд за хворим.

Література

1. Савін І.А, Горячев А.С, Горшков К.М. Транскутана дилятаційна трахеостомія в гострому періоді у хворих з проникаючою, краніофаціальною травмою, ускладненою внутрішньочерепною гіпертензією. Анестезіологія та Реаніматологія №6, 2006.стр65-68
2. Beiderlinden Martin, Martin Karl Walz, Andreas Sander. Complications of bronchoscopically guided percutaneous dilational tracheostomy: bear the learning Intensive Care Medicine, Volume 28, Number 1, January, 2002, p 59-62
3. Ben Nun et al Percutaneous tracheostomy в пацієнтів з скелетними спиною fractures - надійний і безпечний Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:427-429.
4. Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, Schneider D. Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy. Laryngoscope 1997, 107:1538-1544
5. Byhahn та ін.
6. Byhahn C, Lischke V, Meininger D, et al. Періо-оперативні complications протягом значних креатів в обох пацієнтах. Anaesthesia 2005; 60:12–15
7. Chen Y, Wang Y, Sun W, Li X. Implementation of percutaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical coma patients. Chin Med J (Engl) 2002; 115:1345-1347
8. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87: 715-719
9. Ciaglia P Video-Assisted Endoscopy, не Just Endoscopy, для Percutaneous Dilatational Tracheostomy Chest. 1999; 115: 915-916
10. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgic tracheostomy в critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10: R55
11. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Виявлені або послідовні трехостомії: мета-аналіз. Crit Care Med 1999; 27:1617–1625
12. Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, Aardal S. Діяльність tracheostomy on outcome in intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:92-8
13. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, et al. На простий виправданий трехостомія технологія. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:543–545
14. Goh K, Teoh W,. Chan Ch: Tracheostomy в critically ill neurosurgical пацієнтів. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong Volume 5,Issue 1 Page A5 - February 2001
15. Hazard P, Jones C, Benitone J Comparative клінічний тріал стандартної функціональної трашеостоми з виразною трачеостомою. Crit Care Med 1991, 19,1018-1024
16. Jacobs S, Al Rasheed A M, Ефекти з simple Protocol on Infective Complications in Intensive Care Unit Patients Undergoing Percutaneous Dilatational Tracheostomy, Respir Care 2003;48(1):29 –37
17. Kerwin AJ, Croce MA, Timmons SD, Maxwell RA, Діяльність Fiberoptic Bronchoscopy на Intracraneal Pressure in Patients with Brain Injury: A Prospective Clinical Study, J Trauma 2000 May;48(5):878-82;
18. Marelli, D, Paul, A, Manolidis, S, et al. (1990). J Trauma 30,433-435
19. Mayberry JC; Wu IC; Goldman RK; Cervical spine clearance and nec extension during percutaneous tracheostomy in trauma patients Crit Care Med 2000 Oct;28(10):3436-40
20. Paul, A, Marelli, D, Chiu, CJ, et al. (1989) Percutaneous endoscopic tracheostomy. Ann Thorac Surg 47,314-315
21. Polderman KH, Spijkstra JJ, de Bree R, Christiaans HM, Gelissen HP, Wester JP, Girbes AR. Chest 2003, 123: 1595-1602
22. Reilly P. M, R. F. Sing, F. A. Giberson. Hypercarbia під час tracheostomy: a comparison of percutaneous endoscopic, percutaneous Doppler, and standard surgery tracheostomy Intensive Care Medicine, Volume 23, Number 8 / August, 1997, p 859-864
23. Roppolo L P, Walters K: Airway Management в Neurological Emergence. Neurocritical Care 2004 1:405–414
24. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al. A spective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) в critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32:1689–1694
25. Silvester W., Goldsmith D. та ін. Виразні versus surgical tracheostomy: A randomized controlled study з тривалим терміном до Crit Care Med 2006 Vol. 34 No 8 p1-8

Зміст

Запалення червоподібного відростка сліпої кишки називається гострим апендицитом. Метод лікування патології – екстрена операція. Частою причиною розвитку ускладнення є несвоєчасне надходження хворого або пізня діагностика. Наслідки можуть виникнути через дефекти хірургічної техніки та непередбачені обставини.

Типи наслідків гострого апендициту

Розвиток апендициту має кілька стадій. Перша – катаральна, продовжується протягом 48 годин після початку запалення апендикса. Серйозних порушень цьому етапі немає. Небезпечні наслідки, які можуть призвести до смерті, виникають вже на другій стадії – флегмонозність. Її тривалість 3-5 діб. Саме тоді відбувається гнійне розплавлення червоподібного відростка.

