Операція з повного видалення прямої кишки є складним у виконанні хірургічним втручанням. Вона проводиться в самих запущених випадках при раку, при неможливості відновлення тканин і функцій цієї частини кишечника і коли методи консервативної терапії не дають лікувального ефекту. Про те, коли показана така операція, як вона виконується і які її можливі ускладнення, читайте далі.

В яких випадках показана резекція?

Найчастішими показаннями до видалення прямої кишки виступають:

• рак в запущених випадках;
• некроз тканин;
• випадання кишки, яку неможливо вправити.

Резекція прямої кишки - це дещо складніша операція, ніж, наприклад, хірургія ободової кишки. Пов'язано це з особливостями розташування цієї частини кишечника. Пряма кишка щільно прилягає до тазових стінок і нижнього відділу хребетного стовпа.

У безпосередній близькості від неї знаходяться статеві органи, сечоводи, великі артерії, і в процесі проведення операції присутній певний ризик їх пошкодження. Більш великий він для пацієнтів з великою надмірною вагою і для тих, у кого від природи вузький таз.

Крім того, в силу складності резекції прямої кишки присутня деяка ймовірність того, що пухлина розростеться знову.

Діагностика перед проведенням резекції

Злоякісна пухлина - основне захворювання. яке може привести до необхідності проведення резекції прямої кишки. Ознаки раку найчастіше дають про себе знати на пізніх стадіях, симптоми при цьому наступні:

• порушення регулярності випорожнення кишечника;
• біль, яка відчувається в процесі дефекації;
• присутність в калових масах гною, слизу і крові;
• тенезми, або помилкові і при цьому хворобливі позиви до дефекації.

З розвитком хвороби вихід калу ускладнюється, з'являються запори і серйозні порушення роботи кишечника. Аналіз крові визначає наявність анемії, яка полягає в малій концентрації еритроцитів.

Діагностичні процедури, що застосовуються для виявлення ракової пухлини:

• огляд проктологом;
• аноскопія;
• ректороманоскопия;
• ультразвукове дослідження.

Види операції і методика їх виконання

Резекцію прямої кишки проводять до кордону незачеплених раком тканин. В ході операції також ліквідують і найближчі лімфатичні вузли. При великому поширенні пухлини необхідно видалення анального сфінктера, який виконує функцію утримання калових мас. При цьому хірург формує стому для спорожнення кишечника, що має на увазі носіння в подальшому калоприймач. Під час операції також видаляють жирову тканину, яка оточувала пухлина і деякі неуражені чисті тканини для того, щоб звести до мінімуму можливість повторного розростання раку.

Широту резекції залежить від того, наскільки поширилася пухлина, відповідно до цього розрізняють наступні види операцій з видалення прямої кишки:

• сфінктеросохраняющіе, до яких відносяться Трансанальна видалення і два типи передньої резекції;
• брюшно-промежинна екстирпація, коли анальний сфінктер видаляється і формується колостома.

передня резекція

Цей вид операції є видалення лише частини прямої кишки через черевну стінку. Такий варіант застосовний, якщо пухлина локалізована в верхній частині кишки. Суть операції полягає в наступному. Нижня частина сигмовидної і верхня частина прямої кишки видаляються, а їх краї надалі зшиваються один з одним. Виходить своєрідне укорочення цих відділів кишечника зі збереженням сфінктера.

Низька передня резекція

Цей варіант часткового видалення прямої кишки проводиться хірургом в разі розташування пухлини в нижній і середній її зоні. Уражені частини ліквідуються разом з брижі, а край вишерасположенной ободової кишки і залишилася невелика нижня частина прямої зшиваються. Цей різновид Сфінктеросохраняющіе операції найбільш поширена в хірургічної практики і несе мінімальний ризик повторного розвитку пухлини.

трансанальна видалення

Дана методика може бути застосована при неагресивних пухлинах маленького розміру, розташованих в нижній області прямої кишки. Суть такого хірургічного втручання полягає в висічення певної ділянки на стінці кишки з подальшим його ушиванием.

Черевно-промежинна екстирпація

Цей метод видалення прямої кишки супроводжується усуненням м'язів сфінктера і формуванням постійної стоми, виведеної в черевну стінку. Резекція проводиться з двох сторін - через очеревину і знизу через промежину. Операція показана при великих пухлинах нижньої частини прямої кишки.

Підготовчий етап

За день до проведення резекції необхідно очистити кишечник від калових мас. Для цього призначаються клізми і спеціальні проносні препарати. Ретельне очищення кишечника значно знижує ризик виникнення ускладнень. Протягом усього дня напередодні операції забороняється вживати тверду їжу. Допустимі тільки вода, бульйон, чай, компот.

Також слід строго за графіком приймати всі препарати, які призначає тільки лікар. Це можуть бути:

• бета-блокатори - знижують ризик ускладнень з боку роботи серця у пацієнтів з атеросклерозом судин;
• діуретики - зменшують ризик серцевого нападу, який може виникнути через надлишок рідини в організмі;
• антигіпертензивні препарати сприяють стабілізації тиску в ході операції.

Заборонено приймати перед операцією лікарські засоби, що впливають на згортання крові. Це НПЗЗ (зокрема ібупрофен і аспірин), антикоагулянти. Прийом ліків від діабету обов'язково необхідно узгодити з лікарем.

можливі ускладнення

Відсоток випадків розвитку несприятливих наслідків операції з видалення прямої кишки становить близько 10-15%. До можливих ускладнень відносять:

• нагноєння післяопераційного шва;
• вторинне розростання ракової пухлини;
• інфекція черевної порожнини;
• при пошкодженні нерва, що відповідає за роботу сечового міхура і статевий потяг виникнення проблем із сечовипусканням і сексуальною функцією.

Деякі пацієнти з раком прямої кишки бояться операції і не погоджуються на її проведення. Найчастіше це відбувається через страх перед неможливістю контролювати дефекацію і все життя ходити з колостомою в черевній стінці (у разі промежинним-брюшинного методу).

Для повного лікування пухлини прямої кишки немає ніякого іншого способу, крім хірургічної операції. Решта методи, такі, як променева і хіміотерапія ніколи не гарантують стовідсоткового результату і виступають частіше в якості підтримуючих заходів і використовуються до і після проведення видалення прямої кишки.

Копіювання матеріалів дозволяється лише за наявності обратного посилання на джерело. Статті на сайті носять виключно інформаційний характер і перед застосуванням тих чи інших методів лікування обов'язково необхідна консультація Вашого лікаря. Шановні користувачі, якщо ви помітите орфографічну помилку в тексті, будь-ласка виділіть її мишкою і натисніть сполучення клавіш CTRL + Enter. Спасибі!

Наша група ВКонтакте

Операція при раку прямої кишки і відновлення після неї

Основний метод лікування раку прямої кишки - оперативне втручання. У боротьбі з пухлинами сучасна онкологія поєднує в собі кілька способів лікування. Іноді, щоб впоратися з хворобою, перед хірургічним втручанням може бути призначена хіміопроменева терапія. Однак саме операція з видалення злоякісної пухлини є найрезультативнішим, хоч і радикальним, способом лікування даного захворювання. Багатьох пацієнтів цікавить питання відсотка виживаності після операції. Скільки живуть після операції раку прямої кишки, і яким повинен бути відновний період, щоб повністю перемогти недугу?

Перш, ніж відповісти на ці питання, необхідно знати, які саме оперативні методи застосовуються в лікуванні раку прямої кишки, їх особливості проведення, а так само правила реабілітації.

Види оперативного втручання

В даний час, лікарі при раку прямої кишки призначають 2 види оперативних методів лікування, які діляться на паліативні і радикальні. Перші спрямовані на поліпшення самопочуття і якості життя пацієнтів. Радикальна операція з видалення раку прямої кишки дозволяє ліквідувати розвивається новоутворення і метастази. Якщо брати до уваги хірургічну техніку проведення подібної операції, то цей метод є в медицині досить складним.

Хворий орган розташовується в самій глибині малого тазу і кріпиться до крижів. Поруч з прямою кишкою знаходяться великі кровоносні судини, які забезпечують доставку крові до сечоводу і ногам. Нерви, розташовані поблизу прямої кишки, контролюють діяльність сечовивідної та статевої системи. На сьогоднішній день розроблено декілька методів радикальних операцій:

Таке оперативне втручання призначається, коли пухлина локалізована в верхньому відділі прямої кишки. Хірург робить надріз в нижній частині живота і видаляє з'єднання сигмовидної і прямої кишки. Як відомо, в процесі операції також усуваються пухлина і прилеглі до неї здорові ділянки тканин.

Операція виконується при наявності пухлини в середніх і нижніх відділах кишечника. Даний метод носить назву тотальної мезоректумектоміі і вважається в медицині стандартним способом для видалення новоутворення саме в цих ділянках прямої кишки. Доктором при такому оперативному втручанні виконується практично повне видалення прямої кишки.

Операція починається з двох розрізів - в області живота і промежини. Метод спрямований на видалення прямої кишки, ділянок анального каналу і навколишніх тканин.

Місцева резекція дозволяє видалити дрібні пухлини на першій стадії раку прямої кишки. Для її виконання застосовується ендоскоп - медичний інструмент з невеликою камерою. Така ендоскопічна мікрохірургія дозволяє успішно боротися з новоутвореннями на первинних стадіях захворювання. У разі, коли пухлина знаходитися поблизу ануса, ендоскоп може не застосовуватися хірургом. Хірурги злоякісну пухлину пацієнтові видаляють безпосередньо за допомогою хірургічних інструментів, які вводяться через анальний отвір.

