Syndromes myelodsplasiques. Anémie, Pathologie de l'hémostase, Changements de moelle osseuse secondaire surcohématologie

Les matériaux sont présentés de didacticiel Rudyn

Anémie. Clinique, diagnostic et traitement / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov p.P. - M .: LLC Agence d'information médicale, 2013. - 264 p.

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Le syndrome de Myelodsplastic (MDS) combine le groupe de maladies acquises du système hématopoïétique, dans laquelle le processus pathologique commence au niveau de la cellule souche polypotente et se révèle une violation de la prolifération et de la différenciation des cellules d'un, deux ou trois germes de la formation de sang avec leur mort ultérieure dans la moelle osseuse (érythropos inefficaces).

Contrairement aux AA, les cellules souches sont présentes dans la moelle osseuse des patients de MDS, bien qu'ils soient fonctionnellement défectueux. La moelle osseuse chez MDS est plus susceptible d'être hypercall, Normochell et moins souvent - Hypocholak, alors que l'anémie réfractaire sanguine périphérique est retrouvée, souvent leucko et / ou thrombocytopénie.

La base de la pathologie fonctionnelle des cellules souches polypotentes est des changements chromosomiques que l'on trouve chez la plupart des patients MDS. Ils ont une nature clonale similaire aux changements cytogénétiques de la leucémie. Les modifications chromosomiques pour MDS sont diverses et comprennent la translocation, l'inversion et la suppression des chromosomes. La plus caractéristique comprend: Trisomie 8, Monosomie 5, Monosomie 7, Suppression de chromosomes Y, Suppression de long épaulement 7 (7q-), 11 (11q-), 13 (13q-), 20 (20q-) et translocation T (1; 3), T (5; 7), T (2; 11), T (6; 9), T (11; 27), inversion de 3 chromosomes. Dans 20% des patients, des violations multiples sont observées. Il est souvent rencontré de supprimer le long épaulement du chromosome 5 (chez 30% des patients). De plus, il est établi que, avec cet épaulement, les chromosomes sont perdus des gènes responsables de la synthèse de nombreux facteurs de poussée, y compris la macrophagum granulocytariale, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 et de nombreuses autres substances hématopropiques biologiquement actives.

La forme avec une telle pathologie chromosomique était même allouée chez les patients atteints de MDS dans 5q. - Sundar, qui est plus courant chez les femmes, se caractérise par une anémie mégaloblastique réfractaire et est rarement transformée en leucémie aiguë (moins de 5% des patients).

Les raisons pour lesquelles la pathologie chromosomique ne sont pas claires. Dans certains cas, ces facteurs mutagènes tels que les rayonnements ionisants, l'effet des facteurs chimiques et médicamenteux sont supposés.

La pathologie cytogénétique entraînant la moelle osseuse dans la moelle osseuse, ce qui provoque le développement de MDS à l'avenir, est capable de reproduire dans les descendants de la cellule souche embarrassante, formant ainsi un clone pathologique, dont les cellules ne sont pas capables de La prolifération et la différenciation normales, qui semble externe comme une dysplasie morphologique et la mort de la moelle osseuse ultérieure (érythrocônes inefficaces). Il a été établi que 75% de la moelle osseuse chez MDS ontCD 95, le marqueur de la mort cellulaire programmée - apoptose. Cela provoque divers types de cytops dans le sang périphérique de patients atteints de MDS.

L'incidence de MDS est de 3 à 15 cas pour 100 000 habitants et sa fréquence augmente à 30 cas chez les personnes de plus de 70 ans et 70 cas - plus de 80 ans. L'âge moyen des patients a 60 à 65 ans, les enfants MDS se rencontrent extrêmement rarement.

Clinique

L'image clinique de MDS n'a pas de fonctionnalités spécifiques. Les principaux symptômes dépendent de la profondeur et de la combinaison de la lésion des choux de formation de sang. La principale caractéristique de la maladie est un syndrome anémique réfractaire, manifesté par une faiblesse croissante, une fatigue accrue et d'autres symptômes caractéristiques. Chez les patients atteints de MDS avec leucopénie, des complications infectieuses se produisent souvent (bronchite, pneumonie IDR.). Le syndrome hémorragique due à la thrombocytopénie est observé chez 10 à 30% des patients et se manifeste par des hémorragies sur la peau et les muqueuses visibles, des saignements de gencives et des saignements nasaux.

Il n'y a pas de pathologie organique caractéristique chez MDS: les ganglions lymphatiques périphériques, le foie et la rate ne sont pas augmentés.

Données de laboratoire.

Anémie Différents degrés de gravité sont observés avec presque tous les patients MDS et portent plus souvent macrocytaire personnage. L'hypochromyie érythrocyte est très rare. Il existe souvent des elliptocytes, des stomatocites et des acantocytes, ainsi que des punisseurs basophiles et des contes zoly dans les globules rouges. Les cellules sanguines de la rangée rouge peuvent être présentes dans le sang. La quantité de réticulocytes est plus souvent réduite.

Souvent chez les patients dans des tests sanguins, il est persistant neutropénieet pour les granulocytes, la présence de anomalie pseudopelger (Leucocytes avec noyaux dysfollables et la dégénération du cytoplasme).

La thrombocytopénie se produit dans la moitié des patients MDS. Parmi les plaquettes sont des formes gigantesques et dégradées.

Une partie des patients atteints de MDS dans des analyses de sang peut se produire cellules de souffle.

Moelle osseuse Au MDC, il est généralement hypercool, mais il peut être normal et dans de rares cas - même l'hypocellum. Cependant, il y a toujours des fonctionnalités diythropoeza: Mégaloblastoïde, la multi-tension des érythroblastes, la présence de mitoses, des divisions pathologiques et des anomalies nucléaires, des ponts entre eux, la ponctuation basophile et la vakolisation du cytoplasme. Une partie des patients dans la moelle osseuse a augmenté la teneur en Sideroblastes avec un agencement annulaire de granules de fer autour du codeur de la cellule.

La violation de la différenciation des prédécesseurs d'érythrocyte avec des MDC est manifestée par une augmentation de contenu en euxHBF. (Le niveau dont les érythrocytes matures sont normaux) et la présence de peroxydase et de phosphatase alcaline dans des érythroblastes, caractéristique des neutrophiles.

Domanocyteopozezzz La moelle osseuse se manifeste par le retard dans la maturation des granulocytes au niveau des myélocytes, une violation du processus de granulation du cytoplasme et une diminution de l'activité de la phosphatase alcaline, ce qui indique leur infériorité fonctionnelle, souvent survient - ou l'hypersegmentation de neutrophiles nuclei.

Démodégacariytopoez Il est caractérisé par la prédominance des thrombocytes de microform et perturbées.

Avec certaines formes de MDS, une teneur accrue dans la moelle osseuse de cellules de souffle (de 5 à 20%) est révélée.

Avec un examen histologique de la moelle osseuse obtenue par la méthode de la trépalobiopyie, un certain nombre de patients ont eu lieu une formation accrue de fibres de réticuline et une myélofibrose fortement prononcée est observée chez 10 à 15% des patients atteints de MDS. Cette variante de MDS, caractérisée par une hyperplasie et une dysplasie plus prononcées des cellules de germes mégacariocytaires, avec près de 100% de la présence d'anomalies chromosomiques, caractéristique de l'anémie plus prononcée, de la thrombocytopénie et de l'espérance de vie relativement courte des patients (survie médiane 9 - 10 mois).

Diagnostic de MDS. Basé sur la présence d'anémie réfractaire, résistante à la vitamine thérapieB 12. , l'acide folique, le fer et d'autres hématiques, souvent combinés à la neutron et à la thrombocytopénie et à la présence dans les meurtrières de la moelle osseuse des signes morphologiques de dyshématopoède (violation de la maturation des cellules hématopoïétiques).

Classification MDS:

Actuellement, deux classifications sont utilisées dans la pratique clinique: le groupe franco-américain-britannique (Fab. ) 1982 et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) 2008.

Diagnostic différentiel

Ra le plus souvent doit différencier de la vitamineB 12. - et anémie déficiente folique, sous laquelle il existe également une formation de sang mégaloblastique et des signes morphologiques de la dysplasie de cellules de pousse rouge, témoignant d'érythropès inefficaces. Réponses cliniques et hématologiques rapides à la vitamine ThérapieB 12. ou l'acide folique indique la relation de causalité entre l'anémie et le déficit de ces vitamines.

Rax doit être différencié de l'anémie sidelique acquise en raison d'une intoxication chronique au plomb. RCMD, à laquelle il y a une pancytopénie dans le sang périphérique, ressemble à une anémie aplastique. La présence d'une cellule de moelle osseuse normale avec des signes morphologiques de démarceur vous permet de vérifier correctement le diagnostic.

Classification de MDS (OMS, 2008)

Forme nonologique de MDS	Changements de sang	Changements dans la moelle osseuse
Anémie réfractaire (RA)	Anémie Détruire< 1% Monocytes.< 1 х 10 9 / л	- dysplasie saignant < 10% в одном ростке кроветворения Détruire< 5% - anneau sideroblastes < 15%
Neutropénie réfractaire (pH)	Neutropénie Détruire< 1% Monocytes.< 1 х 10 9 / л
Thrombocytopénie réfractaire (Rt)	- thrombocytopénie Détruire< 1% Monocytes.< 1 х 10 9 / л
Anémie réfractaire avec des sideroblastes annulaires (raks)	Anémie Détruire< 1% Monocytes.< 1 х 10 9 / л	- dysplasie saignant. Détruire< 5% - anneau sideroblastes > 15%
Cytopénie réfractaire avec dysplasie multipoint (RTSMD)	- cytopénie 2 - 3 communication Détruire< 1% - monocytes.< 1 х 10 9 /л	- dysplasie saignant < 10% в двух и более ростках кроветворения Détruire< 5% - anneau sideroblastes (n'importe quel nombre)
Anémie réfractaire avec un excès d'explosions i (raib-1)	Cytopénie Toute personne Détruire< 5% - monocytes.< 1 х 10 9 /л	Blast 5 - 9%
Anémie réfractaire avec un excès d'explosions II (RABB-2)	Cytopénie Toute personne Blast 5 - 19% - monocytes.< 1 х 10 9 /л	- dysplasie multiple dans tous les choux de formation de sang Blast 10 - 19% Auer bâtonnets ±
MDS non classée (MDS-H)	Cytopénie Toute personne Détruire<1%	- dysplasie saignant < 10% в одном или несколь- kih germes de formation de sang Détruire< 5%
5Q- Syndrome	Anémie Détruire< 1% - plaquettes norme ou augmenté	- quantité normale ou agrandie de mégacariocytes avec hyposposamer nuclei - suppression isolée 5q. Détruire< 5%

L'option hypoplastique MDS pour distinguer des AA est beaucoup plus difficile. En faveur de l'hypoplasie pour MDS, il existe une pathologie chromosomique qui est absente à AA, teneur élevée sur les cellules hématopoïétiques de protéines pro-optiques (CD 95) et de faibles niveaux de phosphatase alcaline dans les granulocytes aux MDC, contrairement à la teneur normale de cette enzyme à AA.MD, avec un excès de blassifs diffèrent d'une leucémie aiguë sur la teneur quantitative de cellules de souffle dans la moelle osseuse: tous les cas Avec une blaste plus de 20% sont considérés comme une leucémie aiguë.

