Детально про причини, симптоми і лікування странгуляційної кишкової непрохідності. Странгуляционная непрохідність кишечника у дітей Симптоми при інвагінації

1183

Окремим різновидом непрохідності кишечника є странгуляційна кишкова непрохідність, що характеризується не тільки стисненням просвіту, але і нервів поряд з судинами брижі. Результатом такого здавлювання стає порушена циркуляція крові в органі, що може привести до некрозу певного розділу кишки. При огляді можуть бути діагностовані наступні види странгуляційної кишкової непрохідності - защемлення, заворот кишок, узлообразование.

Опис проблеми

Кишкова трубка в природному положенні утворює петлі, компактно укладені в порожнині очеревини. При цьому кожен поворот має певний кут, який в нормі становить не більше 120º. Симптоми, які вказують на наявність зовнішнього стискання, починають формуватися в разі, коли даний показати з певних причин перевищує 180º. В результаті на стадії гострого перебігу патології спостерігається різке звуження просвіту органу, спостерігається здавлювання брижі, при цьому погіршується циркуляція крові, порушується іннервація. В особливо важких випадках формується обмеження відразу декількох петель в травній системі.

Заворот кишки зазвичай формується в клубової зоні органу. Рідше його діагностують в сліпій зоні і на попереково-клубовій ділянці. Формування патології відбувається на тлі наявності великої кількості зрощування, рубців. Причиною може бути тривале голодування або значна перистальтика органів.

На початку розвитку даної патології потерпілий відчуває:

• пронизливий біль в області пупка, в животі;
• спостерігаються порушення стільця;
• підвищене газоутворення;
• зниження артеріального тиску.

Защемлення і утворення вузлів може спостерігатися в будь-якому розділі кишечника, при цьому діагностувати патологію дозволяє виключно рентгенівський знімок, зроблений в положенні «лежачи».

Причини розвитку та симптоматика патології

Причини, що провокують формування странгуляційної кишкової непрохідності, фахівці ділять на сприятливі, які не у всіх випадках призводять до захворювання, лише створюючи можливості для розвитку патології, і виробляють - вони безпосередньо провокують розвиток странгуляційної непрохідності.
До факторів відноситься:

• Довжина кишкової брижі, що перевищує анатомічні норми. Це може бути як вродженою особливістю організму дитини, так і набутим фактором, що утворився в результаті невдалого оперативного втручання в ділянці живота.
• Розвиток в органі спаєчних процесів, вроджених або придбаних при оперативному втручанні.
• Різка втрата маси тіла, при якій жирова тканина, яка розділяє в нормі окремі зони брижі, зникає.

У список найбільш часто спостерігаються виробляють причин входить:

• Різке зростання внутрішньочеревного тиску.
• Підвищена перистальтика кишечника.
• Проблеми, пов'язані з раціоном. Це може бути як тривале голодування, так і надмірне вживання важкої їжі.

Зазвичай симптоми, якими супроводжується странгуляціонная інвагінація, проявляються дуже гостро:

• Виникає пронизливий біль ріжучого характеру, яка триває постійно, супроводжуючись при цьому переймоподібним нападами, що локалізуються в різних ділянках живота, що вказує на місце ураження кишкової стінки.
• Про розвиток патології сигналізує поза хворого, коли він вважає за краще знаходитися на боці, підтягнувши ноги до живота.
• Виникає блювота, при цьому симптоматична терапія полегшення не приносить. У блювотних масах спостерігаються елементи неперетравлених продуктів, жовч. У деяких випадках в блювотних масах виявляються домішки калу, що істотно спрощує діагностику.
• Сам процес дефекації порушується не завжди, але ознаки запору присутні.

Традиційні методи терапії

Лікування, яке необхідно проводити при странгуляційної непрохідності кишечника, - хірургічне втручання.

Дану патологію неможливо усунути консервативними способами.

Тільки для зниження больових відчуттів протягом перших кількох годин можуть бути прописані спазмолітики.

В процесі проведення відкритої лапаротомії проводиться:

• дезінвагінація, при якій виводиться впровадили в іншу кишку ділянку;
• потім необхідно висічення або усунення спайок;
• при виявленні некрозу на певній ділянці проводиться його резекція;
• в разі неможливості розправлення заворотом кишки проводиться висічення петель;
• для зниження перистальтики кишечника і зменшення можливості рецидиву проводиться цекопексія, при якій кишечник фіксують за допомогою спеціальних швів;
• останній етап передбачає усунення з кишки газів, калових мас.

Оперативне втручання вимагає призначення загального наркозу. Сприятливий прогноз багато в чому залежить від того, наскільки своєчасним було звернення до фахівця, і від правильності діагнозу. Велике значення - особливо для пацієнтів у віці - має наявність і характер супутніх патологій. Відповідно до статистичних даних, в 20% випадків оперативного втручання спостерігається летальний результат, оскільки велика кількість постраждалих звертається за допомогою надто пізно.

профілактичні заходи

Існує ряд профілактичних заходів, які знижують ризик розвитку кишкової непрохідності, до них відносять:

• Своєчасне діагностування і лікування патологій, які можуть спровокувати звуження просвіту. До них відносяться новоутворення, спайки і грижі, глистяні інвазії інші хвороби.
• Правильне харчування, яке повинно відповідати віку і підбиратися з оглядкою на особливості організму.
• Викорінення шкідливих звичок, здоровий спосіб життя.
• Консультації та огляди фахівців на початкових етапах порушення стільця.

Особливо важливу роль для попередження непрохідності грає правильне харчування. У раціон необхідно вводити продукти, що стабілізують і покращують моторику органу. Обов'язковою є дробове харчування: кількість прийомів їжі збільшують до 5 або 6, скорочуючи при цьому інтервал між ними. Обсяги порцій потрібно зменшити. Важливий також питний режим, адже підвищені обсяги води допомагають в розрідженні калових мас. Необхідна щоденна фізичне навантаження, відповідна можливостям організму. Не завадять прогулянки, гімнастичні вправи, велосипедна їзда, плавання, активне наведення порядку в будинку.