У сучасній медицині також існують нові способи оперативного лікування раку прямої кишки. Вони дозволяють зберегти сфінктер органу, тому радикальні заходи застосовуються в хірургії рідко. Одним з таких методів є Трансанальна видалення.

Спосіб використовується для усунення невеликих пухлин, які локалізовані в нижньому відділі прямої кишки. Для виконання операції використовується спеціальне обладнання і медичні інструменти. Вони дозволяють ліквідувати невеликі ділянки прямої кишки і зберегти навколишні тканини. Дана операція виконується без усунення лімфатичних вузлів.

Злоякісна пухлина прямої кишки також може бути видалений за допомогою відкритої лапароскопії. При лапароскопическом методі хірургом виконуються кілька невеликих розрізів в черевній порожнині. В орган через один розріз вводиться лапароскоп з камерою, який оснащений підсвічуванням. Хірургічні інструменти для видалення пухлини вводяться через інші розрізи. Лапароскопія відрізняється від порожнинних операцій швидким відновним періодом і технікою проведення хірургічного втручання.

Безпосередньо після операції багатьом пацієнтам створюється спеціальна стома для виведення випорожнень. Собою вона являє штучний отвір в животі, до якого прикріплюється посудину для збору калових мас. Стома виконується з відкритої ділянки кишечника. Отвір може бути тимчасовим або залишено назавжди. Тимчасова стома створюється хірургами для загоєння прямої кишки після ректального втручання. Такого роду отвір, створене на час, закривається хірургами через кілька місяців. Постійне отвір потрібно тільки в тому випадку, коли пухлина знаходилася біля ануса, тобто досить низько в прямій кишці.

У разі, коли рак вражає розташовані поруч з прямою кишкою органи, виконуються великі операції з видалення пухлини - тазовий екзентерація, яка включає обов'язкове видалення сечового міхура і навіть статевих органів.

Іноді ракова пухлина може створити непрохідність кишечника, блокуючи орган і викликати блювоту і болі. У подібній ситуації застосовуються стентування або хірургічне втручання. При стентування в заблокований ділянку вводиться колоноскоп, який утримує кишку відкритою. При оперативному методі заблокований ділянку видаляється хірургом, після чого створюється тимчасова стома.

Підготовка до операції з видалення раку прямої кишки

Операція при раку прямої кишки вимагає обов'язкової підготовки. За добу перед хірургічним втручанням проводиться повне очищення кишечника від калових мас. Дані дії необхідні для того, щоб бактеріальне вміст кишки не потрапило під час операції в очеревину і не викликало нагноєння в післяопераційному періоді. У важких випадках при попаданні інфекції в черевну порожнину може розвинутися таке небезпечне ускладнення, як перитоніт.

При підготовці до радикальної операції лікарем можуть бути призначені певні лікарські препарати, які дозволяють очистити кишечник. Від прийому даних коштів не можна відмовлятися. Важливо точно слідувати всім лікарських рекомендацій перед операцією - приймати потрібну кількість рідини, не вживати їжу і т. Д.

Відновлення після операції

Хірургічне втручання з видалення раку вимагає дотримання всіх лікарських рекомендацій в відновлювальному періоді. Операція з видалення раку прямої кишки дозволяє поліпшити якість життя хворих людей і збільшує відсоток виживання при захворюванні. Сьогодні хірурги націлені на проведення органозберігаючих методів і прагнуть звести до мінімуму різні функціональні порушення організму після проведення операції. Міжкишковий анастомоз дозволяє зберегти безперервність кишки і сфінктера. У подібному випадку стома не виводиться на стінку кишечника.

Відновлення організму починається ще в реанімації. Під наглядом персоналу хворий відходить від наркозу. Медичний контроль дозволить лікувати можливі ускладнення, запобігає кровотеча. На другу добу після операції лікар дозволяє сідати. Ні в якому разі не слід відмовлятися і продовжувати лежати.

Після оперативного втручання болю в животі і дискомфорт знімаються прийомом анальгетиків. Про всі нездужання потрібно повідомляти медичному персоналу. Ухвалення ліків дозволить полегшити стан. Лікарем може бути призначена спінальна або епідуральна анестезія за допомогою ін'єкцій. Знеболюючі препарати також можуть вводитися в організм за допомогою крапельниць. В область операційної рани може бути поміщений спеціальний дренаж, який призначається для відтоку зайвої рідини. Через кілька днів він забирається.

Самостійно їсти і пити можна через два-три дні після операції. Їжа обязателно повинна складатися тільки з напіврідких каш і протертих супів. Їжа не повинна містити жир.

На п'ятий день лікар дозволяє рух. Для загоєння кишечника необхідно носити спеціальний бандаж. Подібне пристосування необхідно для зниження навантаження на мускулатуру черевного преса. Бандаж також дозволяє забезпечити рівномірний тиск в черевній порожнині і сприяє ефективному загоєнню післяопераційних швів.

При наявності штучного отвору (стоми) воно буде опухлим в перші дні. Однак уже через кілька тижнів стома зменшується в розмірі і скорочується. Зазвичай післяопераційне перебування в стаціонарі не займає більше семи днів. Якщо на операційну рану хірургом накладені кліпси або шви, то вони знімаються через десять днів.

Реабілітація будинку: важливі моменти

Операція з видалення раку прямої кишки - серйозне хірургічне втручання. Після виписки з клініки дуже важливо спрямувати свою увагу на недопущення навантажень на травний тракт. Необхідно дотримуватися спеціальної дієти. З щоденного раціону виключаються продукти з високим рівнем клітковини, свіжі овочі і фрукти, великі шматки їжі. Ні в якому разі не можна вживати в їжу різні копченості та смажені страви. Меню повинно складатися з каш, супів-пюре і відварених овочевих страв.

Багато пацієнтів відзначають значні зміни в роботі кишечника після проведення ректальної операції. Особливо багато часу на повне відновлення знадобитися при проведенні тотальної мезоректумектоміі. При такій складній операції кишечник відновлюється тільки через кілька місяців. Після хірургічного втручання можливі проноси, збільшена кількість дефекацій, нетримання калових мас, здуття кишечника. На діяльність органу також може вплинути проведена перед операцією променева терапія.

Згодом порушення в роботі кишечника проходять. Відновити діяльність органу сприятиме регулярний прийом їжі дрібними, частими порціями. Також важливо випивати щодня велику кількість рідини. Для швидкого лікування потрібно їсти білкові продукти - м'ясо, рибу, яйця. Загальна харчування повинно бути добре збалансованим.

При виникненні діареї слід вживати продукти з низьким вмістом клітковини. Згодом раціон харчування повністю відновлюється, і в меню поступово вводяться продукти, які раніше могли викликати серйозні проблеми в роботі органу. При збереженні колишнього раціону харчування необхідно звернутися за допомогою до дієтолога.

У відновлювальному періоді важливо проводити необхідні вправи, які спрямовані на зміцнення м'язів прямої кишки і сфінктера. Виконання спеціальної гімнастики допоможуть запобігти виникненню нетримання стільця, допоможуть налагодити сексуальне життя і нормальну діяльність органу.

Відгуки про операції та відновленні після неї

У мене була пухлина в нижній ділянці прямої кишки. Операцію призначили серйозну і радикальну. Була виведена колостома в стінку живота. Відновлення після операції зайняло дуже багато зусиль, коштів і часу.

Сьогодні пройшло вже три роки після проведення операції. Я постійно здаю всі необхідні аналізи і проходжу регулярні обстеження. Поки ніяких ускладнень не було виявлено. Тому я вдячний лікарям за позитивний результат.

Кирило, 49 років - Казань

Теж робили отвір після видалення пухлини прямої кишки. Лікар пояснив мені, що тільки без колостоми тільки в небагатьох випадках відновлюються функції кишечника. Після була проведена операція по закриттю стоми. Уже п'ять років я не згадую про операцію. Разом з хірургами мені вдалося перемогти хворобу! Але дієту я дотримуюся досі і намагаюся пролікуватися в санаторіях раз на рік.

Анатолій, 52 роки - СПб

Моїй мамі видаляли пухлину в прямій кишці в 65 років. Перед операцією їй не робили ніякого опромінення. Стому в животі теж не виводили, а функції кишечника налагодилися досить швидко.

Наша сім'я твердо вірила в успіх операції. Сьогодні пройшло з моменту операції два місяці. Мама почуває себе відмінно, ходить з паличкою, їсть нежирні відварені страви і свіжі овочі.

Ірина, 33 роки - Новосибірськ

Видалення раку прямої кишки: прогноз виживання

Найефективнішим і єдиним, на сьогоднішній день, способом боротьби із злоякісними новоутвореннями прямої кишки є оперативний метод. Для досягнення максимально позитивного ефекту призначається курс хіміо- - і променевої терапії. Кожен пацієнт, який зіткнувся з таким діагнозів, ставить одне і те ж питання: «Яка ймовірність виникнення рецидиву і скільки живуть після операції?» На ці питання можна дати зрозумілу відповідь, але спочатку необхідно розібратися які операції застосовуються при раку прямої кишки і які особливості кожної з них.

Види операцій і додаткові методи лікування

Всі операції, що проводяться на прямій кишці, вважаються досить складними. Адже орган розміщений в недоступному місці (заглиблений в малий таз і прикріплений до крижів). Також поруч з органом розташовуються великі кровоносні судини, що забезпечують доставку крові і кисню органам сечовиділення і нижніх кінцівок. У наш час лікарями розроблено кілька способів видалення новоутворень прямої кишки:

Внутрибрюшная резекція прямої кишки - це вид операції, при якій відбувається видалення більшої частини сигмовидної, проксимальна частина прямої кишки разом з параректальной клітковиною і сусідніми лімфатичними вузлами. Після цього обидва краї кишечника зшиваються разом, при цьому сфінктер не зачіпається і зберігається його функціональність. В ході проведення операції є можливість зберегти всі кровоносні судини і нерви, які необхідні для нормального акту сечовиділення і здійснення статевої функції.

