Операція при кишкової непрохідності. Симптоми кишкової непрохідності у дорослих Кишкова непрохідність симптоми у дорослих операція

Кишкова непрохідність - це гостре захворювання шлунково-кишкового тракту, при якому в кишечнику утворюється перешкода для виходу калових мас. Це дуже хворобливий стан, який може привести до летального результату, якщо вчасно не звернутися за медичною допомогою. Непрохідність може виникнути в будь-якому віці, починаючи від новонароджених, закінчуючи літніми людьми.

Симптоми цього захворювання дуже часто приймають за ознаки інших хвороб шлунково-кишкового тракту і намагаються впоратися з ними самостійно. Цього робити категорично не можна, так як тільки вчасно надана лікарська допомога може врятувати життя пацієнтові. Це захворювання лікуватися тільки в стаціонарі хірургічного відділення.

Види і причини

Існує кілька різновидів КН.

1. Відповідно до причин виникнення розрізняють вроджену і придбану форми. Вроджена форма виявляється в дитячому віці і викликана аномаліями розвитку тонкої або товстої кишки. Придбана форма стає результатом певних процесів, які проходять в організмі людини, як правило, в більш дорослому віці.

2. Розрізняють також функціональну і механічну КН.

Функціональна КН - виникає як результат негативних процесів в кишечнику, після яких він повністю або частково припиняє функціонувати. Причинами виникнення закупорки такого типу можуть стати різноманітні фактори:

• супутні захворювання шлунково-кишкового тракту;
• запалення черевної порожнини (а саме, такі хвороби, як апендицит, холецистит, панкреатит, перитоніт);
• операції, які проводилися на черевній порожнині;
• внутрішні кровотечі;
• травми живота;
• рясна важка їжа у великій кількості після довгого голодування;
• кишкова колька.

Всі ці процеси можуть призвести до функціональної закупорці кишки, яка проявляється в двох формах: як спастическая і як паралітична закупорка. Спастическая КН характеризується спазмом певної ділянки кишок. Спазм може проявлятися в тонкокишковій або в толстокишечную відділах. На більш пізніх термінах захворювання, через 18-24 години після початку спазмолитической закупорки може проявитися паралітична форма, при якій паралізується весь кишечник.

Другий вид захворювання - механічна КН. На відміну від функціональної форми, при механічної різновиди моторика кишечника продовжує активно працювати, але існуюча перешкода заважає йому вивести калові маси назовні. У свою чергу, механічна закупорка ділитися на дві форми щодо того, чи з'явилися при закупорці порушення кровообігу в шлунково-кишковому тракті.

А) Странгуляционная непрохідність. У цьому випадку спостерігаються порушення кровообігу в шлунково-кишковому тракті. Причини такого явища наступні:

• запущена грижа (кишкові петлі ущемляються в грижовому отворі);
• спайки;
• перекручування кишкових петель внаслідок життєдіяльності кишечника;
• утворення вузлів в кишках.

Б) Обтурационная кишкова непрохідність, при якій порушення кровообігу ШКТ не спостерігається. Як правило, вона виникає, коли кишки закупорюються

• чужорідним тілом;
• грудкою глистів;
• пухлинами (пухлина може виникнути як в кишці, так і в інших органах, наприклад, пухлини матки, нирок, підшлункової залози можуть закупорювати кишки);
• калових каменем.

За клінічним перебігом розрізняють гостру і хронічну форми кишкової непрохідності. Гостра форма КН проявляється різко і болісно, \u200b\u200bз кожною годиною все посилюючи, плоть до летального результату. Хронічна форма викликана зростанням спайок або пухлин в шлунково-кишковому тракті. Вона розвивається дуже повільно, час від часу нагадуючи про себе симптомами метеоризму, запору і проносу, що чергуються між собою. Але рано чи пізно, коли пухлина виростає до певного стану, вона закупорює кишку повністю, і проблема переходить в гостру фазу з усіма негативними наслідками.

Симптоми кишкової непрохідності у дорослих

Важливо зауважити, що існує основний комплекс симптомів кишкової непрохідності, які проявляються однаково в будь-якому віці. Так, ознакою кишкової непрохідності на ранньому етапі є три основні симптоми:

• біль в животі (частіше за все він спостерігається в районі пупка);
• запор і неможливість виходу газів;
• блювота.

Через 12-18 годин до течії кишкової непрохідності можуть додатися нові симптоми:

• виражена перистальтика;
• живіт роздувається і приймає неправильну форму;
• спостерігаються кишкові шуми, бурчання;
• зневоднення;
• сухість в роті.

На третю добу після виникнення хвороби, якщо не почати своєчасне лікування, у хворого починається лихоманка і шоковий стан. Результатом такого стан може бути перитоніт і смерть хворого. Це є серйозним захворюванням, при якому дуже важливо вчасно звернутися за медичною лікуванням.

Є деякі особливості симптомів непрохідності, які повинен знати кожен.

блювота. Блювота при кишкової непрохідності спочатку має колір і запах шлункових мас, але через деякий час вона набуває жовтуватий колір і запах калу. Це відбувається тоді, коли кишечник, не маючи можливості звільнитися від калових мас природним шляхом, використовує для їх евакуації шлях через шлунок. Як правило, це стосується ситуацій, коли виникає тонкокишковій непрохідність.

Якщо трапляється толстокишечная непрохідність, то кишечник не в змозі «виштовхати» все калові маси назад по довжині кишок. В цьому випадку в животі відбувається бурління, уручну, «переливання», хворобливі спазми, але не відбувається полегшення у вигляді блювоти, хоча постійна нудота присутній.

пронос. Іноді при кишкової непрохідності може проявлятися кривавий пронос. Він свідчить про внутрішній крововилив.

діагностика

При надходженні хворого з підозрою на кишкову непрохідність необхідно виключити інші хвороби зі схожою симптоматикою:

• виразкова хвороба;
• апендицит;
• холецистит;
• запалення гінекологічного характеру у жінок.

Після цього проводитися дослідження для підтвердження діагнозу КН і правильного медикаментозного або хірургічного лікування.

• Перш за все, огляд та опитування хворого (при гострій формі пацієнт може сказати точний час, коли почалися больові процеси), обов'язково проводиться пальпація живота. За допомогою пальпації можна оцінити стан хворого, виявити місце закупорки і навіть в деяких випадках визначити її причину, будь то каловий камінь, спайки або заворот кишок.
• Рентген з контрастною речовиною (барієм). Ця процедура визначає, чи є наявність непрохідності. Також за допомогою рентгена можна точно дізнатися місце її локалізації в тонкому або товстому кишечнику.
• Ультразвукове дослідження шлунково-кишкового тракту.
• Колоноскопія. Ця процедура дає можливість досліджувати весь кишечник, знайти і оглянути проблемну його частина.

Лікування кишкової непрохідності

Особливості лікування залежить від форми кишкової непрохідності, від її занедбаності і медичних прогнозів в кожному конкретному випадку. Якщо пацієнт звернувся за допомогою на ранніх стадіях КН, то існує ймовірність, що буде проведена консервативна терапія:

• очищення верхнього відділу шлунково-кишкового тракту через спеціальний зонд;
• введення препаратів, що стимулюють моторику;
• введення препаратів, що знімають спазми з шлунково-кишкового тракту.

Якщо після консервативного лікування протягом 12 годин не спостерігається поліпшення стану хворого, застосовують хірургічне втручання. В процесі операції хірурги проводять розріз черевної порожнини, визначають причину проблеми і усувають її в залежності від форми захворювання, наприклад:

• видаляють частину кишки при її некрозі;
• видаляють спайки і пухлини;
• виправляють завороту і вузли кишок;
• при перитоніті проводять санацію і дренування черевної порожнини.

післяопераційний період

Більшою мірою післяопераційний період при непрохідності кишечника залежить від тяжкості стану хворого і проведеної операції. Як правило, в перші кілька днів пацієнтові призначається постільний режим.

У перший час харчування може вводитися хворому внутрішньовенно. Через кілька днів можна приймати перетерту білкову їжу. Далі призначається дієтичний стіл №2.
Поряд з цим проводиться медикаментозне лікування. Призначаються антибактеріальні препарати, щоб уникнути запальних процесів в організмі. Крім того, необхідно нормалізувати водно-сольовий обмін, який був порушений під час захворювання. Для цього призначаються спеціальні препарати внутрішньовенно або підшкірно.

Після виписки необхідно дотримуватися дієти №4, яка створена для людей із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

дієта

Після лікування будь-якої форми кишкової непрохідності необхідно строго стежити за харчуванням і дотримуватися дієти.

Як і при будь-якому захворюванні кишечника, при КН показано є часто і маленькими порціями. Це знижує навантаження з шлунково-кишкового тракту, дозує виділення шлункових соків і жовчних кислот, полегшує роботу тонкого і товстого кишечника.

Уникайте є занадто гарячу і дуже холодну їжу. Також не їжте грубу їжу, яка важко перетравлюється. Мінімізуйте вживання солі. Пийте багато води.

У перший місяць після операції харчуйтеся перетертої їжею. Дозволені наступні продукти:

• крупи (манна, гречана, рисова, вівсяна крупи);
• нежирні сорти м'яса і риби;
• овочі після термічної обробки, що не викликають здуття живота;
• фрукти, які не викликають здуття живота, перетерті, можна печені;
• нежирний сир, ацидофілін;
• компоти і киселі з фруктів і ягід.

При кишкової непрохідності категорично заборонені продукти, що сприяють метеоризму, запорів:

• жирне м'ясо, риба;
• крупи, які важко перетравлюються (пшоняна крупа, перловка);
• бобові, гриби;
• копчені, солоні, гострі, пряні продукти;
• газованої води, кави, алкоголь;
• солодощі та шоколад;
• свіжий хліб і здобна випічка;
• білокачанна капуста;
• яблука;
• кефір, сметана, сир, вершки, молоко.

ускладнення

Кишкова непрохідність є дуже небезпечним захворюванням з серйозними ускладненнями, які виникають вже на 2-3 добу. Якщо вчасно не звернутися до лікаря, то можна дуже погіршити ситуацію аж до летального результату. Через кілька діб після початку гострої закупорки тонкого або товстого кишечника можуть початися такі негативні процеси, як перфорація кишки.

Перфорація кишки при КН трапляється тоді, коли відбувається омертвіння (некроз) якоїсь частини кишки через порушення кровообігу. Так як довгий час калові маси нагромаджуються, не маючи виходу, і під їх тиском відбувається розрив стінки омертвілої кишки, так її стінки втрачають еластичність.

Перитоніт - інфікування черевної порожнини. Як правило, виникає внаслідок перфорації кишки і потрапляння калових мас в очеревину. При перитоніті показано термінове хірургічне втручання.

профілактика

Для того, щоб мінімізувати появу кишкової непрохідності або виключити її рецидив після операції, необхідно дотримуватися наступних правил.

• Своєчасно лікувати захворювання шлунково-кишкового тракту, які можуть безпосередньо викликати КН: і, пухлини в кишечнику і інших органах, близьких до нього.
• При вимушених операціях на черевній порожнині віддавайте перевагу лапароскопічним способам хірургічного втручання, оскільки після лапароскопії освіту спаєчних процесів мінімальне.
• Дотримуйтеся дрібного харчування. Переїдання може негативно позначитися на кишечнику після операції непрохідності, яка проводилася раніше. Виключіть з раціону шкідливу їжу.
• Активний спосіб життя дуже важливий для здоров'я шлунково-кишкового тракту, оскільки тримає на необхідному рівні моторику кишечника.