Traitement

Thérapie symptomatique

Le principal lieu de traitement de MDS occupe la thérapie de maintenance, tout d'abord - la transfusion de la masse d'érythrocyte, accompagnée de l'administration de la désférences ou d'un dépormerSiex pour éliminer un excès de fer. La transfusion de la masse d'érythrocyte est montrée lorsque le niveau diminueHb. Jusqu'à 80 g / l et ci-dessous, et sa fréquence dépend de la dynamique des indicateurs sanguins rouges. Pour lutter contre la diathèse hémorragique, l'introduction de thromboconcentrate est utilisée, les indications sont les mêmes que dans le traitement de l'AA. Avec des complications infectieuses causées par la granulocytopénie, l'introduction d'antibiotiques est montrée.

Thérapie pathogénétique Dépend du nombre d'explosions à la moelle osseuse. Avec BlastOsle prononcé (\u003e 10%), il est nécessaire de mener régulièrement une ponction sternale pour exclure la transformation de MD en leucémie aiguë (acuteleukémie, al ). Avec l'augmentation des explosions, plus de 20% de traitement sont effectués selon des programmes de traitementAl.

Algorithme de Traitement MDS (Savchenko V.G., Kokhno A.V., Parovichnikova E.n.)

Cellule de moelle osseuse
Hypoclece os moelle		Norme/ hypercole osseuse moelle
< 5% бластов	5 - 20% souffle	< 5% бластов	5 - 20% souffle
Suo	Suo	rchepo	Decitabine, Azacytidin
Atg	Atg	Splénectomie	Drapeau, 7 + 3
Splénectomie	Decitabine, Azacytidin	Interféron-α.	MDC - 14 jours
rchepo	MDC - 14 jours, 6 - MP, Melfalalan	Decitabine, Azacytidin	6 - MP

En cas de nombre de coups dans la moelle osseuse, vomis de 20% de 20% pour prendre une décision sur la tactique du traitement, il est nécessaire de procéder à une conclusion, ce qui vous permet d'établir une cellule de la moelle osseuse. Après cela, la thérapie MDS peut viser à stimuler la formation de sang de l'hypoplasie de la moelle osseuse (EPO de l'érythropoïétine humaine recombinante - RF), l'immunosuppression afin d'activer les cellules souches (ATG,Cya. ), une hémolyse réduite et la séquestration des cellules sanguines (splénectomie). Avec des versions hyperlélectiques ou des formes de MDS avec blasose, plus de 5% de traitement devraient inclure la suppression de la croissance de la tumeur (chimiothérapie). En Russie, l'algorithme le plus approprié pour la sélection de la thérapie MDS, dont le schéma est indiqué dans le tableau, est formulé par des spécialistes du centre scientifique d'hématologie: Savchenko V.G., Kokhno A.V., Stearovichnikova E.n. en 2012.

Ces dernières années, pour la stimulation de l'érythroporteur chez les patients atteints de MDS, parfois utilisé avec succès par RCHEP: Recormon, Eryrosim, EPREX, Aranp, etc., particulièrement efficace à faible concentration dans le sang de l'OEB de NATIVE (< 500 ед/мл). РчЭПО рекомендуется применять в дозе 100000 МЕ 3 раза в неделю подкожно или по 30000 – 40000 МЕ раз в неделю (при использовании пролонгированных форм эритропоэтина). Терапия считается эффективной при приросте гемоглобина более чем на 10 г/л за 4 – 8 недель или снижение зависимости от гемотрансфузий. Целевая концентрация гемоглобина 120 г/л. Через 2 месяца лечения рчЭПО сообщается о положительном эффекте у 41,6% больных с РА и у 76% больных с РАКС, причем к 6 месяцу этот эффект сохраняется соответственно у 33% и 58%. Таким образом, наиболее application efficace L'EPO s'est avéré être chez les patients avec une option MDS Rax.

Dans le troisième tiers des patients atteints de MDS, la gravité de la thrombocytopénie peut être temporairement réduite par l'administration d'interféron-α, il vous permet d'éviter toute allogénisation en raison de l'injection de thromboconcentrate. Les polycocorticoïdes à MDS ne sont pas efficaces, bien que parfois peut réduire l'intensité du syndrome hémorragique.

Chez les patients atteints de MDS avec une phase hypoplastique de la maladie, comme au AA, il était efficace d'effectuer une thérapie immunosuppressive (Suo), qui bloque non seulement l'action des suppresseurs de cellules T, mais inhibe également l'apoptose cellulaire. La cyclosporine A est prescrite à une dose de 5 mg / kg et provoque une amélioration hématologique dans le 60bol de ce groupe (des rémissions complètes développent moins souvent, une amélioration partielle - plus souvent).

Pour le traitement des formes de MDS RA, Rack, GRC comme méthode de traitement primaire chez les personnes âgées (plus de 60) patients atteints d'hypoplasie de Heragus ou lors de la résistance à la cyclosporine, la splénectomie avec biscuit de biopsie est largement utilisée. En plus des effets thérapeutiques, cette approche permet d'exclure d'autres raisons du développement de la dysplasie saignante. En règle générale, la splénectomie permet des pauses à long terme dans les hémotransphes, améliore la qualité de vie des patients.

L'utilisation de médicaments cytostatiques dans la variante de Raib est actuellement considérée comme le traitement le plus efficace. Jusqu'à récemment, de faibles doses de cytosar et de Melfalan étaient utilisées comme thérapie pathogénétique. Le diagramme de traiter de petites doses de cytosar est la suivante. Nous sommes injectés sous-cutanés à 10 mg / m 2 2 fois par jour pendant 14, 21 ou 28 jours, en fonction du nombre de cellules de la moelle osseuse et de la moelle osseuse. Le melfalalan est utilisé dans des doses de 5 à 10 mg / m 2 pendant 5 joursperos. . Ces cours sont effectués une fois par mois, en règle générale, rapidement des grenouilles jusqu'à 3 ans, avec une évaluation de l'effet thérapeutique tous les 2 à 4 mois. La thérapie efficace est considérée comme une normalisation normalisée ou relative des indicateurs de la moelle osseuse périphérique et de la moelle osseuse, en l'absence de diminution ou de forte diminution de la dépendance hémotransphe. L'utilisation de ces systèmes de traitement conduit au développement de la remise partielle chez 56% des patients. Cependant, sur la survie des patients, cette thérapie n'affecte pas de manière significative.

En cas d'état grave des patients et de l'impossibilité d'une thérapie adéquate chez MDS RAB-1 et -2, il est possible d'attribuer 6-mercaptopurine à 60 mg / m 2 par jourperos pendant 3 ans.

À l'heure actuelle, des tentatives sont faites pour être utilisées dans le traitement de MDS Talidomide et son analogue de lenaidomide, dépourvu d'activité neutrotoxique, mais qui est un puissant inhibiteur de protéase. L'utilisation de lénalidomide a entraîné une diminution de la dépendance à la transfusion chez 67% des patients et 58% ont obtenu une indépendance complète de la thérapie transfusionnelle. Il convient de noter que ce médicament est particulièrement efficace à 5q. MDS chauds, où son efficacité est de 91%, alors que d'autres violations du caryotype - seulement 19% seulement.

Chez les jeunes patients jusqu'à 60 ans dans les normes de traitement du MDS-RABIB-2, la polychimothérapie est incluse. Utilisez des cours utilisés dans le traitement des leucémies aiguës myéloblastiques: "7 + 3" et "Drapeau. " "7 + 3": Cytarabine 100 mg / m 2 v / à goutte à goutte toutes les 12 heures 1 à 7 jours et Idarubicine 12 mg / m 2 v / dans goutte d'égouttage 1 - 3 jours. "Drapeau. ": Fludarabine 25 mg / m 2v / in goutte d'égouttage 1 - 5 jours, cytarabine 2 g / m 2V / in goutte d'égouttage 1 - 5 jours + M. KSF (facteur de colonysecondeConse-cranulocytaire) 5 μg / kg p / k quotidiennement Avant de sortir de la cytopénie.

Parmi les autres médicaments activement développés dans la pratique hématologique, le trioxyde d'arsenic, Bevacizumab (Avastin) et d'autres apparaissent.

Récemment dans pratique clinique Les médicaments cytostatiques modernes sont introduits des inhibiteurs de l'ADN méthyltransférase. Le mécanisme de leur action est associé à l'inhibition du processus de méthylation de l'ADN dans les cellules du clone tumoral, ce qui entraîne une augmentation de l'activité des gènes réglant le cycle cellulaire et la normalisation des processus de différenciation des cellules de la moelle osseuse. Deux substances de base sont enregistrées en Russie appelée Decitabine (Dakic), Azacytidine (Vedaz). Selon les données publiées de la plus grande recherche internationale, l'efficacité de l'utilisation de ces médicaments dans le traitement de MDS était de 50 à 70%. La décitabine est injectée à une dose de 20 mg / m 2 V / en goutte d'égouttage 1 à 5 jours par mois. Ces cours sont effectués sur4, puis estimez l'effet. Avec une évaluation positive, la thérapie se poursuit longtemps au développement de complications, en l'absence d'effets, utilisez d'autres médicaments. L'azacytidine est introduite par voie sous-cutanée 75 mg / m 2 1 à 7 jours une fois par mois. Évaluez l'effet dans six mois, puis ou poursuit une thérapie pendant une longue période ou un changement de médicaments.