Низька передня резекція - це операція, яка застосовується найбільш часто серед всіх перерахованих маніпуляцій. В ході операції робиться невеликий розріз в черевній стінці і через нього хірург видаляє злоякісну пухлину разом з прилеглими тканинами. Після цього зшиває краю товстої і прямої кишки, анус і сфінктер не зачіпається.

Цей метод лікування вважається найефективнішим і менш агресивним, так як виникнення повторних злоякісних новоутворень зводиться до нуля.

Трансанальна видалення - це операція, при якій в анус вводиться ендоскопічне обладнання і видаляється пухлина разом з невеликою частиною сусідньої тканини. Завдяки спеціальній техніці зображення досліджуваної ділянки можна збільшити в кілька разів. Під час операції відбувається видалення не всього ураженого органу, а тільки та частина кишки, яка вражена злоякісним новоутворенням. Лімфатичні вузли і великі кровоносні судини не зачіпаються, на місце видалення накладається декілька швів, які успішно заживають. Серед всіх операцій, саме Трансанальна видалення є самим щадним і легко стерпним методом боротьби з раком прямої кишки.

Якщо, на момент операції, на стінках кишечника будуть присутні умовно-патогенні мікроорганізми, то не виключена можливість виникнення рецидивів пухлини. Саме тому лікарі застосовують цю методику тільки для лікування раку на ранніх стадіях розвитку.

Черевно-промежинна екстирпація (операція Кеню-Майлса) - це операція, при якій повністю видаляється пряма кишка і сусідні тканини, і формується постійна колостома, що виводиться через черевну стінку. Назва процедури виходить з проведення операції - вона видалення пухлини разом з органом здійснюється через розріз в очеревині і анальний отвір. Вдаються до проведення цього методу лікування вкрай рідко, так як намагаються зберегти сфінктер і відновити нормальний процес травлення і виділення калу. Показанням для проведення черевно-промежинна екстирпації є великі злоякісні новоутворення в прямій кишці, що зачіпають сусідні тканини і органи.

У разі, коли пухлина зачіпає сусідні органи, то застосовується тазовий екзентерація. Суть операції полягає у видаленні пухлини разом з прямою кишкою, а також сечовим міхуром і статевими органами.

Хіміотерапія - це комплекс медикаментів, які використовуються для боротьби з онкологічними новоутвореннями. Проведення її впливає не тільки на пухлину, а й на весь організм в цілому. В результаті проведення хіміотерапії відбувається знищення атипових клітин, знижується темп розвитку новоутворення і зменшується зростання метастаз. Існує 2 види хіміотерапії: ад'ювантний і неадьювантний. Лікувальна хіміотерапія застосовується в тих випадках, коли від пухлини неможливо позбутися оперативним шляхом.

Променева терапія - це процедура, під час якої відбувається вплив радіоактивних рентгенівських променів і електронних пучків на патологічний осередок. Тривалість курсу може досягати 4-5 тижнів. Якщо ефекту після проведення променевої терапії не спостерігається, то на цьому лікування закінчується, а інших додаткових методів не використовують.

Хіміо - і променева терапія є агресивними методами боротьби з раковою пухлиною. Тому ці додаткові методи лікування чреваті деякими ускладненнями:

• діарея або запор;
• нудота і блювота;
• швидка стомлюваність і втома;
• опіки та інші запальні процеси на місці опромінення;
• часті позиви в туалет.

У більшості пацієнтів не виникає ніяких наслідків, або вони проходять практично відразу після завершення курсу лікування.

Підготовка перед початком операції

Як і перед будь-якою іншою операцією, перед видаленням пухлини прямої кишки необхідно пройти повноцінне і комплексне обстеження. Для цього необхідно:

• здати кров на клінічний аналіз, біохімію, визначення групи і резус фактора, коагулограму;
• сеча на клінічний аналіз;
• дослідження матеріалу на інфекційні захворювання (ВІЛ, гепатити і сифіліс);
• ЕКГ і флюорографію;
• УЗ дослідження органів черевної порожнини;
• для жінок (обов'язково!) оглядовий кабінет;
• біопсія взятого матеріалу;
• для більш точного визначення місця локалізації - МРТ органів живота.

Безпосередньо за 2-3 дня до проведення операції потрібно:

• дотримуватися суворої дієти, яка виключає вміст клітковини;
• почати застосування антибактеріальних препаратів, які знищують патогенні мікроорганізми, які живуть в кишечнику;
• відмовитися від прийому медикаментів, які сприяють розрідженню крові;
• за 24 години до операції постаратися не приймати тверду їжу (бажано тільки пиття). Також проводиться очисна клізма або приймаються всередину проносні засоби (Фітолакс);
• за 8-12 годин до початку операції виключити прийом їжі і пиття.

У ситуаціях, коли стан пацієнта незадовільний, то проведення хірургічного втручання відкладається до нормалізації самопочуття хворого. Для цього можуть бути проведені процедури з переливання крові та плазми, введення сольових розчинів, лікування супутніх захворювань і інші.

Сама операція виконується під загальним або спінальних наркозом, час проведення якої становить не менше 2-3 годин.

Протипоказання і ускладнення

Внаслідок того, що операція з видалення раку прямої кишки призначається тільки за показаннями, то єдиним протипоказанням є важкий стан хворого. Але не рідко трапляється так, що пацієнта доставляють до стаціонару вже в тяжкому стані, але підготовлення до операції надає можливість викроїти трохи часу і для таких пацієнтів.

Серед частих ускладнень після хірургічного втручання вважаються:

• кровотечі різної інтенсивності;
• пошкодження органів, які розташовані поруч;
• вентральна або післяопераційна грижа;
• розходження швів;
• ишурия;
• утворенню тромбів.

Багато пацієнтів відмовляються від проведення операції з психологічних причин. Найчастіше це ризик неможливого контролювання акту дефекації або висновок постійної колостоми через передню черевну стінку.

Харчування після хірургічного втручання

Після того, як лікар поставив діагноз рак прямої кишки, необхідно задуматися не тільки про основне лікування, але і дієті, якої знадобитися дотримуватися. Спеціально розроблена схема правильного харчування багата вітамінами і мінеральними речовинами, а так само не дратує уражений орган. Варто зауважити, що в країнах Азії ризик розвитку ракових захворювань органів шлунково-кишкового тракту досить низький, і пов'язано це з регулярним вживанням в їжу рису, свіжих фруктів і овочів, морських продуктів.

Варто запам'ятати ряд продуктів, які дозволені і заборонені до вживання. Якщо не дотримуватися певного режиму харчування, то можна спровокувати деякі неприємні симптоми, наприклад діарею і метеоризм, запор, подразнення стоми, неприємний запах.

Продукти, заборонені до вживання:

• смажена, жирна, пряна, гостра і копчена їжа;
• цитрусові (апельсини, мандарини, лимони, лайм);
• напої, що містять кофеїн, газовані напої і алкоголь;
• сирі овочі і фрукти, крім яблук;
• продукти, які багаті клітковиною (висівки, чорнослив, сливовий сік і т. д.);
• будь-які молочні та кисломолочні продукти харчування;
• блюда, які піддавалися занадто низькою або високій температурі;
• горіхи, бобові, кукурудза, штучні підсолоджувачі.

Продукти, дозволені до вживання:

• крупи, приготовані методів варення;
• компот, відварені фрукти і овочі у вигляді пюре;
• фрукти і овочі, приготовані в духовці;
• м'ясо нежирних сортів, відварене або печене, в протертому або перекрученому вигляді;
• яйця всмятку;
• мінеральна негазована вода;
• чорний або зелений чай, неміцний;
• кисіль або желе, приготоване з ягід;
• черствий (вчорашній) хліб і сухарі.

Прогноз на виживання

Щоб зрозуміти, скільки живуть при раку прямої кишки, необхідно переглянути статистичні дані: серед усіх злоякісних процесів, пухлини кишечника стоять на 3 місці. Щороку у всьому світі це захворювання діагностується у 1 мільйона чоловік, 600 тисяч з яких зі смертельним результатом. З кожним роком, на жаль, число осіб, що страждали на онкологію, збільшується. Середній вік пацієнтів варіюється від 40-65 років, але почастішали випадки діагностування пухлини і у молодих людей, вік яких становить не більше 25 -30лет.

Після видалення пухлини% виживання коливається між 30-75. Але, здебільшого, результат залежить від типу пухлини, її розташування, клінічної стадії, наявності метастазів. Також не малу роль відіграє рання діагностика захворювання. І в сучасній медицині зараз не виникає з цим ніяких труднощів. Практично в 90% випадків визначити новоутворення в прямій кишці можна за допомогою пальцевого дослідження. Для точного визначення місця локалізації вдаються до ректороманоскопії або рентгену з контрастною речовиною.

З метою профілактики необхідно не менше одного разу на рік проходити медичний огляд, особливо особам, що входять до групи ризику.

Лікування раку електростатикою:

Лікування пухлин електростатикою (відео):

Видалення раку прямої кишки

Рак прямої кишки - це злоякісне утворення в середині прямої кишки, яке формується з її внутрішнього шару (епітелію). Може перебувати всередині або виступати в просвіт кишки.