Якщо не провести операцію, то ризик смерті є максимальним. Ускладнення діляться такі групи:

Доопераційні ускладнення апендициту

Причина розвитку доопераційних ускладнень - не проведена вчасно операція з видалення апендикса. Таке відбувається при пізньому надходженні хворого до стаціонару. Неправильна діагностика або аномальна будова апендикса рідко є причиною доопераційних порушень.

Ранній період

До раннього періоду належать перші 2 дні після виникнення симптомів апендициту. Ускладнення на цій стадії ще відсутні, оскільки запальний процес не вийшов за межі червоподібного відростка. У дітей та літніх можуть розвиватися деструктивні форми запалення, що призводить навіть до перфорації апендикса. Причина – бурхливіший перебіг захворювання.

Межучний

Час з 3 по 5 день – це проміжний період. На цій стадії вже починають розвиватися патологічні процеси. Основні наслідки гострого апендициту на цьому етапі:

• тромбофлебіт вен брижі червоподібного відростка;
• місцевий перитоніт;
• флегмона заочеревинної клітковини;
• перфорація відростка (розрив);
• апендикулярний інфільтрат.

Пізній

Ускладнення, що виникають після 5 діб, називаються пізніми. Це найнебезпечніші наслідки гострого апендициту, які можуть закінчитися летальним кінцем. До цієї групи ускладнень належать:

• розлитий перитоніт;
• тромбофлебіт ворітної вени;
• апендикулярні абсцеси (тазовий, підпечінковий, піддіафрагмальний);
• сепсис;
• пілефлебіт;
• абсцеси печінки.

Інтраопераційні наслідки апендектомії

За даними досліджень, інтраопераційні відхилення виникають у 1-4% пацієнтів із гострим апендицитом. Причина – тактичні чи технічні помилки. Усі інтраопераційні наслідки діляться такі групи:

Група наслідків	Наслідки
Пов'язані з накладенням пневмоперитонеуму	гіпоксемія; гіперкапнія; гіпотензія; порушення ритму серця; брадикардія; газова емболія; підшкірна емфізема; пневмомедіастинум; пневмоторакс.
Лапароскопічний доступ	ушкодження судин передньої черевної стінки; ушкодження внутрішніх органів; ушкодження великих заочеревинних судин.
Специфічні ускладнення апендектомії	кровотеча із брижі червоподібного відростка; зісковзування лігатури з кукси апендикса; перетин червоподібного відростка лігатурою.
Електрохірургічні (завжди становлять особливу небезпеку для хворого, пов'язані з помилками хірурга або медперсоналу, що оперує)	ураження струмом низької частоти; опік тканин.

Післяопераційні ускладнення апендициту

У хірургії розрізняють ранні та пізні післяопераційні ускладнення. Перші виникають протягом 12-14 діб після апендектомії

До них належать патології з боку операційної рани та сусідніх органів. Такі наслідки підлягають терміновій санації та дренуванню. Після 2-тижневого періоду можуть розвиватися пізні ускладнення. Причини післяопераційних порушень:

• запізніла діагностика;
• пізно зроблена апендектомія;
• хронічне захворювання;
• похилий вік;
• недотримання розпоряджень лікаря після операції.

З боку операційної рани

Найчастішими, але щодо безпечними вважаються ускладнення з боку операційної рани. Вони пов'язані з глибиною деструктивних змін у червоподібному відростку та способом накладання швів на підшкірну клітковину та шкіру. Найпоширеніші наслідки після апендектомії:

• нагноєння рани;
• інфільтрат;
• лігатурний свищ;
• евентрація;
• сірий.

З боку травної системи

Найбільш поширеними є післяопераційні порушення з боку шлунково-кишкового тракту, оскільки його органи розташовані в безпосередній близькості від апендикса. Після операції апендицит може викликати такі патології:

• перитоніт;
• абсцес або гнійники черевної порожнини;
• кишкові нориці;
• післяопераційна грижа;
• кровотечі в черевну порожнину;
• гостра післяопераційна кишкова непрохідність.

З боку інших органів

Післяопераційні наслідки можуть позначитися на дихальній, серцево-судинній та видільній системах. Частота виникнення – 0,41%. Патології з боку їх органів:

• закупорка легеневої артерії або її гілок;
• гострий цистит, нефрит, пієліт;
• затримка сечі;
• бронхіт;
• пневмонія;
• плеврит;
• абсцес та гангрена легень;
• серцево-судинна недостатність.

Відео

Знайшли у тексті помилку?
Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!