Поняття «хірургічна операція» - адаптоване до російської мови грецьке вираз, яке в буквальному перекладі означає «роблю рукою». З часів стародавньої Греції пройшло багато років, і сьогодні хірургічна операція - це різні дії на живі тканини, в ході яких коригується функція всього організму. В процесі операції тканини роз'єднуються, переміщаються і з'єднуються знову.

Історія питання

Перші згадки про хірургічних втручаннях відносяться до VI століття до н. е. З початку століть люди зупиняли кровотечі, доглядали за ранами і відсікали оброблені або уражені гангреною кінцівки. Історики медицини знають, що задовго до нашої ери тодішні знахарі вміли виконувати трепанацію черепа, паралізувати зламані кістки і навіть ... видаляти жовчний міхур.

У всіх підручниках з історії медицини є давнє твердження про те, що в арсеналі лікаря є ніж, трава і слово. З давніх часів і до наших днів ніж - зараз його аналоги, зрозуміло - знаходиться на першому місці. Операція - це найбільш радикальний спосіб лікування, що дозволяє людині позбутися від хвороби назавжди. Розвивали хірургію більш інших Гіппократ, Гален і Цельс.

Кращим російським хірургом був Микола Іванович Пирогов, чия гробниця трепетно \u200b\u200bзберігається у Вінниці. За колишнім його маєтком досі безкоштовно доглядають родичі тих, кого він лікував і рятував від смерті. Колись великий хірург допомагав своїм сусідам без оплати - і вони пам'ятають його до сих пір. Пирогов видаляв жовчний міхур за 40 секунд, його кисті можна бачити в усипальниці - з довгими і тонкими пальцями.

Знеболювання або анестезія

Будь-яка операція - це перш за все біль. На біль жива тканина реагує спазмом і погіршенням кровообігу, тому прибрати біль - найперше завдання при хірургічному втручанні. До нас дійшли історичні відомості про те, що використовували наші предки для знеболювання: відвари рослин, що містять наркотичні речовини, алкоголь, марихуану, холод і здавлення судин.

Прорив в хірургії стався в середині XIX століття, коли була відкрита закис азоту, діетиловий ефір, а потім хлороформ. З цього часу почали застосовувати Трохи пізніше хірурги звернули увагу на кокаїн в тому сенсі, що ця речовина знеболює тканини місцево. Використання кокаїну можна вважати початком місцевої - провідникової та інфільтраційної - анестезії.

До середини минулого століття відноситься відкриття міорелаксантів або речовин, здатних паралізувати м'язи. З цього часу анестезіологія виділилася в окрему медичну науку і спеціальність, нерозривно пов'язану з хірургією.

Сучасна операція - це комплекс методик з різних галузей медицини. Можна сказати, що це синтез накопичених медициною знань.

Хірургічна операція: види операцій

Виділяють класифікації операцій за характером втручання, терміновості і етапності.

За характером операція може бути радикальною, симптоматичною або паліативної.

Радикальна операція - це повне усунення патологічного процесу. Класичний приклад - видалення запаленого червоподібного відростка при гострому апендициті.

Симптоматична - це усунення найбільш тяжких ознак хвороби. Наприклад, при раку прямої кишки самостійна дефекація неможлива, і хірург виводить здорову частину прямої кишки на передню черевну стінку. Залежно від загального стану пацієнта пухлина видаляють одночасно або пізніше. До цього виду примикають паліативні, теж усувають різноманітні ускладнення.

Термінова і планова операція

Іноді пацієнтові потрібна термінова хірургічна операція. Види операцій екстрені виконуються якомога швидше, вони потрібні для порятунку життя. Це трахеотомія або коникотомия для відновлення прохідності дихальних шляхів, Порожнини при загрозливому життя гемотораксе і інші.

Термінову операцію можна відкласти максимум на 48 годин. Приклад - ниркова колька, камені в сечоводі. Якщо на тлі консервативного лікування пацієнтові не вдається «народити» камінь, то доводиться видаляти його оперативним шляхом.

Планова операція виконується тоді, коли інших шляхів поліпшення стану здоров'я немає, а прямої загрози життю теж не існує. Наприклад, така хірургічна операція - це видалення розширеної вени при хронічної венозної недостатності. Також плановим є видалення кіст і доброякісних пухлин.

Хірургічна операція: види операцій, етапи хірургічної операції

Крім вищесказаного за видами операція може бути одно- або багатоетапної. У кілька етапів може проходити реконструкція органів після опіків або травм, пересадка кожного клаптя для усунення дефекту тканин.

Будь-яка операція виконується в 3 етапи: виконання хірургічного доступу, оперативний прийом і вихід. Доступ - це відкриття хворобливого вогнища, розсічення тканин для підходу. Прийом - це власне видалення або переміщення тканин, а вихід - це зшивання всіх тканин пошарово.

Операція на кожному органі має свої особливості. Так, хірургічна операція на головному мозку найчастіше вимагає трепанації черепа, тому що для доступу до речовини мозку потрібно спочатку відкрити кісткову пластину.