Колоректальний рак (друга назва раку прямої кишки) з кожним роком все більше прогресує, охоплюючи близько 600 000 нових випадків щорічно. Згідно зі статистикою, найбільше онкохворих людей проживають в розвинених країнах.

Існує закономірність в тому, що, чим більш освічена і цивілізована країна, тим показник захворюваності вище. Таким чином, США, Канада та Ізраїль займають топові місця по частоті зареєстрованих випадків раку заднього проходу. Злоякісні пухлини, як правило, з'являються в літньому віці, проте бувають і винятки. Згідно з офіційними даними, найбільше випадків хвороби припадає на вік від 50 років.

Причини розвитку хвороби

Злоякісна пухлина прямої кишки відноситься до розряду поліетіологічного хвороб. Це означає, що причина виникнення цієї недуги не одна, їх дуже багато. На сьогоднішній день так і не виявлено найбільш вірогідне джерело виникнення цього страшного захворювання. Серед безлічі факторів, що впливають на розвиток злоякісного утворення, найбільш частими є:

• похибки в харчуванні: їжа всухом'ятку, «на ходу», надмірне вживання їжі, багатої тваринними жирами, дефіцит рослинних волокон і клітковини. Помічено, що вегетаріанці виключно рідко страждають від хвороб заднього проходу, в тому числі раковою пухлиною прямої кишки;
• надмірне і часте вживання алкоголю;
• ожиріння;
• люди з генетичною схильністю до хвороби;
• хвороби анального отвору: геморой, поліпи, інфекційні захворювання, запальні процеси, тріщини заднього проходу;
• анальний секс;
• куріння. Наявність нікотину в крові у хворого на рак значно перевищує ризик летального результату.

Симптоми і основні прояви хвороби

Основні прояви раку прямої кишки нескладно сплутати з симптомами геморою. При перших підозрах слід негайно відвідати проктолога, щоб не упустити момент і не втратити дорогоцінний час. Наслідки несвоєчасного лікування злоякісної пухлини можуть бути дуже невтішними. Тому дуже важливо вчасно звернутися за лікарською допомогою для підтвердження або спростування діагнозу. Тільки після підтвердження наявності новоутворення, а також визначення його стадії може бути призначено індивідуальне лікування. Отже, якщо ви помітили наступні симптоми хвороби, радимо настійно задуматися про своє здоров'я:

• виділення з заднього проходу у вигляді гною, слизу або крові, які спостерігаються після дефекації. Зверніть увагу, якщо кров яскраво-червоного кольору (червона), пухлина може торкнутися нижні відділи кишки, якщо темна, сгусткообразная - верхні.
• часті безпричинні порушення стільця, що характеризуються змінними запорами і проносами;
• кров'яні вкраплення в калі, що виникають внаслідок пошкодження пухлинного освіти проходженням калових мас;
• раптові болі в області кишечника (низу живота), попереку, ануса;
• зовнішнє невідповідність випорожнень, що відрізняється зміною стандартної форми калових мас;
• дискомфорт з приводу почуття стороннього предмета усередині прямої кишки;
• помилкові позиви до дефекації;
• у жінок - невластиві виділення з піхви (можуть бути змішаними з калом).

Навіть «запущений» геморой можна вилікувати будинку, без операцій і лікарень. Просто не забувайте один раз в день з'їдати.

стадії раку

Визначити стадію раку можна за допомогою таких показників, як розмір пухлини, її поширеність і локалізація, наявність метастазів (в лімфатичних вузлах або сусідніх органах):

1. Перша стадія характеризується наявністю невеликого освіти, що займає певну локалізацію на слизовій. Метастази відсутні.
2. На другій стадії (2А) пухлина має розміри від третини до половини всієї окружності кишки. Метастази як і раніше відсутні. А ось при стадії 2Б спостерігається метастатична поразка околокішечной лімфатичних вузлів.
3. Третя стадія говорить про те, що освіта займає більше ½ всьому колу органу і зачіпає всі його стінки. У лімфатичних вузлах є незначна кількість метастазів. При стадії 3Б пухлина може займати весь простір органу, спостерігається підвищена кількість метастазів.
4. За останній стадії пухлина має будь-який розмір, однак метастази розповсюджуються в великій кількості на сусідні органи. Може початися повна руйнація хворого органу.

ВАЖЛИВО ЗНАТИ! ГЕМОРРОЙ дуже небезпечний - в 79% випадків він призводить до ракової пухлини! Мало хто знає, але позбутися від нього дуже просто - візьміть.

Перехід до більшою мірою хвороби є наслідком відсутності лікування на ранніх термінах. Це призводить до стрімкого погіршення стану хворого. Несвоєчасне лікування може надаватися незалежно від бажання людини. Найчастіше хворий просто пропускає перші «дзвіночки» і веде колишній спосіб життя. На останніх стадіях хвороби значно збільшується ризик виникнення рецидивів, тому дуже важливо провести комплексну терапію.

Як лікують злоякісне утворення

Перш ніж приступити до лікування цього захворювання, слід провести ретельну діагностику для підтвердження або спростування діагнозу, а також для виявлення ступеня хвороби. В першу чергу слід відвідати проктолога, який проведе зовнішній огляд, зробить пальцеву діагностику, направить на аналіз калу (для виявлення прихованої крові), призначить ректальное УЗД, ректороманоскопию, ирригоскопию. У деяких випадках знадобиться комп'ютерна томографія (КТ). Крім цього, потрібно обов'язково здати кров на онкомаркери, а також пройти трансректальное ультразвукове дослідження тазової області. Тільки після цього лікар призначить відповідне лікування або направить на додаткову діагностику для уточнення отриманих даних, а також оцінки ризику рецидиву.

Основний метод лікування раку прямої кишки грунтується на хірургічному видаленні злоякісного утворення - операції. Особливістю раку прямої кишки є висока ймовірність виникнення рецидиву, тому операція з видалення пухлини часто доповнюється іншими методами: променевої та хіміотерапії.

Тип операції з видалення ракової освіти може відрізнятися в залежності від стадії хвороби, локалізації пухлини, а також ступеня її проникнення в тканини органу. Залежно від супутніх особливостей протікання хвороби операція може бути наступних видів:

• знищення злоякісного утворення разом з частиною хворого органу, який воно зачіпає. Після цього орган зшивають, відновлюючи його цілісність;
• операція Гартмана характеризується повним видаленням освіти і виведенням верхнього кінця кишки назовні, після чого утворюється так звана колостома;
• операція з повного видалення прямої кишки і анального отвору з наступним формуванням колостоми;
• паліативна операція - проводиться, коли хірургічне лікування неможливо. Її мета - полегшення симптомів хвороби, а також поліпшення роботи ураженого органу.

Додаткові методи лікування

Як було сказано вище, рак прямої кишки має високою ймовірністю до виникнення рецидиву. Саме тому, як правило, хірургічне лікування доповнюють променевою або хіміотерапією, які проводяться до або після операції.

Згідно з офіційною статистикою, від 15 до 50% всіх проведених операцій закінчуються наступним рецидивом. Для підвищення ефективності широко застосовують опромінення пухлини для знищення шкідливих клітин.

Променева терапія - це додаткове лікування раку за допомогою спеціального іонізуючого випромінювання (рентгенівських променів або електронних пучків).

Доведено, що злоякісні клітини набагато більш чутливі до опромінення, ніж здорові. Саме тому після впливу іонізуючого опромінення вони терплять сильні мутації, після чого вмирають.

Хіміотерапія також часто використовується в якості методу для підвищення ефективності операції, а також для зменшення ризику виникнення рецидиву. Ця процедура являє собою внутрішньовенне застосування комплексних препаратів, що надають руйнівну дію на ракові клітини. За допомогою таких протипухлинних хіміотерапевтичних препаратів руйнується структура злоякісного утворення, зменшуються його розміри, воно перестає прогресувати. У комплексі з операцією хіміотерапія займає важливе місце в запобіганні виникненню рецидиву.

Згідно відгуками з приводу частоти виникнення рецидивуючих пухлин, багато онкохворі відзначили, що при відсутності належного комплексного лікування (без додаткової променевої або хіміотерапії) рецидиви трапляються дуже часто.

Про те як правильно лікувати геморой будинку

Ви коли-небудь намагалися позбутися від геморою будинку самостійно? Судячи з того, що ви читаєте цю статтю - перемога була не на вашому боці. І звичайно ви не з чуток знаєте що таке:

• в черговий раз бачити кров на папері
• прокинутися вранці з думкою, як би зменшити роздувся болючі шишки
• страждати кожен похід в туалет від дискомфорту, свербежу або неприємного печіння
• Знову і знову сподіватися на успіх, очікувати з нетерпінням результатів і засмучуватися від нового неефективного препарату

Підписатися на оновлення

Запит на зворотний дзвінок

Зв'язок з адміністрацією

• Людський організм являє собою узгоджену і відшліфовану систему, устойчивос.
• Під таким поняттям як метастази медики розуміють розвиток вторинної природи, пухлинних уз.
• Коли ракові клітини відриваються від пухлини, утвореної в товстій або прямій кишці, і.
• Незважаючи на те, що сучасна медицина раз у раз знаходить ліки, які здатні поб.
• Рак яєчка являє собою досить рідкісну патологію і діагностується не більше ніж у.
• Злоякісна пухлина серця, зустрічається дуже рідко, іноді діагностують захворювання.
• Чотири відсотки усіх злоякісних утворень у дітей складають новоутворення печінки.
• Дерматологія область вивчення дерми і її захворювань, а онкологія вивчає природу перероджуючись.
• За допомогою серця наш організм збагачується киснем і живильними речовинами. Якщо в раб.