Il est nécessaire de savoir que la complication la plus grave de la chimiothérapie nécessitant parfois une annulation de traitement est la cytopénie. La citopénie se manifeste généralement par une diminution de tous les indicateurs sanguins (Hb. , leucocytes et thrombocytes). L'anémie inférieure à 70 g / l est considérée comme des états graves qui menacent le style de vie, la leucopénie inférieure à 1 x 10 9 / L ou la neutropénie inférieure à 0,5 x 10 9 / L. Ces États nécessitent un traitement hospitalier obligatoire, une transfusion et une thérapie antibactérienne.

La seule méthode radicale de traitement des MDS pourrait être une greffe de la moelle osseuse allogénique, toutefois, l'utilisation de cette méthode est limitée à l'âge âgé des patients, dont la majorité écrasante de plus de 60 ans.

Prévoir Le MDS reste défavorable et dépend de la version MDS. Dans le RA, la transformation en leucémie aiguë est observée chez 15% des patients et la survie médiane est de 50 mois. À RAX, ces indicateurs sont respectivement de 8% et 51 mois; Avec RABIB - 44% et 11 mois.

À ce jour, l'anémie réfractaire est l'une des maladies hémolytiques les plus terribles, car, dans la plupart des cas, cela se termine par la survenue de la leucémie aiguë. La pathologie découle en raison d'une violation du mécanisme de formation d'érythrocyte dans la moelle osseuse, lorsque des éléments immatures sont dans le sang, ce qui ne peut remplir pleinement leurs fonctions. Quelle est la caractéristique de ce type d'anémie? Quelles raisons provoquent son développement?

Caractéristiques de la pathologie

L'anémie réfractaire appartient au groupe de maladies hétérogènes et acquises de la moelle osseuse, dans laquelle la violation de la fonction hématopoïétrique se produit à la fois en quantitatif et en fonction des indicateurs de qualité. La maladie est stable k. divers types Thérapies, avec l'aide de laquelle la majorité des États anémiques sont éliminés. En prévalence, cela se produit avec la même fréquence chez les femmes et les hommes.

La maladie est caractérisée par une violation du processus de maturation des cellules souches, en liaison avec lesquelles des éléments immatures apparaissent dans le sang

L'anémie réfractaire est une maladie résultant d'un trouble du mécanisme de formation d'éléments uniformes, qui sont produits par la moelle osseuse, qui se manifeste en réduisant la concentration de globules rouges. Ce trouble de la fonction saignement est mentionné par le syndrome myélodysplasique, car il combine un groupe de pathologies associées aux dommages causés par la moelle osseuse. Le syndrome se manifeste par une forte diminution du niveau d'hémoglobine dans le corps, ainsi qu'une diminution de la teneur en sang d'érythrocytes, de plaquettes et de leucocytes. Ainsi, la moelle osseuse est soumise à des changements dysplastiques irréversibles.

La pathologie ne donne pas traitement médicalqui est de recevoir des médicaments contenant des complexes de vitamines et du fer. Le danger principal est que c'est un peu de signes de la maladie, avec la nouvelle survenue de la leucémie aiguë.

Causes d'occurrence

En raison du développement, la pathologie est divisée en deux types:

• Primaire (idiopathique). Ce formulaire Diagnostiqué à la vieillesse. L'origine de l'anomalie n'est pas installée.
• Secondaire. Développé indépendamment de l'âge. La pathologie provoque des effets chimiothérapeutiques et radiothérapeutiques dans le traitement des formations malignes.

Les maladies de l'instrumentation et la toxoplasmose peuvent être un mécanisme de départ dans le développement de la maladie.

Les facteurs de risque conduisant à la formation de MDS (syndrome myélodysplasique) sont:

• fond de rayonnement élevé;
• long séjour dans la zone écologique;
• contact fréquent avec l'essence, les solvants, les pesticides;
• maladies génétiques et congénitales;
• certaines espèces médicaments.

La forme secondaire de la maladie peut également se développer dans le contexte de recevoir des antibiotiques antitumores, ils agissent non seulement sur les cellules tumorales, mais sont capables de pénétrer dans des tissus sains, supprimant le fonctionnement des éléments sains.

Classification de la pathologie

En fonction des caractéristiques morphologiques et cytochimiques, cinq formes d'anémie réfractaire sont distinguées:

• Anémie réfractaire (il y a une violation des produits des prédécesseurs de globules rouges, la présence de myéloblastes dans la moelle osseuse ne dépasse pas 5%).
• Anémie cidelle (caractérisée par la présence d'une "bagues" de Sideroblastes, qui empêche le transport normal de l'oxygène, les myéloblastes ne dépassent pas 5% de limites).
• Anémie réfractaire avec un excès d'explosions (il y a une augmentation significative du niveau des myéloblastes, qui varie de 5 à 20%).
• La leucémie chronique de myélonocytes (pour cela, la présence de monocytes et de cellules de soufflage ne sont pas supérieures à 20%).
• En transformation, la quantité excédentaire de cellules de souffle (myéloblastes sont contenues d'une quantité de 20 à 30%).

La présence de changements dysplastiques dans la moelle osseuse est caractéristique de toutes les formes d'anémie réfractaire

En règle générale, la dernière forme de pathologie chez les adultes est transformée en leucémie myéloblastique aiguë et chez les enfants de la leucémie lymphoblastique aiguë.

Avec toutes les formes de la maladie, il y a une diminution du nombre de lymphocytes, de violation des plaquettes et de globules rouges, augmentant le niveau de monocytes dans le sang.

Les premiers signes de la maladie

Très souvent, les premiers signes de la maladie peuvent être absents au stade initial du processus pathologique, en particulier avec les formes douces de violations. L'absence de symptômes graves retarde l'appel aux spécialistes, qui aggrave le cours de la pathologie. En règle générale, un état anémique est détecté avec un examen prévu des patients lorsque analyse générale Diagnostiquer le sang Les changements pathologiques dans le système de formation de sang.

Signes initiaux de maladie image clinique Semblables à des processus pathologiques dans les troubles du foie et des auto-immuns.

Un des signes précoces L'anémie est une mauvaise tolérabilité de tout type d'effort physique

Aux premiers signes pour lesquels la formation de syndrome pathologique peut être suspectée:

• poulombie de membranes muqueuses et de la peau;
• formation de hématome avec une blessure insignifiante;
• hémorragies sous-cutanées POINT;
• incidence régulière de maladies virales;
• faiblesse croissante;
• dyspnée;
• vertiges;
• states de financement.

Symptomatologie de l'état pathologique

Dans l'image clinique de ce type d'anémie, vous pouvez distinguer deux phases du processus pathologique:

• Hémodepresses chroniques.
• Final ou rapide.

La phase hémodopprescia se manifeste par les symptômes suivants:

• fièvre siologie incertaine;
• faiblesse;
• malaise chronique;
• attachement de l'infection secondaire;
• réduire le poids corporel;
• augmenter la rate;
• augmenter ganglions lymphatiques.

La durée de la phase est comprise entre plusieurs semaines à 20 ans, avec des périodes de rémission de 3 à 5 ans, dans la plupart des cas, il varie dans les 6 à 12 mois.

Les symptômes de la phase finale se développent par le type de leucémie aiguë. Le cours des manifestations cliniques est rapide avec l'apparition soudaine des explosions. Les manifestations caractéristiques indiquant que le développement de cette phase constitue une forte augmentation de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques.

La tolérance des symptômes pathologiques chez les hommes est bien pire que les femmes

Les symptômes de la tormobocytopénie sont les suivants:

• l'apparition de l'hématome après une blessure mineure;
• saignements de nez;
• saignement des gencives;
• saignements menstruels abondants.

Le faible niveau de leucocytes dans le sang réduit considérablement les forces résistantes du corps aux effets des agents infectieux, des virus et des bactéries. Par conséquent, le patient a fréquemment symptômes connexes:

• maladies de la peau;
• maladies des voies respiratoires supérieures;
• maladies du système bronchopulmonaire;
• infection du système urinaire;
• stomatite d'aphtose.

Les patients de la vieillesse souffrent le système cardiovasculaire, Il y a des interruptions dans les activités du cœur, de l'essoufflement, de la douleur douloureuse, du rythme cardiaque rapide. Avec la défaite des navires membres inférieurs surgir la douleur aiguëMême avec une courte marche.

Méthodes de diagnostic

En règle générale, la détection initiale de l'anémie réfractaire repose sur des plaintes liées aux États anémiques. Les principales méthodes de diagnostic du syndrome anémique sont les suivantes:

• Collecter des données d'anamnèse. Comprend l'établissement d'un facteur héréditaire, raffinement de la durée des symptômes.
• Recherche physique. Vous permet de déterminer la gravité de l'état général, la gravité des symptômes anémiques et hémorragiques.
• Diagnostic de laboratoire. Analyse clinique commune du sang, étude des composants structurels de la moelle osseuse.


Dans le syndrome myéloblastique suspecté, il est nécessaire de procéder à un diagnostic différentiel approfondi afin d'éliminer des pathologies similaires.

En général, les paramètres suivants prennent en compte:

• niveau de l'hémoglobine;
• formule leucocytaire;
• le nombre d'éléments de formation de sang;
• le niveau de réticulocytes dans le sang périphérique.

Le diagnostic de l'anémie réfractaire est basé sur la ponction de la moelle osseuse. De liquide rachidienReçu à un moment donné, faites dix frottis, plusieurs frottis de chaque point sont peints par Romanovsky Gymzea.

Au cours de l'estimation de mon cellographie, les critères suivants doivent être pris en compte:

• Détermination des cellules de moelle osseuse.
• La mise en place d'un ratio précis des germes de sang.
• Détection de cellules de souffle.
• Détermination de la présence d'une accumulation atypique de cellules précurseurs.
• Détection de la présence de changements de haute qualité et quantitatifs dans la jetable.

Une étude cytogénétique vous permet également d'étudier des anomalies chromosomiques de structures cellulaires de moelle osseuse.

Événements médicaux

Les mesures thérapeutiques visent à réduire la gravité des manifestations cliniques, à la normalisation des indicateurs du système circulatoire et à prévenir les complications sous forme de leucémie aiguë.

Le traitement est effectué en tenant compte du type de maladie, de la catégorie d'âge du patient, de la présence d'affections concomitantes. La tactique de traitement peut être à la fois symptomatique et immunosuppressive.