Операція при непрохідності кишечника є єдиним ефективним лікуванням при наявності ускладнення, яке пов'язане з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту або наявністю пухлини, як в самому кишечнику, так і в органах черевної порожнини. Серйозність ситуації підтверджує статистика: 90% пацієнтів помирають через 4-6 годин після початку гострої непрохідності без необхідної медичної допомоги. При наявності великих новоутворень хворі повинні постійно бути під контролем лікарів для швидкого реагування.

Ускладнення полягає в проблемному проході їжі по травному тракту. Він може бути закритий частково або повністю. Часткова непрохідність часто пов'язана з тиском пухлини. За судженої кишці може пройти невелику кількість пасажу. Для діагностики використовують гастроскопію або колоноскопію.

Повна непрохідність буває двох видів:

1. Динамічна. Немає перешкод у вигляді пухлини, набряку, які б закривали прохід. Призначається спеціальне харчування і терапія.

2. Механічна. Їжі заважає перепона. Рішення - хірургічне втручання.

Від швидкості реагування залежить результат. При якісному і своєчасному лікування пацієнти одужують на 100%.

причини ускладнення

Найбільш поширеними факторами, які викликають непрохідність кишечника, є:

Всі пацієнти, в діагнозах яких є ці фактори, повинні бути ознайомлені з можливими ускладненнями, знати особливості початку процесу, щоб своєчасно звернутися за допомогою.

перші ознаки

Один з головних симптомів кишкової непрохідності є біль в животі. Причому немає видимих \u200b\u200bпричин. Прийом їжі на неї не впливає. Вона може різко початися, а потім нападати періодично і переймоподібні.

Напади болю спочатку йдуть через рівні інтервали. Це обумовлено роботою кишечника. Далі неприємні відчуття стають постійними.

Важливо! Стихання болю - це свідчення зупинки всіх функцій і початку паралічу.

При іншому розкладі біль відразу може бути постійною і в рівних інтервалах посилюватися. Наступні ознаки вже залежать від розташування проблеми. Серед них частіше все присутні:

Знання цих симптомів дозволяє швидко визначити причини нездужання. Краще відразу викликати швидку допомогу, так як хід розвитку цього ускладнення може бути різним. У лікарів ще має бути час на те, щоб перевірити стан хворого, поставить точний діагноз і почати лікування.

В чому полягає небезпека?

В першу чергу людина страждає від зневоднення. Постійна блювота і голодування послаблюють організм. Нездатність кишечника переварити їжу змінює хімічний склад внутрішнього середовища. Відбувається дисфункція всіх органів.

Разом з блювотою з організму виходить велика кількість білків. Хворі з онкологією страждають від метастаз. Вони викликають стійкі набряки, які можна ліквідувати тільки за допомогою операції.

Залишки їжі гниють і розкладаються, їх токсичність шкодить, як кишечнику, так і іншим органам. Бар'єри, які повинні захистити людину від шкідливих речовин, відключаються. Токсини потрапляють в кровотік, посилюючи положення.

Наступний етап - некроз стінок кишечника. Він призводить до гнійного перитоніту, здатному знищити пацієнта.

оперативне лікування

Однією єдиною операції при кишкової непрохідності немає. Хірург отримує керівництво на основі індивідуальних, причини ускладнення і особливою анатомічної будови кишечника.

У більшості випадків пацієнт може вижити тільки завдяки операції:

Спосіб операції залежить від локалізації вогнища проблеми. Найчастіше використовують серединну лапаротомію. Вона менш травматична. Її перевага - можливість повністю переглянути всі органи черевної порожнини і оцінити їх стан.

Етапи операції: розріз; видалення рідин; анестезія брижі кишок, щоб убезпечити організм від шокового стану; пошук проблеми і її усунення.

Проводити операцію може тільки фахівець, тому що не завжди все йде за наміченим планом. Іноді складно навіть знайти осередок ускладнення. Доводиться використовувати зонд, щоб викачати максимум рідини.

Методи оперативного лікування

Залежно від проблеми і виду кишкової непрохідності, виділяють різні методи операцій:

Всі ці операції дуже складні. Вони рідко робляться в один підхід. При першій операції, як правило, усуваються причину кишкової непрохідності, а при другій - забезпечують правильну роботу кишечника.

Як проходить операція

Завдання хірурга - знайти і усунути запор, який заважає нормальній роботі кишечника. Він проводить ентеротомію, виводить всю інформацію, робить резекцію кишки, створює обхідні шляхи для їжі. Хірург не тільки ліквідує вогнище запалення, а й піклується про загальний стан кишечника. Він аналізує всі органи, стежить, щоб вони якісно функціонували разом.

Знайти механічне перешкоду не завжди просто. Особливо це стосується передаються статевим шляхом. Хірурга разом з асистентом доводиться перебирати кожну петлю вручну. Для виділення перешкоди використовують такі методи:

1. Розлучення рани дзеркалами без виймання внутрішніх органів. Це найпростіший спосіб. Він гарантує швидку роботу. Асистент руками або дзеркалами усуває інші органи, щоб хірург міг зробити свою роботу.
2. Виймання внутрішніх органів і їх ретельний огляд. Спосіб використовується в тих випадках, коли лікар не може знайти проблему. Асистент намагається широко відкрити рану і звільнити необхідні органи від прилеглих. Розтягнуті петлі витягають, щоб було більше простору. Хірург повільно рухається по шляхах до механічного перешкоди.
3. Якщо петлі сильно розтягнуті, то для зведення ризиків до мінімуму, роботу починають з високих відділів. Дії починаються зі зв'язки Трейтца.
4. Коли перші методи не допомогли, варто скористатися рухатися від ілеоцекального кута по спавшейся відводить кишці. Цей зручний спосіб, так як він дає можливість швидко перебирати органи і повертати їх на місце.
5. При наявності передаються статевим шляхом необхідно обстежити весь кишечник, так як перешкод може бути кілька.

Наступний етап операції - витяг проблеми. Коли мова йде про харчовому грудці або жовчному камені, то важливо притримувати його весь час. Це гарантує його стабільність. Адже подальший огляд може привести до зміни локалізації.

При усуненні завороту хірург повинен ретельно тримати і фіксувати приводить і відводить кишку. Якщо є вузол, то хірург його обережно розв'язує, а його асистент притримує петлі, щоб вони не розтягувалися.

Коли проблема була усунена, потрібно подбати про декомпресії кишечника. Найчастіше використовують метод Житнюка. Проведення трубки через кишки - це складна робота. Вона вимагає підвищеної уважності, щоб нічого не пошкодити. Заздалегідь визначити спосіб введення трубки не можна. Його вибирають на місці, оцінивши ситуацію. Є кілька правил на цей рахунок:

• не можна, щоб в просвіті сліпої кишки були великі петлі;
• трубка повинна пружинити і бути трохи зігнутою;
• як тільки трубка пройшла, її потрібно зафіксувати;
• якщо трубка ніяк не проходить, то використовують більш складну конструкцію - матковий зонд.

Окремо слід розглянути ентероплікацію. Це операція, яка використовується при складних спаечних процесах. Її завдання - правильно розташувати кишкові петлі, щоб в майбутньому не було рецидивів. Головний процес - резекція великого сальника, з якого найчастіше і починається спайковий процес.

Запор кишечника можна усунути лише за допомогою професійної допомоги. Відкладати поїздку в лікарню не варто, так як розвиток кишкової непрохідності проходить дуже швидко.

післяопераційний період

Терміни перебування пацієнта в стаціонарі обумовлені складністю випадку та особливостями організму. Лікар пояснює, як лікувати запор, що потрібно робити для повного відновлення:

• притримувати дієти, виключення всіх заборонених продуктів;
• стимуляція роботи кишечника і відновлення його функцій;
• терапія для ліквідації запальних процесів;
• спеціальні інфузії, які поповнюють запаси організму в корисних речовинах і рідини;
• фізіотерапія, як профілактика повторного утворення спайок;
• гімнастика, спеціально опрацьована лікарями.

Після виписки пацієнт повинен продовжать дотримуватися всіх інструкцій, щоб закупорка не повторилася знову. Особлива увага приділяється фізичним навантаженням. Гімнастика важлива, але не можна перепрацьовувати.

Важливо! Ідея про те, що лежаче положення зберігає від ускладнень - це обман. Усунення проблем можливо лише при нормальному темпі життя і активності. Якщо відлежуватися після операції, то станеться рецидив кишкової непрохідності.

19237 0

Гостра післяопераційна НК - важке і небезпечне для життя хворого ускладнення. Воно є одним з найбільш важких для розпізнавання і лікування ранніх післяопераційних ускладнень в абдомінальній хірургії. Гостра рання механічна післяопераційна НК по частоті виникнення і причин повторних чревосеченій займає друге місце, поступаючись в кількісному відношенні тільки перитоніту [З.В. Тішінская і співавт., 1980; ГОЛ. Феофілов і співавт, 1984]. Її питома вага в структурі всіх внутрішньочеревних ускладнень становить 9,1-36,9% [Л.Г. Заверний і співавт., 1992; J. Bunt, 1985].

Рання післяопераційна механічна НК спостерігається не тільки після великих і важких оперативних втручань, а й при невеликих за обсягом операціях на органах черевної порожнини.

Механічна НК після операції частіше розвивається протягом перших тижнів післяопераційного періоду. Щодо частіше вона розвивається у жінок і дітей.

Переважання жінок пояснюється тим, що у них чаші спостерігається розвиток раннього передаються статевим шляхом, ймовірно, у зв'язку із загостренням запалення придатків матки. Часте виникнення цього ускладнення у дітей пояснюється тим, що в дитячому віці в силу особливої \u200b\u200bреактивності організму (виражені пластичні властивості очеревини) спайковий процес формується більш інтенсивно і, отже, частіше призводить до виникнення НК в ранньому післяопераційному періоді. Разом з тим у дітей швидше і повніше відбувається зворотний розвиток післяопераційних спайок, що виражається зниженням частоти пізньої спайкової НК.

Етіологія і патогенез.Серед досить різноманітних причин розвитку післяопераційної НК слід зазначити патологічні спайкообразования як наслідок запального процесу або механічної травми серозного покриву, що створюються нові топографо-анатомічні взаємовідносини органів, що виникають в результаті операції і створюють умови для завороту, вузлоутворенням, інвагінації, а також технічні помилки, що призводять каналогічним умовами (обмеження петлі кишки в «создавшемся» вікні або незашітим вікна брижі поперечної Про К, прошивання задньої стінки анастомозу). Причиною високої НК на грунті зісковзування брижі поперечної ОК з кукси шлунка може стати ненадійність підшивки брижі із захопленням в шов недостатньої кількості тканини. Післяопераційна НК може розвиватися також на грунті стенозирования вихідного відділу шлунка після ушивання ПЯ і ін., Обтурації просвітів за рахунок анастомозита або зовнішнього здавлення запальним інфільтратом, непередбаченого виникнення однієї з гострих форм НК, не пов'язаного з операцією.

Основними факторами, що сприяють розвитку ранньої післяопераційної НК, є:
1) недостатнє дозвіл НК під час Попереднє операції, коли в черевній порожнині залишаються роздуті петлі ТК;
2) неадекватна санація вогнища запалення;
3) наявність крові між петлями ТК;
4) травматизація серозного покриву під час Попереднє операції (інструментами, тампонами, тупферами і ін.);
5) неправильна укладання ТК в черевній порожнині під час попередньої операції;
6) неадекватне ведення післяопераційного періоду.