Народні способи лікування

Що стосується народних рецептів, при странгуляційної непрохідності їх використання марно і може спотворити клінічну картину. В якості профілактичного заходу вони можуть виявитися вельми важливим елементом. Однак, перед використанням будь-якого з рецептів необхідна попередня консультація лікаря. Також слід врахувати, що позитивний ефект може мати місце тільки в разі часткового перекриття просвіту, при хронічній формі патології.

В першу чергу слід розуміти, що кишкова непрохідність не є звичайним замком, відповідно потрібне серйозне лікування, при якому використання рослинних засобів є лише додатковим способом.

Особливо часто для усунення непрохідності та надання легкого проносного ефекту рекомендують використовувати висівки, настій з кори крушини, насіння льону, з яких роблять і настій, і клізми. Також застосовують звіробій, осоку, сливи. Розглянемо, які рекомендації народні цілителі дають найчастіше при хронічній кишкової непрохідності і для її профілактики:

Застосовуючи перераховані способи, слід уважно стежити за власним станом. Якщо поліпшення не спостерігається, і проблема залишається невирішеною більше кількох діб, при цьому спостерігається біль в області живота, необхідно термінове звернення до медичного закладу.

Непрохідність кишечника - ситуація гостра. Вона вимагає чіткої тактики хірурга. Це пов'язано з тим, що странгуляційна кишкова непрохідність супроводжується не тільки обтурацией просвіту органу, а й пережатием, здавленням артеріальних і венозних судин брижі. Порушується не тільки приплив крові, а й відтік по венах, а також по лімфатичних судинах.

Здавлення судин венозного і лімфатичного русла призводить до застійних явищ. Вони збільшують ступінь набряку стінки кишечника і підсилюють ішемію. Слідом за ішемічними процесами настає некроз ділянки кишки.

Етіологічні фактори зовнішнього стискання численні. Серед них не тільки анатомічні особливості (кишечник з довгою брижі або незавершеним поворотом, мобільна сліпа кишка), але також хронічні захворювання. До них відносяться спайки черевної порожнини. Їх поява обумовлена \u200b\u200bхірургічними втручаннями з приводу різних захворювань органів живота або малого таза. При цьому в післяопераційному періоді пацієнту не проводилася профілактика спайкової хвороби.

Наступний важливий фактор - грижі. Найчастіше цю хірургічну патологію виявляють у літніх осіб. Це пов'язано з втратою еластичності шкірних, м'язових і сполучнотканинних структур тіла. Розвиток странгуляции кишечника при грижах пов'язано з утиском його стінки або петель.

Перераховані вище фактори вважаються сприятливими. Виділяють також групу виробляють причин. До них відносяться:

• Втрата маси тіла;
• Зміна раціону з переважанням вуглеводів і жирів при нестачі клітковини і інших баластних речовин;
• Тривалий кашель та інші стани, що призводять до різкого підвищення тиску усередині черевної порожнини;
• Порушення перистальтики кишечника;
• Схильність до закрепів;
• Адинамія або гіподинамія.

При наявності фонового предрасполагающего фактора і виробляє ситуації багаторазово підвищується ризик розвитку кишкової непрохідності.

завороти кишки

Хірурги розрізняють три варіанти захворювання. Вони відрізняються один від одного клінічними особливостями і підходами до лікування.

1. Заворот петель кишки.
2. Вузлоутворенням.
3. Поява инвагинации.

Заворот характерний для ділянок, де є виражена брижа. Найчастіше він з'являється в сигмовидної кишці. Рідше виявляють заворот сліпої кишки і тонкого відділу.

Кишкова непрохідність при завороту тонкої кишки

Ця ділянка кишечника бере участь не тільки в калообразованіі, але і процесах всмоктування електролітів, нутрієнтів, води. Тому розвиток непрохідності цій галузі протікає дуже яскраво і виражено.

Першочергово з'являється біль в епігастрії або мезогастрій. Найчастіше больовий синдром все ж локалізується біля пупка. Потім виникає нудота і блювота. Вони не приносять полегшення. Згодом блювотні маси змінюють характер: спочатку це з'їдена їжа, а потім - аж до калових мас.

Наступна ознака - затримка стільця. При цьому може бути і метеоризм, але гази не відходять. Одноразове випорожнення нижніх відділів кишечника не приносить відчуття полегшення.

Порушення електролітного і водного обміну призводять до головного болю, сплутаності свідомості. Розвивається гіпертермія. При позитивному симптомі Щоткіна-Блюмберга настає перитоніт - грізна ситуація, що вимагає проведення екстрених заходів.

У діагностиці використовується оглядова рентгенографія. При тонкокишечной странгуляційної непрохідності на знімку видно чаші Клойбера з рівнями рідини.

Лікування захворювання хірургічне. Спочатку лікар оцінює наскільки життєздатна кишка. Якщо немає некрозу, то петлі промиваються, заворот усувається шляхом деторсія. При наявності ділянок некрозу стінки хірург видаляє його в межах здорової тканини на 20 см в дистальному напрямку і 30 см в проксимальному.

Заворот сигмоподібної кишки

Цей різновид кишкової непрохідності типова для літніх пацієнтів. Больовий синдром розвивається не так яскраво. Він локалізується в лівій клубової області. При огляді лікар звертає увагу на те, що живіт «перекошений» за рахунок м'язового напруги черевної стінки і асиметричного здуття.

Блювота спочатку пацієнтів не турбує. З наростанням інтоксикації з'являється блювота, що має каловий характер і запах. Затримка газів і стільця характерна з самого початку, так як сигмовиднакишка - дистальний відділ травного тракту.

Загальні симптоми схожі з проявами тонкокишковій непрохідності при завороту петель худої і клубової кишки. Але вони виникають набагато пізніше, при приєднанні перитоніту. Діагностичні та лікувальні заходи ті ж.

інвагінація

Цей патологічний процес часто обумовлений пухлинами. Тому инвагинации передує хронічне розлад шлунку за типом запорів і появи патологічних домішок.

Але коли ділянку кишки занурюється в іншу ділянку кишечника, при цьому обтуріруя його просвіт, розвиваються симптоми гострої кишкової непрохідності. При цьому патологічний процес розвивається в зануреної петлі (ішемія стінок), а також в області кишечника, куди занурився інвагінат.