Видалення доброякісного новоутворення

Численні види новоутворень на шкірі бувають як зовсім безпечними для здоров'я, так і здатними завдати шкоди оточуючим тканинам і навіть створити загрозу для життя людини

Стара ціна від 2 500 ₽ від 2 000 ₽ акція

Сеанс ударно-хвильової терапії

Метод, який носить назву ударно-хвильової терапії, застосовується для лікування кістково-м'язових захворювань і будь-якого захворювання опорно-рухового апарату

Стара цена 2 000 ₽ 1 600 ₽ акція

процес взяття клітин або тканини з організму для подальшого мікроскопічного дослідження на перевірку наявності онкологічних захворювань

Стара цена 3 500 ₽ 3 000 ₽ акція

прийом лікаря онколога

У нас приймають лікарі-онкологи з великим досвідом роботи. Записатися до онколога можна у зручний для вас час

Стара Вартість 1 500 ₽ 1 000 ₽ акція

Після видалення пухлини прямої кишки

Пряма кишка виглядає як п'ятнадцяти сантиметрова трубка.

Для проведення будь-якого хірургічного розрізу на прямій кишці, людини визначають в колопроктологіческім відділення.

Чому потрібно проводити операцію?

Процес операції на прямій кишці проводиться, коли діагностовано геморой або є мікроскопічна тріщина слизової оболонки.

Однак крім цих недуг є й інші, такі як:

- Запальний процес, при якому утворюються виразки.

- Захворювання під назвою хвороба Крона.

- Освіта тромбів в ректальних артеріях.

Оперативне втручання

Більша половина кишечника, вільно розташовується в животі. Друга половина нерухома в малому тазі, і кріпиться до кісток тазу і куприка. Крім цього, поруч знаходяться кровоносні судини і інші органи. Через це всі проведені втручання на прямій кишці вважаються найскладнішими, а після них можливі різні ускладнення. Так як в малому тазу мало місця, можуть пошкодитися різні структури розташовані поруч.

Крім цього пряма кишка має свої функціональні обов'язки, які включають виведення з організму калових мас. Якщо після видалення пухлини прямої кишки, доводиться видаляти і сам орган, то взяти на себе його роботу не може інший орган. Тому, хворому виводять постійну колостому. Вона буде виконувати роль прямої кишки, а виведення калу буде здійснюватися через калоприймач.

Підготовка перед операцією

Перед операцією необхідно підготувати кишечник, щоб потім не виникли ускладнення.

Підготувати кишечник можна декількома способами. Це можуть бути звичайні клізми, або спеціальні препарати, які зможуть підсилити роботу органу, а потім спорожнити його. Крім цього перед операцією не варто вживати деякі продукти. А які саме, вирішує сам лікар.

Якщо хворий постійно приймає будь-які лікарські засоби, про це необхідно сказати лікареві, а він в свою чергу проконсультується з анестезіологом.

Наприклад, такі ліки, як НПЗЗ, взагалі не можна застосовувати перед операцією, тому, що вони розріджують кров, а це погано позначиться на її згортання.

Крім цього проконсультуйтеся з лікарем на рахунок прийому вітамінів і біодобавок перед проведенням операції. Однак на практиці доведено, що від будь-яких лікарських засобів, краще перед операцією відмовитися.

післяопераційний період

Після видалення пухлини прямої кишки, пацієнту необхідно якийсь період часу долечиваться. Тривалість його визначається багатьма факторами, це: характер патології, загальний стан організму хворого, обсяг проведеної операції.

Якщо проведена операція була нескладною, наприклад, було проведено видалення геморою, свища або була тріщина, тоді реабілітація хворого проходить амбулаторно. Тому що практично у всіх є шов на слизовій або загоюються рана.

Якщо під час операції було проведено видалення частини кишки, тоді пацієнт, якийсь час буде перебувати в стаціонарі.

Під час реабілітації в стаціонарі, пацієнту будуть призначені антибіотики, знеболюючі та ліки від нудоти. Також практично всім пацієнтам рекомендують носити спеціальну білизну, яке може запобігти утворенню тромбів.

Після видалення будь-якого ділянки кишки, пацієнту встановлюють назогастральний парасольку, він допомагає прибирати зайву рідину. Щоб нормалізувалася робота кишечника, потрібен певний час.

Виявити виникли ускладнення після операції, можна, якщо присутні такі симптоми:

- Сильний біль в області рани, поява набряку, почервоніння.

- Велика кількість кров'яних або водянистих виділень.

- Нудота і блювота не проходять після прийняття спеціальних препаратів.

- Сильні больові симптоми в черевній порожнині.

- Озноб і інші прояв запального процесу.

- Задуха, кашель, грудна біль.

- Біль під час сечовипускання, а також присутність крові в урине.

- Наявність крові в калових масах.

- Загальна слабкість організму.

Якщо виведена колостома, то наявність навколо неї почервоніння, при цьому порушення виведення калу.

проведення операції

Операція проводитиметься під загальною анестезією. Лікар-хірург виконує розсічення передньої черевної стінки і проводить ревізію кишечника. Потім сегмент прямої кишки разом з пухлиною видаляється, проводитися зшивання частини сигмовидної і прямої кишки дворядним швом. В результаті операції природне спорожнення кишечника і сфінктер зберігаються.

післяопераційний період

Тривалість перебування в стаціонарі може становити близько 5-10 днів. Відразу після операції, пацієнт поміщається в відділення інтенсивної терапії на кілька днів. У цей період харчування відбувається внутрішньовенно, а пряму кишку регулярно промивають антисептиками. Так само необхідно дотримуватися дієти в перші місяці після операції.

Створення з'єднання між сигмовидної і прямої кишкою в глибині малого тазу є технічно складним. Ця операція вимагає прекрасної кваліфікації хірурга і відповідного оснащення клініки. Усім необхідним обладнанням має науково-практичний центр хірургії. Спеціально підібране хірургічне обладнання, комфортабельні палати стаціонару та інтенсивної терапії, максимально сприяють позитивному настрою пацієнтів і їх швидкому відновленню після втручання.

19070 0

У переважної більшості хворих верхнеампулярном раком можливо виконати резекцію прямої кишки з формуванням коло-ректального анастомозу. Нерідко це оперативне втручання називають черезочеревинний або внутрішньочеревно резекцією, але найбільшого поширення в світовій літературі отримало назву «передня резекція».

Під цим терміном мається на увазі видалення частини прямої кишки трансабдомінальним доступом з формуванням коло-ректального анастомозу і зануренням його під тазову очеревину. Оперативне втручання, що закінчується формуванням анастомозу в межах 4 см від аноректальної лінії, позначається нами як «низька передня резекція».

Необхідно відзначити, що існують різні методи формування співустя між ободової і прямої кишкою. Основними з них є ручний шов, апаратний компресійний або дворядний скреперні (механічний). Надалі ми вважали за доцільне описати найбільш часто застосовуються в клінічній практиці методи формування коло-ректального анастомозу при виконанні передньої резекції прямої кишки.

Незважаючи на те що низька передня резекція прямої кишки виконується при локалізації пухлини в нижне- і среднеампулярного відділах (на відстані 6-9 см від періанальної шкіри), ми вважали за доцільне описати її саме в цьому розділі, оскільки техніка і принципи виконання даного втручання ідентичні з такими при втручанні, що виконується при розташуванні новоутворення в верхнеампулярном відділі.

При низькій передньої резекції видалення прямої кишки, ураженої пухлиною, виконується з тотальною мезоректумектоміей. Після серединної лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини, розсічення очеревини перев'язуються і перетинаються ніжнебрижеечние судини дистальніше відходження лівої ободової артерії, розправляється брижа лівих відділів ободової кишки. Після перетину крайового судини і перевірки ступеня вираженості артеріального кровотоку перетинається кишка на 10-15 см вище верхнього полюса пухлини. Дистальний її кінець занурюється в кисетний шов.

Проксимальний кінець ободової кишки залишається відкритим, і в її просвіт вводиться головка циркулярного зшиває апарату (рис. 125). Просвіт кишки може бути закритий двома способами. У першому випадку на стрижні головки затягується кисетний шов. У другому - головка циркулярного зшиває апарату вводиться в просвіт кишки на лігатурі, стінки її зшиваються лінійним степлером ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) дворядним скреперні швом (рис. 126).

Рис. 125. Введення головки циркулярного зшиває апарату в просвіт ободової кишки

Рис. 126. Ушивание проксимального відділу ободової кишки лінійним степлером

Після цього через шви за раніше накладену лігатуру стрижень витягується назовні, лигатура видаляється. Проксимальная культя зі стрижнем обробляється розчинами антисептиків, поміщається в гумовий контейнер і укладається в лівий латеральний канал.

Після мобілізації прямої кишки до тазового дна на 2-3 см нижче пухлини накладається Г-подібний затискач (рис. 127), і з боку промежини антисептичним розчином промивається дистальний ділянку аноректум. Потім нижче Г-образного затиску стінка кишки прошивається в поперечному напрямку лінійним апаратом ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) дворядним скреперні швом. Найбільш зручно використовувати лінійний степлер з обертається головкою (Roticulator 55-3,5 компанії Auto Suture) (рис. 128), що дозволяє накласти скреперні шов на будь-якому рівні аж до верхнього краю анального каналу.

Рис. 127. Накладення на пряму кишку Г-образного затиску

Рис. 128. Прошивання прямої кишки лінійним степлером з обертається головкою

Після прошивання кишка відсікається (рис. 129-130). Через контрапертуру підводяться дренажні трубки, і промивається порожнину таза.