У частини хворих розвиток післяопераційної механічної НК може бути обумовлено різного роду діагностичними помилками, допущеними при першій операції (неправильна інтерпретація операційних знахідок, недостатньо повна ревізія органів черевної порожнини).

Післяопераційна НК найчастіше спостерігається після операцій, які виробляються на тлі розлитого гнійного перитоніту. У зв'язку з цим особливого значення набувають ретельна интраоперационная санація черевної порожнини, осушення її кишень і просторів, а також правильне адекватне дренування черевної порожнини.

У хворих механічна НК нерідко спостерігається після резекції шлунка на грунті ущемлення ТК в «вікні» брижі поперечної ОК і обтурації відводить петлі кишки запальним інфільтратом.

У переважній більшості випадків причиною ранньої післяопераційної НК і повторних чревосеченій стає спайковий процес (спайки) в черевній порожнині [М.М. Смирнов і співавт., 1982; Г.П. Шерех і співавт., 1987], який буває або у вигляді безпосереднього здавлення спайкою, або коленообразованія або завороту. Формування внутрішньочеревних зрощень відбувається внаслідок запалення, пошкоджень внутрішніх органів під час операції. Освіта спайок відбувається в період організації фібрину, який триває в перші 2-3 тижні [О.Б. Порембський, Р.І. Житнюк, 1976].

Спайки можуть утворитися всюди, але викликають НК спайки, як правило, бувають в нижніх відділах черевної порожнини [І.Ф. Вечеровскій, 1985; І.П. Бєлов і співавт., 1987 та ін.]. Основною причиною утворення перитонеальних зрощень в ранньому післяопераційному періоді поряд з багатьма факторами є парез кишечника, що переходить нерідко зі стадії динамічної НК в стадію механічної HК. Тому головним завданням у профілактиці механічної HК слід вважати профілактику порушення перистальтики кишечника в ранньому післяопераційному періоді. Майже всі причини утворення ранніх післяопераційних спайок, що призводять до НК, зводяться до бактеріального або травматичного (механічному) пошкодження очеревини. Суть полягає в тому, який із чинників в кожному конкретному спостереженні є домінуючим (М.М. Ковальов і співавт., 1978). Серед хворих з ранньої спайкової НК в переважній більшості випадків зустрічається тонкокишковій непрохідність, що і визначає клінічний прояв цього ускладнення.

Найбільш часто (65,2% випадків) рання післяопераційна НК ускладнює перебіг апендектомії, а також операції на шлунку і хірургічні втручання з приводу травм живота (ушкодження органів черевної порожнини), гострих запальних захворювань органів малого таза, гострої НК, пухлин товстої і тонкої кишок . Імовірність розвитку НК тим вище, чим виражено запальні зміни в черевній порожнині при первинній операції.

Рання механічна НК заслужила сумну репутацію підступного ускладнення післяопераційного періоду, так як затушеванность клінічних проявів, схожість з симптоматикою парезу притупляють пильність хірурга і надзвичайно ускладнюють діагностику цього захворювання.

В процесі спайкообразования основну роль грає фібрин, склеюючи органи черевної порожнини в результаті морфологічних трансформацій, поступово перетворюючись в соединительнотканное освіту - спайку. В освіті фібрину мають значення два чинники: травматизація очеревини і запальні процеси в черевній порожнині. Практично після будь-яких операцій на органах черевної порожнини утворюються спайки різного ступеня вираженості. Травмуючими агентами можуть бути руки хірурга, хірургічні інструменти, хімічні речовини, термічні фактори (промивання черевної порожнини гарячими розчинами, діатермія), чужорідні тіла (лігатури, тампони, тальк, дренажі). Причини, що викликають запальні процеси в черевній порожнині, також різноманітні. Особливе значення мають гострі хірургічні захворювання черевної порожнини, що супроводжуються перитонітом і травмою живота.

У більшості випадків чим триваліше і травматичніше операція і чим більше виражений перитоніт, тим ширший спайковий процес в черевній порожнині. Однак нерідко спостерігається інтенсивне спайкообразованія після, здавалося б, нетравматичних і нетривалих операцій, і навпаки, при наявності безсумнівних передумов спайки не утворюються. Підвищену схильність освіти спайок у деяких хворих спостерігали багато хірургів. Врахувати цей феномен в практичній роботі дуже важко [О.Б. Мілонов і співавт., 1990]. Особливе значення в розвитку «фібрінопластіческого діатезу» має імунна агресія і сенсибілізація організму, яка проявляється як реакція гіперчутливості уповільненого типу [Р.A. Женченко, 1972-1984].

Розрізняють обтурационную і странгуляционную післяопераційну HК. Обтурационная НК виникає набагато частіше, ніж странтуляціонная. Механізм її розвитку полягає в наступному. У місці фіксації кишечника спаєчними сращениями виникає перегин кишки в результаті пасивного переповнення рідким вмістом верхніх петель ТК. З'являється перистальтика погіршує перебіг патології і поступово розвивається повна HК. Практика показує, що чим важче операція і виражено пагологіческій процес в черевній порожнині, тим пізніше з'являється перистальтика кишечника і розвивається HК. Еше більш сприятливі умови для виникнення НК створюються при об'єднанні кишкових петель спайками в конгломерати. Странтуляціонная НК розвивається внаслідок обмеження петлі кишки і її брижі під окремими спаєчними тяжами. Зазвичай це відбувається в період відновлення перистальтики кишечника після черевно-порожнинної операції. Виникненню странтуляціонной НК сприяє активна, а нерідко і непомірна медикаментозна стимуляція функції кишечника. При цьому може відбутися утиск не тільки окремих петель, а й кількох ділянок кишечника, в результаті чого утворюються химерні конгломерати і вузли [О.Б. Мілонов, К.Д. Тоскнн і ін., 1990].

З особливостей ранньої післяопераційної НК слід зазначити, що вона виникає на тлі більш-менш виражених біохімічних зрушень, пов'язаних із захворюванням, з приводу якого проводилася операція, а також виникають в післяопераційному періоді у відповідь на операційну травму, отже, на відміну від інших видів НК при ній дуже швидко настає порушення обміну речовин.

Велике значення має рівень непрохідності: висока НК протікає з більш вираженими обмінними порушеннями і значно важче, ніж низька.

Основні зрушення у внутрішньому середовищі організму виникають внаслідок виражених втрат води, електролітів, білків і ферментів, які, в свою чергу, пов'язані з втратою шлункового, панкреатичного і дуоденального соків, тонкокишечного секрету. Крім втрати з блювотними масами, рідина накопичується в роздутому кишечнику. Кількість секвестріруемой в кишечнику рідини залежить від рівня НК і може досягти 5-9 л [О. Б. Мілонов і співавт, 1990]. Внаслідок цього розвивається дегідратація, зменшується ОЦК, що проявляється гіпотензією, зниженням ЦВТ, підвищенням гематокриту, порушенням реологічних властивостей крові, збільшенням її в'язкості, а отже, порушенням мікроциркуляції. В результаті підвищення проникності судинної стінки втрачається рідка частина крові і разом з нею іони натрію (основного електроліту позаклітинної рідини), що призводить до стимуляції викиду альдосгерона, що затримує в організмі натрій і хлор при триваючому виділення калію з сечею [В.І. Стручков і співавт., 1977; S. Ragent et ai, 1976 и др.].

В результаті розвивається стан, відоме в літературі під назвою «синдром Дерроу». З клітини вьделяются три іона калію, замість них в неї надходять два іона натрію і один іон водню, внаслідок чого розвивається ацидоз у внутрішньоклітинному і алкалоз у позаклітинному просторі. Втрати води, білків і електролітів знижують клубочкову фільтрацію і зменшують діурез, розвивається азотемія. Зрушення, що виникають протягом першої доби в ранньому післяопераційному періоді після виникнення НК, в подальшому збільшуються. Якщо НК триває більше доби, то зазначені зрушення не тільки збільшуються, але і настає виснаження запасу глікогену в печінці і м'язах, починається розпад білків і жирів власних тканин організму, в ньому накопичуються кислі продукти, на зміну позаклітинного алкалозу приходить ацидоз. В результаті загибелі і розпаду клітин вивільняється внутрішньоклітинний калій, але, оскільки спостерігається анурія, він не вьводітся з організму.

Отже, гіпокаліємія змінюється гіперкаліємією. Продовжує підвищуватися концентрація залишкового азоту і сечовини. В результаті при механічної НК в ранньому післяопераційному періоді наступають складні патофізіологічні порушення в гомеостазі, які в принципі не відрізняються від таких при гострої НК, не пов'язаної з операцією [О.Б. Мілонов і співавт, 1990].

Клініка і діагностика.Діагностика післяопераційної механічної НК, особливо в ранньому періоді її розвитку, представляє певні труднощі, які багато в чому обумовлені терміном виникнення цього ускладнення. Найбільші діагностичні труднощі виникають при розвитку НК в перші дні після операцій.

Труднощі діагностики пов'язані з надзвичайно різноманітні цього ускладнення, головним чином з клінічною картиною ранньої післяопераційної механічної НК, її неспецифічністю, загальним важким станом хворого внаслідок попередньої операційної травми, триваючого перитоніту і парезу кишечника.

Через неясності клінічної картини ранньої механічної НК (накладаються симптоми перитоніту і парезу кишечника) іноді не може своєчасна постановка правильного діагнозу. Раннє розпізнавання цього ускладнення утруднене в зв'язку з тим, що його клінічні прояви маскуються болем в животі, пов'язаної з виконаною операцією, що проводиться інтенсивною терапією в ранньому післяопераційному періоді. На відміну від цього симптоматика механічної НК, що розвилася в більш пізні терміни (6-14 діб) після операції, буває більш вираженою, в зв'язку з чим її діагностика особливих труднощів не становить

Труднощі і складності діагностики цього ускладнення полягають в тому, що багато ознак механічної НК могли відзначатися і до операції. Вони розцінюються як результати недозволена внутрішньочеревного запалення, обумовленого попереднім захворюванням. ЧИ мало допомагають у встановленні діагнозу, оскільки вони залежать головним чином від тяжкості основного захворювання, характеру оперативного втручання, перебігу післяопераційного періоду. Не завжди переконливі і дані РІ, а застосування анальгетиків нерідко призводить до зміни характеру больовий реакції. Безліч побутових проблем залежать від віку хворого, особливостей розвитку та перебігу захворювання, а також від термінів розвитку НК.

Часом дуже важко відрізнити механічну НК від динамічної. Обумовлено це, по-перше, тим, що часто ознаки механічної НК розглядаються як післяопераційний парез кишечника (в зв'язку з чим робляться неодноразові спроби домогтися поліпшення стану хворих консервативними методами, що затримує повторне оперативне втручання), і, по-друге, майже абсолютно не розроблені диференційно-діагаостіческіе ознаки порушень моторної функції кишечника, що виникають в післяопераційному періоді [А.І. Нечай, М.С. Островська, 1981; Н.Весkег еt аt., 1980].

