Інструментальні дослідження при хворобах нирок та сечовивідних шляхів. Як перевірити нирки: які комплексні обстеження потрібно пройти для отримання повної картини Інструментальні методи дослідження нирок

1. Ультразвукове дослідження (УЗД) нирокдозволяє визначити розміри, ехогенність паренхіми, наявність конкрементів. При гострому пієлонефриті щільність нирок нерівномірно знижена через осередкове запалення тканини нирок. При хронічному пієлонефриті щільність паренхіми нирок підвищена, спостерігається розширення чашково-баханкової системи. При гострому гломерулонефриті розміри нирок можуть бути змінені, іноді спостерігається деяке збільшення розмірів.

2. Екскреторна урографіяПри гострому пієлонефриті під час виконання знімків на вдиху та видиху дозволяє визначити обмеження рухливості нирок на стороні ураження. При хронічному пієлонефриті виявляється зниження тонусу верхніх сечовивідних шляхів, сплощеність та закругленість кутів форніксів, звуження та витягнутість шийок, розсунутість чашок

3. Комп'ютерна томографія (КТ)дозволяє визначити щільність паренхіми, стан балій, судинної ніжки, паранефральної клітковини.

4. Цистографіяпроводиться для виявлення міхурово-сечовідних рефлюксів та внутрішньоміхурової обструкції

5. Ангіографія ниркових артерій: при хронічному пієлонефриті на ранніх стадіях визначають зменшення кількості дрібних гілок сегментарних артерій аж до їхнього зникнення. На пізніх стадіях тінь нирки маленька, відсутня межа між кірковим та мозковим шарами, відзначають деформацію та звуження судин, зменшення їхньої кількості (картина «обгорілого дерева»). Однак при діагностиці пієлонефриту ангіографію не належать до рутинних методів.

6. Ізотопна динамічна ренографіявідзначають збільшення часу максимального накопичення радіофармпрепарату, зниження висоти кривої ренографії, уповільнення виведення. Як правило, зміни асиметричні.

7. Пункційна біопсія нирокпроводиться для визначення морфологічної форми хронічного гломерулонефриту, що необхідно для адекватного вибору тактики лікування .

Розділ 4 синдроми при захворюваннях нирок

СЕЧОВИЙ СИНДРОМ

ДИЗУРИЧНИЙ СИНДРОМ

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ

(ОСТРО)НЕФРИТИЧНИЙ СИНДРОМ

НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ

СИНДРОМ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

СИНДРОМ гострої ниркової недостатності

СИНДРОМ ХРОНІЧНОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

ІНТОКСИКАЦІЙНО-ЗАПАЛЬНИЙ СИНДРОМ

КЛІНІКО-АНАМНЕСТИЧНИЙ СИНДРОМ.

4.1 Сечовий синдром

Сечовий синдром – це комплекс змін фізичних, хімічних властивостей та мікроскопічної характеристики осаду сечі при патологічних станах (протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія та ін.), які можуть супроводжуватись клінічними симптомами захворювань нирок (набряки, гіпертонія, дизурія тощо). або існувати ізольовано, без будь-якої іншої ниркової симптоматики.

Наявність сечового синдрому є найважливішим доказом ураження нирок.

Значна частина захворювань нирок може тривалий час мати латентний, тобто прихований перебіг і виявлятися лише сечовим синдромом.

Протеїнуріянайчастіше пов'язана з підвищеною фільтрацією плазмових білків через клубочкові капіляри. Це так звана клубочкова (гломерулярна) протеїнурія. Вона спостерігається при захворюваннях нирок, що супроводжуються поразкою клубочкового апарату - так званих гломерулопатії. До гломерулопатій відносяться гломерулонефрити, нефрити і нефропатії при системних захворюваннях сполучної тканини, цукровому діабеті, амілоїдозі нирок, а так само ураження нирок при артеріальній гіпотензії і гемодинамічних порушеннях, що супроводжуються венозним застоєм крові в нирці і підвищенням гідродина . Переважно гломерулярний характер носить гарячкова протеїнурія, що спостерігається при гострих гарячкових станах особливо у дітей та осіб похилого віку.

Слід пам'ятати можливість розвитку функціональної протеїнурії. До неї відноситься ортостатична протеїнурія – поява білка в сечі при тривалому стоянні або ходьбі та швидке зникнення у горизонтальному положенні. У юнацькому віці може спостерігатися також ідеопатична минуща протеїнурія, що виявляється у здорових осіб при медичному обстеженні та відсутня при подальших дослідженнях сечі. Функціональна протеїнурія напруги, що виявляється у 20% здорових осіб після фізичного перенапруги та (або) перевтоми, характеризується наявністю білка в першій зібраній порції сечі та має тубулярний характер. Цей вид протеїнурії часто спостерігається у спортсменів.

Протенурію при органічних захворюваннях нирок часто називають справжня протеїнурія. Від функціональної вона відрізняється тим, що поєднується з іншими симптомами сечового синдрому: гематурією, циліндрурією, лейкоцитурією, зниженням питомої ваги сечі (гіпоізостенурія).

Гематурія- Часта, нерідко перша ознака хвороби нирок та сечовивідних шляхів. Розрізняють макро- та мікрогематурію. Мікрогематурія виявляється лише за мікроскопічному дослідженні сечового осаду. При рясній кровотечі сеча може бути кольору червоної крові. Макрогематурію слід відрізняти від гемоглобінурії, міоглобінурії, уропорфіринурії, меланінурії. Сеча може набувати червоного забарвлення при прийомі деяких продуктів (буряк), лікарських препаратів (фенолфталеїн).

Гематурію прийнято поділяти на ниркову та непочечну. Виділяють ініціальну (на початку акту сечовипускання), термінальну (наприкінці акту сечовипускання) та тотальну гематурію. Характер гематурії може бути уточнений за допомогою тристаканної або двостаканної проби. Ініціальна та термінальна гематурія завжди має непочечне походження.

Ініціальна гематурія свідчить про поразку початкової частини уретри у зв'язку з урологічним захворюванням: пухлиною, виразково-запальними процесами. травмою. Термінальна гематурія свідчить про запалення або пухлини передміхурової залози, пришийкову частину сечового міхура або внутрішнього отвору уретри.

Тотальна гематурія зустрічається при різних захворюваннях нирок, ниркових балій, сечоводів, сечового міхура, тобто. може бути нирковою, так і непочечною. Тому при виявленні гематурії слід виключити урологічні захворювання – сечокам'яну хворобу, пухлини, туберкульоз нирки. Велике значення для виявлення урологічної патології має інструментальне та рентгенорадіологічне обстеження: цистоскопія з катетеризацією сечоводів та роздільним взяттям сечі, ультразвукове дослідження нирок, екскреторний рівень, при необхідності – ретроградна пієлографія, комп'ютерна томографія, селективна ангіографія.

Ниркова гематурія у свою чергу поділяється на гломерулярну та негломерулярну. Гломерулярна ниркова гематурія, як правило, стійка двостороння, найчастіше поєднується з протеїнурією, циліндрурією, лейкоцитурією. Присутність у сечовому осаді понад 80% змінених еритроцитів свідчить про гломерулярний характер гематурії. Спостерігається при гострому та хронічному гломерулонефриті, а також властива багатьом нефропатіям при системних захворюваннях, токсичним медикаментозним нефропатіям. Гематурія є характерною ознакою інтерстиціального нефриту, зокрема гострого лікарського інтерстиціального нефриту. Причиною гематурії можуть бути найрізноманітніші медикаменти, найчастіше сульфаніламіди, стрептоміцин, канаміцин, гентаміцин, анальгетики, бутадіон, солі важких металів.

Лейкоцитурія.У сечі здорової людини містяться в кількості 0 - 3 п/зр. (поле/зори) у чоловіків і 0-6 у п/зр. у жінок. Слід пам'ятати, що в сечу лейкоцити можуть потрапити зі статевих шляхів.

Збільшення вмісту лейкоцитів спостерігається при запальних процесах у нирках та сечовивідних шляхах. Транзиторна (минуча) лейкоцитурія зникає при лихоманці в т.ч. непочечного походження. Ініціальна та термінальна лейкоцитурія має непочечне походження. Про ниркове походження лейкоцитурії свідчить тотальна лейкоцитурія з одночасною присутністю в сечовому осаді лейкоцитарних та зернистих циліндрів. Незважаючи на те, що ниркова лейкоцитурія зазвичай має мікробне походження (зустрічається при пієлонефриті, туберкульозі нирок), слід мати на увазі можливість асептичної лейкоцитурії (при вовчаковому нефриті, амілоїдозі та інтерстиціальному токсико-імунному лікарському нефриті). Для розмежування мікробної та асептичної лейкоцитурії має значення виявлення піурії та бактеріологічне дослідження сечі. Про пиурии говорять, коли сеча стає гнійною, тобто. містить велику кількість лейкоцитів (більше 10 4 мм 3 у поєднанні з великою кількістю мікробних тіл (більше 10 5 мм 3).

Активні лейкоцити при фарбуванні за Штернгеймером - Мальбіном зустрічаються при пієлонефриті - з частотою не менше 95%. Тому при виявленні активних лейкоцитів та при виключенні урологічних захворювань (циститу, уретриту, простатиту) у пацієнта слід припускати наявність пієлонефриту.

Еупітеліоцітурія. Клітини плоского епітелію свідчать про злущування епітеліального покриву нижніх відділів сечових шляхів: сечового міхура, уретри. Якщо вони змінені, набрякли, мають жирові включення в цитоплазмі, це свідчить про запалення (уретрит, цистит), якщо не змінені – про подразнення частіше – на фоні застосування медикаментів, що виділяються із сечею.

Клітини циліндричного епітелію – це клітини епітеліального покриву ниркових балій або сечоводів. Поява їх у сечовому осаді вказує на запальний процес у баліях (пієліт) або сечоводах. Одночасне виявлення клітин циліндричного та плоского епітелію можуть вказувати на висхідну інфекцію сечових шляхів.

Клітини ниркового канальцевого епітелію мають найбільше діагностичне значення, коли вони виявляються у складі епітеліальних циліндрів або виявляються групами. Вони переважають в осаді сечі при канальцевому некрозі, загостренні хронічного гломерулонефриту, при вовчаковому нефриті, при амілоїдозі нирок та нефротичному синдромі будь-якого походження, тубулоінтерстиціальному нефриті. У цих випадках на їхню частку припадає до 1 / 3 клітинного осаду сечі.

Циліндрурія.Циліндри є білковими зліпками канальців.

Гіалінові циліндри – в нормі можливе виявлення поодиноких у препараті. Зміст збільшується при всіх видах протеїнурій (див вище розділ «Протеїнурія»);

воскоподібні – в нормі не виділяються, з'являються при нефротичному синдромі різного походження, амілоїдозі, при ліпоїдному нефрозі;

фібринні – в нормі не визначаються, характерні для геморагічної лихоманки з нирковим синдромом;

епітеліальні - сформовані з клітин епітелію, що виявляються при некрозі нирок, вірусних захворюваннях;

еритроцитарні – з еритроцитів, що виявляються при гострому гломерулонефриті, інфаркті нирки, злоякісній гіпертензії;

лейкоцитарні - з лейкоцитів, зустрічаються при пієлонефриті, вовчаковому нефриті;

зернисті - з клітинними елементами, що зазнали дегенеративного розпаду. Виникають при гломерулонефриті, пієлонефриті, нефротичному синдромі.

Циліндрурія зустрічається в основному при гломерулонефритах. Невелика кількість циліндрів зустрічається при недостатності кровообігу (застійна нирка), діабетичній комі та інших захворюваннях. Поодинокі гіалінові циліндри можуть бути в нормі. Зернисті і воскоподібні з'являються при розпаді клітин ниркових канальців, що далеко зайшов.

ТЕРАПІЯ. НЕФРОЛОГІЯ.

СУЧАСНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ФУНКЦІЇ НИРОК

ДОСЛІДЖЕННЯ МОЧІ:

Аналіз сечі – це дуже важливий етап обстеження нефрологічного хворого. Виконується у звичайних поліклінічних умовах та у стаціонарах.