На етапі оперативного виходу з'єднуються судини, нерви, частини порожнистих органів, м'язи, фасції і шкіра. Всі разом складає післяопераційну рану, що вимагає ретельно догляду до загоєння.

Як зменшити травму організму?

Це питання хвилює хірургів всіх часів. Бувають операції, які за своєю травматичності порівнянні з самою хворобою. Справа в тому, що не кожен організм здатний швидко і добре впоратися з ушкодженнями, отриманими під час оперативного втручання. У місцях розрізів утворюються грижі, нагноєння, щільні, що не розсмоктуються рубці, що порушують функції органу. Крім того, шви можуть розходитися або може відкриватися кровотеча з травмованих судин.

Всі ці ускладнення змушують хірургів зводити розмір розрізу до можливого мінімуму.

Так з'явився спеціальний розділ хірургії - мікроінвазивний, коли на шкірі і м'язах виконується маленький розріз, в який вводиться ендоскопічне обладнання.

ендоскопічна хірургія

Це особлива хірургічна операція. Види і етапи в ній інші. При цьому втручанні надзвичайно важлива точна діагностика захворювання.

Хірург входить через маленький розріз або прокол, розташовані під шкірою органи і тканини він бачить через відеокамеру, розміщену на ендоскопі. Там же розміщуються маніпулятори або маленькі інструменти: щипці, петлі і затиски, за допомогою яких видаляються хворі ділянки тканин або цілі органи.

Стали масово використовуватися з другої половини минулого століття.

безкровна хірургія

Це спосіб збереження власної крові пацієнта під час хірургічного втручання. Такий метод найчастіше використовують в кардіохірургії. При операціях на серці власну кров пацієнта збирають в екстракорпоральний контур, за допомогою якого підтримується кровообіг у всьому тілі. Після закінчення операції кров повертається в природне русло.

Дуже складний процес така хірургічна операція. Види операцій, етапи її визначаються конкретним станом організму. Такий підхід дозволяє уникнути крововтрати і потреби використовувати донорську кров. Таке втручання стало можливим на стику хірургії з трансфузіології - наукою про переливанні донорської крові.

Чужа кров - це не тільки порятунок, але і чужі антитіла, віруси і інші чужорідні компоненти. Навіть сама ретельна підготовка донорської крові не завжди дозволяє уникнути негативних наслідків.

судинна хірургія

Цей розділ сучасної хірургії допоміг врятувати безліч життів. Принцип її простий - відновлення кровообігу в проблемних судинах. При атеросклерозі, інфарктах або травмах на шляху течії крові виникають перешкоди. Це загрожує кисневим голодуванням і в підсумку загибеллю клітин і складаються з них тканин.

Відновити кровотік можна двома способами: встановленням стента або шунта.

Стент - це металевий каркас, який розсовує стінки судини і перешкоджає його спазму. Стент встановлюється тоді, коли стінки судин добре збережені. Стент частіше встановлюють відносно молодим пацієнтам.

Якщо стінки судин вражені атеросклеротичним процесом або хронічним запаленням, то розсунути їх вже неможливо. В цьому випадку створюють для крові обхідний шлях або шунт. Для цього беруть частину стегнової вени і пускають кров по ній, обходячи непридатний ділянку.

Шунтування для краси

Це найвідоміша хірургічна операція, фото людей, її перенесли, миготять на сторінках газет і журналів. Її використовують для лікування ожиріння і діабету 2 типу. Обидва цих стану пов'язані з хронічним переїданням. В ході операції з ділянки шлунка, що межує зі стравоходом, формується маленький шлуночок, що вміщає не більше 50 мл їжі. До нього приєднується тонка кишка. Дванадцятипала кишка і наступний за нею кишечник продовжують брати участь в перетравленні їжі, оскільки ця ділянка приєднується нижче.

Пацієнт після такої операції може з'їсти мало і втрачає до 80% колишньої ваги. Потрібна особлива дієта, збагачена білком і вітамінами. Деяким така операція дійсно змінює життя, але є пацієнти, які примудряються розтягнути сформований штучно шлуночок мало не до колишніх розмірів.

хірургічні чудеса

Сучасні технології дають можливість здійснювати справжні чудеса. У новинах раз у раз миготять повідомлення про незвичайні втручаннях, що закінчилися успіхом. Так, зовсім недавно іспанські хірурги з Малаги провели пацієнтові операцію на головному мозку, під час якої оперований грав на саксофоні.

Французькі фахівці виконують пересадку тканин особи з 2005 року. Слідом за ними щелепно-лицьові хірурги всіх країн стали пересаджувати шкіру і м'язи на обличчя з інших частин тіла, відновлюючи втрачений після травм і аварій вигляд.

Виконують хірургічні втручання навіть ... в утробі матері. Описані випадки, коли плід витягувався з порожнини матки, виконувалося видалення пухлини, і плід повертався назад. Народжений в термін доношена здорова дитина - найкраща нагорода хірурга.