Больовий синдром має особливості. Він локалізований у правій підреберній або околопупочной області. При перистальтических рухах біль посилюється. На висоті болю може бути блювота.

Важлива ознака - розлад шлунку. Спорожнення кишечника відбувається, але випорожнення містять домішки крові або слизу. Іноді кал нагадує малинове желе. Для верифікації діагнозу застосовують оглядовий знімок органів черевної порожнини і ірігографію. На рентгенограмі видно чаші Клойбера з рівнями рідини, а при контрастному дослідженні видно синдром «двозубця».

Лікування включає дезінвагінація. Вона проводиться під наркозом. Якщо кишка життєздатна, то резекцію не виконують. Інакше - в межах здорової тканини кишечник резецируют разом з инвагинатом.

вузлоутворенням

Для цього виду странгуляційної непрохідності кишечника типово перекриття просвіту на 2 і більше рівнях. Петлі кишки заплутуються один щодо одного так, що одна загортається щодо іншої по осі брижі.

Симптоми з'являються швидко. Біль може з'явитися в різних відділах живота. Локалізація залежить від того, які петлі залучені в процес. Блювота і затримка стільця також типові. Общеінтоксікаціонного синдроми виникають дуже рано. Лікування проводиться за тими ж принципами, що і терапія инвагинации.

Странгуляционная непрохідність кишечника - гостра хірургічна патологія, яка потребує термінового лікування. Вона небезпечна своїми наслідками. Тому від лікаря потрібен досвід і уважне ставлення до пацієнта. Від хворого потрібно обережність і звернення до лікаря відразу ж при появі болю, затримки стільця і \u200b\u200bблювоти.

Странгуляционная кишкова непрохідність (або СКН) виявляється приблизно у 40-50% пацієнтів і характеризується не тільки компресією просвіту цього відділу кишечника, але і пережатием нервів і судин брижі. При цьому кишка закручується разом з брижі по поздовжній осі. Через це швидко розвивається порушення кровообігу здатне провокувати такий незворотний процес, як некроз ділянки кишки. Фахівці виділяють кілька різновидів цього патологічного стану, в рамках цієї статті ми розглянемо їх і опишемо причини розвитку, симптоми, принципи діагностики та лікування СКН.

причини

Різке зниження ваги підвищує ризик розвитку странгуляційної кишкової непрохідності.

Іноді СКН має хронічний перебіг, так як вона провокується частковим перекрутив просвіту кишки, що виникають з різних придбаним або вродженим причин. В інших випадках вона протікає гостро.

Всі чинники, які здатні призводити до розвитку даної патології, поділяють на сприятливі або виробляють.

До виробляють відносять:

• різке підвищення внутрішньочеревного тиску;
• вживання великої кількості грубої їжі після голодування або нерегулярного харчування.

До сприяючих відносяться:

• різке скидання ваги;
• утиск грижі;
• інвагінація;
• заворіт кишок;
• придбані або вроджені спайки і рубцеві тяжі між петлями кишечника;
• аномальна довжина брижі, вроджений незавершений поворот кишечника.

Класифікація

Клінічні прояви СКН залежать від місця локалізації та виду патологічного процесу.

Виділяють наступні її види:

• заворот;
• обмеження;
• узлообразование.

Особливо важко протікає такий різновид непрохідності, як узлообразование. Воно спостерігається приблизно у 3-4% всіх хворих з гострою формою СКН. Через такого патологічного процесу відбувається важке порушення кровообігу в судинах брижі. В результаті цього утворюється некротізація значного ділянки тонкої і товстої кишки.

Завороту і странгуляции можуть повергаться наступні відділи кишечника:

• тонка;
• сліпа;
• сигмовидної-ободова кишка.

Загальні симптоми при різних формах СКН

У перебігу гострої СКН виділяють три фази.

У першій фазі, яку ще називають «ілеусного криком», у хворого виникають такі симптоми:

• , Яка може ставати причиною розвитку шокового стану;
• блювота (гастродуоденальних вмістом з домішками жовчі);
• (В 60-70% випадків);
• одноразовий стілець при тонкокишковій непрохідності;
• відходження газів;
• здуття живота.

У другій фазі наростає інтоксикація у і хворого виникають такі симптоми:

• болю набувають однакову інтенсивність;
• прогресування здуття живота;
• фекальні блювота;
• суха мова;
• прискорений пульс.

У третій фазі у хворого розвивається розлитої з характерними для цього стану симптомами.

Терміни виникнення та перебігу фаз при СКН умовні, так як вони обумовлюються характером ураження кишкових стінок і місцем локалізації патологічного процесу. Виявляються при огляді хворого характерними ознаками даної патології є такі симптоми:

• роздутий живіт з помітною для ока перистальтику (симптом Шланге);
• досліджуваний ущільнений ділянку кишечника або кишковий вузол;
• «Шум плескоту» при пальпації;
• посилення звуків при аускультації в Ілеус і їх припинення (симптом «гробова тиша») в більш пізніх фазах;
• притуплення звуку при простукуванні живота над ділянкою странгуляции.

Симптоми при СКН тонкої кишки

Біль в животі при цій формі СКН настає раптово і відразу ж стає постійною. На її тлі періодично з'являються все частіші схваткообразного больові відчуття з наростаючою інтенсивністю. Пік таких сплесків болів виникає синхронно з перистальтикою кишечника.

Больовий синдром викликає нестерпні страждання. Через це у пацієнта з'являються ознаки занепокоєння, він підтискає ноги до живота і займає приносить деяке полегшення вимушене положення в ліжку, може кричати від інтенсивних больових сутичок.

При огляді і обстеженні пацієнта лікар виявляє такі ознаки:

• багаторазова і не викликає полегшення блювота шлунковим вмістом з жовчю, а потім з домішками калових мас;
• інтоксикація: слабкість, нудота, блювота, підвищення температури;
• порушення вуглеводного і білкового обміну;
• зниження діурезу;
• порушення мікроциркуляції та гемодинаміки;
• в рентгенологічної картині через 1-2 години після нападу виявляються чаші Клойбера - ділянки кишечника, заповнені газом.