La thérapie de soutien consiste à effectuer des activités:

• Thérapie de remplacement (transfusion intraveineuse des composants sanguins nécessaires).
• Facteurs de croissance homopoïétiques (contribuant à la production accrue de germes de formation de sang et d'éléments uniformes).
• Élimination des maladies secondaires (prenant des agents antibactériens et antifongiques).
• Thérapie immunosuppressive (appliquer des préparations de globuline et une cyclosporine A).

À la suite d'une thérapie de remplacement, il existe un risque d'infection, des violations des fonctions. système immunitaire, ainsi que la sursaturation du corps avec du fer.

L'accumulation excédentaire de fer dans le corps est capable de causer des dommages aux organes internes, une surveillance utile de la teneur quantitative de la ferritine dans le sérum est nécessaire et la purification du corps de fer avec des médicaments spéciaux.

Il est possible d'obtenir une remède complète en transplantant des cellules souches hématopoïétiques donneuses. L'efficacité de la technique dépend de la compatibilité du donateur et du destinataire, car ce sera le risque de développer des complications au début et plus tard. période postopératoire.

Les patients âgés de moins de 55 ans, qui ont un risque élevé de conséquences négatives et qu'ils sont contre-indiqués aux cellules souches transplantées, prescrivent un cours de chimiothérapie semblable que dans la leucémie aiguë. Dans la phase de rémission, la normalisation des éléments sanguins survient dans un délai d'un mois.

Les patients présentant des contre-indications à la procédure de transplantation et de chimiothérapie sont recommandés pour introduire un médicament destiné à une augmentation de l'espérance de vie (Vaidaza) et à un médicament qui améliore sa qualité (cytarabine).

L'anémie réfractaire est une maladie hématologique maligne pour laquelle une forte diminution du niveau d'éléments de sang est caractérisée, ainsi qu'une diminution de leur activité fonctionnelle. Pour empêcher la transformation de la pathologie dans le cancer du sang, il est nécessaire de contacter un spécialiste aux premiers signes de la maladie. Ainsi, le résultat d'un état anémique dépend de la rapidité Événements médicauxet donc les qualités de la vie du patient.

- Un groupe de maladies hématologiques dans lesquelles la cytopénie, les changements dysplastiques dans la moelle osseuse et le risque élevé de leucémie aiguë sont observés. Il n'y a pas de symptômes caractéristiques, des signes d'anémie, de neutropénie et de thrombocytopénie sont détectés. Le diagnostic est défini sur des données analyses de laboratoire: Analyse complète du sang périphérique, de l'étude histologique et cytologique des biopsytes et de la moelle osseuse Aspirate, etc. Le diagnostic différentiel peut être des difficultés significatives. Le traitement est la transfusion de composants sanguins, chimiothérapie, thérapie immunosuppressive, greffe de moelle osseuse.

Général

Le syndrome de myelodsPlastic est un groupe de maladies et d'états avec une forte teneur en myéloïde et un risque élevé de développer une leucémie aiguë. La probabilité de développement augmente avec l'âge, dans 80% des cas, ce syndrome est diagnostiqué avec des personnes de plus de 60 ans. Les hommes souffrent un peu plus que les femmes. Chez les enfants, le syndrome myelodsplasique n'est pratiquement pas trouvé. Au cours des dernières décennies, les hématologues ont noté une augmentation de l'incidence chez les personnes de l'âge de travailler. Il est supposé que la cause du "rajeunissement" de la maladie pourrait être une détérioration significative de la situation environnementale.

Jusqu'à récemment, le traitement du syndrome myélodysplasique n'était que symptomatique. Aujourd'hui, des experts développent toutefois de nouvelles méthodes de thérapie, cependant traitement efficace Ce groupe de maladie est toujours l'un des problèmes les plus complexes de l'hématologie moderne. Bien que la prévision de syndrome myélodsplasique dépend principalement des caractéristiques du cours de la maladie, de la présence ou de l'absence de complications. Le traitement est effectué par des spécialistes dans le domaine de l'oncologie et de l'hématologie.

Causes et classification du syndrome myélodysplicique

Compte tenu des causes de développement, deux types de syndrome myélodysplasique sont distingués: primaire (idiopathic) et secondaire. L'option idiopathique est détectée dans 80-90% des cas, est principalement diagnostiquée chez les patients de plus de 60 ans. Les causes de l'occurrence ne peuvent pas être déterminées. Parmi les facteurs de risque du syndrome de myélodysplasique primaire - Fumeur, un niveau de rayonnement accru lors des tâches professionnelles ou des hébergements dans la zone environnementale défavorable, un contact fréquent avec l'essence, les pesticides et les solvants organiques, certaines maladies héréditaires et congénitales (neurofibromatose, fanconi anémie, Syndrome de Down).

La variante secondaire du syndrome myélodysplasique est observée dans 10-20% des cas, peut survenir à tout âge. La cause du développement devient une chimiothérapie ou une radiothérapie sur certains maladie oncologique. Dans le nombre de médicaments ayant une capacité éprouvée à provoquer un syndrome de myéloodsplasique, ils comprennent le cyclophosphane, les sous-performoplotoxines, l'anthracycline (doxorubicine) et les inhibiteurs de topoisomérase (Irinotecan, Topotekan). L'option secondaire est caractérisée par une résistance de traitement plus élevée, un risque plus élevé de leucémie aiguë et une prévision plus défavorable.

Dans l'édition moderne de la classification de l'OMS, les types de syndrome myélodysplasique suivants se distinguent:

• Anémie réfractaire. Économiser plus de six mois. Dans l'analyse du sang, les explosions ne sont ni célibataires. Dans la moelle osseuse, la dysplasie de l'érythroïde pousse.
• Anémie réfractaire avec sideroblastes en anneau. Économiser plus de six mois. Dans l'analyse du sang, les explosions sont manquantes. Dans la moelle osseuse, la dysplasie de l'érythroïde pousse.
• Cytopénie réfractaire avec dysplasie multi-câbles. Dans l'analyse du sang du Taureau de l'Auer, il n'y a pas de blassifs manquants ou célibataires, culottes et augmentation du nombre de monocytes sont détectés. Dans la moelle osseuse, des changements dyslastiques inférieurs à 10% des cellules de 1 lignée de cellules myéloïdes, explosent moins de 5%, il n'y a pas de calories d'Auer.
• Anémie réfractaire avec excès de blast-1. Dans le test sanguin du Taurus Auer, il n'y a pas de soufflets, plus de 5%, de cytopénie et une augmentation du nombre de monocytes. Dans le déplaçage de la moelle osseuse d'une ou plusieurs lignées cellulaires, explose 5 à 9%, il n'y a pas de veau d'auer.
• Anémie réfractaire avec excès de blast-2. Dans l'analyse du sang, une augmentation du nombre de monocytes, de cytopénie, de saveurs de 5 à 19% peut être détectée par Taureau Auer. Dans la moelle osseuse de la dysplasie d'une ou plusieurs lignées cellulaires, les saveurs de 10 à 19% détectent le Taureau Auer.
• Syndrome de myéloods non classifié. Dans l'analyse du sang de cytopénie, les explosions manquent soit Simple, le Taurus Auer est absent. Dans la dysplasie de la moelle osseuse d'un mégacariocyte ou de pousse granulocyte, des explosions de plus de 5%, il n'y a pas d'aurus-taureau.
• Syndrome myélodsplasique associé à une suppression isolée de 5Q. Dans l'analyse de l'anémie sanguine, les blastomes sont plus de 5%, la thrombocytose est possible. Dans la moelle osseuse, plus de 5% des explosions, le Taurus Auer est manquant, la suppression isolée 5q.

Symptômes du syndrome myélodysplicique

Les symptômes cliniques sont déterminés par le degré de violations de myélopoose. Avec des troubles doucement fuyants, un long courant asymptomatique ou brisé est possible. En raison de la faible gravité des manifestations cliniques, certains patients ne se tournent pas vers les médecins et le syndrome de myelodsplastic se trouve lors du prochain examen médical. Avec une prédominance de l'anémie, de la faiblesse, de l'essoufflement, une mauvaise tolérance de l'effort physique, la pâleur de la peau, des vertiges et un état d'évanouissement sont observés.

Avec le syndrome myélodique avec thrombocytopénie, des saignements surélevés se produisent, des gencives et des saignements nasaux sont notés, Petechia apparaît sur la peau. Les hémorragies sous-cutanées et les ménorgies sont possibles. Le syndrome myélodsplasique avec une neutropénie sévère et une agranocytose se manifeste par des rhumes fréquents, la stomatite, la sinusite ou la streptodermie. Dans des cas graves, une pneumonie ou une sepsie est possible. Maladies infectieuses Souvent causé des champignons, des virus ou des microbes pathogènes conditionnellement. Chaque cinquième patient atteint de syndrome myéloodsplasique est révélé à une augmentation des ganglions lymphatiques, de la rate et du foie.

Diagnostic du syndrome myélodysplasique

Le diagnostic est défini sur les données Études de laboratoire: Analyse du sang périphérique, de la biopsie de la moelle osseuse, suivies d'études cytologiques, de tests cytochimiques et cytogénétiques. Dans l'analyse du sang périphérique de patients atteints de syndrome myélodsplasique, la pancytopénie est généralement détectée, deux ou une cytopénie à une armée est moins souvent révélée. Dans 90% des patients, il existe une anémie normocitarie ou macrocytique, chez 60% - neutropénie et leucopénie. La plupart des patients atteints de syndrome myélodysplasique ont marqué la thrombocytopénie.

Dans l'étude de la moelle osseuse, le nombre de cellules est généralement normal ou augmenté. Déjà sur Étapes préliminaires Les signes de dieriplower sont trouvés. La quantité d'explosions dépend de la forme de syndrome myélodysplasique peut être normale ou agrandie. Par la suite, il y a une dysganulocytopoïse et une démonstration de démontie. Chez certains patients, des signes de dysplasie de moelle osseuse sont très faibles. Dans le processus de recherche cytogénétique, des troubles chromosomiques sont détectés chez les patients. Le diagnostic différentiel du syndrome myélodysplasique est effectué avec.

La thérapie d'accompagnement est la méthode la plus courante de traitement du syndrome myélodysplasique. Fournit une infusion intraveineuse de composants sanguins. Avec une utilisation à long terme, elle peut provoquer une augmentation du niveau de fer, ce qui entraînait des violations des organes vitaux, la transfusion d'hémocomposants est produite par simultanément des chélateurs (médicaments qui lient le fer et y contribuent).