Рис. 129. Перетин стінки прямої кишки

Рис. 130. Вид прошитою лінійним степлером кукси прямої кишки

Через задній прохід в просвіт прямої кишки вводиться циркулярний апарат, який зшиває (СЕЕА) з діаметром головки 28-31 мм (рис. 131). Обертанням гвинта апарату проти годинникової стрілки виводиться наконечник з гострим списом і проколює кишку на лінії раніше накладених скреперні швів (рис. 132). З боку черевної порожнини витягується спис, і на апарат надаватися головка (рис. 133), раніше поміщена в просвіт ободової кишки, проводиться їх зближення і прошивання з формуванням анастомозу «механічним швом» (рис. 134).

Рис. 131. Введення циркулярного зшиває апарату в куксу прямої кишки

Рис. 132. Проколювання стінки прямої кишки по лінії раніше накладених скреперні швів:
а) схема; б) етап операції

Рис. 133. З'єднання головки з апаратом:
а) схема; 6) етап операції

Рис. 134. Формування колоректального анастомозу апаратним швом:
a) схема; b) етап операції; 1. лінія анастомозу

Апарат витягується, проводиться оцінка цілісності «кілець» проксимального і дистального ділянок кишкової стінки. Порожнина таза заповнюється антисептичним розчином, кишка вище анастомозу пережимається. Через задній прохід в просвіт кишки вводиться трубка, і вона роздувається повітрям. При негерметичності анастомозу в рідини, налитої в таз, з'являються бульбашки повітря. Якщо буде виявлено дефект, то накладаються додаткові серозно-м'язові шви і повторно проводиться перевірка на герметичність.

Т.С. Одарюк, Г.І. Воробйов, Ю.А. Шелигін

Особливості проведення операцій при раку прямої кишки.

1. Розташування в вузькому просторі

Пряма кишка лежить глибоко в малому тазу і фіксована з усіх боків - до нижніх відділах хребта (крижів і куприка), до органів сечо-статевої системи і до бічних стінок таза. Видалення прямої кишки - технічно дуже складна операція. Її виконують правильно лише в спеціалізованих відділеннях і центрах.

Хірурги, які виконують такі операції рідко, ризикують не до кінця прибрати пухлина, а також пошкодити органи і структури поряд з прямою кишкою, що може привести до розвитку серйозних післяопераційних ускладнень, наприклад, порушення відтоку сечі, відсутності сексуальної функції, пошкодження великих судин і нервів .

Крім того, у багатьох клініках і онкодиспансерах досі застосовується старий спосіб виконання операції «наосліп», коли хірург звільняє пряму кишку з навколишніх тканин на дотик. Через відсутність чіткої видимості під час операції і застосування цього способу виділення прямої кишки, пухлинні клітини часто залишаються в тілі пацієнта, що призводить до швидкого розвитку рецидиву - повтору захворювання. Крім цього грубе виділення рукою «наосліп» призводить до поранення нервів, лімфатичних проток, судин.

• ми виконуємо такі операції кожен день, в нашій клініці накопичений значний досвід різних видів операцій при всіх видах і стадіях раку прямої кишки

• пряма кишка звільняється з навколишніх тканин завжди тільки під контролем зору з ретельним збереженням усіх навколишніх нервів, судин і органів

• під час відкритих операцій застосовуються спеціальні Ранорозширювачі німецького виробництва для досягнення хорошого огляду і виконання всіх етапів операції під контролем зору. Все пухлинні клітини видаляються, нічого не залишається.

• лапароскопічні операції виконуються на відео-обладнанні HD-якості, в тому числі з 3D-зображенням, яке забезпечує чудову видимість навіть в найглибших місцях малого таза

2. Необхідність ретельного збереження нервів

Поруч з прямою кишкою проходять нерви, які забезпечують роботу всіх органів малого таза: у чоловіків це сечовий міхур, передміхурова залоза, насінні бульбашки, сечовивідний канал. У жінок - піхва, матка, шийка матки і сечовий міхур. Пряма кишка розташовується в дуже вузькому просторі малого таза, оточена дуже важливими анатомічними структурами. Тому, під час видалення прямої кишки існує небезпека пошкодження оточуючих її судин і нервів, що може привести до значного порушення функції органів сечо-статевої системи після операції.

Як це вирішується в Клініці колопроктологии та малоінвазивної хірургії:

• нами розроблено і активно застосовуються методики нервосохраняющіх операцій при всіх стадіях раку прямої кишки

• під час кожної операції для відділення нервів від прямої кишки використовуються спеціальні високотехнологічні хірургічні інструменти, що використовують енергію ультразвуку, яка не травмує нервову тканину і зводить на нуль ризик кровотечі

3. Збереження / видалення анального каналу

Чим ближче пухлина розташовується до анального каналу, тим вище ймовірність що для повного видалення пухлини потрібно видалити також і анальний канал разом з прямою кишкою. При цьому формується постійна - висновок кишки на живіт, при цьому стілець надходить в спеціальний мішечок, який кріпиться до живота пацієнта. На початку 20 століття всі операції при раку прямої кишки виконували тільки таким чином. У 21 столітті в зв'язку з розвитком хірургічних технологій операції з повним видаленням анального каналу виконуються всі рідше: в спеціалізованих клініках - не більше, ніж у 20% пацієнтів. Однак, у багатьох клініках продовжують виконувати операції з постійними колостомія майже всім хворим. Причиною цього можуть бути недостатня кваліфікація хірургів, нестача спеціальних інструментів, небажання освоювати сучасні технології. І багато пацієнтів стають інвалідами, хоча у них була можливість видалити пухлину прямої кишки і зберегти анальний канал.

Як це вирішується в Клініці колопроктологии та малоінвазивної хірургії:

• більше 80% операцій при раку прямої кишки в нашій клініці виконуються зі збереженням анального каналу - як відкриті, так і лапароскопічні операції.

• для формування анастомозу (місце з'єднання кишок) застосовуються сучасні одноразові зшивають апарати, які дозволяють мінімізувати ризик розвитку ускладнень.

• в нашій клініці розроблена і застосовується унікальна методика збереження сфінктера навіть при дуже близькому розташуванні пухлини до анального каналу - інтерсфінктерние резекції.

Як і при раку ободової кишки, при раку прямої кишки хірургічне видалення ураженої частини кишечника є єдиним методом лікування. Для цього необхідно видалити сегмент прямої кишки з пухлиною, який включає жирову тканину навколо судин, що живлять цей сегмент, і розташовані поруч лімфатичні вузли. Крім того, потрібно видаляти деякі незмінені тканини навколо пухлини для того, щоб знизити ризик повернення раку (рецидиву). Варіанти хірургічного лікування раку прямої кишки можуть бути дуже різними, від місцевого висічення при невеликих озлокачествлению поліпи, до великих резекцій при поширених пухлинах. Операції, при яких зберігається анальний сфінктер і не формується постійна колостома, називають «сфінктерсохраняющіх». Прикладами таких операцій можуть бути передня резекція, низька передня резекція і Трансанальна видалення. Якщо сфінктери зберегти неможливо, необхідно виконати брюшно-промежностную екстирпацію, при якій видаляється анальний сфінктер і формується постійна колостома.

Варіанти операцій при раку прямої кишки:

передня резекція. При цьому виді операцій через розріз живота в нижній частині видаляються пухлини, які розташовуються у верхній частині прямої кишки. Видаляється сегмент кишечника, що складається з верхньої частини прямої кишки і нижньої частини сигмовидної кишки, і потім кінці кишечника з'єднуються (формується анастомоз).

Низька передня резекція - виконується при розташуванні пухлин в середній і нижній частинах прямої кишки. Як і при передній резекції виробляють розріз передньої черевної стінки в нижній частині живота. У порівнянні з передньою резекцією при низькій передньої резекції видаляється більшою тканин, включаючи майже всю пряму кишку, її брижі (мезоректум) аж до м'язів анального сфінктера. Тотальна мезоректумектомія в даний час є стандартом лікування пухлин прямої кишки, які розташовуються в її нижньому відділі. При цьому методі хірургічного лікування частота повернення захворювання (рецидив) мінімальний. Після видалення частини прямої кишки, кінець ободової кишки з'єднується з залишилася самою нижньою частиною прямої кишки або анальним каналом (коло-анальний анастомоз). Так як в даному випадку не потрібно формування постійної стоми, ця операція вважається сфінктерсохраняющіх. Проте, може знадобитися формування тимчасової стоми (трансверзостоми або ілестоми) для того, щоб захистити місце анастомозу під час його загоєння.

Черевно-промежинна екстирпація. Раніше ця операція була стандартом лікування ракових пухлин прямої кишки, розташованих в її нижньому відділі. Операція виконується з двох розрізів - один через живіт, і другий навколо анального каналу в промежині. При черевно-промежинна екстирпації повністю видаляються пряма кишка, анальний канал і навколишні його м'язи анального сфінктера. Через те, що видаляються м'язи анального сфінктера, відновити нормальний хід кишечника неможливо, тому для відведення калу формується постійна колостома.

Останнім часом все частіше стали виконуватися сфінктерсохраняющіх операції, навіть таких випадках, коли раніше єдиним методом лікування вважалася брюшно-промежинна екстирпація. При цьому вдається уникнути формування постійної колостоми. Основна причина, чому це стало можливо, - використання сучасних степлерних апаратів, які значно спростили виконання операції. Крім того, видалення невеликих пухлин прямої кишки можна робити через анус (Трансанальна видалення). Тому в даний час брюшно-промежинна ектірпація виконується тільки при великих поширених пухлинах, які розташовуються глибоко в малому тазу і втягують м'язи анального сфінктера. Щороку частота виконання черевно-промежинних екстирпації знижується. Сфінктер-зберігають операції можуть у багатьох випадках замінити брюшно-промежностную екстирпацію, так як гарантують таку ж тривалість життя після операції і не вимагають формування колостоми.