Симптоми при СКН сліпої кишки

Странгуляція цього відділу кишечника з'являється в тих випадках, коли сліпа кишка має загальну із загальною або окрему з тонкою кишкою брижі. При СКН цій частині кишечника прояви недуги виражені настільки ж гостро, як і при ураженні тонкої кишки.

• Болі при такій локалізації проявляються біля пупка і в правій половині живота. Блювота спостерігається практично у всіх хворих, а у більшості - присутній затримка газів.
• При тому, що промацує живота спостерігається симптом Шіманса-Данса, що виражається в ригідності м'язів і відчутті «порожнечі» в правої клубової області.
• При огляді лікар визначає асиметричність передньої черевної стінки, яка виявляється у вигляді западання правої клубової області і здуття навколопупковій.
• Вислуховування при странгуляційної непрохідності дає характерні металево-дзвінкі шуми перистальтики кишечника, які при розвитку перитоніту слабшають.

Симптоми СКН сигмовидної ободової кишки

Такий вид странгуляции частіше виявляється серед літніх людей. У хворого через довгої брижі і рубцевих змін сигмовидної ободової кишки зближуються приводять і відводять частини кишки, в нормі розташовуються майже на паралельній площині. При надмірно сильних скороченнях стінок кишечника, що виникають при його перистальтики, або наявності газів, переповненості просвіту кишечника кишка легко перекручується уздовж своєї осі.

• Болі при такому завороту інтенсивні і частіше розташовуються внизу живота і крижів. На їх фоні відбувається одно- або дворазова блювота.
• При розвитку перитоніту або паралітичної непрохідності в блювотних масах присутні калові маси.
• При огляді визначається роздутий живіт і характерний перекіс у вигляді вибухне верхніх відділів правої половини черевної стінки.
• Опитування пацієнта дає можливість дізнатися про таких характерних для цього виду СКН симптомів, як затримка стільця і.
• Через виражену асиметрії живота у напрямку до діафрагми відбувається її підняття вгору, і цей факт призводить до виникнення ускладнення діяльності серця і дихання.
• На рентгенівському знімку лікар виявляє роздуту від газів ободочную кишку (поперечну, висхідну, спадну), яка через це починає займати майже всю черевну порожнину. На тлі цієї візуалізації присутні 1-2 чаші Клойбера.

Симптоми СКН при узлообразовании

Така форма странгуляции відбувається за участю як мінімум двох петель кишечника. При цьому одна з них схожа на «двоствольне рушницю» і має свою брижі. Вона формує вісь, навколо якої інша петля (теж разом з брижі) формує один або більше оборотів і таким чином не тільки здавлює першу, але і сама піддається странгуляции. При цьому просвіт кишечника перекривається не менше ніж в двох зонах.

Симптоми при інвагінації

Така форма СКН виникає через впровадження стінок однієї кишки в іншу. Через це формується інвагінат, який своєю формою представляє циліндр з 3 переходять одна в одну трубок. Іноді таку освіту складається з 5-7 шарів. Впровадження кишки в кишку, тобто інвагінація може відбуватися на різну глибину, а якщо такий процес супроводжується повним закриттям кишкового просвіту, то хірурги кажуть про появу обтураційній непрохідності.

При інвагінації в кишковий просвіт впроваджується і брижа кишки, що викликає розлад кровообігу і некроз середнього і внутрішнього инвагината. При цьому його зовнішній шар частіше не піддається омертвіння.

Причиною формування інвагінаціонний циліндра, що викликає обтураційну, а потім і странгуляционную непрохідність, зазвичай стає:

• пухлина на ніжці;
• запальні ущільнення;
• гематоми;
• інші освіти.

При перистальтике кишечника вони просуваються вниз і тягнуть за собою частину кишкової стінки, яка знаходиться зверху. Поштовхом до виникнення такої инвагинации може стати стійкий кишковий спазм, що провокує впровадження однієї ділянки кишки в іншій.

діагностика

Верифікувати діагноз допоможе оглядова рентгенографія кишечника.

Для виявлення СКН лікар оглядає живіт і візуалізує помітну на передній черевній стінці перистальтику. При її пальпації визначаються м'які тканини, а при глибокому промацуванні зазвичай вдається виявити освіту циліндричної форми.

• Для підтвердження діагнозу виконується і, що визначає горизонтальні рівні рідини (так звані «кишкові арки»), ознаки перистости (тобто смугастість кишки) і чаші Клойбера (у вигляді куполоподібних просвітлінь над рідиною). Якщо ви не впевнені в діагностиці хворому показано виконання рентгена із застосуванням контрасту.
• При необхідності план обстеження хворого доповнюється УЗД органів черевної порожнини.
• Всім пацієнтам в якості передопераційної підготовки виконується ЕКГ, так як лікування патології може проводитися тільки хірургічним шляхом.
• При необхідності для діагностики можуть застосовуватися і такі методики, як і.

При обстеженні хворого з підозрою на гостру кишкову непрохідність обов'язково виконується диференційна діагностика, що дозволяє виключити помилковий діагноз. Для цього слід виключати присутність таких захворювань зі схожими симптомами:

• ниркова колька;
• позаматкова вагітність.

лікування

Тактика усунення СКН тільки хірургічна - такий діагноз завжди є показанням для проведення термінової операції. Передопераційна підготовка в таких випадках не може займати більше 2 годин, так як при цьому діагнозі ймовірність подальшого погіршення стану кишкових стінок і розвитку ускладнень надзвичайно висока.

Під час передопераційної підготовки лікар виконує наступні процедури:

• гігієнічна підготовка шкіри;
• спорожнення з декомпресією верхніх відділів травного тракту через введений в шлунок зонд (трубка завжди залишається в шлунку до кінця втручання);
• спорожнення сечового міхура;
• профілактичне введення за півгодини до початку втручання антибактеріальних засобів: цефалоспоринів III покоління, аміноглікозидів II-III покоління в поєднанні з метронідазолом.

При виявленні вираженого інтоксикаційного синдрому пацієнту проводиться інфузія розчинів Реамберін, глюкози, кристалоїдів і Цитофлавін.