Наука чи мистецтво?

Важко однозначно відповісти на це питання. Хірургічна операція - це сплав знань, досвіду та особистих якостей хірурга. Один боїться йти на ризик, інший робить все можливе і неможливе з того багажу, який має на даний момент.

Останній раз Нобелівська премія з хірургії присуджувалася в 1912 році французу Алексису Каррелю за роботи по судинному шву та Відтоді понад 100 років хірургічні здобутки не удостоювалися інтересу Нобелівського комітету. Однак кожні 5 років в хірургії з'являються технології, кардинально поліпшують її результати. Так, розвивається швидкими темпами лазерна хірургія дозволяє через крихітні розрізи видаляти міжхребцеві грижі, "випаровувати" аденому простати, "споювати" кісти щитовидної залози. Абсолютна стерильність лазерів і їх здатність зварювати судини дають хірургу можливість лікувати безліч хвороб.

Справжнім хірургом сьогодні називають не за кількістю нагород і премій, а за кількістю врятованих життів і здорових пацієнтів.

Класифікація хірургічних операцій

Хірургічні операції прийнято розділяти по терміновості їх виконання і по можливості повного лікування або полегшення стану хворого.

За терміновості виконання розрізняють:

• 1) екстреніоперації, їх виконують негайно або в найближчі години з моменту надходження хворого в хірургічне відділення;
• 2) терміновіоперації, їх виконують в найближчі дні після надходження;
• 3) плановіоперації, їх виконують в плановому порядку (терміни їх виконання не обмежені).

Виділяють операції радикальні і паліативні.

радикальноївважають операцію, при якій шляхом видалення патологічного утворення, частини або всього органу виключається повернення захворювання. Обсяг оперативного втручання, що визначає його радикалізм, обумовлений характером патологічного процесу. при доброякісних пухлинах (Фіброма, ліпома, невринома, поліпах і ін.) Їх видалення призводить до лікування хворого. При злоякісних пухлинах радикалізм втручання не завжди досягається видаленням частини або всього органу, з огляду на можливість метастазування пухлини. Тому радикальні онкологічні операції часто поряд з видаленням органа включають видалення (або резекцію) сусідніх органів, регіонарних лімфатичних вузлів. Так, радикалізм операції при раку молочної залози досягається видаленням не тільки всієї молочної залози, але і великої та малої грудних м'язів, Жирової клітковини разом з лімфатичними вузлами пахвовій і підключичної областей. при запальних захворюваннях обсяг втручання, який визначає радикальність операції, обмежується видаленням патологічно змінених тканин: наприклад, виробляють остеонекректомію при хронічному остеомієліті або видалення патологічно зміненого органа - апендектомія, холецистектомія та ін.

паліативниминазивають операції, що виконуються з метою усунення безпосередньої небезпеки для життя хворого або полегшення його стану. Так, при розпаді і кровотечі з пухлини шлунка з метастазами, коли радикальна операція неможлива через поширеності процесу, для порятунку життя роблять резекцію шлунка або клиновидное висічення шлунка з пухлиною і кровоточить посудину. При поширеному новоутворенні стравоходу з метастазами, коли пухлина повністю обтурирует просвіт стравоходу, і він стає непрохідним для їжі і навіть води, з метою попередження голодної смерті виробляють паліативну операцію - накладення свища на шлунок (гастростоми), через який здійснюють введення в нього їжі. Паліативними операціями досягається зупинка кровотечі або можливість харчування, але сама хвороба не ліквідується, так як залишаються метастази пухлини або сама пухлина. При запальних або інших захворюваннях також виконують паліативні операції. Наприклад, при параоссальной флегмоне, яка ускладнює остеомієліт, розкривають флегмону, дренують рану, щоб ліквідувати інтоксикацію, попередити розвиток загальної гнійної інфекції, а основне вогнище запалення в кістки залишається. При гострому гнійному холециститі у людей похилого віку, осіб, які страждають серцевою недостатністю, ризик радикальної операції високий. Щоб попередити розвиток гнійного перитоніту, важкої інтоксикації, виконують паліативну операцію - холецістостомію: накладення свища на жовчний міхур. Паліативні операції можуть грати роль певного етапу в лікуванні хворих, як в наведених прикладах (розтин флегмони при остеомієліті або холецістостомія при гострому холециститі). В подальшому при поліпшенні загального стану хворого або створенні місцевих сприятливих умов може бути виконана радикальна операція. При неоперабельних онкологічних заболевані- ях, коли радикальне втручання неможливе через поширеності процесу, паліативна операція є єдиним посібником, що дозволяє тимчасово полегшити стан хворого.

Ускладнення, пов'язані з відкритими операціями на соскоподібного відростка, Ідентичні тим, при яких видаляється частина соскоподібного відростка або виконуються маніпуляції на середньому вусі. До них відносять глухоту або подальшу втрату слуху, параліч лицевого нерва, Вестибулярні симптоми, ліквор, інфекції і рецидивні холестеатоми або виділення.