Основні відомості про нормальний аналіз сечі:

При дослідженні бажано збирати ранкову сечу, оскільки вона концентрованіша. Перед збиранням сечі проводиться ретельний туалет. Для дослідження використовується середня порція сечі. Мікроскопія сечового осаду повинна проводитися не пізніше ніж через 2 години після збирання сечі. В іншому випадку відбувається забруднення сечі мікроорганізмами. При довшому зберіганні потрібно містити сечу в холодильнику. Загальні властивості сечі:сеча зазвичай прозора, солом'яно-жовтого кольору, має кислу реакцію. Колір сечі визначається наявністю у ній пігментів, головним чином цитохромів. Колір сечі стає світло-жовтим при нирковій недостатності, прийомі сечогінних. Сеча темніє при станах, що супроводжуються розпадом білків, лихоманкою, пухлиною або токсикозом, при вагітності. Забарвлення сечі може змінюватись при зміні кількості еритроцитів, вільного гемоглобіну, міоглобіну, уробіліну. Колір сечі може змінюватись залежно від прийому харчових продуктів. Помутніння сечі може бути наслідком високого вмісту солей, лейкоцитів, бактерій. Реакція сечі обумовлена ​​наявністю в ній вільних Н+іонів. Вагається в різних межах, залежить в основному від характеру харчування та прийому різних ліків. Лужна реакція залишається наслідком раціону багатого фруктами та овочами. Кисла сеча буває при канальцевому ацидозі, сечовій інфекції. Кислотність сечі має значення для утворення сечового каміння. Уратні камені утворюються в кислій сечі, а оксалатні, кальцеві та фосватні – у лужній. Необхідно звертати увагу на пінистість сечі. Нормальна сеча піниться злегка. При вираженій протеїнурії пінистість сечі збільшується. Дуже важливим показником є ​​відносна густина сечі.

Білок. Виділення білка із сечею є найважливішою ознакою ураження нирок. У нормі виділення білка із сечею вбирається у 50-200 мг/сут. Якісні реакції на білок стають позитивними за концентрації білка 0,033 г/л. Виділення білка із сечею протягом доби відбувається нерівномірно. Більше виділяється білка у хворих, коли вони перебувають у горизонтальному положенні, вдень. Тому важливо дослідити добову протеїнурію.

Цукор у сечі здорової людини відсутній, за винятком випадків, пов'язаних із надмірним вживанням вуглеводом або в тому випадку, якщо береться не ранкова порція сечі. Якщо при глюкозурії цукор крові нормальний, то треба думати про канальцеву дисфункцію. Це зустрічається при тяжкому нефротичному синдромі, при різних видах гломерулосклерозу.

Мікроскопія сечового осаду:

У сечі здорової людини не повинно бути більше 3-4 лейкоцитів у чоловіків та 4-6 у жінок. Еритроцити в ОАМ або відсутні, або поодинокі та зустрічаються непостійно. Якщо кількість формених елементів сечі перевищує зазначену норму, зазвичай аналіз сечі повторюється (бажано брати сечу катетером).

Кількісні методи підрахунку формених елементів сечі:

1) За Нечипоренком - кількість еритроцитів і лейкоцитів в 1 мл сечі. У нормі трохи більше 2000 лейкоцитів і 1000 еритроцитів.

2) По Амбуржі – кількість формених елементів за 1 хвилину. норми самі.

3) За Аддісом-Каковським – кількість формених елементів та циліндрів у добовій сечі. У нормі трохи більше 2 мільйонів еритроцитів, 4 мільйони лейкоцитів і 100 тисяч циліндрів.

Циліндри в нормальній сечі відсутні, за винятком поодиноких гіалінових. Епітеліальні клітини істотного діагностичного значення не мають, оскільки потрапляють у сечу з будь-яких відділів сечових шляхів.

Бактерії можуть визначатися в сечі та в нормі, особливо після тривалого стояння. Для точного визначення типу бактеріурії проводиться посів сечі. Сеча повинна бути свіжою та взятою в окремий посуд. Про бактеріурію говорять у тому випадку, якщо в 1 мл. сечі визначається понад 50-100 тис. мікробних клітин (справжня бактеріурія). Якщо бактерій менше 50 тис., це помилкова бактеріурія.

Наявність в осаді значної кількості солей може свідчити про сечокам'яну хворобу.

Для оцінки змін в аналізі сечі запроваджено поняття сечовий синдром. Сечовий синдром включає в себе:

Протеїнурію,

Гематурію,

Лейкоцитурію,

Циліндрурію.

ПРОТЕІНУРІЯ

Це найчастіша ознака ураження нирок. Втрата білка більше 50-200 мг на добу. Залежно кількості білка в сечі розрізняють:

1) виражену протеїнурію - більше 3 г/добу,

2) помірну - 1-3 г/добу,

3) незначну – менше 1 г/добу.

Якісна характеристика протеїнурії:

Селективна - переважають низькомолекулярні білки, переважно альбуміни,

Неселективна – переважають глобуліни поряд із альбумінами.

Залежно від причини протеїнурії виділяють такі її форми:

1) Ниркова:

Гломерулярна,

Тубулятна,

Змішана;

2) Нениркова:

Переповнення,

Гемодинамічна.

Фільтрування білка в нирках у нормі:

Через клубочок фільтрується в нормі 02 - 005 г на добу білка. У частині петлі Генлі відбувається секреція особливого білка уропротеїну. Нирковий фільтр складається із 3 шарів. Перший шар – це епітелій, потім йде базальна мембрана, яка є двошаровим гідротованим гелем. Третій шар – шар епітеліальних клітин – підоцитів. Вони мають тіло та безліч ніжок, які розташовуються на базальній мембрані. Між підоцитами є отвори, через які проходять незначна кількість альбумінів та інших низькомолекулярних білків.

Клубочкова протеїнурія.

Клубочкова протеїнурія визначається переважно станом ниркового фільтра, його структурою, проникністю, електростатичним зарядом. Основна маса альбумінів не проходить через нирковий фільтр, тому що має однаковий із ним позитивний заряд і відштовхується від нього. При нирковій патології змінюється заряд базальної мембрани, ендотелію, підоцитів і альбуміни вільно проходять через фільтр. Мають значення у пошкодженні фільтра імунні комплекси, запальні, дегенеративні процеси, склерозування клубочків.

На процес клубочкової фільтрації впливають також гемодинамічні чинники. Зниження швидкості кровотоку та збільшення тиску в клубочках веде до гіперфільтрації. Такий характер протеїнурії має місце при серцевій недостатності, тромбозі ниркових вен, підвищення онкотичного тиску плазми за рахунок надлишку білків, наприклад, при мієломній хворобі.

Проте основною причиною клубочкової протеїнурії є пошкодження ниркового фільтра. Це виникає при гломерулонефритах, амілоїдозі, діабетичному гломерулосклерозі, гіпертонічній хворобі. Найчастіше клубочкова протеїнурія буває неселективна.

Канальцева протеїнурія.

Зустрічається рідше ніж клубочкова. Вона пов'язана із зниженням здатності проксимальних канальців до реабсорбції білка. Кількість білка зазвичай не перевищує 2 г на добу. Протеїнурія селективна. Вона представлена ​​альбумінами, а також b2-мікроглобуліном, легкими ланцюгами імуноглобулінів та іншими білками. Характерним для канальцевої протеїнурії є переважання b2-мікроглобулінів над альбумінами. Внормеb 2 -мікроглобуліни вільно фільтруються в клубочках і повністю реабсорбується в канальцях. Канальцева протеїнурія зустрічається при хронічних пієлонефритах, гострому канальцевому некрозі, відторгненні ниркового трансплантату, уроджених туболопатіях.

При тяжких захворюваннях нирок характер протеїнурії змішаний.

Нениркова протеїнурія.

Вона виникає при підвищенні гідростатичного тиску в клубочках, не пов'язаного із захворюваннями нирок, а також із уповільненням кровотоку, що спостерігається при застійній нирці. Така протеїнурія зазвичай помірна, не досягає 3 г на добу. При мієломній хворобі розвивається так звана протеїнурія переповнення, коли при підвищеному утворенні білків плазми, а останні фільтруються нормальними клубочками. Аналогічний процес протеїнурії зустрічається при гемолізі, міоглобінурії, синдромі розміжування.

Слід пам'ятати, що при вираженій еритроцитурії та лейкоцитурії в аналізі сечі може визначатися помірна протеїнурія за рахунок цих формених елементів. Помилковопозитивні результати також можуть давати йодисто-контрастні препарати, а також велику кількість пеніцилінів, цефалоспаринів та сульфаніламідів у сечі.

Фізіологічна протеїнурія.

1) Ортостатична протеїнурія. Найчастіше у чоловіків віком до 22 років. В осіб астенічної статури або з лордозом хребта. Зазвичай минає до 30 років.

2) Гарячкова протеїнурія. При гарячкових станах, особливо у дітей та літніх. Має переважно гломерулярний характер.

3) Протеїнурія напруги. Буває у здорових при важких фізичних навантаженнях, стресах, переохолодженні. Поява білка в сечі пояснюється порушенням ниркової динаміки, уповільненням кровотоку та підвищеною проникністю базальної мембрани.

Ортостатична проба: вранці хворі, не встаючи, мочаться в окремий посуд; потім протягом 2 годин хворий ходить тримаючи палицю за спиною для посилення лордозу, після чого повторно здається сеча.

Функціональна протеїнурія зазвичай минає, не перевищує 1 г на добу, не супроводжується іншими змінами в сечі (еритроцитурією, лейкоцитурією, бактерурією).

ГЕМАТУРІЯ

Характеризується виділенням із сечею еритроцитів. Зустрічається не лише при патології нирок, а й при тромбоцитопеніях, лейкозах, передозуванні антикоагулянтів.

Гематурію в залежності від розмірів втрати еритроцитів поділяють на:

1) Мікрогематурію – не змінюється колір сечі; кількість еритроцитів коливається від поодиноких до 10-20-100 у полі зору.

2) Макрогематурія - сеча стає темночервоною або набуває кольору "м'ясних помиїв"; еритроцити не піддаються підрахунку.

Для оцінки рівня гематурії користуються кількісними методами.

Макрогематурію слід відрізняти від гемоглобінурії, міоглобінурії, порфірії, оскільки сеча також червона (колір за рахунок Hb, міоглобіну, порфіринів).

За характером течії:

1) епізодична гематурія,

2) рецидивна,

3) стійка.

По локалізації патологічного процесу:

1) ініційна,

2) термінальна,

3) тотальна.

Для розмежування цих трьох форм використовується тристаканна проба.

Ініціальна гематурія свідчить про поразку початкової частини уретри (травми, виразки, пухлини). Термінальна гематурія (поява крові в середній порції та кінці сечовипускання) свідчить про запалення, пухлинний процес у простаті та сечовому міхурі, може бути утиск каменю у внутрішньому сфінктері сечового міхура. Тотальна гематурія (кров у всіх трьох порціях) визначається при різних захворюваннях сечового міхура, сечоводів та нирок.

Гематурію ділять на односторонню та двосторонню. Це виявляється лише за цистоскопії.

Гематурія також буває больова та безболева.

Гематурія з локалізації:

1) ниркова (нефропатії, пухлини, травми, гідронефроз, туберкульоз нирки),

2) сечоводова (камені, пухлини, стриктури сечоводів),

3) міхурова (цистити, пухлини, каміння, травми)

Гематурія при урологічній патології (сечовідникова та міхурова) буває як правило односторонньою, больовою, ізольованою, часто макрогематурією.

Ниркова гематурія зазвичай стійка, двостороння, безболева та мікрогематурія. Ниркова гематурія зазвичай поєднується з протеїнурією та лейкоцитурією. Винятком є ​​хвороба Берже (форма хронічного гломерулонефриту), яка протікає з больовою макрогематурією.

Причинами гематурії при нефропатіях буває зазвичай пошкодження мезангія, а також ураження ланцюжків та епітелію звивистих канальців.

Виділяють гломерулярну та негломерулярну ниркову гематурію. Для цього вивчається структура еритроцитів у фазово-контрастному мікроскопі. Виявлення в сечі понад 80% змінених еритроцитів свідчить про гломерулярне походження гематурії (переважно причиною є гломерулонефрит). 80% незмінених еритроцитів говорить про негломерулярну природу гематурії.