Наші спостереження показують, що явища механічної НК зазвичай починають проявлятися в перші 4-5 діб, коли ще продовжує триматися парез кишечника, викликаний основним захворюванням і операційною травмою. Однак у більшості хворих в перші дні після операції симптоми механічної НК нівелюються інтенсивної інфузійної терапією, назогастральним дренированием, медикаментозної стимуляцією кишечника, відсутністю чіткої рентгенологічної симптоматики і іншими причинами. Через ці та інші причини діагностика механічної НК, а отже, і визначення показань до оперативних посібників запізнюються, що не може не позначитися на результатах.

Важливу роль відіграє стояв перед хірургом своєрідний психологічний бар'єр - можливість помилкового діагнозу при динамічної НК. Тим часом як літературні дані, так і наші клінічні спостереження показують, що затримка повторного оперативного втручання при механічній НК незрівнянно вищий ризику діагностичної релапаротомии (РЛ). Тому при сумнівах в характері НК, відсутності стійкого позитивного ефекту від консервативного лікування і отримання відповідної рентгенологічної картини показана РЛ.

На відміну від паралітичної НК і анастомозита, які успішно лікуються консервативно, при механічної НК потрібно невідкладне оперативне втручання. Особливо важко поставити правильний діагноз і визначити показання до РЛ в тих випадках раннього післяопераційного періоду, коли механічна НК виникає у тяжкохворих. Картина механічної НК маскується досить важким станом. У той же час це саме та ситуація, коли динамічне спостереження протягом тривалого часу небезпечно, так як може привести до загибелі хворого.

На практиці багаторазове блювання при високій тонкокишковій непрохідності нерідко помилково пояснюють анастомозита при операціях на шлунку або його парезом при втручаннях, що супроводжуються скелетізірованіем великої кривизни шлунка.

Якщо ж має місце механічна НК в районі клубової кишки, то симптоми наростають повільно і клінічний перебіг схоже з тривалим парезом кишечника. Особливо важко діагностувати механічну НК, що виникла на грунті ущемлення відводить петлі тонкої кишки в «вікні» брижі поперечної ОК. і високою спайкової НК. При цьому виді НК у хворих спостерігаються ознаки порушення евакуації з кукси шлунка. Відзначимо, що при механічному порушенні евакуації з кукси шлунка перистальтика кишечника зберігається і перистальтичні шуми визначаються чітко. При діагностиці ранньої післяопераційної механічної НК в кожному конкретному випадку доводиться вирішувати: чи маємо ми справу з функціональними розладами в післяопераційному періоді або з механічною НК. Ознаки НК часто розглядаються як проходить парез або як перитонеальні явища, обумовлені першою операцією. Звідси стає зрозумілим, наскільки важливо диференціювати динамічну післяопераційну НК від механічної.

Разом з тим суворе поділ НК на механічну і динамічну іноді є умовним, так як в дійсності до всякої механічної НК скоро приєднується динамічна, і навпаки. Поряд з цим іноді такий підрозділ є виправданим, вказуючи в кожному конкретному випадку на те, що є первинним і провідним у виникненні процесу. Аналіз клінічних даних і зіставлення їх з операційними знахідками під час РЛ показують, що симптоми механічної НК, що виникли в ранньому післяопераційному періоді, подібні симптомів НК взагалі. Однак симптоми ранньої післяопераційної НК відрізняються послідовністю виникнення, тривалістю і інтенсивністю прояву, що пов'язано з багатьма причинами: об'ємом оперативного втручання, термінами розвитку ускладнення, ослабленням реакції організму перенесеною операцією і самим захворюванням, а також проведеним лікуванням.

При підозрі на ранню спаечную НК діагностичні та лікувальні заходи рекомендують почати з назогастрального дренування, бо кількість і характер шлункового виділень мають велике діагностичне значення.

Провідною в діагностиці гострої НК після операції є клінічна картина. Чим раніше післяопераційний період ускладнюється НК і чим молодше хворий, тим менш чітко виражена клінічна картина НК і важче її діагностика. Клінічна картина НК залежить від характеру попереднього захворювання і рівня розташування перешкоди, а також від термінів розвитку НК. Рання спайкова НК в переважній більшості спостережень розвивається поступово. Явища НК починають проявлятися зазвичай на 3-7-е добу після операції, коли починають відходити гази і буває самостійний або після стимуляції кишечника стілець. При цьому періодично з'являються болі у животі. Перистальтика кишечника на початку розвитку НК посилюється, потім поступово згасає

Основні скарги, що пред'являються хворими при післяопераційної НК, - це болі в животі, блювота, затримка стільця і \u200b\u200bгазу, здуття живота. Болі - найбільш ранні і постійні симптоми. Їх інтенсивність і характер залежать від термінів виникнення ранньої післяопераційної НК. Для НК, що розвилася на 5-6-е добу після операції, більш характерні постійні розпираючий біль розлитого характеру, нерідко дуже інтенсивні. Переймоподібні болі спостерігаються рідко. Якщо НК розвивається в більш пізні терміни на тлі здавалося б сприятливого перебігу післяопераційного періоду »то болі виникають раптово в будь-який час доби і частіше носять переймоподібний характер. При странгуляційної НК сутички майже не припиняються, а при обтурації кишечнику вони можуть повністю зникнути. У міру наростання тривалості непрохідності інтенсивність болю може зменшитися, однак зі зникненням перистальтики сутички не припиняються.

При ранній спайкової НК біль мало відрізняється за характером від болю в області післяопераційної рани, і все ж при ретельному і постійному динамічному спостереженні за хворим можна відзначити моменти, коли вона починає періодично виявлятися занепокоєнням і відзначатися з початком відновлення перистальтики кишечника. Однак наявність або відсутність перистальтичних шумів може мати діагностичну цінність тільки в поєднанні з повторюваним занепокоєнням, посиленням болю у хворих. Поєднання цих симптомів вказує на механічну НК. Такі ознаки, як температурна реакція, підвищення кількості лейкоцитів і біохімічні зміни в крові, є загальними для обох форм НК. Стілець і часткове відходження газів після клізми не виключають обтурації. При розвитку НК в перші дні післяопераційного періоду важливо встановити поява ускладнення по ранніх ознак НК, не чекаючи розвитку всіх симптомів. В іншому випадку діагноз ставити важко, а допомога хворому запізнюється.

Загальний сімптономокомплекс, характерний для ранньої механічної НК, що виражається болем, блювотою, затримкою стільця і \u200b\u200bгазів, здуттям живота, не завжди буває типовим. На відміну від післяопераційного парезу при механічної НК ці ознаки інтенсивні і з часом прогресують. Болі тут сильніше виражені, носять переймоподібний характер і свідчать про появу механічної перешкоди.

Післяопераційна НК часто розвивається на тлі перитоніту і паралітичної НК. При нормальному післяопераційному перебігу на 2-4-е добу відновлюється перистальтика, зникає застій в шлунку, починають відходити гази, з'являється стілець. У разі механічної НК, парезу кишечника, болі носять тривалий і стійкий характер. Збігом часу вони продовжують збільшуватися, зникаючи після застосування консервативної терапії. Переймоподібні і з часом наростають болю мають чітку локалізацію, відповідаючи місця механічної перешкоди. Симптом, що насторожує - тривала безперервна блювота застійним шлунковим вмістом. Кількість блювотних мас, що виділяються мимовільно або через назогастральний зонд, значно збільшується, досягаючи 3-4 л / сут.

Збільшення кількості виділеного шлунково-кишкового вмісту з першого дня після операції або незменшення з плином часу (4-5-е добу післяопераційного періоду) аспіріруемой по зонду з шлунка обсягів рідини вказують на механічну НК. У тяжкохворих блювотні маси можуть бути з домішкою кишкового вмісту зі специфічним запахом. Важливе значення має характер і кількість виділень з назогастральному зонду. Якщо його обсяг перевищує 1000 мл / добу, це, як правило, свідчить про механічну НК.

Для низькою НК характерні здуття живота, затримка газів, відсутність стільця. При механічній перешкоді в верхньому відділі шлунково-кишкового тракту відзначається часта блювота. Однак слід мати на увазі, що в перші години виникнення ускладнення після клізми і стимуляції кишечника гази і кал можуть відходити: це випорожнюються петлі тонкої і товстої кишок, розташовані нижче перешкоди. Болі в таких випадках дуже короткочасні, слабо виражені. У хворих ранньої НК здуття живота іноді може супроводжуватися посиленням перистальтичних шумів. При післяопераційному ж парезе кишечника цього не буває. Нарешті, при післяопераційної механічної НК відзначаються симптоми, характерні для НК взагалі: симптом Склярова ( «шум плескоту») »визначення високого тимпаніту при перкусії над роздутими петлями кишечника (симптом Валя), асиметрія живота. Ми надаємо великого значення наявності симптому газового дисбалансу при перкусії живота. Пізніше через черевну стінку стають помітними петлі роздутого кишечника (симптом сходи).

Загальний стан хворих різко погіршується, з'являються ознаки дегідратації (виражена спрага), інтоксикації, слабкість, виснажлива нудота, блювота, сухий язик, вкритий брудним нальотом, відрижка тухлим. Вираз обличчя хворого при цьому страдницьке, під час нападу болю він стогне і кидається в ліжку. Наростають ознаки інтоксикації, виражена тахікардія, зневоднення, зниження тургору шкіри. Слід зазначити, що виникнення переймоподібних болів в животі на 5-7-е добу після операції іноді пов'язують з порушенням дієти, режиму харчування. При ректальному дослідженні виявляють порожню ампулу ПК, відсутність тонусу сфінктера при наявності випоту в черевній порожнині і нависання її передньої стінки. На відміну від тазового гнійника нависання не супроводжується утворенням інфільтрату і майже безболісно. Температура, пульс і артеріальний тиск можуть коливатися в значних межах, в залежності від наявності або відсутності перитоніту і тривалості НК.

З інших симптомів слід зазначити гикавку, спрагу і сухість у роті, які свідчать скоріше не про НК, а про тяжких порушеннях зазначених процесів, супутніх захворювання. При діагностиці післяопераційної НК потрібно враховувати супутні перитоніту, який або є фоном, на якому виникає НК, або незабаром приєднується до неї.

Обстеження хворих з ранньої післяопераційної НК показує наступну клінічну картину: язик сухий, покритий брудно-сірим або коричневим нальотом; живіт збільшений або рівномірний при низькій НК або за рахунок вибухне верхніх відділів при високій. Часом визначається чітка асиметрія живота. Участь в акті дихання обмежено. Дуже рідко у худорлявих або виснажених суб'єктів спостерігається видима на око перистальтика, на передній черевній стінці можуть контуріровани роздуті петлі (симптом Шланге).

При пальпації живота виявляється розлита хворобливість, а при супутніх перитонеальних явищах - незначна ригідність м'язів черевного преса і позитивний симптом Блюмберга-Щоткіна. Зазначимо, що напруга м'язів черевного преса або перитонеальні симптоми ніколи не досягають такого рівня, як при перфоративного перитоніту. Перкусія живота в запущених випадках характеризується скупченням вільної рідини в пологих місцях. При аускультації живота, якщо НК виникла в першу добу (2-5) після операції, відзначаються ослаблені кишкові шуми. Якщо ж НК виникає пізніше, то перистальтика зазвичай посилена, а іноді стає бурхливою. Найбільш переконливим ознакою НК в ранньому післяопераційному періоді є симптом Склярова. Досліджуючи живіт; необхідно звертати увагу на область пахових і стегнових кілець, щоб не пропустити обмеження грижі в післяопераційному періоді.