Консервативні заходи, які при СКН можуть іноді давати необхідний терапевтичний ефект, включають наступні заходи:

1. Двостороння сакроспінальна блокада на рівні хребців Th5-Th7.
2. Введення зонда або зонда, введеного за допомогою ФГДС, і виконання декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
3. Введення спазмолітиків або викликають перистальтику засобів (вибір препаратів залежить від показань).
4. Проведення сифонних клізм.
5. При непрохідності, викликаної пухлинами, виконується невідкладна фіброколоноскопії або ректороманоскопія.

Якщо всі вищеописані консервативні методики протягом 12 годин не дають очікуваного усунення непрохідності, то хворому проводиться хірургічне втручання. Воно повинно виконуватися тільки досвідченим, відповідальним за результат операції хірургом, що складається в укомплектованої трехврачебной оперує бригаді.

При будь-якій області локалізації странгуляции проводиться серединна лапаротомія. Якщо виникає необхідність, то хірург виконує висічення спайок і рубцевих змін.

Мета хірургічного втручання спрямована на вирішення таких завдань:

• виявлення рівня СКН;
• усунення непрохідності;
• оцінювання життєздатності кишкової стінки;
• визначення показань для видалення частини кишки;
• встановлення меж видалення;
• виявлення показань для дренування кишки;
• визначення способу дренування і його виконання;
• виконання санації при розвитку перитоніту.

При проведенні втручання хірург обов'язково намагається усувати непрохідність найменш травмонебезпечним способом. І при необхідності резекції кишки лікар обов'язково ретельно досліджує такі показники, як її колір, наявність крововиливів, набряклості пульсації, кровонаповнення судин і перистальтики. Після цього в брижі кишки вводиться теплий розчин анестетика і досліджується динаміка змін цих же ознак. Якщо в ході такого моніторингу виникають сумніви з приводу життєздатності кишкової стінки, то операція може відкладатися на 12 годин.

Після цього може проводитися як релапаротомия (повторний розтин черевної стінки), так і лапароскопія. Після операції пацієнтові показано ентеральне харчування, яке починають вводити через зонд після відновлення перистальтики.

• Видалення зонда проводиться тільки після повного відновлення перистальтики і стільця. Як правило, це відбувається через 3-4 дні.
• Через 4-6 діб може проводитися видалення встановленої в тонку кишку трубки.
• Зонд, що вводиться при спаечних формах, видаляють через тиждень.

Для профілактики можливих ішемічних процесів виконується інфузійна терапія розчинами:

• кристаллоидов;
• Цитофлавін;
• реамберін;
• Тренталу;
• аскорбінової кислоти;
• контрікала;
• натрію хлориду.

Для попередження інфекційних ускладнень призначається антибіотикотерапія в поєднанні з метронідазолом.

• Після операції по усуненню странгуляційної непрохідності хворому показаний прийом антисекреторних засобів, які необхідні для попередження ймовірної появи виразок в травному тракті.
• Крім цього, до складу комплексної терапії обов'язково включається Гепарин або його низькомолекулярні аналоги, які необхідні для профілактики тромбоутворення і порушення мікроциркуляції.

Перед випискою пацієнта призначаються лабораторні аналізи. Зазвичай, якщо у хворого немає ускладнень після операції, виписка проводиться через 10-12 днів, і наявність штучного і функціонуючого післяопераційного шлункового або кишкового свища не є протипоказанням для відправки хворого додому під амбулаторне спостереження. У таких випадках через необхідний період пацієнта госпіталізують повторно і проводять операцію з видалення такого свища.

При виявленні під час операції злоякісної пухлини хворому через 4 тижні після втручання може виконуватися ад'ювантна хіміотерапія.

До якого лікаря звернутися

При виникненні різких болів в животі, що не приносить полегшення блювоти з жовчю або каловими масами, здутті живота слід звернутися до хірурга або абдоминальному хірурга. Після проведення всіх необхідних досліджень (огляду, пальпації, рентгенографії черевної порожнини та ін.) Лікар виконає ряд консервативних способів лікування і вирішить питання про необхідність виконання операції.

Кишкова странгуляційна непрохідність завжди є небезпечним для життя і здоров'я станом і вимагає негайної медичної допомоги. Тільки такий підхід допоможе пацієнтові попередити розвиток можливих важких ускладнень. У більшості випадків хворому показано проведення хірургічної операції, а консервативні методи допомагають усунути странгуляція і заворот кишкових петель тільки в деяких випадках.

Странгуляционная ОКН, яка трапляється в 15-40% випадків відрізняється від обтураційної в першу чергу тим, що крім компресії кишки (ззовні) здавлюється і брижа, що призводить до порушення кровообігу в сегменті кишки. При цій формі непрохідності швидше наростають деструктивні зміни в защемленої петлі, швидше розвивається ендотоксикозу і перитоніт. До странгуляційної типу кишкової непрохідності відносять завороту, узлообразование і утиск кишки в зовнішніх і внутрішніх грижових воротах.

Завороти (volvulus) представляють собою закручування кишки з її брижі навколо поздовжньої осі.

Розрізняють 1) завороту тонкої, 2) сигмовидної ободової і сліпої кишки.

причини заворотом кишки виділяють

• Сприятливі: а) надмірно довгу брижу кишки, незавершений поворот кишечника; б) рубцеві тяжі, зрощення, спайки між петлями кишечника як вродженого, так і набутого характеру; в) різке схуднення.
• Виробляють чинники:а) раптове підвищення внутрішньочеревного тиску, що приводить до різкого переміщенню кишкових петель; б) аліментарні фактори: нерегулярне харчування, тривале голодування з подальшою перевантаженням кишки великою кількістю грубої їжі.

Заворот тонкої кишки.

У нормальних умовах повороти петель до 90 °. При повороті кишки більш ніж на 180 ° відбувається перекриття її просвіту і здавлення судин брижі. Завороту сприяють переповнення кишечника, посилена перистальтика, спайки. У заворот можуть залучатися кілька петель, а іноді весь кишечник.

• Гострий початок.
• З важкими загальними і місцевими клінічними симптомами, характерними для гострої високої странгуляційної непрохідності.