Les immunosuppresseurs sont efficaces dans le traitement du syndrome de myélodysplasique avec l'absence d'anomalies chromosomiques, la présence du gène HLA-DR15 et de la moelle osseuse Hypocléum. La chimiothérapie est utilisée si la transplantation de la moelle osseuse est impossible. Des doses élevées de préparations sont utilisées dans la transformation du syndrome myéloodsplasique en leucémie aiguë, ainsi qu'avec une anémie réfractaire avec un excès d'explosions avec une moelle osseuse normochellique et hyperclédique, faible - avec l'impossibilité de greffe de moelle osseuse. Avec les installations énumérées, les patients prescrivent des agents hypométalisants (azacytidine). La voie la plus fiable de réaliser une longue rémission à part entière est la transplantation de la moelle osseuse.

La prévision dépend du type de syndrome de myélodysplasique, du nombre d'anomalies chromosomiques, de la nécessité de transfusions régulières des composants sanguins, de la gravité des manifestations cliniques et de la disponibilité des complications. Distinguer 5 groupes de risque. Le taux de survie moyen des patients atteints de syndrome myélodsplasique inclus dans le groupe avec le risque le plus bas est plus de 11 ans; Avec le plus haut - environ 8 mois. La probabilité de rejet de la moelle osseuse après la transplantation est d'environ 10%.

Mielodsplastic Syndromes:

mécanismes de développement, symptômes, traitement

Qu'est-ce que MDS?

Les syndromes myélodsplasiques (MDSS) sont un groupe de maladies avec des dommages causés par la moelle osseuse primaire montrant que la moelle osseuse ne produit pas une quantité suffisante de cellules sanguines saines.

Les syndromes myélodsplasiques souffrent principalement de personnes âgées (l'âge de la plupart des patients âgés de 60 à 85 ans), mais ils peuvent tomber malade de plus jeune âge (de 30 ans).Par type MDCS diffère sur primaire (idiopathic) - 80-90% des cas, secondaire (en raison de la chimiothérapie précédente, etc.) - 10-20%. Sporadic, familial - Rencontrez rarement, mais dans ce cas, il est nécessaire d'exclure l'anémie de Fanconi ou d'autres. Options d'un phénotype avec des gènes mutatoriques. La survie de 5 ans dans MDS ne dépasse pas 60%.

À quelques exceptions près, les causes de MDS sont inconnues. Certaines personnes ont décrit des MD congénitaux. Si un tel facteur externe est impossible à établir, la maladie est appelée "MDS primaire".

Les facteurs de risque du MDS primaire sont de contacter des toxines (essence, solvants organiques, pesticides), rayonnement ionisant, fumage, maladies innées et héréditaires (Fanconi Anémie, Neutropénie innocente sévère, Schwahman-Daimond Syndrome, Daimond Blackfan Anémie), âge âgé. Les MDS secondaires peuvent se développer après la chimiothérapie précédente de la maladie oncologique (lymphome hodgkinique, cancer du sein, etc.) ou après la transplantation de cellules sanguines à la suite d'un effet mutagène d'une série préparations médicinales (Méhlorétamine, zamarbazine, chlorambucil, etc.).

Les données convaincantes indiquant que les MDSS peuvent entraîner des virus de tout virus sont absents, la MDS ne peut donc pas être transmise à la population. Étant donné que les membres de la famille ne sont pas dans le groupe de risque accru, ils ne devraient pas subir un examen supplémentaire.

MDS se développe à la suite d'une violation de l'activité normale de la moelle osseuse.

La fonction principale de la moelle osseuse est la production de cellules sanguines auxquelles appartiennent des érythrocytes, des plaquettes et des leucocytes. Chacune de ces cellules après la sortie de la moelle osseuse représente une durée de vie importante, de retenue, des fonctions. Ils dépendent de la fourniture de tissus et d'organes d'oxygène (globules rouges), d'arrêt des saignements (plaquettes) et de protection contre les infections (leucocytes). Dans une moelle osseuse saine, il y a des globules sanguins immatures, appelés cellules souches ou des cellules précurseurs qui, selon les besoins, transforment les globules rouges matures, les leucocytes et les plaquettes qui effectuent leurs fonctions.

Avec MDS, ces cellules souches peuvent ne pas atteindre la maturité et (ou) pour avoir un cycle de vie réduit, gordant dans la moelle osseuse à sa sortie sur le sang, ce qui entraîne une diminution du nombre de cellules sanguines en circulation matures (la SO- appelé cytopénie) et, en conséquence, pour réduire leur fonction. De plus, les cellules sanguines mûres circulant dans le sang périphérique peuvent fonctionner de manière incorrecte en raison de la dysplasie dite dysplasie - anomalies de la forme ou de la morphologie des cellules sanguines dans la moelle osseuse et / ou le sang périphérique.

L'incapacité de la moelle osseuse de produire des cellules matures saines se produit progressivement et les patients peuvent donc souffrir des effets de la maladie, tels que l'anémie, la saignement et la réduction de la résistance aux infections. En outre, 30% des patients MDS peuvent développer une leucémie myéloïde aiguë (IML).

Manifestations cliniques de MDS

De nombreux patients dans les premiers stades de la maladie ne présentent aucun symptôme, car Dans le sang, il y a une quantité suffisante de cellules matures. L'une des symptômes les plus caractéristiques au début de la maladie est l'anémie (quantité réduite d'érythrocytes, d'hémoglobine et d'hématocrite).

Les patients souffrant d'anémie, présentent généralement une sensation constante de fatigue, de faiblesse, de réalisation de performances, de l'incapacité de concentrer l'attention. Mieux tolérer les femmes anémie que les hommes. Au fur et à mesure que l'anémie augmente, la guérison du battement de cœur est jointe, difficulté à respirer, somnolence, vertiges. Il est possible de développer des faibles. Les patients élégants et les personnes atteintes de maladie cardiaque et de poumons sont particulièrement difficiles à avoir une anémie: ils peuvent développer une angine d'angine (douleur au cœur), infarctus du myocarde, rapacité d'essoufflement, réduire la portabilité de l'effort physique et les violations du rythme cardiaque peuvent développer.

Avec les dommages causés aux navires des extrémités inférieurs, les manifestations du prétendu chromotype intelligible sont renforcées (l'apparence de la douleur dans les jambes lors de la marche pour de courtes distances). Par conséquent, les changements de changements de chants de sang seront comptabilisés lors d'une enquête sur la pathologie thérapeutique..

Souvent, les patients subissent un traitement de l'anémie sous l'observation du thérapeute, qui utilise des préparations en fer à cet effet, la vitamine B12, l'acide folique, mais ne réussit pas, c'est-à-dire L'anémie est une "réfractaire" (durable) à ces médicaments habituellement utilisés, ce qui peut servir de raison pour consulter le médecin d'un hématologue.

L'anémie peut être accompagnée d'une diminution du nombre de neutrophiles (neutropénie) et de plaquettes (thrombocytopénie). Le faible nombre de leucocytes dans le sang (la norme de 4000 à 10 000 leucocytes en 1 microlitre de sang) réduit la résistance du corps, tout d'abord, infection bactérienne. Les patients souffrent souvent d'infections cutanées récurrentes, d'infections à l'oreille, de gorge et de nez, infections broncho-pulmonaires (bronchite, pneumonie) et infections voies urinaires, cavité orale (stomatite) et dents, accompagnée de la température croissante.

Lorsque la thrombocytopénie (teneur en sang normale de 130 000 à 450000 plaquettes en 1 microlien de sang) chez les patients, il y a une hémorragie accrue avec une tendance à former des ecchymoses et la survenue de saignements même à la suite de chocs mineurs et de rayures. Pour arrêter la saignement, même avec de petites coupures peut nécessiter plus de temps que d'habitude. La thrombocytopénie lourde, qui est observée dans de rares cas, se produit lorsque le nombre de plaquettes est réduit inférieur à 20 000 sur 1 μL ou 20x10 9 / L et est accompagné de saignements.

Bloodstocks peut être significatif, des tailles avec de la paume. C'est souvent des saignements nasaux et les patients se plaignent de la saignement des gencives, par exemple, pendant les procédures dentaires et les femmes peuvent avoir des saignements menstruels plus abondants.

Un patient avec MDS est recommandé de consulter un hématologue avant de demander des soins dentaires, compte tenu du risque de saignement et d'infections. De plus, les préparations de médicaments (apport préventif d'antibiotiques, etc.) peuvent être prescrites selon des indications.

Diagnostic de MDS.

1. La première étape du diagnostic de MDS est de mener analyse clinique sang en prenant de l'échantillon de sang des veines. Dans l'échantillon de sang, le nombre de cellules sanguines (érythrocytes, leucocytes et leurs sous-types, ainsi que des plaquettes), la forme et la taille des érythrocytes et des leucocytes sont déterminés.

2. Éliminer l'anémie la plus fréquemment rencontrée, procéder à un test de sérum sanguin, où les niveaux de fer et de ferritine déterminent le niveau de fer dans le corps), de la vitamine B 12 et de l'acide folique, de l'érythropoïétine (protéine, produite dans les reins dans Réponse à une faible teneur en oxygène dans les tissus corporels, stimule la formation d'érythrocytes dans la moelle osseuse).

3. Si la raison de la lésion de la moelle osseuse est considérée comme probable, l'étude de la moelle osseuse est indiquée. L'étude de la moelle osseuse comprend l'étude de l'aspiration de la moelle osseuse (analyse de mon cellographie, d'examen cytologique), obtenue en prenant l'échantillon de moelle osseuse liquide et le trépotation de la moelle osseuse (échantillons de moelle osseuse).

En train d'étudier la moelle osseuse déterminée:

1) le pourcentage d'explosions et de cellules avec des signes de dysplasie;

3) anomalies chromosomiques, telles que ces chromosomes absents ou supplémentaires dans les cellules de la moelle osseuse. Toutes les anomalies sont décrites dans le rapport sur les résultats de la recherche hématologique et des anomalies chromosomiques (l'absence ou la suppression de chromosomes, ainsi que la présence de chromosomes alignés ou supplémentaires ou de pièces de chromosomes) sont incluses dans le rapport sur les résultats de cytogénétiques recherche. À l'avenir, les patients atteints de MDC organisent des études de moelle osseuse répétées afin de déterminer l'état clinique du MDS au fil du temps (rémission, stabilisation, progression) et évaluer l'effet de la thérapie.