При паралітичної НК в клінічній картині переважають розпираючий біль в животі, затримка стільця і \u200b\u200bгазів, відсутність перистальтики, блювота. При пальпації визначається помірна болючість в усіх відділах живота, слабку напругу черевної мускулатури, шум плескоту.

Особливості клінічної картини післяопераційної механічної НК визначаються викликали її причинами. Гостро розвиваються форми странгуляційної НК характеризуються бурхливими клінічними проявами з різко вираженим больовим синдромом. Порушення брижєєчного кровообігу, що супроводжує цей вид НК, веде до швидкого розвитку змін в кишечнику і появі ексудату в черевній порожнині через 2-3 год з моменту захворювання ( «катастрофа» в черевній порожнині).

Спаечная НК в післяопераційному періоді починає клінічно проявлятися болями в животі, нудотою, блювотою, неотхожденіе газів, метеоризмом, тахікардією, локальної хворобливістю.

При високій НК діагностика полегшується езофагогастро-дуоденоскопа, при якій визначається паретичной, заповнена вмістом ДПК, ТК над ділянкою звуження, а при товстокишковій непрохідності - колоноскопією.

Ранні види обтураційної НК, обумовлені анастомозита або здавленням ззовні кишкового просвіту запальним інфільтратом, на відміну від попередніх форм протікають відносно спокійно і безболісно. Ведучий клінічний симптом - порушення евакуації з початкових відділів шлунково-кишкового тракту. Ускладнення розвивається поступово: на тлі гладкого перебігу виявляється затримка евакуації зі шлунка, що виявляється блювотою або наростаючим кількістю аспирируемого по зонду шлункового вмісту. Больовий синдром, як правило, виражений незначно. Якщо НК викликана запальним інфільтратом, останній може визначитися в черевній порожнині. Перистальтические шуми вислуховуються, гази відходять. Загальне самопочуття в початковий період може не страждати. При РІ виявляють тривалу затримку евакуації контрастної речовини з шлунку. Для уточнення діагнозу доцільно провести ЕІ, яке допомагає диференціювати непрохідність (анастомозит, здавлення запальним інфільтратом або груба рубцева деформація соустя) і встановити можливість її усунення.

Розрізняють основні і додаткові критерії діагностики механічної НК. До основних критеріїв належать: відсутність позитивної динаміки в самопочутті хворого, придушення психічного стану, постійна або переймоподібний біль в животі, почастішання пульсу (до 100 уд. / Хв), наявність на рентгенограмі чаш Клойбера, пневматоз кишечника (симптом Штірліна), блювота, виражений метеоризм, затримка контрастної речовини в ТК довше 4 ч. до додаткових критеріїв належать: синдром дихальних порушень, легкий метеоризм, компенсований ацидоз, шум плескоту, позитивний симптом Грекова, синдром гіпокоагуляції, порушення обміну електролітів (пшокаліемія, гілохлоремія).

Найважливіший діагностична ознака НК, який розвинувся в ранньому післяопераційному періоді, - відсутність клінічного ефекту від таких цілеспрямованих консервативних заходів, як паранефральная блокада, стимуляція кишечника, постійне трансназальное дренування шлунка, очисна або гіпертонічна клізма, перидуральная анестезія, причому тривалість проведення цих заходів не повинна перевищувати 5 -6 ч. Надмірне завзятість при здійсненні консервативної терапії нерідко призводить до втрати часу і розвитку запущеної НК з усіма наслідками, що випливають звідси сумними наслідками.

Велику інформативну цінність в діагностиці післяопераційної НК, особливо в сумнівних випадках, являє РІ ШКТ - безконтрастна і контрастне в вертикальному положенні хворого. РІ слід провести в терміновому порядку.

При звичайній оглядовій рентгеноскопії живота вдається виявити ряд рентгенологічних симптомів, характерних для паралітичної і механічної НК, які в поєднанні з клінічними ознаками допомагають встановити правильний діагноз. Наприклад, для паралітичної НК характерні велика кількість газу в роздутих петлях тонкої і товстої кишок, високе стояння куполів діафрагми і обмеження їх рухливості, значне скупчення рідини і газу в шлунку, чаші Клойбера (визначаються нечітко і в невеликій кількості).

У ранні терміни НК не завжди вдається визначати її достовірні рентгенологічні ознаки, однак виявлення роздутою газами ТК, відсутність газів в товстому кишечнику при помірному здутті тонкого вказують на можливість механічної перешкоди пасажу кишкового вмісту. Тотальне наповнення газом товстого кишечника служить непрямою ознакою низької обтураційній НК. Лише у частини хворих при оглядової рентгеноскопії черевної порожнини з високим рівнем НК можуть бути відсутні характерні рентгенологічні ознаки. Діагностична інформативність оглядових РІ досить обмежена [А.Н. Кишковський, ПА. Тютін, 1984]. Вони не завжди дозволяють визначити вид НК і орієнтовну локалізацію виниклої перешкоди. Часто, особливо в сумнівних випадках, поряд з проведенням консервативних заходів, доводиться проводити контрастне дослідження за допомогою сульфату барію, який вводять в шлунок і кишечник через рот або за допомогою зонда. Практика переконує в тому, що завдяки динамічному рентгенологічного контролю пасажу контрастної речовини (барій завись) по шлунку і кишечнику в більшості спостережень дозволяє протягом 4-5 ч встановити характер і рівень НК.

РІ можна проводити вже з 2-3 дня післяопераційного періоду і з його допомогою стежити за пасажем барієвої суспензії по ЖКГ. При РІ необхідно встановити час: 1) появи сульфату барію в СК; 2) повного переходу контрастної речовини з ТК в товсту; 3) появи барієвої суспензії в сигмовидної і прямої кишок. Рекомендується спостерігати за просуванням контрастної суспензії до СК протягом приблизно 4-6 год після дачі барієвої суспензії, виробляючи рентгеноскопію і рентгенографію з інтервалами 1-2 год [М.С. Ржевська, 1981; Н.М. Зюбріцкій і співавт., 1985 і ін.]. Збільшення часу просування контрастної маси по шлунково-кишкового тракту може свідчити про виниклу в ранньому післяопераційному періоді НК.

При динамічному РІ можуть бути встановлені наступні симптоми механічної НК, що виникла після операції: стійка затримка сульфату барію в області звуження; маятникообразное рух сульфату барію в розширеній петлі кишки; потовщення (набряк) кругових складок; тришарове розташування патологічних елементів (горизонтальний рівень рідини з газовим міхуром над ним, рідке кишкове вміст з домішкою сульфату барію, скупчення барієвої суспензії між круговими складками); через 2-3 год значне зменшення кількості контрастної речовини в петлях ТК (при високій НК) і збільшення його в шлунку; затримка сульфату барію в шлунку, зміщення його догори і вправо [О.Б. Мілонов і співавт, 1990; Н. Yoldberg et al, 1979].

З метою діагностики післяопераційної НК з атипическим плином, а також проведення диференціальної діагностики ранньої післяопераційної НК і парезу кишечника в клінічній практиці розроблений і застосовується метод зондовой ентерографіі [А.Н. Пак, 1986], при якому барій завись підводиться до місця обтурації і вдається визначити характер НК. При цьому методі основними рентгенологічними симптомами ранньої механічної НК є: виражене престенотіческое розширення проксимальних петель ТК, що досягають в діаметрі 4-8 см; різке порушення моторно-евакуаторної функції кишки, затримка контрастної речовини над перешкодою більше 1,5-2 год; відсутність газу в товстій кишці і незаповнення її контрастною речовиною.

При паралітичної НК зазначається: швидке відновлення ширини просвіту кишки, її евакуаторної функції і тонусу, наступаючі після активної декомпресії; в процесі дослідження збільшення кількості газу в товстій кишці і зменшення його в тонкій; контрастування товстої кишки протягом 15-90 хв; рівномірний заповнення контрастною речовиною петель ТК.

Для ранньої стадії розвитку обтураційної НК характерно помірне здуття ТК у вигляді арок без рідини, дрібно хвилястий контур ТК, видимі складки Керкрінгера (симптом розтягнутої пружини) і наявність великої кількості газу і рідини в шлунку і кишечнику, стаз контрастної речовини і відсутність газу в товстій кишці . Про перешкоді в кишечнику свідчить наявність горизонтальних рівнів рідини з газом над ними - чаш Клойбера (чітко контуріруются і у великій кількості).

До іншим достовірним рентгенологічним симптомів відносять виявлення феномена переливання рідини з перістальтіруюшей проксимальної петлі в іншу, розташовану нижче перешкоди. Однак, за літературними даними [А.І. Зібік і співавт., 1973] і власними спостереженнями, достовірні рентгенологічні ознаки ускладнення (наявність чаш Клойбера, затримка просування контрастної речовини по кишечнику) іноді обумовлені парезом кишечника і не забезпечують високу точність діагностики. Крім того, в ранньому післяопераційному періоді ці ознаки непостійні, їх виявляють у 30,5-89, 4% спостережень [АА. Шалімов та співавт, 1984; В.Ф. Цхай, 1986]. Тому основна увага в діагностиці післяопераційної НК слід приділяти не окремих симптомів, а синдромам розвивається ускладнення. Певну допомогу в постановці діагнозу можуть надати ЧИ (збільшення кількості лейкоцитів).

Якщо в перші дні лейкоцитоз можна пояснити операційною травмою, то в більш пізні терміни збільшення кількості лейкоцитів при звичайній нормальній температурі тіла свідчить про ранню НК. Відзначається також зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, наростання вмісту гемоглобіну та еритроцитів (зневоднення). У хворих з механічною НК виявляються виражені гілопротеінемія і диспротеїнемія, які прогресують, незважаючи на переливання білкових препаратів. Відзначається також різке порушення ВЕБ (гіпохлоремія, гіпокаліємія і гіпокальціємія), КОС, збільшення залишкового азоту, гіповолемія. На жаль, значення лабораторних досліджень невелика, біохімічні показники крові виявляються пізно, коли вони не набувають великого значення в постановці діагнозу і стають прогностично несприятливими ознаками.

Таким чином, рання діагностика післяопераційної механічної НК повинна грунтуватися на ретельному аналізі клінічних проявів: об'єктивній оцінці провідних симптомів і інших ознак цього ускладнення, застосування рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження, правильної інтерпретації отриманих даних. У клінічному плані про наявність механічної перешкоди в кишечнику свідчать стійкість і жорсткість переймоподібних болів в животі після операції на органах черевної порожнини, затримка стільця і \u200b\u200bгазів, відсутність ефекту від комплексу консервативних заходів, спрямованих на усунення причини порушеного пасажу кишкового вмісту і на розпізнавання характеру НК ( дренування верхніх відділів кишечника, стимулюють кишечник заходи, паранефральная блокада і перидуральная анестезія протягом 6-7 ч), наростаючі явища НК, відповідні дані контрольного динамічного РІ барієвої суспензією. Наявність цих даних служить показанням до РЛ. Якщо НК носить динамічний характер, то комплексне консервативне лікування дозволяє відновити нормальну функцію шлунково-кишкового тракту.

Лікування. Лікування післяопераційної механічної НК - оперативне. Тривале і малоефективне консервативне лікування необгрунтовано. Воно ще більше погіршує стан хворого, запізніла ж операція часто не приносить успіху.