• • • На тлі постійного болю періодично виникають переймоподібні болі, інтенсивність яких наростає синхронно з перистальтикою, досягаючи характеру нестерпних.
    • Неспокійними, кричать від болю, приймають вимушене положення з приведеними до живота ногами.
    • З початку захворювання виникає багаторазова блювота, що не приносить полегшення, спочатку - незміненим шлунковим вмістом і жовчю, а потім вона стає Фека-лоідной.
    • Затримка стільця і \u200b\u200bгазів є непостійним симптомом захворювання: часто спочатку буває одноразовий стілець за рахунок спорожнення нижніх відділів кишечника, що не приносить полегшення.

- Загальний стан хворого важкий.

- Швидко з'являються і наростають порушення водно-сольового, білкового і вуглеводного обмінів, мікроциркуля-торні і гемодинамічнірозлади, інтоксикація, зниження діурезу.

- Живіт помірно роздутий, іноді здуття проявляється лише сглаженностью подреберних областей.

- позитивний симптом Валя - баллонообраз-но розтягнуту і фіксовану в животі петлю тонкої кишки, над якою визначають високий тимпаніт і шум плескоту.

Діагностика.

При оглядовій рентгеноскопії живота виявляють чаші Клойбера, які з'являються через 1-2 годин від початку захворювання і локалізуються в лівій половині епігастральній ділянці і в мезогастральной області.

Лікування хірургічне.

Деторсія або «розв'язання» вузлоутворенням, видаленні вмісту кишечника через довгий назо-інтестинального зонд. При що не викликає сумніву життєздатності кишки обмежуються деторсія. При некрозі кишки проводять резекцію нежиттєздатною петлі з анастомозом кінець в кінець. Лінія перетину кишки повинна бути на 40-60 см вище перешкоди і на 10-15 нижче нього.

Заворот сліпої кишки

можливий в тих випадках, коли вона має власну брижу або спільну з тонкою кишкою брижі.

- При завороту сліпої кишки симптоми виражені так само гостро, як і при заворотах тонкої кишки. Болі (як постійні, так і переймоподібні) локалізуються в правій половині живота і в околопупочной області. Зазвичай спостерігається блювота. У більшості хворих є затримка стільця і \u200b\u200bгазів.

- При огляді виявляють асиметрію живота за рахунок здуття в околопупочной області. Одночасно відбувається западання правої клубової області. При пальпації живота часто виявляють позитивний симптом Шіманса-Данса (відчуття «порожнечі» при пальпації в правої клубової області) і ригідність м'язів черевної стінки.

- При аускультації живота відзначають характерні дзвінкі, з металевим відтінком перистальтичні шуми. Надалі, у міру розвитку перитоніту, перистальтичні шуми слабшають.

Діагностика.

На оглядовій рентгенограмі живота виявляють кулясто роздуту сліпу кишку, яка локалізується в правій половині живота або зміщена досередини і догори. У зоні проекції кишки видно великий (довжиною до 20 см) горизонтальний рівень рідини.

Заворот сигмоподібної ободової кишки

виникає частіше у людей похилого віку, які тривалий час страждають запорами. Крім значної довжини брижі, завороту сприяє рубцеве зморщування брижі сигмовидної про дочной кишки при мезосігмоі-дитя. Наслідком цього є зближення приводить і відводить ділянок кишки, які розташовуються майже паралельно (по типу «двостволки»). При посиленні перистальтичних скорочень або переповнення щільним і газоподібним вмістом кишка легко закручується навколо своєї осі, що призводить до непрохідності.

Клініка.

• Болі виникають раптово, бувають інтенсивними, локалізуються зазвичай в нижніх відділах живота і в області крижів, супроводжуються одно- і дворазовою блювотою. Фекалоідная блювота, як правило, виникає тільки при розвитку перитоніту і паралітичної непрохідності.
• Ведучий симптом завороту сигмовидної ободової кишки - затримка стільця і \u200b\u200bгазів. Живіт різко здутий. Відзначається його асиметрія - вибухне верхніх відділів правої половини внаслідок переміщення сигмовидної кишки вгору і вправо. При цьому живіт набуває характерного «перекошений» вид.
• Внаслідок сильного здуття ободової кишки всі внутрішні органи і діафрагма відтісняються догори. Це веде до утруднення дихання і порушення серцевої діяльності.

Діагностика.

При рентгеноскопії виявляють різко роздуту газами ободочную кишку (висхідну, поперечну, низхідну), яка займає майже всю черевну порожнину (характерний симптом «світлого» живота), на тлі якої видно 1-2 чаші Клойбера з довгими рівнями рідини.

лікування

При заворотах сигмовидної кишки застосовують хірургічний і консервативний методи лікування.

Хірургічне лікування полягає в расправлении звернувшись петель кишки (деторсія) і спорожнення кишки від вмісту (декомпресія). При омертвінні кишки показана її резекція за загальними правилами, прийнятим при хірургічному лікуванні гострої непрохідності кишечника. З метою профілактики рецидиву захворювання при заворотах сигмовидної кишки виробляють мезосігмоплікацію по Гаген-Торну. На передній і задній листки видовженої брижі від кореня її до кишки накладають 3-4 паралельних сборівающіх шва. При їх затягуванні брижа коротшає. Це зменшує небезпеку повторного завороту. Деякі хірурги вважають за краще фіксувати сигмовидну кишку декількома швами до передньої або задньої черевної стінки.

вузлоутворенням кишки

(Nodulus intestini) протікає з важкими порушеннями кровообігу в судинах брижі і раннім некрозом значних ділянок тонкої і товстої кишки.

Етіологія і патогенез.

У узлообразовании беруть участь не менше двох кишкових петель. Одна з них, складена у вигляді «двостволки» разом зі своєю брижі, утворює вісь, навколо якої друга петля кишки також разом з її брижі закручується на один або кілька оборотів, здавлює першу петлю і сама піддається странгуляции. В результаті утворення вузла просвіт кишечника виявляється перекритим не менше ніж на двох рівнях.

У узлообразовании зазвичай беруть участь тонка кишка і рухливі, мають власну брижу відділи товстої кишки. Найбільш частими видами міжкишкових вузлів є вузли між тонкою кишкою і сигмовидної ободової або тонкою кишкою і рухомий сліпий, яка має власну брижу. Вузлоутворенням між петлями тонкої кишки (худої і клубової) спостерігається рідко.