трансанальна видалення - виконується при маленьких пухлинах в нижніх відділах прямої кишки. Також як і низька передня резекція, при виконанні трансанального висічення пухлини не потрібно формування постійної стоми і ця операція є сфінктер-зберігає. При цій операції хірург не видаляє всю пряму кишку, а тільки частина її стінки, де знаходиться пухлина. Операція проводиться спеціальними інструментами через анальний канал. Посічена частина стінки прямої кишки з пухлиною видаляється і дефект в стінці вшиваються декількома швами. Так як при Трансанальна видалення видаляється лише частина кишкової стінки, розташовані поблизу лімфатичні вузли не видаляються. Якщо в них на момент операції містяться мікроскопічні ракові клітини, вони можуть стати причиною виникнення рецидиву пухлини (повтору захворювання). Тому цей вид операцій можна виконувати тільки при маленьких пухлинах з неагресивним зростанням.

Деякі пацієнти заперечують проти виконання операції, боячись що втратять здатність контролювати стілець і не зможуть впоратися з тимчасової стомой. Проте, слід пам'ятати, що для раку прямої кишки окрім хірургічної операції, іншого методу лікування немає. Менш інвазивні процедури, такі як деструкція пухлинної тканини за допомогою електрики, лазера або місцевої променевої терапії, грають лише обмежену роль у вкрай рідкісних випадках, проте в цілому ці методи не можуть вважатися виліковує.

• Безкоштовне лікування в Клініці по

УДК 616.351-006.6-089

низька передня резекція прямої кишки при злоякісних новоутвореннях

А.І. Абелевіч, ГОУ ВПО «Нижегородська державна медична академія Міністерства охорони здоров'я»

Абелевіч Олександр Ісакович - e-mail: [Email protected]

У статті узагальнено досвід 240 низьких передніх резекцій, виконаних в Нижегородської хірургічній клініці ім. АІ.Кожевнікова обласної лікарні за 2003-2009 роки. Показані критерії вибору проксимальної, латеральної і дистальної меж резекції, показання до мобілізації лівого вигину ободової кишки, технічні особливості апаратного сігморектального анастомозу. Визначено показання до накладання розвантажувальної стоми і раціональний варіант відведення кишкового вмісту. Використання описаного вище комплексу технічних і тактичних прийомів дає можливість виконувати низькі передні резекції прямої кишки з мінімальною кількістю післяопераційних ускладнень і летальністю менше 1%.

Ключові слова: низька передня резекція, мобілізація, лімфодіссекція, межі резекції, сігморектальний анастомоз, розвантажувальна стома.

The experience of 240 low anterior rectum resections performed at Nizhny Novgorod surgical clinic named after A.I. Kozhevnikov of Regional hospital at 2003-2009 is summarized in the article. The criteria of choosing of proximal, lateral and distal borders of resection, indications for mobilization of left flexure of colon, technical peculiarities of hardware-based sigmoidorectal anastomosis are described. The indications for application of protective stoma and a rational variant of diversion of intestinal contents are defined. The use of the described above combination of technical and tactical ways gives an opportunity to perform low anterior rectum resections with minimal number of post operation complications and lethality less than 1%.

Key words: low anterior resection, mobilization, lymphodissection, borders of resection,

sigmoidorectal anastomosis, protective stoma

Передня резекція прямої кишки була розроблена в 30-і роки ХХ століття Діксоном і поступово стала операцією вибору при верхнеампулярном раку прямої кишки. Однак при среднеампулярного локалізації пухлини довгий час виконувалася брюшно-анальна резекція прямої кишки, що характеризується радикалізмом і відносною простотою виконання. У той же час незадовільні функціональні результати цієї операції все частіше змушували хірургів вдаватися до більш ефективної у функціональному відношенні низької передньої резекції прямої кишки. У клініці загальної хірургії Нижегородської обласної лікарні і черевно-анальна резекція прямої кишки, і стандартна передня резекція виконуються декількома поколіннями хірургів протягом 46 років, проте низькі передні резекції набули широкого поширення тільки в останнє десятиліття. У даній роботі узагальнено досвід 240 низьких передніх резекцій, виконаних в клініці за 2003-2009 роки.

Важливою складовою успішного хірургічного лікування є раціональний вибір проксимальної, латеральної і дистальної меж резекції. Вони в основному визначаються виходячи з локалізації пухлини і стадії захворювання.

Проксимальная лінія резекції зазвичай проходить по сигмовидної кишці досить далеко від новоутворення і в основному визначається не відстанню до пухлини, а довжиною сигмовидної кишки, варіантом майбутньої лімфо- диссекции і архітектонікою судин в басейні нижньої брижової артерії. Кращою є висока

перев'язка верхньої ректальної артерії зараз нижче відходження лівої ободової, що забезпечує мобільність сигмовидної кишці і практично не порушує її кровопостачання завдяки судинах системи лівої і середньої ободової артерії. Крім того, висока перев'язка полегшує виконання розширеної аорто-клубової лімфодіссекціі.

Одним з ключових етапів, що визначають вибір проксимальної кордону резекції, є мобілізація лівого вигину ободової кишки. Ми виділяємо наступні показання до неї:

1. необхідність аорто-клубової лімфодіссекціі внаслідок наявності патологічно змінених Заочеревинна-них лімфатичних вузлів. Розширена лімфодіссекція, виконана без використання ендоскопічної техніки сама по собі вимагає широкої серединної лапаротомії і перетину нижньої брижової артерії у місця отхожде-ня, що робить мобілізацію лівої половини товстої кишки більш обгрунтованою і логічною;

2. наявність калових каменів в ободової кишці внаслідок пухлинної обтурації. З'являється можливість перемістити калові камені в удаляемую частина товстої кишки і накласти первинний анастомоз навіть при субкомпенсіро-ванною кишкової непрохідності;

3. патологічно змінена сигмовиднакишка. Будь-які органічні зміни в кишці, наприклад, дивертикулез, вимагають виконання як мінімум сігмоідектоміі і, отже, мобілізації верхніх відділів товстої кишки;

4. сумнів в адекватному кровопостачанні сигмовидної кишки після її мобілізації. При наявності навіть невеликих змін забарвлення серозного покриву і слабкою крайової пульсації судин накладення сігморектального анастомозу стає ризикованим. У цих випадках ми вдаємося до додаткової мобілізації верхніх відділів кишки, що дозволяє відсікти ділянку з сумнівною мікроциркуляцією;

5. коротка сигмовиднакишка. Спроби перемістити її в малий таз за рахунок мобілізації тільки низхідній ободової кишки без вивільнення лівого вигину можуть привести до натягнення тканин в області сігморектального анастомозу.

При достатній довжині сигмовидної кишки, хороше кровопостачання і відсутності кишкового вмісту в її просвіті можливе формування надійного сігморектального анастомозу і без додаткової мобілізації верхніх відділів кишечника. У цьому випадку операція може бути виконана з малотравматичного ніжнесредінная доступу.

Латеральна кордон резекції, як правило, проходить між вісцеральної і парієтальної фасції по біс-судинної зоні. Препаровка в цьому шарі забезпечує мінімальну кровоточивість і малотравматичних мобілізацію прямої кишки. Вихід за межі шару може бути необхідним при поширеності первинної пухлини або її регіонарних метастазів за кордону мезо-ректальної клітковини. Маніпуляції в цих зонах нерідко призводять до кровотечі з вен крижів, бічних стінок таза або санторініева сплетення. Зменшити кровопоте-рю дозволяє попередня перев'язка внутрішніх клубових артерій і робота електрохірургічний інструментами. Розширення кордону резекції також може привести до пошкодження вегетативних нервових волокон. Нервосберегающей техніка розширених і комбінованих операцій при відсутності залучення симпатичних і парасимпатичних стовбурів в патологічний процес є необхідним компонентом сучасної хірургічес-кой техніки.

Дистальна межа резекції в основному залежить від локалізації патологічного вогнища. При пухлинах, нижній край яких розташований на 7-10 см від заднього проходу, рівень перетину кишки визначається шляхом відступу на 3-4 см дистальніше видимих \u200b\u200bабо пальпованих кордонів новоутворення. Складнощі можуть виникати при маленьких, важко пальпованих пухлинах. У цих випадках краща доопераційна маркування дистальної межі кишки під контролем оптичної когерентної томографії шляхом нанесення на слизову оболонку мітки електрокоагулятором або використання градуированного визначника рівня накладення анастомозу, введеного під час операції в задній прохід. Роль такого визначника може грати і звичайний ректоскоп, на якому нанесені сантімет-

ровие мітки, однак використання його менш зручно і більш травматично для слизової оболонки прямої кишки. Низька передня резекція передбачає, що після відсікання мобілізованого комплексу пряма кишка виявляється субтотальную резецированной, а мезоректальная клітковина повністю віддаленої. Далі формується або надлева-торні сігморектальное сполучення, або анастомоз між сигмовидної кишкою і хірургічним анальним каналом на рівні м'язи, що піднімає задній прохід.