Поняття вилужені та невилужені еритроцити в сучасній нефрології вже не використовуються, оскільки це залежить не від якості самих еритроцитів, їх пошкодження, а від осмолярності сечі.

Лейкоцитура

Це виділення із сечею понад 5 у поле зору лейкоцитів. При вираженій лейкоцитурії (піурії) лейкоцити підлягають підрахунку і густо покривають поля зору.

Для виявлення прихованої лейкоцитурії іноді вдаються до провокаційних проб із преднізолоном. Хворому вводиться 30 мг преднізолону внутрішньовенно. Потім кожну годину беруть три порції сечі. Подвоєння лейкоцитів хоча в одній порції свідчить про приховану лейкоцитурію.

Після виявлення лейкоцитурії визначаються її джерела – сечові шляхи чи нирки, а також генез – інфекційний чи запальний. Для цього використовується тристаканна проба та додаткові методи дослідження. На проходження лейкоцитів із нирки вказує одночасне виявлення лейкоцитів та зернистих циліндрів. Слід пам'ятати, що лейкоцитурія може бути асептичною. Це буває при інтерстиціональних нефритах, гломерулонефритах. Масивна лейкоцитурія практично завжди інфекційна, часто поєднується з бактеріурією. Характерна для гострого та загострення хронічного пієлонефриту. При апостематозному пієлонефриті, обструктивному пієлонефриті лейкоцитурія може бути відсутнім.

Для визначення якісного складу лейкоцитів використовуються спеціальні методи фарбування, а також фазово-контрастна мікроскопія та біохімічні методи. Можна визначити вид лейкоциту. Нейтрофіли характерні для інфекційного процесу, лімфоцити – для реакції відторгнення трансплантанта, еозинофіли – для хронічного інтерстиціального нефриту.

ЦИЛІНДРУРІЯ

Циліндри бувають білковими (гіалінові та воскоподібні) і містять у білковому матриксі різні включення (еритроцитарні, лейкоцитарні, жирові, зернисті).

Гіалінові циліндри є найбільш поширеними. У здорових трохи більше 100 мл. Патологія при нефротичному синдромі та хронічних гломерулонефритах. Віскоподібні циліндри утворюються при тривалому стазі сечі в канальцях, характерні для гломерулонефриту.

Еритроцитарні циліндри переважно визначаються при нирковій гематурії (гломерулонефрит, васкуліти, інтерстиціальні нефрити, інфаркт нирки). Лейкоцитарні циліндри характерні для гострого та інтерстиціального нефриту; жирові – для нефротичного синдрому. Зернисті циліндри, що мають у своєму складі клітинні включення, іноді вважають предстадією воскоподібних циліндрів. Вони завжди є ознакою органічного захворювання нирок. Трапляються при хронічному гломерулонефриті, хронічній нирковій недостатності.

ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК

Нирки підтримують гомеостаз організму та виконують дуже багато функцій: регуляція об'єму позаклітинної рідини та крові, регуляція іонного складу крові, регуляція КОС, регуляція артеріального тиску, регуляція еритропоезу, екскреція продуктів азотистого обміну.

Найбільш важливе практичне значення визначення функції нирок має таке:

1) визначення відносної щільності сечі в одноразовому аналізі та при пробі Земницького;

2) визначення креатиніну;

3) визначення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ)

4) визначення здатності нирок до розведення та концентрування.

Відносна щільність сечі свідчить про здатність нирок до розведення та концентрування, тобто регулювання позаклітинної рідини. Вона може коливатися не більше 1005-1025. Відносна щільність сечі залежить від випитої рідини та діурезу. Рясне споживання рідини призводить до знатного виділення сечі низької щільності, а обмежене споживання рідини, втрати її при потовиділенні, проносах, супроводжується зменшенням виділення сечі та підвищенням її щільності.

Практично контраційну функцію нирок можна вважати нормальною при відносній щільності ранкової порції 1020-1018. Низька відносна густина при повторному дослідженні свідчить про зниження контраційної функції нирок. Спостерігається при хронічній нирковій недостатності, хронічних інтерстиціальних нефритах, пієлонефритах, канальцевих дисфункціях, нирковому діабеті, полікістозі, гідронефрозі. Висока відносна щільність сечі визначається за нефротичного синдрому за рахунок білка в сечі, при цукровому діабеті за рахунок глюкози.

Для уточнення контраційної функції використовують спеціальні проби. Найпростішою є проба Земницького, добова кількість сечі збирається через кожні 3 години на окремий посуд. У здорової людини добове виділення сечі становить 70-75% випитої рідини. Денний діурез становить 65-80% від добового. Коливання відносної щільності сечі у пробі Земницького становлять щонайменше 12-16 (наприклад 1006-1020). При порушенні здатності нирок до розведення на жодній порції не буде відносна щільність нижче 1011-1013, а при зниженні контраційної функції - не перевищує 1020. Показники відносної щільності сечі нижче 1011-1013 вказують на гіпостенурію. Низька відносна щільність та зниження її коливань називається ізогіпостенурією. Зустрічається при хронічній нирковій недостатності. Помірне зниження відносної густини спостерігається при хронічних пієлонефритах, особливо при загостреннях (порушення реабсорбції в канальцях).

Визначення здатності нирок до розведення та концентрування здійснюється за допомогою проби із сухої дією. Це точніший метод, ніж проба Земницького. Хворий протягом 24 годин, а класичної пробі по Фальгарду протягом 36 годин, не вживає рідку їжу. Сечу збирають як за проби Земницького. При добрій контраційній функції нирок кількість сечі різко знижується до 500-600 мл, а відносна щільність сечі зростає до 1028-1034 і вище. Коли знижена контраційна функція нирок, то добовий діурез більше зазначеного, а відносна щільність сечі не перевищує 1028. Коливання в межах 1020-1024 свідчать про чітке порушення, а менше 1020 - різке зниження здатності нирок до концентрування. Не слід проводити цю пробу у хворих, які отримують сечогінні.

На практиці частіше користуються модифікованою пробою із сухої дієтою (18 годинна). Хворий не п'є з 2 год до 8 год ранку. О 8 год хворий мочиться (ця сеча не досліджується). Потім протягом 1-1,5 год збирають сечу. Граничне значення відносної густини 1024. Якщо менше 1024 - зниження функції нирок.

Проба на розведення. Це дослідження характеризує здатність нирок максимально розводити сечу в умовах штучної гіпергідратації. Водне навантаження частіше одноразове або триває протягом доби. При одноразовій пробі хворий протягом 30-90 хвилин випиває воду або слабкий чай із розрахунку 20 мл на кілограм ваги. У здорових осіб відносна щільність сечі знижується до 1003. Причому протягом перших 2 год виділяється більше 50% випитої рідини, протягом 4 год - більше 80%. При порушенні функції нирок відносна щільність сечі не знижується менше ніж 1004.

Визначення креатиніну. Є кінцевим продуктом крові креатиніну. Він продукується м'язовими клітинами та фільтрується клубочками, практично не реабсорбуючись. Тому вміст креатиніну крові точно відбиває екскреторну функцію нирок. Вміст креатиніну не залежить від фізичних навантажень, від дієти, що зустрічається при дослідженні сечовини та залишкового азоту. Концентрацію креатиніну виявляють за допомогою реактивів хімічним шляхом. У нормі концентрація креатиніну у крові становить 0,06-0,123 ммоль/л. При зниженні хункції нирок креатинін крові зростає.

Дослідження швидкості клубочкової фільтрації. Використовується метод кліренсу (очищення) речовин, що у процесі транспорту лише фільтруються і реабсорбуються. Щодо цього дуже придатний креатинін. Також використовується інулін та сечовина. Досліджується креатинін у сечі, крові та розраховується за формулою залежно від хвилинного діурезу. Норма – 80-120 мл/хв. Знаючи ШКФ можна підрахувати реабсорбцію в %:

СКФ – хвилинний діурезСКФ%

Після 40 років СКФ поступово знижується приблизно на 1% на рік. У віці 80-89 років вона може становити від 40 до 100 мл/хв. При захворюваннях нирок фільтраційна функція знижується. При хронічній нирковій недостатності СКФ може бути 2-5 мл/хв. Причини порушення концентраційної функції нирок є зниження маси діючих нефронів, зменшення фільтруючої здатності клубочків, зниження ниркового плазматока, обструкція ниркових канальців, надмірна фільтрація через пошкоджений епітелій канальців та ін. Це зустрічається при хронічному гломерулонефриті, хронічному нефросклероз, артеріальної гіпертензії СКФ може знижуватися не тільки при нирковій патології, але і в умовах гіпотонії, при шоках, гіповолемії, при вираженій серцевій недостатності.

Значно рідше при патологічних станах у нирках розвивається стан гіперфільтрації (ШКФ вище 120 мл/хв). Буває на ранній стадії цукрового діабету, при гіпертонічній хворобі, хронічних гломерулонефритах. В даний час розглядається як один із механізмів прогресування ниркової недостатності.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

1) Оглядова рентгенографія. Це є обов'язковий метод. Підготовка хворого за допомогою клізми напередодні та безвуглеводної дієти. Дозволяє уточнити форму, величину, наявність, кількість нирок, їхнє розташування, а також наявність рентгеноконтрастного каміння. Ліва нирка зазвичай розташована вище за праву на 1,5-2 см. Тінь лівої нирки повинна ділитися навпіл XII ребром. При переході з горизонтального вертикальне положення нирки зміщуються на 1-1,5 см.

2) Внутрішньовенна урографія. Видно тінь нирок, сечоводів та сечового міхура. Можна оцінити як анатомічний стан нирок, а й функціональне, оскільки можна простежити як швидко і добре виділяється контраст. Через 5 – 10 – 15 – 20 – 30 – 60 хв робляться рентгенівські знімки. Особливо інформативним є дослідження для діагностики хронічних пієлонефритів, так як можна оцінити стан чашково-мисливської системи. Модифікацією внутрішньовенної урографії є ​​метод інфузійної урографії.

3) Ретроградна пієлографія. Використовується в урології для діагностики пухлин, туберкульозу, аномалій розвитку, стриктур сечоводів, сечокам'яної хвороби. Контраст вводиться через сечовий міхур та сечоводи у балії. Можливе інфікування нирок, тому рідко використовується у нефрології.

4) Антеградна пієлографія. Контраст вводиться в балію шляхом надшкірної пункції. Використовується в основному при так званій нирці, що нефункціонує (неінформаційність інших методів).

5) До додаткових рентгенологічних методів відноситься томографія, рентгенівське дослідження в умовах ретропневмоперитонеуму (введення газу в заочеревинний простір), ангіографія (при підозрі на пухлину нирки, надниркових залоз, при гідронефрозі, при вазоренальній гіпертензії). Останнім часом у клінічну практику впроваджено метод ниркової ангіографії з комп'ютерною обробкою одержуваного зображення, так звана цифрова субтракційна ангіографія. Контраст, кількість якого в 2-3 рази менша, ніж при звичайній внутрішньовенній урографії, вводиться внутрішньовенно. Комп'ютер робить цифрову обробку звукових сигналів для отримання зображення нирок. Рідше у клінічній практиці використовуються такі рентгенологічні методи, як ниркова венографія та венокаваграфія, лімфографія. Комп'ютерна томографія використовується в основному для діагностики об'ємних утворень (каменів у нирках, полікістозу, пухлин передміхурової залози, сечового міхура).

Ці методи протипоказані при вираженій нирковій недостатності, при підвищеній чутливості до йоду та при тяжких захворюваннях печінки. При проведенні цих досліджень можливі алергічні реакції до анафілактичного шоку, можливий колапс, гостра ниркова недостатність, гостра печінкова недостатність. Ці методи обов'язково виконуються в присутності лікаря. До побічних реакцій належать головний біль, запаморочення, гіперемія обличчя. падіння артеріального тиску. При алергічних реакціях насамперед використовується тіосульфат натрію як антидот йоду.

РАДІОІЗОТОПНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Самостійного значення для встановлення діагнозу не мають. Використовуються у комплексному обстеженні.

1) При ізотопній ренографії з боку спини в положенні сидячи хворому встановлюються два датчики, третій у проекції серця. Після внутрішньовенного введення гіпурану реєструються графіки виділення ізотопу із крові. Кожна ренограма складається з трьох відділів: васкулярного, секреторного та екскреторного. Порівнюючи функцію правої та лівої нирки можна оцінити три ці сегменти: судинний, секреторний та екскреторний.