Кровопостачання в судинах брижеек ущемляє і такою, що утискає кишки в початкових стадіях захворювання порушується в різному ступені (зазвичай більшою мірою страждає кровопостачання в ущемляє петлі). Потім швидко порушується кровопостачання обох петель, в яких розвивається некроз.

Клінічна картина і діагностика.

Припускати узлообразование кишки треба в тих випадках, коли клінічні і рентгенологічні ознаки странгуляции тонкої кишки поєднуються з ознаками непрохідності товстої кишки ( «баллонообразное» ампула прямої кишки при ректальному дослідженні, горизонтальні рівні рідини в лівих відділах товстої кишки поряд з рівнями рідини в тонкій кишці).

Лікування.

Застосовують тільки хірургічне лікування. У ранній стадії захворювання проводять «розв'язання» вузла. При неможливості розправити вузол, що часто спостерігається в пізні терміни, вдаються до резекції товстої і тонкої кишки.

прогноз часто несприятливий. Летальність становить близько 25%.

інвагінація кишки

виникає внаслідок впровадження одного з відділів кишечника в інший. В результаті утворюється циліндр (інвагінат), що складається з трьох кишкових трубок, що переходять одна в іншу. Зовнішня трубка циліндра називається сприймає або піхвою. Середня і внутрішня трубки циліндра називаються утворюють. Ділянка, де середній циліндр переходить у внутрішній, називають головкою инвагината, місце переходу зовнішнього циліндра в середній - шийкою. У рідкісних випадках інвагінат складається з 5 - 7 шарів. Впровадження однієї кишки в іншу відбувається на різну глибину. Закриття просвіту кишки инвагинатом веде до обтураційній непрохідності. Разом з кишкою впроваджується і її брижа, що призводить до здавлення судин (странгуляція), розладу кровообігу і некрозу внутрішнього і середнього циліндра кишки. Зовнішній циліндр инвагината, як правило, не піддається некрозу.

Найбільш часто буває інвагінація клубової кишки в сліпу (ілеоцекаль-ва інвагінація) або (у 80% хворих) клубової і сліпої кишки у висхідну ободову.

Етіологія.

• Основною причиною інвагінації є пухлини на «ніжці», гематома, запальний інфільтрат і ін., Які в результаті перистальтичних скорочень просуваються в дистальному напрямку, захоплюючи за собою стінку кишки.
• Причиною інвагінації може стати стійкий спазм стінки кишки, в результаті якого спазмованих ділянку кишки перистальтичних скороченнями впроваджується в інший відрізок кишки, що знаходиться в стані парезу.

Клінічна картина і діагностика.У дітей частіше бувають гострі форми захворювання; у дорослих переважають підгострі і хронічні форми.

• При гострій формі захворювання починається раптово, іноді на тлі ентериту або після прийому проносного засобу.
• Провідним симптомом є різкі, переймоподібні болі, які наростають за своєю інтенсивністю до нестерпних при перистальтичних скороченнях кишечника і потім поступово вщухають. Згодом інтервали між переймами коротшають, болі стають постійними, супроводжуються неодноразової блювотою.
• Разом з тим відходження кишкового вмісту з нижчих відділів зберігається.
• У випорожненнях виявляють домішки крові та слизу. У ряду хворих спостерігають кривавий стілець і тенезми. Кров'янисті виділення нерідко мають вигляд «малинового желе».

- При огляді живота виявляють видиму на око перистальтику. Живіт при пальпації м'який. При глибокої пальпації зазвичай вдається визначити хворобливе, малорухливе, циліндричної форми освіту, що розташоване при илеоцекальной инвагинации в правої клубової області, правому підребер'ї або поперечно над пупком (при глибокій інвагінації).

При ректальному дослідженні знаходять розширену порожню ампулу прямої кишки, а при глибокій інвагінації у дітей іноді і головку спустився в пряму кишку инвагината. Як правило, в просвіті прямої кишки виявляють кров'янисті виділення.

діагностикагрунтується на характерній тріаді симптомів - переймоподібні болі в животі, пальпируемое циліндричної форми освіту

Лікування. Екстрена операція. Консервативні заходи (сифонні клізми, введення газу в ободову кишку, призначення спазмолітиків) рідко бувають ефективними навіть у перші години захворювання.

Під час операції, виробленої в ранні терміни, шляхом обережного і ніжного видавлювання вдається зробити дезінвагінація. Після цього для зменшення зайвої рухливості кишки і попередження рецидиву захворювання виробляють цекопексію (фіксують окремими вузловими швами термінальний відрізок клубової кишки і сліпу кишку до задньої парієтальноїочеревині). Якщо розправити інвагінат не вдається або дезінвагінірованная кишка виявляється нежиттєздатною, проводять резекцію кишкових петель з дотриманням всіх правил резекції кишечника в умовах гострої непрохідності.

Частота странгуляціонних видів непрохідності кишечника складає 40-50% всіх спостережень гострої непрохідності.

Завороти (volvulus) представляють собою закручування кишки з її брижі навколо поздовжньої осі. Вони складають 4-5% всіх видів непрохідності кишечника. Розрізняють завороту тонкої, сигмоподібної ободової і сліпої кишки.

Серед причин заворотом кишки виділяють привертають і виробляють фактори.

До сприяючих причин відносять:

• а) надмірно довгу брижу кишки, незавершений поворот кишечника;
• б) рубцеві тяжі, зрощення, спайки між петлями кишечника як вродженого, так і набутого характеру;
• в) різке схуднення.

До виробляють причин відносять:

• а) раптове підвищення внутрішньо-черевного тиску, що приводить до різкого переміщенню кишкових петель;
• б) аліментарні фактори: нерегулярне харчування, тривале голодування з подальшою перевантаженням кишки великою кількістю грубої їжі.