Déterminer la gravité de MDS chez l'homme.

Sur la base des informations reçues, non seulement le diagnostic de MDS est non seulement établi, mais détermine également le sous-type de la maladie et le chemin prévu dans un patient particulier. Pour cela, divers systèmes de classification ont été développés. Selon la dernière des classifications proposées, appelée «Classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)», il existe six sous-types de MDS différents, dont la séparation est basée sur l'analyse de bases de données internationales et à la meilleure compréhension de les processus de la maladie.

Le système de classification franco-américain-britannique (classification Fab) a été largement utilisé dans le passé. Certains hématologues continuent d'utiliser ce système et maintenant.

Classification fabrique Il a été développé au début des années 80 du siècle dernier par un groupe de médecins de la France, des États-Unis d'Amérique et du Royaume-Uni, spécialisée dans le diagnostic de MDS. Le critère principal de cette classification était le pourcentage de cellules de souffle dans la moelle osseuse, tandis que le pourcentage de ces cellules était inférieur à 2% était normal pour une moelle osseuse saine. Selon la classification fabrique, les cinq sous-types MDS suivants diffèrent:

· Anémie réfractaire (PR);

· Anémie réfractaire avec sideroblastes de bague (rack);

· Anémie réfractaire avec un excès d'explosions (RABIB);

· Anémie réfractaire avec un excès d'explosions dans la transformation (RABB-T);

· Leucémie chronique myélonocytaire (HMML).

Le système de classification de l'OMS pour les patients adultes conserve certains éléments du système de classification Fab et élargit les catégories de sous-types MDS. Les principales caractéristiques des sous-types de six MDS distinguées par le système de classification de l'OMS sont surlignées dans le tableau ci-dessous.

Des modifications consistant dans le système de classification de l'OMS par rapport au système de classification Fab, sont les suivantes:

· séparation du sous-type RABIB pour deux sous-types;

· Exception de HMML en tant que sous-type indépendant;

· L'inclusion de MD avec anomalie chromosomique "Syndrome 5q. - "En tant que sous-type séparé;

· Exclusion de l'anémie réfractaire du sous-type avec un excès d'explosions de transformation (RAB-T), qui est actuellement considérée comme intégrée à une AML;

· L'introduction de la catégorie "MDS est non classée".

Anémie réfractaire (PR). Les patients de cette catégorie souffrent d'anémie, qui ne répond pas au traitement avec du fer ou des vitamines, c'est-à-dire réfractaire vers un tel traitement. L'anémie peut être accompagnée de thrombocytopénie et de neutropénie de sévérité légère ou moyenne.

Anémie réfractaire avec sideroblastes en anneau (rack).Chez les patients présentant ce type d'anémie, la dysplasie est observée uniquement dans la rangée d'érythroïdes. Les sideroblastes sont des cellules de plage d'érythroïdes contenant des granules de fer; Les Sideroblastes de l'anneau sont anormaux. L'anémie réfractaire avec ou sans bagues (Rax) est considérée comme le sous-type le plus bénigne du système de classification de l'OMS.

Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilinéaire (RCMD). Dans cette catégorie, les patients souffrant de cytopénie réfractaire (un nombre basseau constant de cellules sanguines de tout type, par exemple, neutropénie réfractaire ou thrombocytopénie réfractaire) et ayant une dysplasie minimale au moins dans deux types de cellules sanguines, ainsi que le nombre de Sonde 5% et moins, ou le nombre de sideroblastes annulaires inférieurs à 15%. Si le nombre de sidéras sonneries chez un patient atteint de RTSMD dépasse 15%, le diagnostic de RSMD-COP est effectué.

Qui classification MDS
Sous-type MDS.	Caractéristique
R	Dysplasie minimale dans un type de cellules sanguines (contes de sang rouge ou globules rouges) et< 5% бластов в костном мозге
Rax	Dysplasie Seulement erythroïd Sperme et\u003e 15% des Sideroblastes annulaires
Rcmd	Dysplasie (\u003e 10%) dans deux ou trois types de cellules sanguines,< 5% бластов и < 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге (количество кольцевых сидеробластов > 15% appelé RCMD-COP)
Raib
Raib 1.	Le nombre d'explosions dans la moelle osseuse de 5% à 9%
Raib 2.	Le nombre de coups dans la moelle osseuse de 10% à 19%
MDS / MPZ.	Dysplasie en présence de caractéristiques de maladie myéloproliférative couramment inhérente; Comprend hmml
Syndrome 5.q.-	Les patients qui n'ont pas d'anomalies chromosomiques, à l'exception de la suppression dans l'épaule longue du 5ème chromosome
MDS. non classé	Comprend les patients atteints de cytopénie dans un type de cellules sanguines, à l'exception de l'anémie (c'est-à-dire avec neutropénie ou thromboenia) et toute caractéristique inhabituelle (par exemple, la fibrose de moelle osseuse)

Anémie réfractaire avec un excès d'explosions (RAB). Cette catégorie est divisée en deux sous-catégories qui diffèrent du nombre d'explosions dans la moelle osseuse. Chez les patients atteints de RAB-1, la quantité d'explosions varie de 5% à 9% et chez des patients atteints de RAB-2 - de 10% à 19%.

Myelodsplastic Syndrome / Maladie de myoproliférative (MDS / MPZ). Les patients atteints de MDS / MPS comprennent ceux qui souffrent d'une leucémie chronique myélonocytaire (HMML), qui est une catégorie distincte dans le système de classification Fab.

5 q.- (5 q. Moins) Syndrome. Syndrome 5 Q. -, actuellement alloué à un sous-type de MDS distinct, a été décrit pour la première fois depuis plus de 30 ans. Le nom de ce syndrome est associé au chromosome numéro 5, notamment à l'anomalie chromosomique (suppression) dans une épaule longue (q. ) Chromosome 5. Suppression dans le chromosome à longues épaulesN. o 5 est la seule anomalie chromosomique chez les patients atteints de MDS diagnostiqués avec "syndrome 5q - ".

Habituellement, ce syndrome est observé chez les femmes d'âge moyen, en règle générale de 65 ans et est accompagnée d'anémie de sévérité légère ou moyenne, un faible nombre de leucocytes (leucopénie) et est souvent une plaquette normale ou accrue. Syndrome 5.q. - Il est caractérisé par une perspective favorable, une durée de vie depuis plus de cinq ans depuis le diagnostic (critère adopté en médecine pour évaluer la gravité de la maladie).

MD non classifié. Cette catégorie comprend des patients atteints de cytopénie dans un type de cellules sanguines (par exemple, la thrombopénie ou la neutropénie) et toute caractéristique inhabituelle (par exemple, la fibrose de la moelle osseuse), pas plus de 1% à 2% de tous les cas de MDS.

Un autre système utilisé pour caractériser l'activité de MDS et la préparation de la prédiction pour le patient est Système de vote pronostique international ( IPSS.).

Pour évaluer la gravité de MDS, un système de score pronostique international est utilisé (IPSS. ), la maladie est estimée en points sur la base du danger que c'est pour le patient, c'est-à-dire le temps de la progression probable de la maladie ou de sa transformation en IML. Le score pronostique est déterminé sur la base du pourcentage d'explosions présentes dans la moelle osseuse, les résultats de la recherche cytogénétique, ainsi que des indicateurs du nombre de cellules sanguines et d'autres résultats du test sanguin.

Le score pronostique est déterminé par l'ajout de balles individuelles sur le pourcentage d'explosions, selon les résultats de la recherche cytogénétique et des tests sanguins et est utilisé pour évaluer l'issue de la maladie pour le patient MDS. Le score pronostique montre lequel des groupes de risque est le patient.

Définition du point pronostique Score pronostique: la quantité de points individuels selon Blasthas, les résultats de la recherche cytogénétique et les résultats des résultats des tests sanguins
Le pourcentage d'explosions dans la moelle osseuse	But
5% et moins
5-10%
11-20%
21-30% *	2 , 0
Les résultats de cytogénétique recherche **
bien
intermédiaire
mal
Niveau de cytopéné selon les résultats du test sanguin ***
0 ou 1 cytopénie
2 ou 3 cytopénie
* Le patient, dont la moelle osseuse contient plus de 20% des explosions, établit un diagnostic de leucémie myéloïde aiguë (IML). ** Les bons résultats pronostablement signifient un ensemble normal de 23 paires de chromosomes ou un ensemble dans lequel il n'y a qu'une perte partielle de l'épaule longue du chromosomeN. o 5. L'intermédiaire comprend tous les résultats qui ne relèvent pas de la définition de «bon» ou «mauvais». Les résultats pronostablement mauvais incluent une perte de l'un des deux chromosomesN. o 7 (monosomie 7), ajoutant un troisième chromosomeN. o 8 (trisomie 8), ou trois anomalies ou plus. *** Le niveau de cychanté selon les résultats du test sanguin est déterminé comme suit: Neutrophiles< 1,800 на 1 микролитр крови; гематокрит < 36% эритроцитов в общем объеме крови в организме; тромбоциты < 100,000 на 1 микролитр крови.

Traitement de MDS.

Les objectifs de traitement sont la restauration des indicateurs sanguins périphériques, une diminution des manifestations cliniques de MDS, une diminution des transfusions de composants sanguins, retarder la transformation en AML, une augmentation de l'espérance de vie, améliorant la qualité de vie des patients.

Les méthodes de traitement des patients atteints de MDS dépendent du type de maladie, de facteurs pronostiques, de l'âge du patient, ainsi que de la pathologie concomitante et peuvent être divisés en potentiellement guérison. méthodes thérapeutiques et en soutenant la thérapie.

Thérapie Soutenu et symptomatique

La base du traitement du MDS est une thérapie de soutien, qui inclut l'utilisation de facteurs de croissance, le traitement des infections intercurrentes et la thérapie de remplacement avec des composants sanguins.