частота деяких ускладнень може бути і вище, коли в силу характеру хвороби соскоподібного відросток вимагає ширшого втручання, наприклад, відкриту операцію на порожнини. Параліч лицьового нерва є найбільш поширеним ускладненням, пов'язаним з відкритою операцією на порожнини. Хоча пошкодження лицьового нерва часом неминучі в зв'язку з поширеністю захворювання, в більшості випадків післяопераційний параліч лицьового нерва є результатом нерозпізнаної травми лицьового нерва недосвідченим оториноларингологом.

Інтраопераційний моніторинг виконується під час більшості оториноларингологічних процедур, але не слід покладатися тільки на це. Нормальні хірургічні орієнтири часто спотворюються у хворому соскоподібного відростка, для виконання успішної відкритої операції на порожнині вуха обов'язковим є своєчасна ідентифікація життєво важливих структур.

Зокрема, це має вирішальне значення для якнайшвидшої ідентифікації лицьового нерва на всій його довжині в соскоподібного відростка, що найкраще досягається після візуалізації латерального полукружного каналу і будь-яких кісточок заднього епітімпанума. В першу чергу при ревізіях найбільш ефективним способом для ідентифікації вертикального сегмента лицьового нерва, є проходження по двубрюшная хребту до шилососцевидного отвору. Кісткове розсічення можна виконати в проксимальному напрямку, щоб розкрити вертикальний відрізок, наближаючись до другого колінця.

Цей метод також підкреслює важливість збереження задньої стінки каналу якомога довше, так як раннє виявлення нерва зменшує ризик отримання травми під час видалення стінки. Раннє виявлення нерва також гарантує, що гребінь лицьового нерва буде видалений належним чином (тобто поки оболонка нерва не ідентифікує через тонкий шар кістки, що залишається на фаллопієвих каналах).

якщо шилососцевидного отвір облітеріровано, Фаллопій канал можна визначити по барабанної струні розташованої дистальніше стовбура лицьового нерва.

цей вузол знаходиться приблизно в 5 мм від шилососцевидного отвори. Менш наочна дистальна частина другого колінця лицевого нерва, що знаходиться тільки нижче рівня бічного полукружного каналу.

короткої згадки заслуговує ведення післяопераційного паралічу лицьового нерва. Травми лицьового нерва необхідно враховувати при будь-поміченою втрати функції лицьового нерва. Закривання очі нерідко помилково визначали як індикатор паралічу лицьового нерва. Тонус кругового м'яза ока, мабуть, зберігається довше, ніж у лицьової мускулатури, досить часто спостерігається закриття очей протягом декількох днів після того, як сталося пошкодження лицьового нерва. (Свідчить про це і той факт, що закривання очей зберігається в найближчому післяопераційному періоді у хворих з відомим перетином лицьового нерва після резекції пухлини.) Навіть якщо параліч ні відзначений під час операції, то до кінця дня уважно стежать за його можливим розвитком.

Пацієнт повинен бути повернутий в операційну якомога швидше для дослідження причини паралічу і декомпресії лицьового нерва. Автор, особливо в складних випадках, підтримує стерильність в операційному блоці, до тих пір поки не переконається в нормальному русі м'язів обличчя у пацієнта вийшов з наркозу.

Другим найбільш частим ускладненням відкритих втручаньв порожнині є інфекція. Вона зазвичай призводить до перихондриту вушної раковини, Який проявляється хворобливістю і набряком вушної раковини з рясними виділеннями. Збудником є \u200b\u200bсиньогнійна паличка, і лікування включає високі дози фторхінолонів і антибактеріальну-кортикостероїдні краплі.

«Шоколадні» або мукозні ретенційні кісти можуть з'явитися в зажівшей порожнини соскоподібного відростка в результаті скупчення сироватки в кишені слизової оболонки. Проста аспірація сироватки зменшить розмір кісти, але, як правило, виникають рецидиви. для повного лікування необхідно розтин кіст і повне видалення слизисто-окісного кишені.

рецидив холестеатоми при відкритих втручаннях в порожнині відбувається в 4-28% випадків і, як правило, пов'язаний з нерадикальної санацією. Під час спостереження ці «перлини» рецидивної холестеатоми можуть бути легко виявлені і вилучені в кабінеті. Великий рецидив захворювання, з супутніми ускладненнями, частіше виявляється за непошкодженою стінкою каналу, а не у відкритій порожнини.

рецидив виділень з раніше зажівшей і сухий порожнини зазвичай є результатом поганого туалету вуха. Руйнування епітеліального вистилання і формування грануляційної тканини відбувається, коли накопичується епідермальний «сміття». Ретельне видалення грануляційної тканини під мікроскопом і застосування генціанвіолета з подальшим використанням антибактеріальних і кортикостероїдних вушних крапель призводить до реепітелізації і «сухому» юшку. Розвиток рубців в дефекті соскоподібного відростка може привести до накопичення кератину і приєднання в подальшому інфекції.