2) Сцинтиграфія нирок. Виявляється зміни функції нирок. Можна побачити підозри пухлини нирок, коли видно розрідження розподілу ізотопу.

Ультрозвукове сканування нирок (ЕХОграфія) - неінвазивне дослідження нирок, що дуже широко використовується в даний час. Метод дозволяє уточнити розміри нирок, положення, аномалії нирок, виявити пухлини, кісти нирок, конкременти, гідронефроз. УЗД має проводитися у комплексі з іншими дослідженнями.

БІОПСІЯ НИРОК

Це прижиттєве морфологічне дослідження ниркової тканини. Метод широко використовується з 50-х років. Проводиться закритим та відкритим методом. Відкритий - це операційний метод, використовується рідко, переважно користуються закритим методом (пункційна біопсія нирок). Біопсія нирок проводиться з діагностичною метою. У 30% випадків вона змінює діагноз. Крім того біопсія проводиться для оцінки характеру змін у нирках та вибору терапії. Біопсія уточнює причини ниркової протеїнурії, гематурії, встановлює природу нефротичного синдрому, різних варіантів хронічних гломерулонефритів, амілоїдозу, діабетичного гломерулосклерозу, нирки подагри, артеріальної гіпертензії. При оцінці біопсійного матеріалу використовують різні методи фарбування, електронну, люмінесцентну мікроскопію (видні відкладення імунних комплексів).

Абсолютні протипоказання до біопсії:

1) наявність єдиної нирки,

2) порушення системи згортання крові (гіпокоагуляція, тромбоцитопенія, геморагічний діатез),

3) тромбоз ниркових вен,

4) гідронефроз, піонефроз, полікістоз.

Має бути зроблено запис, що хворий проти дослідження.

Відносні протипоказання:

1) тяжка артеріальна гіпертензія (понад 110 мм.рт.ст.),

2) ХНН 9креатинін більше 0,44 ммоль/л),

3) патологічна рухливість нирок,

4) виражений поширений атеросклероз.

Ускладнення: кровотеча в балію, під капсулу, клітковину; освіта гематоми, нагноєння останньої; ушкодження сусідніх органів.

При обстеженні нефрологічного хворого першому місці йде лікар зі своєю діагностичною концепцією, що він доводитиме з допомогою спеціальних методів дослідження.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

МУЗ «ПЕРША МІСЬКА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ»

ПІВНІЧНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КУРС КЛІНІЧНОЇ ЛАБОТРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ

Лабораторна діагностика захворювань нирок

Виконала лікар-інтерн

Петрова Л.В.

м. Архангельськ

Вступ

1. ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ

1.1 Колір сечі

1.2 Реакція сечі

1.3 Щільність сечі

1.4 Білок сечі

1.5 Цукор (глюкоза) сечі

1.6 Мікроскопія осаду сечі

4. МЕТОДИ КІЛЬКІСНОЇ ОЦІНКИ ФОРМЕННИХ ЕЛЕМЕНТІВ У МОЧІ ТА ЇХ МОРФОЛОГІЧНИХ ОСОБЛИВОСТЯХ

4.2 Метод Нечипоренка

4.6 Провокаційні тести

5. ТРИСТАКАННА ПРОБА

7. ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ

8.1 Залишковий азот

8.2 Сечовина

8.3 Креатинін

8.4 Сечова кислота

8.5 Індикан

9.2 Проба Рейзельмана

9.3 Проба із сухої дією

9.4 Кліренс осмотичного концентрування

9.5 Концентраційний індекс

10. МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ПАРЦІАЛЬНИХ ФУНКЦІЙ НИРОК

10.1 Коефіцієнт очищення

10.2 Клубочкова фільтрація

10.3 Проба Реберга-Тарєєва

11. МЕТОДИ ОЦІНКИ ФУНКЦІЇ НИРОК З РЕГУЛЯЦІЇ КИСЛОТНО-ЛУЖНОГО (ОСНОВНОГО) РІВНОВАГИ ОРГАНІЗМУ

Висновок

Список використаних джерел

Вступ

Нирки - парний екскреторний та інкреторний орган, що виконує за допомогою функції сечоутворення регуляцію хімічного гомеостазу організму. Найважливіша фізіологічна роль нирок - гомеостатична: нирки беруть участь у підтримці сталості концентрації осмотично активних речовин у плазмі та міжклітинній рідині (осморегуляція), їх обсягу (волюморегуляція), електролітного та кислотно-основного балансу, екскретують продукти азотистого обміну, , вуглеводів, ліпідів, у перетворенні та виділенні з організму токсичних речовин, у регуляції системної гемодинаміки Більшість перерахованих функцій забезпечуються процесами утворення сечі: клубочковою фільтрацією (ультрафільтрацією), реабсорбцією частини ультрафільтрату (пасивної та активної), секрецією в канальцях різних речовин та синтезом нових сполук. Нирки здійснюють також інкреторну функцію, синтезуючи ряд біологічно активних субстанцій (еритропоетин, ренін, активний вітамін D3, простаглаїдини та ін.).

Для діагностики захворювань нирок використовують як основні методи обстеження хворого – анамнез, огляд хворого, пальпацію та аускультацію нирок, так і різноманітні спеціальні методи дослідження морфології та функції нирок, серед яких до обов'язкових належать лабораторні аналізи сечі. З основних методів спеціальних навичок вимагають аускультації ниркових артерій та пальпації нирок.

Значне поширення захворювань нирок, а також їхня клінічна малосимптомність та швидке прогресування, що призводить до інвалідизації молодого найбільш працездатного контингенту населення, зумовлює пильну увагу до лабораторних методів діагностики.

У цій роботі я намагатимусь докладно розглянути всі можливі методи лабораторної діагностики захворювань нирок.

1. ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ

Обстеження будь-якого хворого, зокрема і нефрологічного, як у поліклініці, і у стаціонарі завжди починають із загального аналізу сечі. Це обов'язковий і водночас найпростіший метод, з якого починається обстеження хворого з підозрою захворювання нирок. Виконання його можливе в умовах сільської амбулаторії, дільничної лікарні та міської поліклініки.

Загальний аналіз сечі передбачає визначення її кольору, прозорості, запаху, реакції, відносної щільності, наявності та ступеня концентрації у сечі глюкози та білка, підрахунок формених елементів крові, клітин епітелію сечових шляхів, циліндрів, виявлення солей та бактерій. Для дослідження необхідно брати свіжовипущену сечу з ранкової порції, зібрану в ретельно вимитий посуд після ретельного туалету зовнішніх статевих органів. Тривале стояння сечі до дослідження, особливо у теплому приміщенні, призводить до руйнації у ній формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів), забруднення, розмноження мікробів, зміни рН і, отже, помилок у результатах аналізу.

1.1 Колір сечі

Колір сечі залежить від наявності та концентрації у ній пігментів, головним чином урохрому. У здорової людини свіжовипущена сеча зазвичай прозора, солом'яно-жовта або оранжево-жовта. При рясному виділенні (у нормі після вживання великої кількості води) інтенсивність забарвлення сечі різко знижується, сеча стає світло-жовтою або майже безбарвною. При малому виділенні сечі (наприклад, після рясного потовиділення) забарвлення її інтенсивніше через високу концентрацію в ній органічних і неорганічних речовин і пігментів. У патологічних умовах слабозабарвлена ​​або майже безбарвна сеча виділяється внаслідок поліурії при діенцефальних та гіпертонічних кризах, нецукровому та цукровому діабеті та інших патологічних станах та захворюваннях. Істотна зміна кольору сечі відбувається в результаті вмісту жовчних пігментів, домішки крові, виділення фарб і деяких лікарських речовин.

Свіжовиділена сеча здорової людини зазвичай прозора. Однак при тривалому стоянні в ній утворюється невелике помутніння у вигляді хмаринки, що складається з мукоїду (слиз із сечових шляхів) та фосфатів. Значне помутніння сечі та зниження її прозорості буває обумовлено виділенням великої кількості слизу, лейкоцитів та еритроцитів, бактерій, епітеліальних клітин, крапель жиру, солей (особливо фосфатів та уратів).

Свіжа сеча має слабкий ароматичний запах. При тривалому стоянні, особливо в теплому приміщенні, в результаті процесів бродіння вона набуває запаху аміаку. У хворих на цукровий діабет, ускладнений гіперглікемічною комою, сеча має запах гнилих яблук у зв'язку з наявністю в ній ацетону. Неприємний специфічний запах сечі відзначається після рясного вживання кави, хрону, часнику.

Необхідно також звертати увагу і на пінистість сечі. У нормі свіжа сеча злегка піниться, тоді як при вираженій протеїнурії, глюкозурії та білірубінурії пінистість її значно збільшується.

1.2 Реакція сечі

Реакція сечі (рН) обумовлена ​​концентрацією у ній вільних іонів водню (Н+). У фізіологічних умовах вона коливається від 45 до 80; ці коливання залежать як від харчування, і від багатьох інших чинників. При звичайному харчуванні з переважною вживанням білків тваринного походження (м'ясна їжа) реакція сечі, як правило, кисла; в осіб, які харчуються переважно рослинною їжею, вона може бути лужною. Нерідко лужна реакція спостерігається при забрудненні сечі та рясному розмноженні у ній бактерій. Оскільки у більшості здорових людей та хворих реакція сечі кисла, то при виявленні лужної реакції аналіз необхідно повторити для уточнення її причини. Визначення реакції сечі має як діагностичне значення, а й, що особливо важливо, дозволяє більш правильно пояснити дані інших досліджень сечі. Наприклад, відсутність формених елементів крові (лейкоцити та еритроцити) в осаді сечі при захворюваннях нирок та сечових шляхів, що свідомо протікають з гематурією та лейкоцитурією, можна пояснити лужною реакцією сечі, при якій ці елементи швидко руйнуються. Реакція сечі впливає на активність та розмноження бактерій, а також на ефективність антибактеріальної терапії.

1.3 Щільність сечі

Визначення відносної щільності сечі, особливо в динаміці, а також у пробі по Зимницькому та з сухої дією, дозволяє судити про здатність нирок до осмотичного розведення та концентрування сечі. У фізіологічних умовах відносна щільність сечі протягом доби може коливатись у широких межах - від 1004-1010 до 1020-1030 і залежить від кількості випитої рідини та діурезу. Прийом значної кількості рідини призводить до рясного виділення сечі з низькою відносною щільністю. Навпаки, обмежене вживання рідини або втрата її внаслідок рясного потовиділення супроводжується зменшенням кількості сечі та високою відносною щільністю. Низька відносна щільність сечі, що визначається при повторних дослідженнях у динаміці, може свідчити про зниження концентраційної здатності нирок, що нерідко спостерігається у хворих на пієлонефрит та при хронічній нирковій недостатності різної етіології. Висока відносна щільність сечі відзначається при нефротичному синдромі, у хворих на цукровий діабет. Визначаючи відносну щільність сечі у хворих із цими захворюваннями, слід враховувати можливий вплив на її показники глюкозурії та протеїнурії, які можуть досягати значної виразності.

Встановлено, що 1% глюкози підвищує відносну щільність сечі приблизно 0,0037 (0,004), а 1 г/л білка - на 0,00026 (3,3 г/л - 0,001).

Відносну густину сечі визначають за допомогою урометра. Сечі має бути не менше 40 мл (краще 60-100 мл). Якщо неможливо отримати більше сечі, відносну щільність знаходять шляхом розведення сечі дистильованою водою в 2-3 рази і більше. При цьому останні дві цифри отриманої щільності множать на показник ступеня розведення сечі. Наприклад, при отриманні 30 мл сечу розводять дистильованою водою до 60 мл, тобто в 2 рази, після чого урометр визначають відносну щільність розведеної сечі. Якщо вона дорівнює 1010, то дійсна щільність сечі становитиме 1020 (10*2).