При пухлинах, нижній край яких розташований на 11-13 см від заднього проходу, вибір дистальної межі резекції залежить від наявності або відсутності пухлинної інвазії мезоректальной клітковини. Стадії Т1 ^ 0М0 допускають можливість відступу на 3 см в дистальному напрямку, транссекцію мезоректума і відносно високий сігморектальний анастомоз, що, власне, означає відмову від низької передньої резекції на користь традиційного обсягу операції. При стадії захворювання Т3 ^ 0-2М0 доцільно виконання мезоректумектоміі, а значить низькою передній резекції з надлеваторні розташуванням анастомозу. Це було доведено нами шляхом порівняння результатів передній і низькою передньою резекцій прямої кишки, виконаних в клініці за період з 1997 по 2003 рік. Аналіз показав, що після операцій, що супроводжуються повним видаленням мезоректальной клітковини, реєструється менша кількість локорегіонарних рецидивів, ніж після «високої» передньої резекції, при якій частина мезоректума залишається віддаленим. При цьому субстратом для рецидиву можуть бути як регіонарні лімфатичні вузли, так і власне мезоректальная клітковина, внаслідок имплантационного метастазування.

Імплантація пухлинних клітин найбільш характерна для новоутворень, що ростуть за межі кишки. Дбайливе поводження з тканинами, ізоляція тампонами або іншим матеріалом здатні вирішити проблему лише частково, оскільки домогтися повної відсутності контакту пухлини з навколишніми тканинами, як правило, не вдається. Клітини, вільно лежать в просвіті, є ще одним джерелом імплантації при перетині кишки і накладення анастомозу. Вони видаляються шляхом інтраопераційного лаважу ректальної кукси. При цьому характер рідини, використовуваної для промивання, не має значення, важливо лише повноцінне механічне видалення неопластичних клітин з просвіту кишки. Промивання порожнини таза антисептичними розчинами після накладення анастомозу - ще одна міра профілактики имплантационного метастазування. Однак всі ці заходи не гарантують повної абластики, особливо при залишенні мезоректальной клітковини як субстрату для імплантації. Це доводить необхідність її повного видалення, а отже, більш широкого використання низької передньої резекції при місцево-поширеному раку верхнеампулярного відділу прямої кишки.

Сігморектальний анастомоз при низькій передньої резекції прямої кишки в ряді випадків вдається накласти вручну, але більшість хірургів схиляються до використання зшивачів. На жаль, апаратний анастомоз не позбавлений недоліків, основними з яких є менша, ніж при ручному шві, надійність і велика ціна, що було підставою для обмеженого застосування нами механічного шва в період до 2003 року. Однак подальший порівняльний аналіз показав, що анастомоз на відкритій культі прямої кишки супроводжується великою кількістю локорегіонарних рецидивів, що, мабуть, пов'язано все з тієї ж імплантацією пухлинних клітин в процесі накладення анастомозу.

Найбільшою абластічность і Асептичність відрізняються операції, при виконанні яких використовується апаратний анастомоз у вигляді техніки подвійного прошивання. Даний вид втручання виконується нами наступним чином. Після завершення мобілізації на пряму кишку накладається Г-подібний затискач, кукса сануючих і прошивається поперек лінійним степлером. Після видалення мобілізованого комплексу в сигмовидную кишку вкладається апаратний шток, що фіксується обвівним або кісетним швом, а сам апарат вводиться в пряму кишку. Обертанням циліндра з апарату висувається спис, протикають тканини біля лінійного скреперні шва, на спис надаватися шток з сигмовидної кишкою. Зворотним обертанням циліндра апарат до упору зближується з штоком і стискає рухом рукоятки формується механічний анастомоз, після чого апарат разом зі штоком і зрізаними циркулярним ножем тканинами витягується з боку заднього проходу. Порівняльна характеристика різних сшивающих пристроїв показала переваги циркулярних степлерів фірм Autosuture і Ethicon з діаметром робочої частини 28, 29, 31, 33, 34 мм. На жаль, апарати вітчизняного виробництва, як циркулярні скреперні, так і компресійні, виявилися менш надійними і в останні роки нами не використовуються.

В процесі операції необхідно звертати увагу на такі технічні особливості:

1. У випадках, коли відстань від передбачуваного анастомозу до зони максимального тиску сфінктера, попередньо вимірюваної при аноректальної манометр, не перевищує 2 см, переважно накладення анастомозу бік у кінець, що в подальшому дозволить мінімізувати прояви синдрому низької передньої резекції.

2. Якщо довжина лінійного шва перевищує діаметр циркулярного апарату, то з боків від анастомозу залишаються надлишки кишки, в іноземній літературі звані «dog ears» або «собачу вуха». Вони по-можливості занурюються полукісетнимі швами. При беспогружном варіанті «слабкі місця» в області стику лінійного і циркулярного швів зміцнюються серозно-м'язовими швами.

3. Позаду ректальної кукси встановлюються одна або дві дренажні трубки, при цьому переважно використання оригінального пристрою для дренування таза, що представляє собою вигнутий по кривизні крижів і загострений особливим чином металевий стрижень, на заснування якого надівається дренаж. Діаметр стрижня відповідає зовнішньому діаметру дренажу, що дозволяє швидко і атравматично провести його через тканини промежини.

4. Герметичність апаратного соустя підтверджується повітряної пробою. При відсутності герметичності повітря, введений в задній прохід, з'являється у вигляді бульбашок в антисептичної рідини, попередньо заливається в таз. Дефект, по-можливості, вшиваються атравматической ниткою.

5. Тазова очеревина відновлюється герметично. При її дефіциті можливе використання придатків матки, клаптя великого сальника або аллотрансплантата.

6. Анастомоз тимчасово вимикається шляхом накладення розвантажувальної стоми, що застосовується нами приблизно в 80% випадків. Стома не відображено тільки при сприятливих умовах, коли перераховані вище технічні деталі легко здійснимі, а адекватність кровопостачання зшиваються органів не волає сумнівів.

Для відведення кишкового вмісту від анастомозу використовується петлевая трансверзостоми, або петлевая ілео-стома. Вибір залежить від статури хворого, довжини брижі поперечноободочной кишки і повноти мобілізації лівої половини ободової кишки. В цілому, ми віддаємо перевагу трансверзостоми, яка характеризується меншими електролітними порушеннями, які б давали можливість користуватися дешевими негерметичними кало-приймачами. Однак у огрядних пацієнтів з короткою брижі поперечно-ободової кишки трансверзостомия нерідко виявляється технічно складнішою, деформує черевну стінку, і, в кінцевому рахунку, догляд за такою стомой виявляється менш зручним. У таких випадках ми вдаємося до накладання ілеостоми, розташовуючи її в правої клубової області. Крім того, ілеостомія виявляється більш обгрунтованою у тих хворих, яким для накладення колоректального анастомозу був мобілізований і зведений лівий вигин ободової кишки. При альтернативної трансверзостоми з виведенням правого вигину ободової кишки виділення по стомі виявляється можна порівняти з агресії з хімусом, але велика деформація черевної стінки, характерна для трансверзостоми, ускладнює догляд за шкірою і може привести до вираженого парастомально-му дерматиту.

У випадках, коли кишка має надлишкову довжину, а кишечник заповнений калом, можна вдатися до накладення розвантажувальної сігмостоми. Вона у вигляді петлі виводиться в лівій клубової області. При гладкому перебігу післяопераційного періоду розвантажувальні стоми

закриваються через півтора-два місяці, а при ускладненнях можливість і терміни їх закриття визначаються індивідуально.

Використання описаного вище комплексу технічних і тактичних прийомів дає можливість виконувати низькі передні резекції прямої кишки з мінімальною кількістю післяопераційних ускладнень і летальністю менше 1%. У той же час радикалізм і якість життя дозволяють розглядати даний тип хірургічного втручання як операцію вибору у хворих з новоутвореннями верхньо-і среднеампулярного відділів прямої кишки.

ЛІТЕРАТУРА

1. Александров В.Б. Рак прямої кишки. М .: Вузівська книга, 2001. 208 с.

2. Воробйов Г.І. Хірургія раку товстої кишки / 50 лекцій з хірургії під ред. Савельєва В.С. М .: Медіа Медика, 2003. 408 с.

3. Воробйов Г.І., Одарюк Т.С., Севостьянов С.І. Безпосередні результати передньої резекції прямої кишки з приводу раку у осіб похилого та старечого віку (історія питання і власні дані). Клінічна геронтологія. 2002. Т. 8. № 12. С. 13-18.

4. Абелевіч А.І., Снопова Л.Б. Спосіб доопераційного визначення дистальної межі резекції прямої кишки при раку. Патент на винахід № 2290070 від 5 травня 2004 року, реєстр. 27.12.2006 р

5. Reynolds J.V., Joyce W.P., Dolan J. et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg. 1996. № 83. Р. 1112.

6. Книш В.І. Рак ободової і прямої кишки. М .: Медицина, 1997.. 304 с.

7. Yamana T., Oya M., Komatsu J. Preoperative anal sphincter high pressure zone, maximum tolerable volume, and anal mucosal electrosensitivity predict early postoperative defecatory function after low anterior resection for rectal cancer.Dis Colon Rectum. 1999. Sep. № 42 (9). Р. 1145-1151.

8. Corman Marvin L. Handbook of colon and rectal surgery. Philadelphia, USA .: Lippincott Williams and Wilkins. 2002. 934 p.

9. Васильєв С.В., Григорян В.В., Ем А.Е., Седнєв А.В., Васильєв А.С. Застосування протективной ілеостоміі в хірургічному лікуванні раку прямої кишки. Актуальні проблеми колопроктології. Матеріали наукової конференції з міжнародною участю, присвяченій 40-річчю ГНЦ колопроктології. Москва, 2-4 лютого. 2005. С. 176-177.