L'un des aspects de la thérapie de soutien des patients atteints de MDS est l'utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques qui affectent la moelle osseuse, améliorant les produits d'une ou plusieurs choux hématopopiques. Ces dernières années, plusieurs facteurs de croissance de la recombinaison humaine sont apparus, notamment des érythropoïétine (EPO: les époétines α et β, la darbépoétine), les colonents de granocococococococococococococe et de granulocytes-macrophages (M. KSF et GM-KSF: Filgrastim, Mrajors), Les agonistes du récepteur de la thrombopoétine (à la briomne, Elrombopag), qui stimulent respectivement la production d'érythrocytes, de granulocytes et de plaquettes, respectivement. Sur le traitement des facteurs bruts, entraînant une diminution de la nécessité d'une thérapie de substitution, seules 20 à 30% des patients atteints de MDS sont responsables. Les facteurs pronostiques de la réponse à la thérapie sont le niveau initial de l'OEB, la gravité des besoins de transfusion, la durée de la maladie, le type de maladie selon la classificationFab. ou qui, groupe de riz à l'échelleIPSS.

Malgré le fait que le coût de la thérapie avec des facteurs de croissance hématopoïétiques soit 3 à 4 fois plus élevé que la valeur du traitement par transfusion, le premier reste le type de traitement préféré. Un traitement réussi aux facteurs de croissance hématopoïétiques évite ou, dans certains cas, la nécessité de multiples transfusions de composants sanguins et du risque d'accompagnement de surcharge de fer.

Le principal traitement des patients atteints de MDS est basé sur une thérapie de remplacement avec des composants sanguins. Chez les patients ayant un faible risque de développement, l'anémie peut être le principal problème cliniquement significatif. La thérapie de remplacement facilite les symptômes de l'anémie et constitue donc une méthode de traitement importante. La fréquence de transfusion dépend de l'état du patient, de la gravité de l'anémie, ainsi que de la pathologie d'accompagnement. Certains patients peuvent avoir besoin de transfusions de la masse d'érythrocyte toutes les une ou deux semaines, tandis qu'une autre ne peut être suffisante qu'une transfusion toutes les six ou douze semaines. Le résultat de la substitution est d'augmenter le niveau d'hémoglobine, quelles études d'études ont une corrélation positive avec un indicateur de la qualité de la vie. La transfusion de la masse plaquettaire est rarement conduite et que dans les cas où la quantité de plaquettes est extrêmement faible et / ou il y a des saignements dangereux. Cependant, les avantages de la thérapie transfusionnelle devraient être comparés au risque de complications infectieuses, immunologiques effets secondaires, ainsi que la surcharge du corps du patient avec fer.

L'accumulation dans le corps de fer excessif est un problème clinique grave qui, s'il n'est pas résolu, peut entraîner des dommages aux organes. Des transfusions répétées d'érythrocytes contenant du fer dans la composition de l'hémoglobine conduisent au dépôt d'un excès de fer dans les cellules du système réticuloendothélial, principalement dans le foie, la rate, les glandes de la sécrétion interne et le cœur, ainsi que dans un petite quantité dans les tissus cérébraux ou les muscles squelettiques. Par conséquent, les principales complications de la surcharge de fer sont des maladies du cœur, du foie et des troubles endocriniens. Afin d'empêcher la surcharge du corps avec fer, le contrôle de laboratoire sur ses réserves (ferritine sérique) est utilisé, ainsi que des médicaments tels que chélatés, ou de fer à lier, contribuent à sa conclusion du corps.

Actuellement, il y a deux médicaments pour lutter contre la sursaturation du fer chez les patients en fonction de la transfusion sanguine - deféroxamine et de Defestarax.

La déporoxamine de la drogue (désexpose) retarde l'effet toxique de l'accumulation de fer excessivement dans le corps. Il est nommé en plus de la transfusion sanguine et est administré par injection généralement 3 à 7 fois par semaine. Certains patients reçoivent des injections sous-cutanées du médicament 2 fois par jour. La préparation de différaillie (exidzhad), le chélateur est supposé oralement. Le traitement avec ces médicaments devrait être démarré avec des patients ayant reçu 20-30 unités d'érythrocytes donneurs, qui auront une thérapie transfusionnelle permanente, ainsi que des patients ayant un niveau de ferritine sérique, dépassant constamment 1000 μg / l.

Méthodes thérapeutiques potentiellement guérisantes

Pour contrôler les symptômes de la maladie ou des MD de durcissement, une chimiothérapie intensive est utilisée chez les jeunes patients MDS afin de détruire le clone de cellules pathologiques autant que possible et d'atteindre une longue rémission.

Patients de moins de 55 ans avec le risque de MDS élevé ou intermédiaire 2 à l'échelleIPSS. Ne pas avoir la transplantation de cellules souches, la chimiothérapie est similaire à celle utilisée pour le traitement d'une OML. Cette méthode de traitement présente des effets secondaires importants, tels que la perte de cheveux, l'apparition de la pomatite de la cavité buccale, des nausées, des vomissements, l'apparence d'un tabouret liquide. En plus de ces effets secondaires, la chimiothérapie a un effet défavorable sur des cellules saines ainsi que des cellules soumises à des impacts dyslastiques, ce qui nécessite un long séjour dans les conditions de séparation hématologique. À ce stade, le patient est effectué par la transfusion de la masse d'érythrocyte et de plaquettes, des médicaments antibactériens sont prescrits à la lutte contre l'infection. Si la chimiothérapie à induction fournit un contrôle adéquat sur les cellules pathologiques (état de rémission), la restauration des globules naturelles devrait alors commencer dans quelques semaines. Malheureusement, la probabilité de contrôler MDS à l'aide de la chimiothérapie à induction est d'environ 30%. Même en cas de traitement réussi, la maladie peut être renvoyée à RECUR.

1. Le seul procédé de traitement connu capable de guérir MDS est la transplantation de cellules souches hématopoïétiques allogéniques (donateurs). Il convient de garder à l'esprit qu'il s'agit d'une procédure complexe associée au risque de complications précoce et tardives. L'issue du traitement dépend du degré de compatibilité (Hla -Compatibilité) Donateur et patient (destinataire), ainsi que sur la disponibilité de cellules donneuses appropriées (la disponibilité de frères et / ou soeurs de sang compatibles, la disponibilité de la banque donneuse). Ainsi, il existe des témoignages stricts et des contre-indications pour ce type de traitement: il convient à ces cas lorsque les patients sont capables de transférer une transplantation de cellules souches et d'avoir un donateur approprié. Les méthodes de transplantation proposées récemment avec les modes de climatisation d'intensité réduite ont eu un certain succès chez les patients atteints de MDS de plus de 55 ans. Des études dans ce domaine se poursuivent.

2. La participation de mécanismes immunitaires dans le développement de la pathologie de la moelle osseuse au MDS a provoqué le développement de méthodes de traitement avec l'utilisation d'immunosuppresseurs. De ce groupe de médicaments dans le traitement des MDSS utilisées de la globuline anti-cytographie (ATG) et de la globuline anti-lochocytique (ALG) et de la cyclosporine A. Traitement d'ALG / ATG plus efficacement chez les jeunes patients atteints d'antigèneHLA - Dr. Dr. 15, recevant une transfusion de globules rouges pendant une courte période. Ce traitement permet d'obtenir l'indépendance des érythrocytes débordants chez 33% des patients; Dans 56% des patients atteints de thrombocytopénie sévère, une augmentation significative du niveau des plaquettes a été observée et dans 44% des patients atteints de neutropénie, les neutrophiles ont augmenté de plus de 1x10 9 / L. La cyclosporine A était la plus efficace chez les patients atteints de moins de 5% des cellules de souffle dans la moelle osseuse, le caryotype normal, une moelle osseuse d'hypocle et l'accumulation de cellules lymphoïdes dans le coffre.

3. L'étude des mécanismes du développement MDS, entrepris au cours des dernières années, a montré que, pour cette pathologie, elle se caractérise par hyperméthylation de la région du promoteur de certains gènes-onkosupenders, qui conduit au "silence" de ces gènes et de la prolifération de la tumeur cellules et transformations en IML. Sur la base de ces connaissances, des agents dits hypométaliens ont été développés, qui favorisent une hypothylographie de l'ADN, provoquant une expression de gènes précédemment "off".

En mai 2004, le Département des États-Unis du contrôle des aliments et des médicaments (Administration de la nourriture et des drogues, FDA ) Autorisation délivrée d'utiliser le médicament injectable Azacytidin (Vaidaza) pour le traitement de tous les types de MDS. Dans la Fédération de Russie, le médicament a été approuvé pour une utilisation en 2010 pour le traitement de MDS, IML et HMML. Les résultats de l'étude ont montré que l'azacytidine prolonge de manière fiable la durée de vie des patients atteints de syndrome de myéloodsplasique (MDS) à risque intermédiaire et élevé, ainsi qu'à la leucémie myéloïde aiguë 20-30% des explosions (précédemment liées au MDS à haut risque), qui n'a pas montré la transplantation de cellules souches / chimiothérapie intensive.

Selon les protocoles adoptés en Russie, le traitement des patients atteints de MDS intermédiaires-2 / à haut risque et d'une OML, qui ne convient pas à une chimiothérapie intensive, est réalisée par de faibles doses de cytarabine et / ou en utilisant une thérapie de soutien. Un tel traitement facilite les symptômes de la maladie, améliore la qualité de la vie des patients, mais n'a pas d'autres avantages importants par rapport au cours naturel de la maladie. Dans le même temps, l'espérance de vie des patients présentant des MDS à haut risque recevant une azacactidine augmente 3 fois par rapport au traitement accepté. Dans le même temps, les différences dans le groupe Azacyticidididine avec des groupes de thérapie de soutien et de basses doses de cytarabine sont statistiquement significatives (p \u003d 0,045), quel que soit l'âge ou le caryotype (analyse des données de rechercheIII PHASE AZA -001)

Azacytidin augmente le nombre de patients MDS qui n'ont pas besoin d'hémotransphusques, 4 fois. De plus, l'azacytidine est indiquée comme thérapie temporelle chez les patients qui attendent un donateur de transplantation (recommandations sur la thérapie MDS,NCCN, 2010).

Les phénomènes indésirables de 3 à 4 degrés se développent dans le contexte du traitement par l'ascitidine comprennent l'hématologie (71,4%), y compris la thrombocytopénie (85%), la neutropénie (91%) et l'anémie (57%). Neutropénie fébrile rencontrée chez 8,0% des patients, extrêmement rarement (<2%) регистрировались нейтропенический сепсис, пневмония, тромбоцитопения и геморрагические нежелательные явления.

L'azacytidine est introduite sous-cutanée 75 mg / m 2 1 p / jour 7 jours après 21 jours (cycle), au moins 6 cycles. Il a un profil de sécurité favorable et peut appliquer une base ambulatoire.