Трансмеатальное видалення рубців часто може бути виконано під місцевою анестезією. У великих випадках для трансмеатального видалення рубцевої тканини і реепітелізації порожнини соскоподібного відростка необхідна загальна анестезія. Дуже важливо, щоб пацієнт розумів необхідність періодичного, як правило, щорічного огляду, для запобігання такого роду ускладнень.

резюме. Відкриті втручання на порожнини соскоподібного відростка показані, коли маніпуляції «canal-wall-ір» недостатні для боротьби з хворобою. Переважна більшість цих втручань призводить до модифікованої радикальної мастоідектомія. Створення сухої порожнини соскоподібного відростка в першу чергу залежить від хірургічної техніки. Вирішальне значення в цьому втручанні має ідентифікація лицьового нерва. Для успішного результату обов'язковими є згладжування лицьового гребеня до рівня лицьового нерва і формування великого зовнішнього слухового проходу. Трансплантація структур середнього вуха усуває слизові виділення і може поліпшити слух. Довгостроковий післяопераційний догляд мінімальний, і пацієнти повертаються до нормальної діяльності, в тому числі і по відношенню до водних процедур.

Антротоміі, сутність операції, показання (відносні, абсолютні), первинний шов. Післяопераційне лікування.

До групи радикальних операцій відносяться такі хірургічні втручання, при яких видаляють всю матку або більшу її частину. Жінка, що перенесла таку операцію, позбавляється дітородної і менструальної функцій.

/. Які операції відносяться до радикальних?

^ Дддікальним операцій належать: ^ Й)надпіхвова ампутація матки без придатків з придатками;

б) Ьзкстірпація матки без придатків або з придатками.

2. Що є показанням до цих операцій?

Ці операції проводять переважно у жінок в клімактеричному періоді і під час менопаузи. Іноді їх роблять і у більш молодих жінок, якщо пухлина викликає сильну кровотечу і інші симптоми, має великі розміри (перевищує обсяг матки в 12 тижнів вагітності) або ж є ознаки, які змушують запідозрити злоякісне переродження пухлини (швидке зростання, розм'якшення і Др.) -

Якщо вузли міоми розташовані тільки в тілі матки, а шийка патологічно не змінена, проводиться надпіхвова ампутація матки (на рівні внутрішнього зіва). Л Якщо вузол розташований в шийці матки або на останній "виявляються старі розриви, гіпертрофія, деформація, кектропіон, ерозія, поліпи, то виробляють повну екстирпацію матки.

Питання про придатках вирішується під час операції. Якщо вони ^ -патологіческі змінені, то проводиться видалення матки з придатками.

. 3. Які основні етапи операції над вагінальної (у ампутації матки без придатків?

Основні етапи операції надпіхвова ампутації матки без придатків наступні:

а) лапаротомія ніжнесредінная або по Пфанненштідю;

б) мобілізація матки (відсікання від матки маткових труб, власних зв'язок яєчників і круглих маткових зв'язок);

в) розтин очеревини міхурово-маткової складки, отсепа-ровка сечового міхура, прилеглого до шийки, і оголення по обидва боки маткових судин (артерій і вен);

г) клеммірованіе, перерезка і перев'язка маткових судин з обох сторін;

д) відсікання тіла матки;

е) зашивання кукси шийки матки; V з) перитонизация;

\\ Ж) зашивання передньої черевної стінки. ~~~~ 4r - JKt (Koebi перші етапи операцій на матці?

за розтині черевної порожнини вводяться розширюють рану дзеркала, органи черевної порожнини відмежовуються серветками, потім проводиться огляд матки і придатків і намічається обсяг оперативного втручання.

Щипцями Мюзо матка захоплюється за дно і виводиться за межі рани. У ряді випадків для виведення матки можна використовувати спеціальний штопор (рис. 89).

5. Що необхідно врахувати при виведенні матки в рану?

Перед виведенням матки в рану необхідно переконатися в тому, що немає зрощень матки з кишечником і сальником. якщо

такі мають місце, виведенню матки має передувати поділ зрощень.

6. Який подальший хід операції?

Після виведення матки на маткові труби, на власні зв'язки яєчників і круглі маткові зв'язки по обидва боки накладаються затиски Кохера, відступивши на 2-3 см від матки. Контрклемми накладаються на рівні самої матки (рис. 90). Потім труба і зв'язки перетинаються між зажимами і ножицями розтинають з'єднує їх місток очеревини (рис. 91). За лігатури придатки відтягуються в сторону і марлевим тупфером

кпяя пяни пячнпттятгя ГТП ня Рис - 8е - Надпіхвова ампу-

краї рани розводяться по на- тація матки. загарбання мат-

правлінню до шийки. ки і виведення її в рану

Мал. 90. Надвлагаліщкая ампутація матки. Накладення затискачів на придатки

Мал. 91. Надпіхвова ампутація матки. Перетин придатків матки. розтин параметрия

7. Як проводиться розсічення міхурово-маткової складки очеревини?