1.4 Білок сечі

Обов'язковим і важливим елементом дослідження сечі є визначення білка. У сечі здорової людини білок не можна виявити тими методами дослідження, якими користуються для його виявлення при загальному аналізі (проба з сульфосаліцилової кислотою - для якісного, біуретова реакція - для кількісного аналізу), хоча в добовому обсязі сечі в нормі міститься від 10 до 50 мг а за деякими даними до 100 мг. Якщо у сечі виявлено сліди білка або концентрація його становить 0,033 г/л, необхідно повторити аналіз, оскільки наявність білка навіть у мінімальних кількостях має насторожувати щодо можливого захворювання нирок чи сечових шляхів. У сумнівних випадках слід визначити добову кількість білка, що екскретується із сечею. Якісна проба (з сульфосаліциловою кислотою) на білок стає позитивною, якщо концентрація становить не менше 10 мг/100 мл сечі.

Визначення білка в сечі має важливе значення не тільки в діагностиці багатьох первинних та вторинних захворювань нирок, однією з головних ознак яких є протеїнурія, але й з урахуванням динаміки останньої дозволяє судити про перебіг захворювання.

1.5 Цукор (глюкоза) сечі

Цукор у сечі здорової людини відсутня, за винятком випадків, коли минуща і незначна глюкозурія може відзначатись при надмірному вживанні вуглеводів з їжею (якщо сеча для дослідження береться не з ранкової порції, не натще) або після внутрішньовенного введення великих доз концентрованого розчину глюкози. У всіх інших випадках присутність цукру в сечі слід розцінювати як патологічне явище. Наявність глюкозурії при нормальному рівні цукру в крові може бути обумовлена ​​порушенням (зниженням) реабсорбції глюкози в проксимальних відділах ниркових канальців внаслідок первинного або вторинного ураження ферментних систем канальцевого епітелію, зокрема при нирковому діабеті, тяжкому нефротичному синдромі різного походження, діабет ускладнення глюкокортикостероїдної терапії

1.6 Мікроскопія осаду сечі

Мікроскопія осаду сечі передбачає насамперед підрахунок формених елементів крові (еритроцити, лейкоцити), циліндрів, епітеліальних клітин, виявлення бактерій та солей.

У сечі здорової людини, взятої для дослідження після ретельного туалету зовнішніх статевих органів, у нормі має бути не більше 3-4 лейкоцитів у полі зору у чоловіків та 4-6 – у жінок. Еритроцити в загальному аналізі сечі взагалі відсутні або зустрічаються поодинокі препараті. Якщо в сечі виявлено більше 5-6 лейкоцитів у полі зору або навіть поодинокі еритроцити, необхідно повторити аналіз або використовувати додаткові методи дослідження (підрахунок формених елементів крові в добовій кількості або в 1 мл сечі) у зв'язку з можливістю прихованого захворювання нирок або сечових шляхів. . При гематурії в сечі можуть зустрічатися змінені або незмінені, свіжі або вилужені еритроцити. Думка про те, що змінені або вилужені еритроцити властиві захворюванням нирок, а свіжі або незмінені з'являються в сечі переважно при ураженні нижніх сечових шляхів, вважається необґрунтованим. Поява змінених або вилужених еритроцитів залежить не від локалізації патологічного процесу, а головним чином від ступеня осмолярності сечі: еритроцити змінюються в сечі з низькою відносною щільністю, а також при лужній реакції та забрудненні її бактеріями.

Циліндри у нормальній сечі відсутні. Вони виявляються лише при захворюваннях нирок та рідко при захворюваннях сечових шляхів.

Епітеліальні клітини, що часто виявляються (іноді у значній кількості), не мають істотного діагностичного значення. Вони можуть потрапляти в сечу з будь-якого відділу сечового тракту та нирок,

Бактерії можуть виявлятися у сечі при її забрудненні або внаслідок інфекції сечових шляхів.

Наявність в осаді сечі різних солей, особливо у значних кількостях може вказувати на сечокам'яну хворобу. При велику кількість солі можна побачити неозброєним оком. При цьому аморфні фосфати та трипельфосфати надають осаду білуватий колір, сечова кислота випадає у вигляді кристалічного осаду цегляно-червоного кольору, а аморфні урати – рожевого.

Виявлені в сечі кристали лейцину та тирозину, жирні кислоти, холестерин зазвичай вказують на патологію нирок, характерну переважно для нефротичного синдрому різного походження.

2. ВИЗНАЧЕННЯ ДОБОВОЇ ПРОТЕІНУРІЇ

Відомо, що у хворих із захворюваннями нирок виділення білка із сечею посилюється при охолодженні тіла, тривалому знаходженні у вертикальному положенні (на ногах), русі, виконанні фізичних навантажень, протеїнурія вище вдень і нижче вночі, у стані спокою, у горизонтальному положенні. Враховуючи можливі коливання рівня протеїнурії у різний час доби, а також залежність концентрації білка в сечі від діурезу, різний його вміст в окремих порціях сечі, в даний час прийнято оцінювати вираженість протеїнурії за добовою втратою білка із сечею, тобто визначати так звану добову протеїнурію. Методика визначення добової протеїнурії не становить труднощів і може бути виконана в лабораторії будь-якого лікувального закладу, у тому числі в поліклініці та сільській дільничній лікарні. Вона виявляється у грамах на добу (г/добу).

Величина добової протеїнурії залежить від концентрації білка в сечі та об'єму виділеної протягом доби сечі. Знаючи концентрацію білка в сечі в грамах на літр та об'єм добової кількості сечі в мілілітрах, неважко розрахувати добову протеїнурію. Наприклад, якщо добовий діурез дорівнює 1 л, а концентрація білка в сечі 6,6 г/л, то добова протеїнурія складе 6,6 г. Якщо при тій же концентрації білка в сечі кількість виділеної протягом доби сечі дорівнює 1,5 л добова протеїнурія становитиме 9,9 г (6,6*1,5). При добовому діурезі 750 мл (0,75 л) добова протеїнурія дорівнюватиме 4,95 г (6,6 * 0,75) тощо.

3. ДОСЛІДЖЕННЯ МОЧІ НА БІЛОК БЕНС-ДЖОНСА

Білок Бенс-Джонса продукується у великій кількості плазматичними клітинами при низці патологічних станів, циркулює в крові та екскретується із сечею внаслідок його низької молекулярної маси. Наявність цього білка в сечі насамперед говорить на користь мієломної хвороби, зокрема дифузної її форми, коли він виявляється приблизно 60% випадків. Тому визначення сечі білка Бенс-Джонса широко використовується в клінічній практиці для діагностики мієломної хвороби. Метод заснований на реакції термопреципітації, проте з найбільшою достовірністю білок Бенс-Джонса виявляється імуноелектрофоретично при використанні специфічних сироваток проти важких та легких ланцюгів імуноглобулінів.

4. МЕТОДИ КІЛЬКЕННОЇ ОЦІНКИ ФОРМЕННИХ ЕЛЕМЕНТІВ У МОЧІ ТА ЇХ МОРФОЛОГІЧНИХ ОСОБЛИВОСТЯ

З метою діагностики приховано протікаючих латентних форм запальних захворювань нирок і сечових шляхів, коли відсутні або лише незначно виражені клінічні та лабораторні ознаки, у нефрологічній практиці широко користуються методами кількісного підрахунку еритроцитів, лейкоцитів та циліндрів у добовому обсязі сечі ( 1 мл сечі (по Нечипоренко) та за 1 хв (по Амбюржі). Дані методи дозволяють виявити лейкоцитурію, еритроцитурію та циліндрурію, що перевищують нормальні показники екскреції формених елементів крові в тих випадках, коли результати загального аналізу сечі не дають підстави з упевненістю висловитися за запальний процес у нирках або сечових шляхах. При цьому необхідно пам'ятати, що екскреція формених елементів крові із сечею як у здорових людей, так і у осіб із захворюваннями нирок у різні години доби має різну інтенсивність. Тому кількість формених елементів в одній порції сечі, зібраної за короткий проміжок часу, не може характеризувати їхню сумарну екскрецію за добу. Отже, найточніше уявлення про сумарну екскрецію еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів можна отримати лише при підрахунку їх в обсязі сечі, виділеної за добу.

4.1 Метод кількісного підрахунку формених елементів крові у сечі

Метод кількісного підрахунку формених елементів крові в сечі вперше запропонував вітчизняний клініцист А. Ф. Яковський у 1910 р. Згідно з його методикою, сеча збиралася протягом 8 годин після сну. У 1925 р. американський лікар Аддіс запропонував дещо модифіковану методику підрахунку формених елементів у сечі, зібраній протягом доби. Надалі цей метод дослідження сечі під назвою методу Яковського-Аддіса набув широкого поширення в клінічній практиці, особливо в нефрології.

При дослідженні формених елементів крові методом Каковського-Аддіса сечу збирають або за добу (що точніше), або за 10-12 год (наприклад, з 22 до 8 год). Бажано, щоб хворий не мочився протягом усієї ночі (10-12 год), а потім миттєво зібрав сечу в окремий чистий посуд. При неможливості тривалого утримання сечу збирають окремими порціями в той самий посуд.

Забруднення сечі, розмноження в ній мікробів призводять до руйнування формених елементів крові та до помилкових результатів аналізу. Щоб попередити попадання мікробів та їх розмноження, сечу необхідно зберігати в рефрижераторі (холодильнику) або додавати речовини, що пригнічують ріст і розмноження мікробів (на 1 л сечі 4-5 крапель формальдегіду, або 1 г тимолу, або 10 мл карболової кислоти, або 5- 7 г хлороформу та інші консерванти).

Загальну кількість сечі вимірюють, потім обережно розмішують або збовтують до рівномірного розподілу формених елементів, які при тривалому стоянні зазвичай осідають на дно судини. Для дослідження беруть кількість сечі, яку виділив хворий за 1/5 години, тобто за 12 хв.

У здорової людини з сечею протягом доби екскретується не більше 2-4 млн (2,0-4,0 * 106/добу) лейкоцитів, 1-2 млн (1,0-2,0 * 106 / добу) еритроцитів і до 100 тис. (0,1 * 106/добу) циліндрів. Перевищення нормального рівня формених елементів свідчить про наявність патології у нирках чи сечових шляхах.

Дослідження сечі за Яковським-Аддісом не тільки допомагає в діагностиці захворювань нирок та сечових шляхів, але й має важливе диференційно-діагностичне значення. Так, переважання лейкоцитурії над еритроцитурією властиве пієлонефриту та "інфекції сечових шляхів", а переважна екскреція еритроцитів характерна для гломерулонефриту. У хворих на пієлонефрит добова екскреція лейкоцитів досягає 6,0-100,0*106/добу і більше і суттєво перевищує екскрецію еритроцитів. У хворих на гломерулонефрит еритроцитурія в добовому обсязі сечі може досягати 5,0-100,0*106/добу і більше і значно перевищує кількість лейкоцитів. При вторинному калькульозному пієлонефриті в сечі може спостерігатися значна кількість і еритроцитів, і лейкоцитів, так само як і за деяких інших захворювань нирок та сечових шляхів (туберкульоз, пухлини та ін.).

4.2 Метод Нечипоренка

Простішим, доступним і менш трудомістким, хоч і менш точним, є підрахунок формених елементів крові в сечі методом Нечипоренка. Кількість еритроцитів та лейкоцитів визначають в 1 мл сечі. Сечу для дослідження беруть із середньої порції (тобто хворий починає мочитися в унітаз, потім у спеціально приготований посуд і закінчує сечовипускання знову в унітаз), отриманої за будь-який відрізок часу та у будь-який час доби. Перевага цього методу в порівнянні з методом Яковського-Аддіса в тому, що він не обтяжливий для хворого та медичного персоналу, не вимагає збирання сечі за певний проміжок часу і. результати можна отримати значно швидше.

У нормі у здорової людини в 1 мл сечі виявляється не більше 2,0-2,5-106/л лейкоцитів та до 1,0-106/л еритроцитів. Як і в пробі Яковського-Аддіса, перевищення нормальних показників. лейкоцитів (від 3,0-106/л до 20,0-50,0-106/л і більше) свідчить про пієлонефрит та запалення сечових шляхів, а перевищення еритроцитів (від 2,0*106/л до 10,0- 50,0*106/л і більше) - про гломерулонефрит або інші ураження нирок та сечових шляхів, що супроводжуються гематурією. При необхідності сечу для дослідження беруть катетером, а під час катетеризації сечоводів - окремо з кожного сечоводу з метою визначення двох або одностороннього ураження нирок або балій.