Тривалість спостережень при післяопераційної спайкової НК багато в чому визначає результат РЛ. Питання про повторної операції повинен вирішуватися, по можливості, якомога швидше, оскільки тривалість періоду явищ НК - вирішальний фактор результату лікування. Тому якщо триває нудота і блювота, рентгенологічні ознаки НК, то навіть в тому випадку, якщо є тимчасове полегшення від консервативних заходів, при відсутності здуття живота, болю і збереженні звичайної перистальтики, питання вирішується на користь РЛ. Зауважимо, що повторна операція в такій ситуації набагато менш небезпечна для хворого, ніж тривале вичікування. Коливання, сумніви, що виникають в цих випадках у хірурга, природні і зрозумілі, але їм повинно бути відведено досить обмежений час. Консервативні заходи, спрямовані на можливу ліквідацію даного ускладнення, одночасно стають і передопераційної підготовкою, що триває зазвичай 3-4 ч.

При повторних чревосечении з приводу післяопераційної механічної НК слід дотримуватися двох основних принципів. По-перше, незалежно від місця першої операції завжди виробляти широку серединну лапаротомію під ендотрахеальним наркозом, що дозволяє виконати ретельну ревізію черевної порожнини, визначити причину перешкоди пасажу кишкового вмісту, провести разьедіненіе, розсічення спайок, а при необхідності і накладення ентеростоми, резекцію ТК і усунення завороту тонкої і ободової кишок. Якщо перша операція була виконана через серединний розріз, то при виконанні РЛ використовують цей же доступ. Якщо ж первинний доступ був іншим, РЛ виробляють через широкий серединний розріз. По-друге, слід намагатися виконати мінімальну за обсягом втручання (розсічення спайок, деторзія завороту, накладення стоми при наявності показань або обхідного анастомозу).

Знеболювання хворих повинно проводитися з урахуванням особливостей ураження і фармакологічної дії застосовуваних речовин. Особливо складна анестезіологічна проблема - знеболювання хворих похилого та старечого віку. В результаті інтоксикації, що неминуче при НК, порушується діяльність СС і дихальної систем, розвивається ниркова і ПН. Сукупність цих порушень призводить до різкого напрузі захисно-компенсаторних механізмів. Будь додатковий подразник (наркоз, операція) може викликати декомпенсацію. Цим і обумовлені певні вимоги до проведення знеболювання у даної категорії хворих. Операцію проводять під ендотрахеал'ним наркозом. Характер і обсяг оперативного втручання при ранньої післяопераційної Н К повинен бути індивідуалізована залежно від віку, клінічної форми НК, патологічних змін, виявлених при РЛ, і загального стану хворого як до, так і під час операції.

Хірургічне посібник ставить за мету провести ревізію черевної порожнини, встановити причини, що викликали НК, і усунути її, ті. відновити нормальний пасаж кишкового вмісту, а також виконати оцінку життєздатності патологічно змінених тканин, декомпресію кишечника, профілактику рецидиву і забезпечити прохідність шлунково-кишкового тракту.

Обсяг хірургічного втручання щодо усунення причини непрохідності коливається в широких межах - від простого розсічення одиночного странгуляційної тяжа або множинних операцій, накладення обхідних анастомозів до резекції омертвілої кишки або анастомозу. Все нежиттєздатні тканини під час операції видаляються. Декомпресію кишечника здійснюють шляхом пункції з наступною аспірацією рідини і газів або випорожненням через пересічену для резекції петлю кишки, або в цілях продовженої декомпресії шляхом інтубації кишечника трубкою, виведеною через цекостому по Тоскін-Жебровському, або методом назоінтестінальном тотальної інтубації.

Необхідно враховувати різноманіття можливих варіантів. Звичайно є одна перешкода, але може бути і кілька анатомічних субстратів, що порушують прохідність кишечника. Встановити, який з них є основним, не завжди легко, тому слід послідовно досліджувати всі відділи кишечника і відновити його прохідність на всьому протязі. При неможливості і небезпеки поділу кишкових петель з інфільтрату слід віддати перевагу обхідний анастомоз, але при цьому потрібно бути впевненим в тому, що петлі кишки в кишковому конгломераті життєздатні. Прохідність шлунково-кишкового тракту після резекції ділянки кишки в межах здорових тканин відновлюють за допомогою ана-стомозірованія приводить і відводить кінців.

При операції з приводу ранньої післяопераційної НК потрібне дотримання ряду важливих принципів [О.Б. Мілонов і співавт., 1990]:
1) при значному невідповідність діаметрів відрізків кишки після її резекції краще використовувати анастомози «бік у бік», при наявності перитоніту і достатній довжині приводить відділу ТК (не менше 1,5 см) більш безпечно завершити операцію виведенням кінцевих свищів на передню черевну стінку;
2) великий сальник, що бере безпосередню участь у виникненні ускладнень, особливо якщо він инфильтрирован, доцільніше резеціювати;
3) уникати десерозірованія стінки кишки, застосовуючи атравматичну техніку операції. Все дессрозірованние поверхні потрібно ретельно пери-тонізувати;
4) наскрізний отвір в ТК, що утворилося внаслідок її випадкового травмування, має бути негайно ушито. При цьому завжди відбувається інфікування черевної порожнини вирулентной мікрофлорою, в зв'язку з чим необхідно провести її масивний лаваж і дренування, як при загальному перитоніті;
5) якщо H К. викликана рубцевої деформацією раніше накладеного анастомозу або його здавленням запальним інфільтратом, то доцільно відновити прохідність за допомогою обхідного співустя між приводить і відводить відділами.

По ходу ревізії кишечника на всьому протязі проводиться поділ зрощень і розсічення спайок, що є причиною НК, перитонизация пошкоджених ділянок, звільнення кишки від здавлення, расправление завороту і пере крута кишки, виправлення помилок, допущених під час першої операції. При наявності показань з метою усунення H До накладають обхідні анастомози, свищі на тонку і сліпу кишки, резекцію ТК і ін.

Нерідко оперативне втручання з приводу ранньої післяопераційної ПК не обмежується простим розтином спайок або розправленими склалася у вигляді двостволки. Якщо ж ТК до перешкоди буває сильно роздутою, то після поділу спайок виконують її інтраназально интубацию силіконової мультіперфорірованной трубкою - зондом діаметром 8 мм зі спеціальним провідником до баугіновой заслінки.

При наявності інтимних спайок, що утворюють конгломерат на огражгченном ділянці, коли важко виділити кишечник без ризику розкрити просвіт кишки, рекомендується накладати обхідний міжкишкових анастомоз. Один з основних методів профілактики спайкової НК це повноцінна первинна санація запального вогнища, дбайливе поводження з тканинами. Профілактикою високою НК на грунті зісковзування брижі поперечної ОК з кукси шлунка є надійне підшивання брижі із захопленням в шов достатньої кількості тканини, правильна фіксація кукси шлунка в «вікні» брижі поперечної ОК. Результат післяопераційної механічної НК багато в чому залежить від своєчасності діагностики і терміну оперативного втручання. Якщо воно виконується вчасно, то стає одним з найважливіших ланок у комплексі післяопераційних заходів і серйозною гарантією врятування життя хворих.

Не слід забувати, що післяопераційна НК дуже часто рецидивує. Профілактика рецидиву - одна з найважливіших, але важко вирішуваних завдань операції, виробленої з приводу ранньої післяопераційної H К. Запропоновано дуже багато способів. Одні хірурги рекомендують вводити в черевну порожнину різні лікарські препарати і суміші [Н.П. Батян, 1982], інші - різні технічні прийоми [К.Д.Тоскін, В.В.Жебровскій, 1979]; вводити в черевну порожнину кисень [Р.Г. Зеленецький, 1973], новокаїн [Р.А. Жук, 1963]. Для профілактики спаякообразованія певне значення надають Гіалуронідаза | М.А. Алавердян, 1963; F. Ries, 1953], фібринолізин [Р.А. Женчевскій, 1966], стрептокінази, стрептодорназу. Однак всі ці методи не знайшли широкого практичного застосування, так як їх ефективність дуже низька.

Для запобігання утворенню нових спайок запропоновано [Н.П. Батян, 1982; Г. П. Шерех і співавт., 1987] в черевну порожнину вводити протівоспаечним суміш (500 мл 0,25% -го розчину новокаїну, 300 мг гадрокортізона, 5 мл 0,05% -го розчину прозерину, по 1 млн ОД пеніциліну і стрептоміцину). Зазначена суміш вводиться в кінці операції, протягом наступних чотирьох днів в черевну порожнину по трубці один раз на добу.

Профілактика рецидиву НК полягає в ранньому оперативному втручанні до розвитку важких запальних ускладнень, в дбайливому ставленні до тканин, дотриманні атравматичного техніки операції. Необхідна технічна умова попередження - ретельна перітонізаіія патологічно рухливих петель анастомозів, усунення можливих щілин, вікон, кишень і інших дефектів, що виникають в процесі операції в брижі, очеревині, між органами і тд.

Важливе значення в профілактиці спайкової НК має рання рухова активність хворого і відновлення перистальтики кишечника. Функціонуючий кишечник навіть при виникненні спайок знаходить для себе найбільш фізіологічне положення.

Епіцентром спайкообразованія часто є післяопераційний рубець з боку черевної порожнини [О.Б. Мілонов і співавт, 1990]. З метою запобігання виникнення подібних зрощень [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровський, 1982] рекомендують перед зашиванням рани найбільш рухливий ділянка великого сальника без будь-якої мобілізації укладати так, щоб повністю обмежити післяопераційну рану і зону травмованої очеревини від органів черевної порожнини, а потім вузловими швами, захоплюючи тільки передній листок очеревини великого сальника, підшивати його до парієтальноїочеревині в окружності рани, відступаючи від її країв на 5-6 см, тобто там, де очеревина в меншій мірі піддавалася травмування інструментами.

У тих випадках, коли рецидив НК все ж виникає і хворого повторно оперують з приводу ранньої післяопераційної НК, рекомендується проводити тривалу, протягом 8-10 діб, тотальну интубацию кишечника через мікро-цекостому до шлунка. При тривалій інтубації кишечника для запобігання утворення пролежнів кишкової стінки рекомендується періодично, через 3-4 діб, підтягувати зонд на 5-10 см, періодично промивати і вводити в просвіт кишечника щодня 40-80 мл розчину вазеліну або рослинного масла. Через 8-10 діб, коли у хворого з'являється самостійний стілець, зонд витягують. У післяопераційному періоді проводять ті ж заходи, що і при лікуванні хворих з післяопераційним перитонітом.

Таким чином, операція з приводу післяопераційної ПК має проводитися після передопераційної підготовки і якомога раніше, бути нетривалої за часом, технічно простий, нетравматичними і в достатній мірі радикальної.

Кишечник - рухливий і складний елемент травлення. Він набагато більше інших, довжина - приблизно 4 метри. Складається з двох основних відділів - товста і тонка кишка. Далі і вони дробляться на більш дрібні вузли, які відрізняються за завданнями. Перистальтика забезпечує проштовхування їжі, а сильне кровопостачання ділянок і викид ферментів провокує стабільне травлення і всмоктування поживних елементів в кров.

В тонкий кишечник включена двенадцатиперстная, клубова і худа кишка. Саме тут і виконуються всі розщеплення, обробка продуктів і подальше засвоєння, а також виробництво тел імунітету. Інший відділ об'єднує сліпу, пряму, сигмовидну і клубову кишки. Він відповідає за поглинання води, солей, формування вітамінів завдяки мікрофлорі, освіта калу і виведення його з організму.