Заворот тонкої кишки

У нормальних умовах петлі кишечника здійснюють значні за обсягом руху і нерідко роблять повороти до 90 °, не викликаючи яких-небудь патологічних порушень. При повороті кишки більш ніж на 180 ° відбувається перекриття її просвіту і здавлення судин брижі. Завороту сприяють переповнення кишечника, посилена перистальтика, спайки. У заворот можуть залучатися кілька петель, а іноді весь кишечник.

Клінічна картина і діагностика. Завороти тонкої кишки починаються гостро. Захворювання протікає з важкими загальними і місцевими клінічними симптомами, характерними для гострої високої странгуляційної непрохідності.

У перші години захворювання на тлі постійного болю періодично виникають переймоподібні болі, інтенсивність яких наростає синхронно з перистальтикою, досягаючи характеру нестерпних. Часто хворі стають неспокійними, кричать від болю, приймають вимушене положення з приведеними до живота ногами. З самого початку захворювання виникає багаторазова блювота, що не приносить полегшення, спочатку - незміненим шлунковим вмістом і жовчю, а потім вона стає Фека-лоідной. Затримка стільця і \u200b\u200bгазів є непостійним симптомом захворювання: часто спочатку буває одноразовий стілець за рахунок спорожнення нижніх відділів кишечника, що не приносить полегшення.

Загальний стан хворого важкий. Швидко з'являються і наростають порушення водно-сольового, білкового і вуглеводного обміну, мікроциркуляторні і гемодинамічнірозлади, інтоксикація, зниження діурезу. Живіт помірно роздутий, іноді здуття проявляється лише сглаженностью подреберних областей.

Нерідко виявляють позитивний симптом Воля - баллонообразное розтягнуту і фіксовану в животі петлю тонкої кишки, над якою визначають високий тимпаніт і шум плескоту.

При оглядовій рентгеноскопії живота виявляють чаші Клойбера, які з'являються через 1-2 годин від початку захворювання і локалізуються в лівій половині епігастральній ділянці і в мезогастральной області.

лікування хірургічне. Воно полягає в деторсія або "розв'язуванні" вузлоутворенням, видаленні вмісту кишечника через довгий назоінтестінальний зонд. При що не викликає сумніву життєздатності кишки обмежуються деторсія. При некрозі кишки проводять резекцію нежиттєздатною петлі з анастомозом кінець в кінець. Лінія перетину кишки повинна бути на 40-60 см вище перешкоди і на 10-15 см нижче нього.

Заворот сліпої кишки

Заворот сліпої кишки можливий в тих випадках, коли вона має власну брижу або спільну з тонкою кишкою брижі. При завороту сліпої кишки симптоми виражені так само гостро, як і при заворотах тонкої кишки. Болі (як постійні, так і переймоподібні) локалізуються в правій половині живота і в околопупочной області. Зазвичай спостерігається блювота. У більшості хворих є затримка стільця і \u200b\u200bгазів.

При огляді виявляють асиметрію живота за рахунок здуття в околопупочной області. Одночасно відбувається западання правої клубової області. При пальпації живота часто виявляють позитивний симптом Шіманса-Данса (відчуття "порожнечі" при пальпації в правої клубової області) і ригідність м'язів черевної стінки.

При аускультації живота відзначають характерні дзвінкі, з металевим відтінком перистальтичні шуми. Надалі, у міру розвитку перитоніту, перистальтичні шуми слабшають.

На оглядовій рентгенограмі живота виявляють кулясто роздуту сліпу кишку, яка локалізується в правій половині живота або зміщена досередини і догори. У зоні проекції кишки видно великий (довжиною до 20 см) горизонтальний рівень рідини.

Заворот сигмоподібної ободової кишки

Заворот сигмоподібної ободової кишки виникає частіше у людей похилого віку, які тривалий час страждають запорами. Крім значної довжини брижі, завороту сприяє рубцеве зморщування брижі сигмовидної ободової кишки при мезосігмоі-дитя. Наслідком цього є зближення приводить і відводить ділянок кишки, які розташовуються майже паралельно (по типу "двостволки"). При посиленні перистальтичних скорочень або переповнення щільним і газоподібним вмістом кишка легко закручується навколо своєї осі, що призводить до непрохідності.

клінічна картина. Болі виникають раптово, бувають інтенсивними, локалізуються зазвичай в нижніх відділах живота і в області крижів, супроводжуються одно- і дворазовою блювотою. Фека-лоідная блювота, як правило, виникає тільки при розвитку перитоніту і паралітичної непрохідності. Ведучий симптом завороту сигмовидної ободової кишки - затримка стільця і \u200b\u200bгазів. Живіт різко здутий. Відзначається його асиметрія - вибухне верхніх відділів правої половини внаслідок переміщення сигмовидної кишки вгору і вправо. При цьому живіт набуває характерного "перекошений" вид.

Внаслідок сильного здуття ободової кишки всі внутрішні органи і діафрагма відтісняються догори. Це веде до утруднення дихання і порушення серцевої діяльності.

При рентгеноскопії виявляють різко роздуту газами ободочную кишку (висхідну, поперечну, низхідну), яка займає майже всю черевну порожнину (характерний симптом "світлого" живота), на тлі якої видно 1-2 чаші Клойбера з довгими рівнями рідини.

лікування. При заворотах сигмовидної кишки застосовують хірургічний і консервативний методи лікування.

Хірургічне лікування полягає в расправлении звернувшись петель кишки (деторсія) і спорожнення кишки від вмісту (декомпресія). При омертвінні кишки показана її резекція за загальними правилами, прийнятим при хірургічному лікуванні гострої непрохідності кишечника. З метою профілактики рецидиву захворювання при заворотах сигмовидної кишки виробляють мезосігмоплікацію по Гаген-Торну. На передній і задній листки видовженої брижі від кореня її до кишки накладають 3-4 паралельних сборівающіх шва. При їх затягуванні брижа коротшає. Це зменшує небезпеку повторного завороту. Деякі хірурги вважають за краще фіксувати сигмовидну кишку декількома швами до передньої або задньої черевної стінки.

вузлоутворенням кишки

вузлоутворенням кишки (Nodulus intestini) протікає з важкими порушеннями кровообігу в судинах брижі і раннім некрозом значних ділянок тонкої і товстої кишки. Спостерігається у 3-4% всіх хворих на гостру непрохідність кишечника.