4.3 Підрахунок формених елементів крові Амбюрже

При підрахунку формених елементів крові Амбюрже для дослідження збирають сечу за 3 год і визначають кількість еритроцитів і лейкоцитів, що екскретуються за 1 хв. Відповідно до цього методу, який у клінічній практиці використовується рідко, за 1 хв із сечею в нормі виділяється не більше 1,0-106/л еритроцитів та 2,0-106/л лейкоцитів.

4.4 Метод Штернгеймера-Мальбіна

Методом Штернгеймера-Мальбіна виявляють патологічно змінені лейкоцити в сечі хворих на пієлонефрит за допомогою спеціального суправітального забарвлення осаду сечі спиртовим розчином генціанвіолету з сафраніном. Змінені, "хворі" лейкоцити погано сприймають фарбу, і цитоплазма їх або залишається безбарвною, або забарвлюється в блідо-блакитний колір, а ядра - у темний, тоді як у "здорових" лейкоцитів цитоплазма забарвлюється в темно-блакитний або синій колір, а ядра - у червоний. Крім того, змінені лейкоцити більше звичайних у 2-3 рази, а в їхній протоплазмі виявляється безліч дрібних точкових включень (гранул), що постійно перебувають у стані хаотичного руху. Ці лейкоцити отримали назву клітин Штернгеймера-Мальбіна, на ім'я авторів, які вперше описали їх у 1951 р. Вважається, що наявність таких клітин у сечі хворих, особливо більше 10-25% по відношенню до всіх лейкоцитів, екскретованих із сечею, специфічно для пієлонефриту або інфекції сечових шляхів.

Клітини Штернгеймера-Мальбіна є "живі" активні лейкоцити. Потрапляючи в сечу з осередків запалення в нирковій тканині, лейкоцити змінюють свій вигляд за відповідних умов, з яких найбільш важливими є зміни осмотичних властивостей сечі (зниження її відносної щільності) та осмотичної стійкості самих лейкоцитів, які найчастіше спостерігаються при пієлонефриті, особливо хронічному. Чим нижче осмотичний тиск сечі, тим більше води проникає в такі лейкоцити і відповідно збільшуються розміри останніх, в яких з'являються гранули (зернистість), що набувають хаотичну рухливість.

4.5 Метод визначення у сечі активних лейкоцитів

Метод виявлення активних лейкоцитів включений до числа уніфікованих лабораторних тестів та використовується для діагностики пієлонефриту та його активності, а також з метою диференціальної діагностики цього захворювання з гломерулонефритом, оскільки при гломерулонефриті активні лейкоцити відсутні.

4.6 Провокаційні тести

Нерідко при прихованому (латентному) перебігу пієлонефриту відсутні не тільки клінічні ознаки захворювання, але й не виявляється лейкоцитурія як у загальному аналізі сечі, так і при дослідженні її за Нечипоренком, Яковським-Аддісом; не виявляються в сечі та активні лейкоцити. У таких випадках для уточнення діагнозу використовуються провокаційні тести, за допомогою яких навмисно викликаючи активацію запального процесу в нирках, вдається збільшити екскрецію лейкоцитів із сечею. До таких тестів відносяться пірогенний і преднізолоновий. Перший через появу при його проведенні високої температури та інших небажаних, іноді тяжких наслідків (нудота, блювання, озноб, артралгія та ін.) практично не використовується, другий досить широко застосовується в клінічній практиці, оскільки він позбавлений згаданих та інших побічних явищ.

Преднізолоновий тест проводиться за такою методикою. Вранці після сечовипускання хворий збирає протягом години сечу в окремий посуд (після ретельного туалету зовнішніх статевих органів). Ця порція сечі контрольна. Потім йому повільно (протягом 3-5 хв) внутрішньовенно вводять 30 мг преднізолону, розведеного на 10-20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, після чого хворий знову збирає 2-3 годинні порції сечі в окремий посуд. У всіх порціях сечі досліджують вміст звичайних та активних лейкоцитів.

За відсутності запального процесу в нирках у контрольній порції сечі та у порціях сечі, взятих після введення преднізолону, кількість лейкоцитів не перевищує 0,2-105/год, а клітини Штернгеймера-Мальбіна та активні лейкоцити відсутні. Негативні результати преднізолонового тесту дає і при гломерулонефриті. У хворих на пієлонефрит з латентним перебігом після введення преднізолону кількість лейкоцитів в окремо взятих часових порціях сечі перевищує таку в контрольній порції (взятою до введення преднізолону) у 2-15 разів і досягає більше 0,4-105/год.

З метою диференціальної діагностики деяких захворювань нирок вивчають також морфологічні особливості лейкоцитів, що екскретуються із сечею. Встановлено, що при пієлонефриті та запальних захворюваннях сечових шляхів виділяються переважно нейтрофільні лейкоцити (до 95 %), тобто спостерігається нейтрофільна лейкоцитурія. При хронічному гломерулонефриті та люпус-нефриті переважає лімфоцитурія. У деяких хворих на пієлонефрит і уретрит у сечі можуть виявлятися еозинофіли, іноді у великій кількості.

5. ТРИСТАКАННА ПРОБА

Для диференціальної діагностики ренальної та постренальної гематурії та лейкоцитурії певне значення можуть мати результати тристаканної проби. При цьому, якщо гематурія або лейкоцитурія виявляється головним чином у першій і другій порціях, це свідчить про локалізації патологічного процесу в сечівнику або в сечовому міхурі. Наявність гематурії чи лейкоцитурії у третій чи переважають у всіх трьох порціях сечі свідчить про поразку нирок, чашечно-лоханочной системи чи сечоводів.

6. БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ МОЧІ

Методи виявлення бактеріурії відіграють важливу роль у комплексній діагностиці бактеріально-запальних захворювань нирок (гострий та хронічний пієлонефрит) та сечових шляхів (цистит, уретрит). Одночасно виявлені лейкоцитурія, активні лейкоцити в сечі та справжня бактеріурія роблять діагноз цих захворювань більш переконливим та обґрунтованим навіть за слабкої вираженості або відсутності клінічних ознак.

Про справжню бактеріурію, що має безперечне діагностичне значення, говорять у тих випадках, коли в 1 мл виявляється або з 1 мл сечі при сівбі на відповідні живильні середовища зростає більше 50 000-100 000 мікробних тіл. Наявність в 1 мл сечі менше 50 000 мікробних тіл вважається хибною бактеріурією, яка, на думку багатьох дослідників, не повинна розцінюватися як патологічна ознака і не має чіткого діагностичного значення, хоча, мабуть, при її повторному виявленні не можна виключати можливість інфікування сечових шляхів і повністю нехтувати цим показником.

У всіх випадках для виявлення бактеріурії сечу необхідно збирати в стерильний посуд із середньої порції після ретельного туалету зовнішніх статевих органів. Щоб уникнути помилок і хибних результатів, дослідження слід починати пізніше однієї години після сечовипускання. Тільки у разі додавання консерванту у вигляді індиферентної хімічної речовини, що запобігає розвитку гнильних процесів, дослідження можна відкласти на добу, зберігаючи сечу в холодильнику.

Найбільш точні результати дає посів сечі на тверді живильні середовища (агар). Цей метод дозволяє не тільки виявити вид збудника, підрахувати кількість мікробів, але й визначити їхню чутливість до протимікробних препаратів, зокрема до антибіотиків. Близькі результати про рівень бактеріурії дає бактеріоскопічний метод.

Широке поширення, особливо в масових обстеженнях, отримали хімічні методи виявлення бактеріурії (нітратний тест, ТТХ-тест, каталазний тест). Вони засновані на здатності ферментів, що виробляються бактеріями, відновлювати деякі хімічні речовини та змінювати колір сечі. Проте, порівняно з іншими методами дослідження, ці тести дають більший відсоток помилкових результатів.

З метою якісної та кількісної характеристики протеїнурії у ряді випадків при можливості доцільно проводити електрофорез білків сечі на папері та в різних гелях (крохмальному, поліакриламідному та ін.), а також визначати ступінь селективності протеїнурії. Так, за ступенем селективності протеїнурії можна певною мірою побічно судити про тяжкість структурних змін у ниркових клубочках і більш обґрунтовано вирішувати питання щодо вибору раціонального методу лікування.

У діагностиці захворювань нирок дедалі більшого значення набуває дослідження ферментів у сечі - ферментурил. У кінцевій сечі міститься до 40 різних ферментів. У лабораторній практиці в діагностичних цілях вивчається активність таких ферментів, як лактатдегідрогеназа (ЛДГ) та її ізоферменти, лужні та кислі фосфатази, аланін-амінопептидаза, трансамідиназа, лейцин-аміно-пептидаза, b-глюкуроніда. З них найбільше діагностичне значення мають перші чотири, якими багата ниркова тканина. Ферментурія може бути наслідком ураження клубочкового фільтра, так і клітин канальцевого епітелію. Активність цих ферментів у сечі при деяких захворюваннях нирок може суттєво зростати. Однак дослідження їх активності в сечі пов'язане з певними складнощами та труднощами, тому в клінічній практиці ці методи поки що застосовуються рідко.

7. ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ

Багато захворювань нирок, особливо у гострий період чи фазі загострення при хронічному перебігу, супроводжуються зміною периферичної крові та її біохімічних показників. Дослідження цих показників у динаміці важливе не тільки для діагностики хвороб нирок, але й допомагає оцінити тяжкість перебігу захворювання, судити про прогноз та ефективність лікування, що проводиться.

Зміна картини білої крові при низці захворювань нирок виражається передусім збільшенням вмісту лейкоцитів. Помірний або виражений лейкоцитоз спостерігається при гострому та загостренні хронічного пієлонефриту, меншою мірою при гострому та загостренні хронічного гломерулонефриту, підгострому (екстракапілярному) нефриті, при вторинному ураженні нирок у хворих з вузликовим періартерітом, ревматозом, ревматизмом; . Водночас для люпус-нефриту (у хворих на ВКВ) характерні лейкопенія або нормальний вміст лейкоцитів. Невеликий чи помірний лейкоцитоз нерідко спостерігається при хронічній нирковій недостатності різної етіології. Він часто супроводжується зрушенням лейкоцитарної формули вліво, іноді – еозинофілією.

Важливим показником наявності та активності запального процесу у нирках є ШОЕ. Вона може бути підвищена при всіх первинних та вторинних ураженнях нирок. Причому у хворих із вторинним ураженням нирок (наприклад, при дифузних захворюваннях сполучної тканини, мієломної хвороби та ін.) значне збільшення ШОЕ обумовлене основним захворюванням. Високий рівень ШОЕ досягає при нефротичному синдромі різного походження.

Зниження вмісту еритроцитів та гемоглобіну в крові зазвичай не характерне для початкового періоду ниркових захворювань. Поступово наростаюча і досягає у ряді випадків значною мірою анемія властива хронічній та гострій нирковій недостатності, а також підгострому (екстракапілярному) нефриту. Незначно або помірно виражена анемія часто зустрічається у хворих на хронічний пієлонефрит, при нефротичному синдромі.

Як неспецифічні лабораторні тести, що відображають запальний процес у нирках і ступінь його активності, в комплексній діагностиці використовуються і такі біохімічні показники крові, як С-реактивний білок, ДФА-проба, вміст сіалових кислот, фібриногену, холестерину, загального білка і білкових фракцій. які найбільше виражені в гострій фазі захворювання або в період його загострення при хронічній течії, а також при нефротичному синдромі. Визначення цих показників проводиться загальноприйнятими методами.

При гострій або хронічній нирковій недостатності, а також при тривалому застосуванні діуретичних засобів потрібний контроль за електролітним складом крові, зокрема за концентрацією в ній іонів калію, натрію, кальцію та хлору. У нормі у сироватці крові калію міститься 3,6-5,4 ммоль/л, натрію 130-150, кальцію - 2,3-2,8, магнію - 0,7-1,1, хлору - 90-110 ммоль/ л. Вміст їх у крові може суттєво зростати при захворюваннях нирок, що супроводжуються олігурією, а також при гострій нирковій недостатності, у хворих на гострий гломерулонефрит з тяжким перебігом, при вираженому загостренні хронічного гломерулонефриту, нефротичному синдромі, підгострому (екстракапілярному) нефриті та інших ураженнях. Навпаки, поліурія, що спостерігається у хворих на хронічний пієлнефрит, у поліуричній фазі гострої ниркової недостатності, при розвитку хронічної ниркової недостатності, а також при сходження набряків спонтанно або під впливом сечогінних засобів, може супроводжуватися гіпонатріємією, гіпокаліємією та гіпохлоремією.

8. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЇ НИРОК

Вивчення функціонального стану нирок при їх патології не менш важливе, ніж визначення нозологічної форми захворювання. У нефрологічній практиці досліджують як сумарну (наприклад, азотовидільну), так і парціальні (клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція та секреція) функції нирок. Методи, що використовуються при цьому, дають можливість визначити стан кожної функції і судити про функціональний стан кожного відділу нефрону. У сумарній функції нирок беруть участь усі структурні елементи та всі парціальні функції нефрону.

Найважливішою сумарною функцією нирок є азотовиділювальна, завдяки якій з організму виводяться кінцеві продукти азотистого обміну - залишковий азот, сечовина, креатинін, сечова кислота, індикан. Рівень цих речовин у крові при порушенні азотовидільної функції підвищується, а екскреція їх із сечею знижується.

8.1 Залишковий азот

Під залишковим азотом розуміють сумарну кількість безбілкових азотистих речовин, що у крові після осадження білків трихлороцтовою кислотою чи іншими осадителями. Близько 50% залишкового азоту становить сечовина, частка якої із виникненням та прогресуванням хронічної ниркової недостатності зростає до 70-90%. Для вивчення стану азотовидільних функцій нирок залишковий азот як сумарний показник небілкового азоту крові використовується рідко, оскільки рівень його залежить від багатьох позаниркових факторів, а методика дослідження досить складна. У нормі вміст їх у крові коливається від 14,3 до 28,6 ммоль/л.

Найбільш повний стан азотовидільної функції нирок відображає вміст у сироватці крові сечовини та креатиніну, оскільки 90% сечовини та весь креатинін виводяться з організму лише нирками. Лише близько 10% сечовини екскретується кишківником. Підвищення рівня сечовини та креатиніну у сироватці крові насамперед пов'язане з порушенням їх виведення з організму нирками. Причому сечовина екскретується нирками переважно шляхом клубочкової фільтрації; можливість екскреції її канальцевою секрецією є сумнівною.

8.2 Сечовина

Сечовина синтезується у печінці з аміаку. При порушенні функції печінки за утворенням сечовини вміст останньої в крові може бути зниженим, нормальним або трохи підвищеним навіть у хворих з вираженим порушенням азотовидільної функції нирок. Тому при оцінці рівня сечовини у сироватці крові необхідно враховувати функціональний стан печінки. З іншого боку, при нормальній функції печінки утворення сечовини може істотно зростати під впливом різних екстраренальних факторів: при рясному вживанні м'ясних продуктів, підвищеному розпаді білків власних тканин (гарячкові стани, гострі або хронічні процеси нагноєння, новоутворення, великі опіки, травми та ін.) , порушенні водно-електролітного балансу організму (часті та рясне блювання, завзяті проноси, різке обмеження рідини та олігурія), різних запальних захворюваннях та інших патологічних станах, що супроводжуються підвищеним катаболізмом білків. Якщо азотовидільна функція нирок збережена, то з усуненням екстраренальних факторів рівень сечовини у сироватці крові повертається до норми. Якщо ж підвищений вміст сечовини спостерігається і після усунення цих причин або за відсутності їх, це має розцінюватися як наслідок порушення азотовидільної функції нирок.

У нормі вміст сечовини у сироватці крові не перевищує 8,33 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л). При нирковій недостатності воно може підвищуватись до 10-30 ммоль/л і більше, а частка сечовини у сумарному залишковому азоті зростає. Відношення показника концентрації сечовини до вмісту залишкового азоту може досягати 70-90%. У хворих з хронічною нирковою недостатністю, що протікає на тлі супутнього тяжкого захворювання печінки через зниження синтезу сечовини, відношення азоту сечовини до залишкового азоту або не підвищується, або може становити менше 45%.

Таким чином, концентрація сечовини в сироватці залежить не тільки від ренальних, але і від екстаренальних факторів. Тому, щоб встановити справжню причину підвищення рівня сечовини в крові, необхідно поряд з визначенням вмісту сечовини в сироватці крові дослідити загальну її кількість у сечі, тобто сумарну екскрецію із сечею протягом доби.

У нормі за добу із сечею екскретується 25-35 г (до 500 ммоль/добу) сечовини. При хронічній нирковій недостатності добова екскреція сечовини знижується, незважаючи на підвищену концентрацію її у крові. Якщо ж рівень сечовини у сироватці крові зростає під впливом екстраренальних факторів за збереженої функції нирок, то зростає й екскреція сечовини із сечею. У таких випадках добова екскреція сечовини досягає верхньої межі норми (35 г) або перевищує її.

Отже, підвищений вміст сечовини у крові при зниженій добовій екскреції із сечею свідчить про порушення азотовидільної функції нирок. Навпаки, одночасне збільшення рівня сечовини в крові та екскреції її із сечею свідчить про те, що азотовидільна функція нирок не порушена, а підвищення вмісту сечовини в крові обумовлено екстраренальними факторами.

Рекомендують визначати відношення концентрації сечовини у сечі до її концентрації у плазмі крові – індекс U/P. Останній знижується вже в початковій стадії ниркової недостатності, тоді як за збереженої функції нирок, незважаючи на можливі коливання рівня сечовини в крові, він істотно не змінюється.

8.3 Креатинін

Особливого значення у дослідженні азотовидільної функції нирок надають визначенню у сироватці крові вмісту креатиніну. Зі всіх інгредієнтів, що входять до складу залишкового азоту, тільки креатинін відрізняється найбільшою стабільністю. Рівень його в крові практично не залежить від екстраренальних факторів і не схильний до суттєвих коливань не тільки протягом доби, але і протягом більш тривалого часу. У нормі вміст креатиніну в сироватці крові вбирається у 0,088 ммоль/л (0,044-0,088 ммоль/л), а добовому кількості сечі становить 1-2 р.

Креатинін утворюється в м'язах, тому минуще і незначне підвищення його в крові можливе лише при тяжкій м'язовій роботі, великих травмах м'язів, а стійке і значне - тільки при нирковій недостатності. У хворих з гострою та хронічною нирковою недостатністю різної етіології вміст креатиніну в крові значно зростає (у 2-5 разів і більше). Підвищення концентрації креатиніну починається пізніше, ніж сечовини, і в початковій стадії хронічної ниркової недостатності повільно, а в термінальній швидко наростає. Це зумовлено не лише значним зниженням екскреції креатиніну в нирках, а й посиленим його утворенням та надходженням до крові внаслідок дистрофічних змін у м'язах у цій стадії захворювання. Оскільки вміст креатиніну в крові наростає при одночасному зниженні його концентрації в сечі, відповідно зменшується і індекс U/P креатиніну при нирковій недостатності.

Зміст креатиніну в крові - найдостовірніший критерій, що відображає стан азотовидільної функції нирок. У цьому плані він є ціннішим тестом, ніж визначення сечовини, оскільки рівень останньої у крові може іноді підвищуватися чи знижуватися і за збереженої функції нирок. Отже, якщо за нормального рівня креатиніну відзначається підвищення концентрації сечовини у сироватці крові, воно зазвичай пов'язані з порушенням функції нирок і зумовлено позанирковими чинниками. Проте задля виключення можливої ​​помилки аналіз необхідно повторити.

Креатинін виводиться з організму нирками лише шляхом клубочкової фільтрації. Він не реабсорбується та не секретується канальцевим епітелієм. Однак при деяких патологічних станах епітелій проксимальних відділів канальців набуває здатності секретувати креатинін. Наприклад, при вираженому нефротичному синдромі з організму шляхом канальцевої секреції може виводитися до 30% всього креатиніну, що екскретується з сечею. Виведення креатиніну з організму аналогічним шляхом, хоч і в дуже незначній кількості, можливе і в пізній стадії хронічної ниркової недостатності.

8.4 Сечова кислота

Сечова кислота – один із компонентів залишкового азоту. Вона утворюється в організмі в результаті обміну пуринових основ, що є складовою нуклеопротеїдів. У сироватці крові здорової людини міститься 0,147-0,472 ммоль/л, або 120-240 мкмоль/л сечової кислоти, а добова екскреція її із сечею становить 0,5-1,5 г. При гострій та хронічній нирковій недостатності майже завжди відзначається підвищення рівня сечової кислоти у крові (гіперурикемія). Однак визначення ступеня урикемії при нирковій недостатності має не таке важливе значення, як дослідження рівня креатинемії, оскільки надмірне утворення сечової кислоти та підвищення її вмісту в крові залежать від багатьох екстраренальних факторів (подагра, сечовий діатез, лейкози, сепсис та ін.). У комплексній лабораторній діагностиці порушення азотовидільної функції нирок доцільно враховувати і цей показник.

8.5 Індикан

Індикан синтезується у печінці при знешкодженні індолу. Останній утворюється в кишечнику внаслідок гнильних процесів. З організму індикан виводиться майже виключно нирками, тому при тяжкій нирковій недостатності концентрація його у сироватці крові зростає у 50-100 разів. У крові здорових людей він виявляється лише у вигляді слідів. Помітне підвищення його концентрації в крові спостерігається лише в пізній (частіше термінальній) стадії хронічної ниркової недостатності, тому суттєвого значення для ранньої діагностики ниркової недостатності визначення індикану в крові не має. Гіпериндиканемія завжди свідчить про наявність тяжкої ниркової недостатності.

9. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЗДАТНОСТІ НИРОК ДО ОСМОТИЧНОГО РОЗВЕДЕННЯ І КОНЦЕНТРУВАННЯ МОЧІ ТА РЕГУЛЯЦІЇ ОСМОТИЧНОГО ГОМЕОСТАЗУ

Ниркам належить провідна роль у регуляції обсягу позаклітинної рідини в організмі та її осмотичного тиску.

Під осмолярністю, або осмотичним тиском, плазми крові та сечі розуміють концентрацію в цих біологічних рідинах осмотично активних речовин, головними з яких є іони натрію та хлору, меншою мірою - глюкоза та сечовина.

У практично здорових людей концентрація осмотично активних речовин у плазмі становить 275-300 мосм/л, а в сечі може коливатися в широких межах - від 50 до 1500 мосм/л, що залежить від стану водно-електролітного балансу організму.

У фізіологічних умовах залежно від водного та сольового режиму нирки можуть виділяти сечу з різною осмолярністю, яка може бути вищою, дорівнює або нижче осмотичного тиску плазми крові. У разі великої втрати організмом рідини виділяється мало сечі, але з високим осмотичним тиском, що у 2-5 разів перевищує осмолярність плазми крові та досягає 1200-1500 мосм/л. При надмірному вживанні рідини нирки виводять багато гіпоосмолярної сечі, тоді осмотичний тиск її в 2-4 рази нижче за такий у плазмі крові (100-50 мосм/л).

По осмотичному тиску сечі можна точніше, ніж з її відносної щільності, судити про стан концентраційної функції нирок. У здорових людей при добовому діурезі близько 1,5 л осмолярність сечі становить 600-800 мосм/л.

При низці захворювань та патологічних станів можливе зниження осмолярності плазми крові до 230 мосм/л або підвищення її до 350-400 мосм/л, що насамперед пов'язано з порушенням здатності нирок до осмотичного концентрування та розведення сечі.

Здатність нирок до осмотичного розведення та концентрування сечі відображає їхню сумарну функцію, оскільки в цих процесах беруть участь як клубочковий апарат, так і різні відділи ниркових канальців. Кількість сечі та її відносна щільність залежать від швидкості клубочкової фільтрації та стану реабсорбційної здатності епітелію різних відділів канальців щодо води та осмотично активних речовин. Певне значення належить і канальцевої секреції. Для оцінки стану цієї функції нирок у клінічній практиці використовуються методи дослідження сечі по Зимницькому та проба із сухої дією.

9.1 Дослідження сечі по Зимницькому

Дослідження сечі по Зимницькому є одним із найпростіших і досить інформативних методів, що широко застосовуються в клінічній практиці. Сутність цього методу полягає в тому, що в кожній із 8 порцій сечі, взятої протягом доби через кожні 3 години в окремий посуд, визначають її відносну щільність. Крім того, вимірюють загальну кількість сечі, виділеної за добу (добовий діурез), а також протягом дня (денний діурез), ночі (нічний діурез) та у кожній 3-годинній порції.