- стан, коли все, або будь-яка одна з перерахованих функцій порушено. Обмінні процеси блокуються в органі, баланс води та солей не стабільний, токсини виводяться. Важко точно передбачити наслідки відсутності лікування, але навряд чи вони будуть сприятливими для людини.

У клінічному вигляді захворювання проявляється у вигляді дуже специфічної симптоматики:

• Болі в черевному відділі (схожі на сутички);
• Здуття кишечника;
• Блювота / нудота;
• Закупорка газів;
• Довга відсутність стільця;
• Загальна хворобливий стан організму.

Захворювання може бути, гострим, коли всі зазначені симптоми проявляються максимально, і хронічним, коли непрохідність виражається у вигляді нападів і не призводить до різких погіршень стану.

Всі ознаки можуть проявитися як на ранній стадії, так і після операції за рішенням непрохідності через рецидив захворювання органів черевного відділу.

Важливо! При прояві одного або відразу всіх перерахованих симптомів рекомендується негайно звернутися до лікаря. Також краще не вдаватися до допомоги проносних препаратів без консультації з лікарем, так як вони, якщо виявиться заворот, інвагінація або інші форми захворювання, тільки погіршать процес.

діагностика

При виявленні острогоілеуса (порушення просування) человекнезамедлітельно відправляється в лікарню. У такій ситуації призначається термінова діагностика, здатна підтвердити недуга. Використовується рентгенографія черевної порожнини та УЗД. Мета - визначити горизонтальні рівні рідини в кишечнику, вивчити «чаші Клойбера», отримані з-за скупчення газів у верхніх розділах кишкових петель.

В експрес-формі призначається ЕКГ, ряд аналізів для швидкого отримання даних, необхідних при хірургічному втручанні.

При хронічній непрохідності та освіті заторів, що відбуваються регулярно і часто, хворого відправляють на комплексне обстеження органів черевної порожнини.

Спочатку потрібно контрастне рентгенівське опромінення з барієвої клізмою (Іригоскопія). Воно допомагає визначити звуження проходу, дефекти в освіті калу, спайки. Далі починається процедура підготовки до колоноскопії (очищення кишечника з подальшим введенням зонда з камерою, лампою і збільшувачем).

фіброколоноскопія допомагає знайти запалення, поліпи і освіти. Проводиться біопсія і гістологічне дослідження. За підсумками аналізів і кінцевого діагнозу призначається метод терапії.

Тонка кишка - важкодоступне місце для зазначених методів діагностики, в ній занадто багато вигинів. У медичних установах з інноваційним забезпеченням використовується капсульна ендоскопія.

Капсула зі спеціальним пристроєм проковтує. Вона поступово проходить по порожнинах кишечника і сканує всі його відділення, транслюючи дані на екран. Назовні капсула виходить через анальний отвір. Ця методика не завдає травм кишечнику, не має протипоказань, дає більше інформації.

Може трапитися, що для хворого іригоскопія і колоноскопія будуть занадто важкими заходами (через серцевої недостатності, гіпертонії та ін.). Тоді призначається ціфровоетомографіческое дослідження - віртуальна колоноскопія. Вона максимально комфортна, проводиться швидко, добре переноситься організмом.

Після впровадження рідкого розчину проводять огляд за допомогою томографічного сканера, тривимірна картинка передається на екран, виробляються знімки.

операція

Після установки непрохідності лікар, швидше за все, зажадає операційного втручання. За статистикою, лише 5% випадків обходяться без хірургічної допомоги. Все підкріплено термінальній (передсмертний стан) стадією розвитку недуги або, навпаки, початковими симптомами, а також постановкою діагнозу після обстеження і розкриття.

Обов'язково перед проведенням операції застосовується анестезія. Причому лікар вибирає метод, який найкраще підійде для успішного результату заходи. Наркоз ділиться на кілька видів:

• Місцевий або загальний;
• Спинномозкової.

У кожного є свої плюси і мінуси. Спеціаліст вибирає спосіб індивідуально для конкретного випадку, виходячи зі стану пацієнта.

види операцій

Хірургічне втручання для лікування непрохідності кишечника буває різним. Метод лікар вибирає з урахуванням показань:

• індивідуальні показники пацієнта;
• особливості перебігу захворювання;
• схема анестезії.

Наприклад, коли непрохідність розвивалася через жовчнокам'яної хвороби, то медична допомога виражається в проведенні лапаротомії. Це операція, суть якої зводиться до розтину черевної порожнини, через яку видаляються заважають камені. Якщо процес супроводжується запаленням в області непрохідності, то потрібна перфорація кишки.

У випадках, коли затор трапився через передаються статевим шляхом в черевному відділі, мета втручання - роз'єднати спайки.

Часто розвиток недуги викликано инвагинацией, тобто процесом проходження тонкої частини кишки в товсту (або в зворотному порядку), що дуже часто виявляється у дітей. Розв'язати проблему вдається тільки при расправлении органу.

Зробити це можна кількома способами - вручну, виконавши розріз, або закачуванням повітря в порожнину живота. Другий метод використовується при не надто серйозною инвагинации. Якщо через якихось свідчень провести расправление кишки не вдається, то доводиться повністю видаляти уражену частину органу. Подібне втручання має на увазі використання ентероанастомоза або ентероколоанастомоза.

наслідки

Особливо важким виходить період відновлення після видалення частини кишки. Якщо вдалося уникнути ускладнень, то поступово здоров'я і травні функції відновлюються.

діафрагмальнагрижа - один із збудників, здатних привести до затору в кишечнику. Операції в такій ситуації націлені на повне видалення причини формування закупорки і недуги. Але, за статистикою, ця форма діагностується дуже рідко.

У разі деяких форм розладу кишечника або непрохідності ситуацію можна стабілізувати, тільки встановивши спеціальний зонд. Його завдання - максимально розвантажити кишечник.

На жаль, далеко не завжди вдається легко усунути причину розвитку недуги, наприклад, коли ситуація викликана онкологією або іншу тяжку хворобу. Тут лікарі найчастіше встановлюють спеціальний пристрій для розвантаження кишечника відразу після закінчення операції.

Мова йде про невеликий зовнішньому свище - стомі. Вона може бути накладена тимчасово або на все життя. У першій ситуації, стома видаляється в результаті повторної операції, після позбавлення від причини утворення затору та нормалізації прохідності.

У лікарні перед операцією при непрохідності кишечника проводяться такі заходи:

• Для спостереження за центральним венозним тиском і контролю парентеральнихінфузій в центральну вену вводиться катетер;
• Катетер вставляється і в сечовий міхур (контроль діурезу);
• Вводиться назогастральний зонд.

вартість

Операція з лікування непрохідності кишечника відноситься до категорії термінової допомоги. Вона проводиться безкоштовно в будь-якому з близько знаходяться хірургічних стаціонарів.

Не виключено і платне лікування, але потрібно заздалегідь довідатися про клініки, які можуть провести швидке втручання. У такій ситуації вартість буде залежить від обсягу робіт. Мінімальна ціна за подібні операції - від 50 тис. Рублів. Інша частина - плата за післяопераційні огляди і лікування.

Ціна на лапароскопічну операцію при спайкової кишкової непрохідності починається від 40 тис. Рублів.

Відновлення після операції

Перший час, звичайно тиждень, після операції хворий повинен перебувати в умовах лікарняного змісту, щоб лікарі могли контролювати його стан. Основні рекомендації на цьому етапі:

• Голодування в лікувальних цілях (кілька діб);
• Дотримання норм дієтичної дієти;
• Прийом препаратів для стабілізації кишечника;
• Проведення протизапального лікування;
• Внутрішньовенне введення медикаментів для стабілізації балансу рідини і мінералів, утилізації токсичних речовин;
• Проведення фізіотерапії - для запобігання утворенню спайок;
• Відвідування курсу ЛФК.

Наслідки втручання для усунення непрохідності органу виявляються в рідкісних випадках, коли хворий був доставлений в занадто запущеному положенні, чому лікарська допомога була спрямована на висічення ураженої ділянки кишечника. Також в результаті повторного хірургічного втручання, націленого на видалення спайок. Основним побічним ефектом вважається рецидив непрохідності.

дієта

Дуже важлива роль приділяється щадить формі харчування після операції. Основні правила побудови відновної дієти:

• Велика кількість їжі, яка допомагає посилити перистальтику;
• Заборонені до вживання гострі і жирні страви і продукти, що призводять до посиленого газоутворення;
• Поглинання продуктів малими порціями раз в 3 години, встановлений за часом режим харчування;
• Контроль жирів і вуглеводів (обмежити), в той час як обсяг поглинання білків і вітамінів потрібно збільшити.

Сувора дієта і контроль харчування обов'язкові як мінімум протягом 3-4 місяців після проведення хірургічного заходи щодо усунення непрохідності. Зняти заборони або розширити діапазон продуктів можна тільки за рекомендацією лікаря.

Хворим радять вживати кисломолочні продукти, в яких містяться біфідо-і лактобактерій для відновлення внутрішньої флори кишечника. Також можна вживати пюре з фруктів і соки, супи.

На непрохідність кишечника операція, наслідки якої залежать від своєчасності проведення терапевтичних процедур, повинна проводитися якомога швидше. При ранньому зверненні ризик побічних наслідків дуже малий. Найчастіше серйозні проблеми прогнозуються лише при пізньому виявленні проблеми або якщо пацієнт - літня людина, а також, якщо у нього виявлено неоперабельні освіти. При великій кількості спайок в порожнині живота велика ймовірність повтору діагнозу.

Дорослий пацієнт добре переносить операцію. Смертельні випадки можливі при важких формах розлади, старечому віці, наявності інших серйозних захворювань.

Одужання людини після операції по усуненню непрохідності у величезній мірі залежить від самого пацієнта. Якщо він буде повністю дотримуватися приписів і рекомендації лікаря, то зможе позбутися від рецидиву і наслідків.

Післяопераційна кишкова непрохідність після брюшнополостной операцій спостерігається у 0,09- 1,6% хворих, а серед ускладнень, з приводу яких проводиться релапаротомпя, становить 11,3-14,3%. Летальність непрохідності кишечника в ранньому післяопераційному періоді коливається від 16,2 до 52,1%, а в пізньому - від 6 до 18% [Житнюк Р. І., 1976; Родіонов В. В. та ін., 1981; Сачек М. Г., Анічкін В. В .. 1987].

Класифікація (О.Б.Мілонов, 2001):

Рання непрохідність кишечника функціонального або механічного характеру - виникає в ранньому післяопераційному періоді до виписки хворого зі стаціонару - утворення спайок відбувається в період організації фібрину протягом 18-21 діб

Пізня післяопераційну непрохідність кишечника.

Пізня післяопераційна непрохідність завжди механічна, виникає після виписки хворого зі стаціонару, часто через кілька місяців і навіть років після операції. зважаючи на нові топографоанатомічному взаємовідносин органів, що виникають після операції, створюються умови для завороту, вузлоутворенням, інвагінації і обмеження кишкових петель.