За лігатури круглі маткові зв'язки відтягуються в сторони і між ними в поперечному напрямку проводиться

IAuji * kki * AMa "^» ^

розсічення міхурово-маточна складки, яку попередньо захоплюють пінцетом в місці найбільшої її рухливості (рис. 92). Потім очеревина тупим шляхом або ножицями відділяється від матки.

Таким чином, міхурово-маткова складка очеревини разом з частиною відокремленого сечового міхура зводиться у напрямку до шийки трохи нижче внутрішнього зіву шийки матки, береться на затиск і відводиться надлобковим дзеркалом (рис. 93). Розтин і приведення міхурово-маточна складки очеревини дає можливість ще більше звести очеревину з бічних поверхонь матки і робить доступним підхід до маткових судинах.

Мал. 92, Надпіхвова ампутація матки. Розсічення міхурово-маточна складки

Мал. 93. Надпіхвова ампутація матки. Отсепаровка міхурово-маточна складки, зміщення сечового міхура донизу

8. Як проводиться перев'язка судинних пучків?

Наступний етап операції - клеммірованіе, перетин і перев'язка судинних пучків з обох сторін. Судини клем-міруются на рівні внутрішнього зіва, після перетину перев'язуються кетгутом таким чином, щоб лігатура, що проводиться голкою, могла захоплювати тканину шийки матки (судинний пучок як би прив'язується до ребру шийки матки) (рис. 94 ^. У тих випадках, коли підхід до судинного пучка утруднений через значної деформації, судинні пучки з обох сторін клемміруются і тіло матки відсікається на рівні внутрішнього зіва, причому відсікання повинно вестися таким чином, щоб утворився «конус» з вершиною, спрямованої до просвіту шийного каналу (рис. 95) . Після видалення препарату приступають до лигированию судинних пучків (за вищевказаною принципом) і зашивання кукси шийки матки (ріс.96).

Безпосередньо перед лігуванням судин і зашиванням кукси шийки матки просвіт шийного каналу змащується йодом. Конусоподібної відсікання тіла матки дає можливість добре зіставити краю залишилася кукси шийки матки окремими вузлуватими кетгутовимі швами.

Мал. 94. Надпіхвова ампутація матки. Накладення затискачів на судинні пучки

Мал. 95. Надпіхвова ампутація матки. Відсікання тіла матки від шийки

Мал. 96. Надпіхвова ампутація матки. зашивання шийки

9. Які наступні дії хірурга по ходу операції?

Хірург повинен уважно оглянути лігатури, що лежать на куксах шийки, зв'язок, труб, маткових судинах, і, переконавшись в надійності гемостазу, приступити до перітонізацін ранових поверхонь.

10. Як проводиться перитонизация?

Перитонизация здійснюється за рахунок очеревини міхурово-маткової складки і листків широких зв'язок матки безперервним кетгутовим швом. Робиться це в такий спосіб: двома-трьома стібками пришивають край міхурово-маткової складки до задньої поверхні залишеної шийки і таким чином культя шийки закривається очеревиною (рис. 97). Потім цією ж

Мал. 97. Надпіхвова ампутація матки. Початок пе-рітонізаціі

лигатурой послідовно проводять кисетний шов через край заднього листка широкої зв'язки, через очеревину маткової труби і власної зв'язки яєчника, через очеревину круглої зв'язки і, нарешті, через край міхурово-маткової складки очеревини. При затягуванні кисетного шва кукси занурюються під очеревину. Таким же кісетним швом перітонізіруют кукси на іншій стороні (рис. 98).

Мал. 98. Надпіхвова ампутація матки. Перитонизация закінчена

11. Які особливості перебігу операції при інтралігаментарно (межсвязочно) розташованому міоматозному вузлі?

Якщо вузол міоми розташовується інтралігаментарно, то для його видалення перерізають і перев'язують круглу маткову зв'язку, трубу, власну зв'язку яєчника і між куксами зв'язок перетинають очеревину широкої маткової зв'язки. Через цей розріз тупим шляхом виділяють інтралігаментарно розташований вузол (рис. 99). Звільнивши частину вузла, захоплюють його щипцями Мюзо і при потягивании догори виділяють з пухкої межсвязочно клітковини.

12. Які ускладнення можуть виникнути при виділенні вузла, розташованого інтралігаментарно?

При виділенні інтралігаментарно розташованого вузла треба пам'ятати про те, що по задньому і боковому (латерального) краю вузла розташовується сечовід; тому треба діяти строго в межах кордонів вузла і не перетинати жодних тяжів, не переконавшись у тому, що це не сечовід. Після виділення вузла його НЕ відсікають, а приступають до виконання звичайної ампутації матки.

13. Які останні етапи операції?

Після закінчення перитонизации виробляють туалет черевної порожнини, отримують рапорт операційної сестри про наявність всіх інструментів і матеріалу і черевну рану зашивають пошарово наглухо.

Техніка операції надпіхвова ампутації матки з придатками відрізняється від попередньої операції тільки видаленням придатків матки і вимагає виконання спеціальних прийомів.