При збереженій здатності нирок до осмотичного розведення та концентрування спостерігаються коливання обсягу сечі (від 50 до 200-300 мл) та відносної густини в окремих порціях, а також перевищення денного діурезу над нічним. У нормі амплітуда коливань відносної щільності сечі (між мінімальними та максимальними показниками) повинна становити не менше 12-16, наприклад, 1006-1020, 1010-1026. При порушенні здатності нирок до розведення мінімальна відносна щільність сечі в жодній з порцій не буває нижче 1011-1013, а при зниженні концентраційної функції не перевищує 1020. Нижчі показники відносної щільності сечі (1015-1012) вказують на гіпостенурію і свідчать Можливості нирок. Низька відносна щільність при різкому звуженні амплітуди її коливань у різних порціях (1004-1008, 1006-1010) розцінюється як гіпоізостенурія, яка властива пізній стадії хронічної ниркової недостатності та свідчить про тяжке порушення концентраційної здатності нирок. Помірне, а іноді і значне зниження відносної щільності сечі за відсутності ознак ниркової недостатності спостерігається при двосторонньому хронічному пієлонефриті, особливо в період його загострення, що пов'язують зі зниженням концентраційної здатності нирок, яка при цьому захворюванні на відміну від гломерулонефриту настає раніше від падіння клубочків.

Необхідно пам'ятати, що дослідження сечі за Зимницьким слід проводити на звичайному харчовому раціоні, оскільки при рясному вживанні рідини або значному обмеженні солі, особливо тривалий час, показники відносної щільності сечі знижуються, а амплітуда їх коливань звужується, що може спричинити помилкове уявлення про порушення концентраційної здатності нирок. Зниження відносної щільності сечі спостерігається також при сходження набряків (спонтанно або під впливом сечогінних), нецукровому діабеті та діенцефальних розладах, тому проводити пробу Зимницького у таких хворих недоцільно.

Ніктурія (переважна більшість нічного діурезу над денним) у пробі Зимницького не завжди свідчить про порушення концентраційної функції нирок, оскільки вона може бути наслідком недостатньої серцевої діяльності або діенцефальних розладів.

9.2 Проба Рейзельмана

У пробі Рейзельмана (1952), яка є модифікацією проби Зимницького, сеча також збирається протягом доби окремими порціями та в окремий посуд, але не через рівні інтервали, а в міру появи у хворого потреби сечовипускання. Тому кількість порцій сечі може бути більшою або меншою за 8 (на відміну від проби по Зимницькому), а інтервали часу, протягом якого збиралася кожна порція, різні. В іншому всі дослідження та оцінка отриманих результатів проводяться так само, як і в пробі по Зимницькому.

9.3 Проба із сухої дією

У клінічній практиці часто використовується проба із сухої дією, або проба на концентрацію. Цей метод дослідження сечі, порівняно з пробою Зимницького, дозволяє виявити більш раннє зниження концентраційної здатності нирок і, отже, дає більш цінну інформацію. При виконанні проби хворий протягом 24 годин (краще протягом 36 годин, тобто за 12 годин до початку збору сечі) повинен перебувати на сухої їжі. Йому забороняється пити та вживати рідку їжу. Рекомендуються підсушений хліб, віджатий сир, риба, м'ясо, яйця, гречана каша та інші продукти, бідні на воду. Сечу збирають протягом доби через кожні 3 години в окремий посуд (нічну порцію, наприклад, з 22.00 до 7.00 години, можна зібрати в один посуд). У кожній порції визначають кількість та відносну щільність сечі, а також добовий діурез. При збереженій, добрій концентраційної здатності нирок добова кількість сечі різко зменшується (до 500-600 мл), а обсяг в окремих порціях коливається від 20 до 60 мл; відносна густина зростає до 1028-1034, іноді і вище. При зниженні концентраційної здатності добовий діурез (більше - нічний) зростає і кількість сечі в окремих порціях перевищує 60 мл, досягаючи при значному порушенні цієї функції 80-150 мл, а відносна щільність стає нижчою за 1028. Коливання відносної щільності сечі в межах 1020-1024 вказують на чітке зниження концентраційної здатності нирок. Нижчі показники (менше 1020) свідчать про виражене або різко виражене (ізогіпостенурія) зниження цієї функції. Виявлене з допомогою даної проби зниження концентраційної здатності нирок може передувати появі гіперазотемії. Тому проба з сухої дією входить до найважливіших методів дослідження функції нирок. Однак проводити цю пробу у хворих з набряками недоцільно, оскільки на тлі сухої їжі добова кількість сечі та об'єм її в окремих порціях може суттєво збільшитися, а відносна щільність знизитися за рахунок набрякової рідини. Отримані результати можуть помилково трактуватись як зниження концентраційної функції нирок. Протипоказана вона і за наявності значної гіперазотемії, оскільки може призвести до наростання в крові кінцевих продуктів азотистого обміну.

Подібні документи

Етіологія та патогенез порушення функцій нирок: клубочкова та канальцева фільтрація, реабсорбція, секреція, концентрація та розведення сечі. Клінічна діагностика захворювань нирок, лабораторне дослідження та аналіз фізичних та хімічних властивостей сечі.

курсова робота , доданий 15.06.2015


Морфо-функціональна характеристика сечовидільної системи. Анатомія бруньок. Будова нирок. Механізм сечоутворення. Кровопостачання бруньок. Порушення функції сечовидільної системи при патології, пієлонефрит. Методи дослідження сечі та роботи нирок.

реферат, доданий 31.10.2008


Ультразвукові методи дослідження нирок. Показання до УЗД нирок та сечового міхура. Особливості проведення внутрішньовенної урографії. КТ та МРТ у діагностиці захворювань нирок та сечовивідних шляхів. Показання до томографії нирок. Цистографія та ангіографія.

презентація , доданий 18.05.2017


Гломерулонефрит та пієлонефрит як найпоширеніші захворювання нирок. Використання біохімічного та загального аналізу крові, аналізу сечі, екскреторної урографії у діагностиці захворювань. Діагностика гломерулонефриту за допомогою ниркової біопсії.

презентація , доданий 24.12.2014


Основні функції нирок. Правила збору сечі на дослідження. Колір, запах, кислотність сечі, вміст у ній глюкози, еритроцитів, лейкоцитів та білка. Функціональна та патологічна протеїнурія. Прояви нефротичного та азотемічного синдромів.

презентація , доданий 06.02.2014


Будова та функція нирок, теорія утворення сечі. Особливості будови нефрону. Фізичні властивості сечі та клініко-діагностичне значення. Види протеїнурій, методи якісного та кількісного визначення білка в сечі. Визначення глюкози у сечі.

шпаргалка, доданий 24.06.2010


Класифікація захворювань сечовидільної системи. Функція нирок як основний параметр тяжкості перебігу хвороб нирок. Методи дослідження бруньок. Клінічний розбір історій хвороб пацієнтів із хронічними захворюваннями сечовидільної системи.

курсова робота , доданий 14.04.2016


Основне призначення бруньок. Вивчення процесу сечоутворення та екскреції шлаків. Фізіологічні та патологічні компоненти сечі. Підвищений та знижений вміст сечової кислоти в сечі. Причини позаниркової та ренальної протеїнурії. Жовчні пігменти.

презентація , доданий 30.09.2015


Механізми утворення сечі. Ренальні та екстраренальні шляхи екскреції речовин. Основні функції нирок. Кровоток у різних частинах нирок. Будова кровоносної системи. Класифікація нефронів. Механізми сечоутворення. Фільтрування, реабсорбція, секреція.

презентація , додано 12.01.2014


Особливості патології нирок. Загальні причини порушення функції нирок. Прояв розладів сечоутворення та сечовиведення. Прояви розладів нирок. Механізми порушення екскреторної функції нирок. Основні види патології нирок за походженням.

Діагностика захворювань нирок проводиться спеціалістом, який спочатку виробляє розпізнавання особливих синдромів, ґрунтуючись на виявленні таких відхилень, як протеїнурія, азотемія, підвищення артеріального тиску, набряклість, патологічні компоненти в сечі, електролітні розлади, інфікування та зміни обсягу сечі.

Проведення опитування пацієнта

При опитуванні хворого та встановленні основних скарг фахівець при постановці питань повинен відштовхуватися від загальних даних семіотики коливань у нирці, а також прагнути отримання більш повної картини захворювання від самого пацієнта, повного опису кожної ознаки, які можуть піддаватися самоспостереженню. До таких ознак належать:

1. Порушення сечовиведення, а також зміна складу сечі.
2. Набряклість, формування і характер набряків, що з'явилися.
3. Біль голови, біль серця, нирок і характер цих болів.
4. Диспепсичні прояви.
5. Порушення роботи зорових органів.

В історії хвороби необхідно вказати можливий зв'язок виявленої патології з попередніми ураженнями організму або супутніми хворобами та обставинами, наприклад ангіна, скарлатина, вагітність, переохолодження при запаленні нирок, запори при запаленні балій. Також вказується інформація про раніше перенесені хвороби, такі як гостра форма нефриту, туберкульоз, сифіліс, отруєння свинцем або ртуттю.

Проведення огляду пацієнта

Це важливо!

Лікар при огляді хворого з патологією нирок зазвичай виявляє ниркову набряклість, блідість шкірного покриву на всьому тілі і особливо на обличчі. При сильному набряку обличчя може ставати безформним і людину практично неможливо дізнатися, при невеликій набряклості обличчя буває трохи одутлим. Перші прояви розвитку набряклості – це мішки під очима.

Під час огляду області органу лікар виявляє випинання через формування пухлин нирки. Коли випинання спровоковано скупченням гнійної маси, воно супроводжується набряком і почервонінням шкірного покриву у відповідному місці. Якщо в області нирок відзначається сильний біль, то пацієнти приймають вимушену позу - згинають тулуб в один бік і підтискають відповідну ураженій стороні ногу - так виходить досягти розслаблення м'язів та ослаблення больових відчуттів.

Це важливо!

Огляд області сечового міхура проводиться у ситуації, коли орган дуже сильно розтягнутий великим обсягом сечі, у якому відбувається помітне збільшення нижньої частини живота.

Проведення діагностики шляхом пальпації

Пальпація вважається досить важливим способом діагностичного обстеження пацієнтів із нирковими патологіями. У положенні стоячи через тяжкість і сильний тиск на нирки діафрагми, що опускається вниз, вони стають доступні до проведення обмацування.

Незважаючи на це, детальна пальпація в такому положенні залишається скрутною, тому що черевний прес у такому положенні не може залишатися досить розслабленим у порівнянні з положенням тіла лежачи. У зв'язку з цим пальпація органу у пацієнта в лежачому положенні залишається кращим методом діагностики.

Рентгенологічна діагностика патологій

Нормальні бруньки не диференціюються під час проведення рентгеноскопії. На рентгенограмі часто органи можуть надавати тіні неправильної форми.

Можливість отримання на знімку контурів органів співвідноситься з присутністю в їхньому колі жирових капсул, які в свою чергу менше поглинають рентгенівські промені на відміну від щільної ниркової тканини. З цієї причини у дітей через поганий розвиток жирової капсули нирок тільки в окремих випадках виходить встановити тінь від органів.

Це важливо!

Лікарю важко за допомогою звичайної рентгенограми встановити величину та розташування органів. Найкращі результати надає рентгенограма одразу двох органів на одній плівці. На ній простіше встановити невідповідність величини двох нирок один з одним та порушення їх розташування. Ще точніші дані надає така діагностика хвороб нирок, як пієлографія.

Кров'яний тиск та процес цистоскопії та катетеризації сечоводів

Вимірювання показників кров'яного тиску надає можливість встановити присутність та відстежувати зміни найважливішої ознаки ураження нирок – це гіпертонії. Цистоскопія для діагностики поразки проводиться з допомогою спеціальних приладів цистоскопів. Вона допомагає оглядати слизові поверхні сечового міхура, вихідні отвори в сечоводах, відстежувати виділення сечі, встановлювати в сечоводі спеціальні катетери для отримання сечі окремо з кожного органу.