Функціональна, або паралітична, кишкова непрохідність зазвичай виникає протягом 5-6 діб післяопераційного періоду, причини її:

q уповільнений перитоніт

q надмірна травматизація органів черевної порожнини

q великі за обсягом або технічно складні операції (що супроводжуються масивною травматизацією очеревинної покриву органів черевної порожнини і резекцією тонкої або товстої кишки, реконструктивні операції на шлунку, жовчних шляхах, товстій кишці, операції на печінці і стравоході, розширені онкологічні операції, повторні операції на органах черевної порожнини і т. д).

q зачеревні гематоми при травмах

Причини ранньої механічної післяопераційної непрохідності:

vСпайкі черевної порожнини, що утворюються внаслідок запального процесу або механічного пошкодження серозного покриву очеревини

vТехніческіе помилки хірургів: залишені в черевній порожнині сторонні тіла, прошивання задньої стінки анастомозу, стенозирование вихідного відділу шлунка після ушивання перфоративного виразок, заворот петлі кишки навколо трубчастого дренажу і т. д.

vНепроходімость анастомозу внаслідок анастомозита, здавлення петлі кишки запальним інфільтратом, обмеження внутрішньої грижі або утиск кишки в дефекті апоневроза при підшкірній евентрації і т. д.

Патогенез паралітичної непрохідності кишечника:

Виникає дисфункція вегетативної нервової системи підвищує потік імпульсів до м'язової стінки кишки по симпатичних нервах і знижує парасимпатическую імпульсацію внаслідок рефлекторного впливу при подразненні интерорецепторов внутрішніх органів, при перитоніті, безпосереднього ураження центральної нервової системи в результаті інтоксикації. Гальмування моторики кишечника може виникнути також під впливом гуморальних факторів і токсичних речовин, що безпосередньо впливають на нервово-м'язовий апарат кишечника, внаслідок порушення мікроциркуляції в кишковій стінці і змін концентрації біологічно активних речовин (катехоламіни, ацетилхолін. Серотонін, стероїдні гормони і т. Д.) .

Патогенез механічної кишкової непрохідності:

Фібрин склеює органи черевної порожнини, в результаті морфологічних трансформацій перетворюється в соединительнотканное освіту - спайку. В освіті фібрину мають значення два чинники: травматизація очеревини івоспалітельние процеси в черевній порожнині.

Травмуючі агенти:

руки хірурга

Хірургічні інструменти

Хімічні речовини (спирт, йод, хлорамін і т. Д.)

Термічні фактори (промивання черевної порожнини гарячими розчинами, діатермія)

Сторонні тіла (лігатури, тампони, тальк, трубчасті дренажі).

Причини, що викликають запальні процеси в черевній порожнині:

Ø гострі хірургічні захворювання черевної порожнини, що супроводжуються перитонітом

Ø травми живота

Ø тривалі і травматичні операції

Ø вираженість перитоніту - нерідко спостерігається інтенсивне спайкообразованія після, нетравматичних і нетривалих операцій і, навпаки, при наявності безсумнівних передумов спайки не утворюються.

Клініка і діагностика

Розвивається в перші 2-5 діб післяопераційного періоду

Введення знеболюючих і антибактеріальних засобів

Фізіологічна динамічна кишкова непрохідність.

Основні скарги при ранньої післяопераційної непрохідності кишечника - болі в животі, блювота, затримка стільця і \u200b\u200bгазів, здуття живота.

Болі - ранній і постійний симптом, при розвитку ОКН в перші 5-6 діб - постійні розпираючий біль розлитого характеру, нерідко дуже інтенсивні. Переймоподібні болі спостерігаються рідко.

При розвитку ОКН в більш пізні терміни на тлі сприятливого перебігу післяопераційного періоду, болю виникають раптово в будь-який час доби, частіше мають переймоподібний характер.

При странгуляційної непрохідності болю після сутички не припиняються, а при обтурації кишечнику можуть повністю зникнути.

У міру збільшення тривалості непрохідності інтенсивність болю може зменшитися, зі зникненням перистальтики перейми припиняються.

Затримка стільця і \u200b\u200bгазів - класична ознака непрохідності. Однак, в перші години від моменту виникнення ускладнення після клізми і стимуляції кишечника гази і кал можуть отходіть- дистальний стілець, ефект - короткочасний і слабо виражений.

Гикавка, спрага, сухість у роті свідчать про тяжких порушеннях обмінних процесів, супутніх захворювання.

При обстеженні:

ü Мова сухий, покритий брудно-сірим або коричневим нальотом

ü Живіт збільшений або рівномірно роздутий при низькій непрохідності, або за рахунок вибухне верхніх відділів при високій

ü Чітка асиметрія живота, участь в акті дихання обмежено.

ü У худорлявих або виснажених суб'єктів, спостерігається видима на око перистальтика, при цьому на передній черевній стінці можуть контуріровани роздуті петлі (симптом Шланге).

ü При пальпації живота - розлита хворобливість

ü При супутніх перитонеальних явищах - незначна ригідність м'язів черевного преса і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

ü При перкусії живота в запущених випадках - скупчення вільної рідини в пологих місцях

ü При аускультації живота - в перші 2-5 діб післяопераційного періоду - ослаблені кишкові шуми, пізніше - перистальтика зазвичай посилена, іноді - бурхлива

ü Шум плескоту (симптом Склярова)

ü Необхідно звертати увагу на область пахових і стегнових кілець, щоб не пропустити обмеження грижі в післяопераційному періоді.

ü При ректальному дослідженні - нависання передньої стінки прямої кишки. На відміну від тазового гнійника нависання не супроводжується утворенням інфільтрату і майже безболісно

ü Ампула прямої кишки порожня, зовнішній сфінктер заднього проходу розслаблений (симптом «Обухівської лікарні»)

Лабораторні дослідження:

ü помірний лейкоцитоз

ü зрушення нейтрофільної формули вліво

ü гіпохлоремія

ü гіпокаліємія

ü гипокальциемия

Діагностична інформативність оглядових рентгенологічних досліджень черевної порожнини обмежена, в сумнівних випадках, проводять контрастне дослідження за допомогою сульфату барію, який вводять в шлунок і кишечник через рот або за допомогою зонда.

Терміни проведення контрольних рентгенологічних досліджень і загальний час спостереження включає:

1) час появи сульфату барію в сліпій кишці

2) час повного переходу контрастної речовини з тонкої кишки в товсту

3) час появи барієвої суспензії в сигмовидної і прямій кишці.

У нормальних умовах сульфат барію з'являється в сліпій кишці через 3-3,5 години, а його повний перехід в товсту кишку спостерігається через 6-7 годин.

Збільшення часу просування контрастної маси по шлунково-кишковому тракту свідчить про виниклу в ранньому післяопераційному періоді непрохідності кишечника.

При динамічному рентгеноконтрастні дослідженні (при вертикальному, передньому положенні хворого) можуть бути встановлені наступні симптоми механічної тонкокишковій непрохідності, що виникла після операції:

1) стійка затримка сульфату барію в області звуження - видно контрастна суспензія, змішана з кишковим вмістом, яка заповнює всю кишку, розширену вище місця звуження

3) потовщення (набряк) кругових складок, які чітко виявляються внаслідок осідання сульфату барію в проміжках між ними

4) тришарове розташування патологічних елементів: верхній шар - горизонтальний рівень рідини з куполоподібним газовим міхуром, розташованим над ним, середній шар - рідке кишкове вміст з домішкою сульфату барію, нижній шар - скупчення барієвої суспензії між набряклими круговими складками

5) при високій непрохідності через 2-3 години спостерігається значне зменшення кількості контрастної речовини в петлях тонкої кишки і збільшення його в шлунку - симптом повторного ретроградного контрастування шлунка

6) затримка сульфату барію в шлунку і зміщення його догори і вправо, іноді шлунок займає високе і майже поперечне положення, на великій кривизні можна виявити округлі вдавлення - сліди роздутих петель тонкої кишки.

Найважливіший діагностична ознака ранньої ОКН -відсутність клінічного ефекту від цілеспрямованих консервативних заходів - паранефральная блокада, стимуляція кишечника, постійне трансназальное дренування шлунка, очисна або гіпертонічна клізма, перидуральная анестезія. Тривалість проведення цих заходів не повинна перевищувати 5 6 годин.

Надмірне завзятість при здійсненні консервативної терапії призводить до втрати часу і розвитку запущеної кишкової непрохідності з усіма наслідками, що випливають з цього сумними наслідками.

В діагностиці ранньої паралітичної кишкової непрохідності допомагає принцип диференційованого підходу до розладів моторної функції кишечника (Ю. Л. Шальков, С. Н. Кобландін, 1986):

I - стадія компенсованих порушень, відповідає банального післяопераційного парезу кишечника, клінічно проявляється лише помірним метеоризмом, ослабленням кишкових шумів, відходженням невеликої кількості газів при «спокійному» животі. Тривалість післяопераційного парезу 2-3 доби

II - стадія субкомпенсованих порушень - значна здуття живота, поява симптомів перітонізма і інтоксикації. Перистальтические шуми майже не прослуховуються, хворих турбують постійна відрижка і нудота. При рентгенологічному дослідженні - виражений пневматоз, поодинокі чаші Клойбера, уповільнений пасаж барієвої суспензії

III - стадія декомпенсованих порушень - відповідає істинній функціональної кишкової непрохідності - адинамія кишечника, важка інтоксикація, блювота застійним кишковим вмістом. Живіт різко здутий, є симптоми подразнення очеревини. При рентгенологічному дослідженні виявляють множинні горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої і товстої кишки;

IV - стадія паралічу шлунково-кишкового тракту - характеризує термінальну фазу процесу, клінічно виражається в найтяжких розладах всіх життєво важливих систем організму хворого.

Лікування паралітичної кишкової непрохідності - оперативне:

Передопераційна підготовка протягом 2-4 годин, що включає інтенсивну корекцію порушень гомеостазу, особливо білкового та електролітного балансу, активну аспірацію застійного вмісту шлунка і кишечника

Операцію проводять під загальним знеболенням

Показана широка релапаротомия, що дозволяє зробити щадну ревізію кишечника з новокаинизации брижі кишки і адекватну санацію черевної порожнини розчинами антисептиків і антибіотиків

Декомпрессионная інтубація шлунково-кишкового тракту

Операції з приводу ранньої механічної кишкової непрохідності повинні робити тільки висококваліфіковані хірурги, які мають досвід виконання подібних втручань. Нерідко виникає надзвичайно складна ситуація, коли в зв'язку з наявністю масивних зрощень, множинних інфільтратів черевної порожнини або утворилися конгломератів органів доводиться вибирати нетипові, іноді дуже травматичні способи відновлення прохідності кишечника.

Характер оперативних втручань:

Просте розсічення спайок

Резекція ділянок кишечника

резекція анастомозу

Накладення обхідних анастомозів

Ілеотрансверзостомія, видалення стороннього тіла, накладення кишкового свища

При інвагінації обережно проводиться дезінвагінація, при омертвінні кишкової стінки - резекція инвагината

При обтурації кишки стороннім тілом - переміщення його дистальніше, ентеротомію і витяг його, отвір в кишці вшивають в поперечному напрямку

Принципи операції:

При значному невідповідність діаметрів відрізків кишки після її резекції накладають анастомози бік у бік; при наявності перитоніту і достатній довжині приводить відділу тонкої кишки (не менше 1,5 м) - виведення кінцевих стом на передню черевну стінку

При інфільтрації великого сальника - резекція його

При десерозірованія стінки кишки, застосовують атравматичну техніку - десерозірованние поверхні потрібно ретельно перітонізіровать

При рубцевої деформації раніше накладеного анастомозу, здавлення запальним інфільтратом, прохідність відновлюється шляхом накладення обхідного співустя між приводить і відводить відділами.

В післяопераційному періоді найважливішим заходом, що дозволяє запобігти рецидив непрохідності, є максимально раннє відновлення моторики кишечника.