14. Що потрібно зробити для видалення придатків?

Для видалення придатків необхідно накласти затискачі на підвішуючу (воронкотазовую) зв'язку яєчника. Щоб уникнути випадкового захоплення, що проходить в підставі цієї зв'язки (близько до стінок таза) сечоводу, пінцетом піднімають догори трубу, і при її натягуванні підвішуються зв'язка яєчника підводиться, що дає можливість накласти затискачі ближче до придатків і тим самим убезпечити себе від можливого захоплення сечоводу ( рис. 100).

Мал. 99. Виділення межсвязочно розташованого вузла міоми матки

Надалі хід операції здійснюється в тому ж порядку, що і при звичайній надвлагаліщноі ампутації матки.

Мал. 100. Надпіхвова ампутація матки з придатками. Накладення затискачів на підвішуючу зв'язку яєчника

Дата додавання: 2014-12-11 | Перегляди: 820 | Порушення авторських прав

| | | | | | | | | | | 12 | | | |

Поняття «радикальна хірургічна операція» у онкологічних хворих представляється певною мірою відносним. Проте операції такого типу, якщо їх вдалося виконати і при цьому дотримані основні принципи радикалізму, забезпечують високу ефективність і найбільш стабільні онкологічні результати. Радикалізм це онкологічно обгрунтоване видалення ураженого органу в межах здорових тканин разом з зонами регіонарного метастазування.

Протягом багатьох десятиліть в онкології виробилися і стали строго обов'язковими прагнення до радикалізму втручання і його проведення в абластіческіх і антибластичних умовах. Як уже зазначалося, щоб операція була радикальною, необхідно строго враховувати принципи анатомічної зональності і футлярности тканин, видаляти пухлину єдиним блоком з регіонарними лімфатичними вузлами, попередньо перев'язавши відходять від зони пухлини судини. Принцип абластичності операції досягається проведенням розрізів по здоровим тканинам. Принцип антибластичних забезпечується застосуванням під час операції різних хімічних і фізичних факторів з метою впливу на опинилися в рані пухлинні клітини.

Нерідко бувають випадки, коли операцію виконують на межі дотримання абластичності. Наприклад, межі резекції проходять недостатньо далеко від первинної пухлини, метастази виявлені у всіх регіонарних лімфатичних вузлах, але при цьому на операції не знайдено залишилася неудаленной пухлинна тканина. Формально така операція повинна бути віднесена до категорії радикальних хірургічних втручань, але фактично в таких випадках можна говорити про сумнівно радикальної, або умовно-радикальної, операції. Слід мати на увазі, що подібні операції, як правило, виконуються при III стадії злоякісних новоутворень, дають незадовільні результати і щонайменше повинні бути доповнені лікарськими і / або променевими впливами.

Прагнення до максимального радикалізму, як правило, пов'язане з видаленням великих ділянок або всього ураженого органу, а також залучених до процесу навколишніх тканин і органів. Тому в онкології, крім стандартних радикальних операцій, існують поняття комбінованих і розширених хірургічних втручань. Сучасне анестезіологічне забезпечення, а також прогресивні методи химиолучевого, в ряді випадків імуно, гормонального та інших видів додаткового лікування дозволяють з успіхом здійснювати ці великі операції і отримувати віддалені результати лікування достовірно кращі, ніж при рутинних методах терапії.

До комбінованих хірургічних втручань відносяться такі операції, при яких видаляють як основний вражений новоутворенням орган, так і (повністю або частково) сусідні органи, на які поширилася пухлина. Застосування комбінованих операцій виправдано в тих випадках, коли немає віддалених метастазів, а є тільки поширення пухлини на сусідні анатомічні структури. Розширеними називаються такі операції, при яких в блок видаляються тканин включають додаткові лімфоколлекторов кордону резекції органу і висічення лімфатичних бар'єрів виявляються ширше типових схем. Таке тлумачення понять комбінованих і розширених радикальних операцій є досить простим і зрозумілим, інші визначення вносять плутанину в суть справи і ускладнюють взаєморозуміння між онкологами.

Слід підкреслити, що оперативні втручання у онкологічних хворих істотно відрізняються від загальнохірургічних. Так, хворим на рак шлунка в залежності від локалізації та місцевої поширеності пухлинного процесу обов'язково проводяться такі операції, як субтотальні, тотально-субтотальні резекції і гастректомії з видаленням великого і малого сальника і навіть резекцією підшлункової залози, печінки, поперечної ободової кишки. Якщо вражений проксимальний відділ шлунка і пухлинний процес поширився на стравохід, в більшості випадків разом з пухлиною видаляють селезінку через трансплевральний або комбінований (торакоабдоминальном) доступ. при раку легені найменшим за обсягом хірургічним втручанням буде лоб- або білобектомія з роздільною обробкою кореня легкого і видаленням медіастинальної лімфатичних вузлів і клітковини. Найчастіше доводиться видаляти все легке, іноді з резекцією ребер, трахеї і перикарда. У хворих із злоякісними пухлинами кінцівок в ряді випадків необхідно ампутувати кінцівку на різних рівнях, одночасно видаляючи регіонарний лімфатичний апарат (проста або розширена пахово-клубова або пахвово-підключичної-підлопаткова лімфаденектомія). Іноді врятувати життя хворому можна лише такими, що калічать операціями, як межлопаточную-грудини або межподвздошно-крижове вичленення. Злоякісне ураження підшлункової залози і дванадцятипалої кишки змушує хірурга не тільки видалити ці органи, а й накласти кілька технічно важко формованих анастомозів.

Як відомо, для всіх локалізацій злоякісних пухлин розроблені стандартні хірургічні операції. Це типові радикальні хірургічні втручання, які витримали випробування часом і є основною базою для практикуючих онкологів.

Разом з тим в процесі багаторічного використання типових операцій було виявлено та їх недоліки. На рівні сучасних знань і досягнень в області хірургічної техніки, лікарських, променевих та інших протипухлинних впливів створилися реальні умови для розробки нових типів хірургічних операцій.

Ці розробки йдуть в двох напрямках. З одного боку, удосконалюються і активно впроваджуються в клінічну практику різні операції з резекцією або повним видаленням кількох залучених в пухлинний процес органів, що доповнюються променевими і лікарськими методами лікування. З іншого боку, в рамках поліпшення якості і тривалості життя хворих, тобто в плані здійснення реабілітаційної програми в широкому сенсі, найважливіше і дедалі більшу значення надається органосохраняющим і функціонально-щадним операціями, які відповідають всім необхідним вимогам онкологічного радикалізму, зокрема при початкових формах раку ( В.І. Чіссов, 1999). До них відносяться, наприклад, трахеобронхопластіческіе операції з моно- і полібронхіальнимі анастомозами, органозберігаючі операції на молочній залозі, кінцівках і т.д. Більш того, в сучасній клінічній онкології успішно розвивається такий новий напрям, як органосохраняющее і функціонально-щадне лікування хворих навіть з місцево-поширеним пухлинним процесом, включаючи III і навіть IV стадію пухлини, а також рецидиви новоутворень. Це стало можливим не тільки внаслідок використання передових технологій в області хіміопроменеве і інших протипухлинних впливів, але головним чином у зв'язку з розвитком прогресивних способів пластики, зокрема методів мікрохірургічної аутотрансплантації органів і тканин, які передбачають негайну пластичну реконструкцію органу безпосередньо після видалення пухлини з відновленням його функції . Нові методи мікрохірургічної аутотрансплантації органів і тканин успішно застосовуються при лікуванні злоякісних пухлин голови та шиї, гортаноглотки, шийно-грудного відділу стравоходу, кінцівок, тулуба і т.д. У НДІ онкології та медичної радіології ім. М.М. Александрова (І.В. Залуцький, 1994) і Московському НІОІ ім. П.А. Герцена (В. Чіссов, 1992, 1999) були проведені широкомасштабні комплексні дослідження, при яких виявлені донорські зони в організмі людини, що мають ізольоване кровообіг. У цих зонах трансплантат може бути викроєний на ізольованій судинної ніжці і переміщений в зону ранового дефекту, що утворився в результаті широкого видалення пухлини, зі збереженням кровообігу (за рахунок мобілізації тканин і судинної ніжки) або з негайним відновленням кровообігу шляхом анастомозірованія судинної ніжки клаптя і джерела кровопостачання в зоні оперованого органу. Розроблені та застосовуються численні види і методики аутотрансплантации, що дозволяють замістити великі ранові дефекти і відновити анатомічні структури, забезпечуючи тим самим органосохраняющее і функціонально-щадне лікування при ряді нозологічних форм злоякісних новоутворень.

Таким чином, радикальні хірургічні втручання в онкології на сучасному етапі отримують «друге дихання». Однак слід підкреслити, що при цьому непорушними залишаються поняття «операбельність», тобто стан хворого, що дозволяє виконати хірургічне лікування, і «іноперабельних», тобто стан, який виключає можливість хірургічного лікування (по анатомо-топографічним, фізіологічним і патофизиологическим міркувань). Зрозуміло, ці поняття умовні і в кожному конкретному випадку вимагають індивідуального підходу, глибокого аналізу і колегіального рішення. Слід підкреслити, що завдяки цілеспрямованій раціональної передопераційної підготовки, правильного вибору знеболювання і відповідного ведення хворого в післяопераційному періоді можна розширити показання до хірургічних втручань і підвищити радикальність оперативного посібники.

На закінчення наводимо висловлювання М.М. Блохіна (1977), яке залишається досить актуальним і в наші дні при розгляді численних питань радикального хірургічного лікування: «Наявність у розпорядженні сучасного онколога ряду методів лікування, якими може бути доповнена або навіть замінено хірургічне втручання, безсумнівно, ставить в принципі питання не про розширення масштабу онкологічних операцій, а про те, щоб прагнути розробити досить радикальні і в той же час менш калічать операції ».