En mai 2006, ComitéFDA Approuvé la demande de traitement de tous les sous-types MDS d'un autre médicament hypométalisant - Decitabine (Dakica). Pour une utilisation pour le traitement de MDS dans la Fédération de Russie, le médicament a été approuvé en 2006.

Dans une étude randomisée ouverteIII Phase avec la participation de 170 patients comparant la décidabine avec une thérapie à l'appui, la fréquence de la réalisation de la rémission était de 17%, l'amélioration hématologique a été constatée chez 13% des patients. La décitabine réduit le risque de transformation en leucémie et chez les patients atteignant une réponse augmente la survie. La probabilité de transformation en leucémie myéloïdes ou à la mort aiguë était de 1,68 fois plus élevée dans le groupe de thérapie de soutien par rapport au groupe à l'aide de la décitabine.

Lorsque vous effectuez une thérapie décisible, les effets secondaires suivants étaient les effets les plus fréquents: neutropénie-90%, thrombocytopénie-89%, anémie-82%, fièvre -53%, nausée-42%.

La décitabine est introduite par voie intraveineuse (15 mg / m2 par une infusion intraveineuse de 3 heures toutes les 8 heures pendant 3 jours consécutifs toutes les 6 semaines pour 10 cycles).

La thérapie comme Azacacytidine et Decitabine devraient être sous le contrôle d'un hématologue, ayant une expérience dans le traitement des patients atteints de MDS et d'IML.

4. En décembre 2005FDA Les États-Unis ont approuvé l'utilisation d'un lénalidomide de médicament immunomodulateur pour le traitement des patients d'un groupe de risques à faible ou intermédiaire -1 avec MDS, y comprisdel (5 Q ). Le médicament est utilisé par voie orale dans des capsules, a un effet immunomodulodique, anti-angiogénique et antitumoral. Parallèlement, il n'a pas de neurotoxicité inhérente à d'autres médicaments de ce groupe de produits chimiques. La fréquence de la réalisation de la rémission à l'encontre du traitement avec le lénalidomide était de 83% chez les patients atteints de délétion interstitielle clonale du chromosome 5q. 31.1, tandis que les patients atteints de caryotype normal, la fréquence de la réalisation de la rémission était de 57% et chez les patients présentant d'autres anomalies de caryotype - 12%. Dans l'étudeII. phases avec la participation de 146 patients atteints de mds faible ou intermédiaire 1 Risque avecdel (5 Q 31) Besoin d'une thérapie transfusionnelle permanente, 64% des patients ont cessé de nécessiter des transfusements. La fréquence de la réalisation de l'indépendance de transfusion était plus élevée chez les patients isolésdel (5 Q ) (69%) que chez les patients restants (49%; p \u003d 0,003).

En février 2012, le dossier de Lénalidomid a été adopté dans l'Agence médicale européenne pour l'enregistrement de ce témoignage - "Pour le traitement des patients atteints de risque MDS / Intermediate-1, une variante d'anémie dépendant de la transfusion avecdel (5 Q ) Avec / sans autres anomalies cytogénétiques. "

Ainsi, les syndromes myelodsplasiques (MDSS) sont un groupe hétérogène de maladies de la moelle osseuse pour lesquelles une hémopée inefficace est caractérisée et un degré différent de risque de transformation en leucémie aiguë. Le diagnostic de MDS peut être difficile en raison de leur disponibilité, avec d'autres maladies hématologiques, y compris l'OML, une anémie aplastique et une anémie héréditaire siderobschiatric. Des études visant à divulguer les mécanismes de la maladie qui conduisent à l'émergence de MDS nous aider à mieux comprendre MDS. Il n'est pas moins important que la meilleure compréhension des mécanismes de la maladie entraîne la création de nouveaux médicaments pour le traitement de divers sous-types de MDS chez les patients appartenant à divers groupes de risque.

Seulement récemment, le traitement MDS dépasse la thérapie de soutien, réalisée afin de faciliter les symptômes. La seule méthode potentiellement guérissante de thérapie MDS est la transplantation allogénique de cellules hématopoïétiques, ce qui n'est toutefois pas possible dans tous les cas.

Ces dernières années, sur la base de l'étude de la pathogenèse de cette pathologie, une grande quantité de médicaments sont en cours d'élaboration, dont certaines trouveront leur place dans le traitement du MDS. À titre d'exemple, un inhibiteur de l'angiogenèse de Bevacizumab (Avastin), inhibiteur des cytokines infliximab (remixide), des inhibiteurs de la déscecetylase, de l'acide inter-vierge et du vorosnostat, de nombreux autres sont possibles. Les données scientifiques permettent de croire que la thérapie combinée avec des médicaments avec différents mécanismes d'action conduira à l'efficacité souhaitée du traitement.

Mais, quelle que soit la stratégie thérapeutique non choisie, la décision du patient doit être prise en compte.

Myelodsplastic Syndrome (MDS.) - Un groupe de maladies hématologiques causées par une violation de l'opération de moelle osseuse sur la reproduction d'un ou plusieurs types de cellules sanguines: plaquettes, leucocytes, érythrocytes. Chez les personnes souffrant de MDS, de la moelle osseuse, compensent le processus naturel de détruire les cellules sanguines par la rate, n'est pas en mesure de les reproduire dans la bonne quantité. Cela entraîne une augmentation du risque d'infections, de saignements et d'anémie, qui se manifeste également par la fatigue, l'essoufflement ou l'insuffisance cardiaque. Le développement de MDS peut être porté comme un caractère spontané (pas de causes apparentes) et être causée par l'utilisation de la chimiothérapie, l'irradiation. La dernière variante de MDS est souvent appelée "secondaire", et bien que cela se produise beaucoup moins souvent, il est difficile de le traiter pire. La majorité écrasante de la MDS «primaire» se développe chez les personnes de plus de 60 ans, dans l'enfance, la maladie est rare.

Image clinique de MDS.

Dans la majorité écrasante, les patients sont invités à aider les plaintes de fatigue, de fatigue, d'essoufflement pendant l'exercice, des vertiges - des symptômes associés au développement de l'anémie. Le reste des patients est diagnostiqué par hasard, avec des tests de laboratoire de tests sanguins réalisés pour d'autres raisons. À juste titre, le diagnostic est établi dans le traitement de l'infection, du syndrome hémorragique, de la thrombose. Des signes tels que la perte de poids, la fièvre non motivée, le syndrome de la douleur, peut également être une manifestation MDS.

Diagnostic MDS

MDS Diagnostics repose principalement sur les données de laboratoire, notamment:

• test sanguin clinique complet;
• recherche cytologique et histologique de la moelle osseuse;
• analyse citogénétique du sang périphérique ou de la moelle osseuse pour identifier les changements chromosomiques.

Événements de diagnostic obligatoires pour MDS

La liste obligatoire des activités de diagnostic comprend:

1. Chaque patient doit être une étude morphologique de l'aspirate pris de la moelle osseuse. Cela est nécessaire, cependant, n'est pas nécessaire chez les patients âgés qui doivent établir le diagnostic de MDS ne modifie pas la tactique de traitement ou la gravité de l'État n'autorise pas la recherche. Seulement sur la base de l'étude morphologique, le diagnostic de MDS est impossible à mettre - les critères de diagnostic minimum ne sont pas toujours clairs. Des difficultés découlent car la pluralité de troubles réactifs est associée à la dysplasie de formation de sang et à des changements dysplastiques modérés sont souvent notés chez les personnes en bonne santé avec du sang normal.
2. Chaque patient doit être effectué par le conclueur de la moelle osseuse. L'histologie de la moelle osseuse sert d'ajout aux informations morphologiques déjà obtenues. Par conséquent, la biopsie doit être effectuée dans tous les cas de suspicion de MDS.
3. Tous les patients doivent avoir une analyse cytogénétique.

Les troubles chromosomiques confirment la présence d'un clone pathologique et déterminent lors de la résolution de la question de la présence de MDSS ou de changements réactifs.

La classification MDS est basée sur la quantité et le type de cellules de souffle, ainsi que la présence de changements chromosomiques, tandis que le type de MDS chez le patient que la maladie se développe peut varier dans le sens de la progression, jusqu'au développement de myéloblastic aigu. leucémie chez 10% des patients. Ce système de classification est utilisé.

Le système de classification clinique le plus utile pour MDS est peut-être un système pronostique international (IPSS). Ce modèle a été conçu pour évaluer ces catégories de variables telles que l'âge, le type de cellules de souffle, les changements génétiques. Sur la base de ces critères, 4 groupes de risque ont été révélés - faible, intermédiaire 1, intermédiaire 2 et haut risque.

Les recommandations de traitement sont basées sur l'attitude du patient à l'égard de l'un des groupes de risque. Ainsi, un patient à faible risque peut vivre pendant de nombreuses années avant le traitement de MDS, tandis qu'une personne ayant un risque intermédiaire ou élevé a généralement besoin d'un début immédiat du traitement.

Classification MDS.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS), basée sur les niveaux de preuve, a publié des propositions pour la nouvelle classification CDS.

1. Anémie réfractaire (RA)
2. Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilinéaire (RTSMD)
3. Syndrome myélodsplasique avec del isolé (5q)
4. Le syndrome de myelodsPlastic est non classé (MDS-H)
5. Anémie réfractaire avec sideroblastes en forme d'anneau (RACS)
6. Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilinéaire et sonneries à sonneroblastes (GRCD-COP)
7. Anémie réfractaire avec excès de blast-1 (RAB-1)
8. Anémie réfractaire avec excès de blast-2 (RAB-2)

Option	Changements dans le sang périphérique	Changements dans la moelle osseuse
Anémie réfractaire (RA)	Anémie, manque d'explosions	Dysplasie de poussée d'érythrocyte, moins de 5% des explosions, moins de 15% des Sideroblastes annulaires
Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilinéaire (RTSMD)	Cytopénie à deux temps ou pancytopénie, manque d'explosions et de bâtons d'aur, moins de 1x10 9 monocytes	La dysplasie est plus de 10% des cellules dans deux ou plusieurs choux hématopropiques, moins de 5% des explosions, pas de bâtons d'aur, moins de 15% des sidéries annulaires
Syndrome myélodsplasique avec del isolé (5q)	Anémie, moins de 5% des explosions, nombre normal de plaquettes	Moins de 5% des explosions, pas d'Auer bâtonnets, isolé del (5q)
Le syndrome de myelodsPlastic est non classé (MDS-H)	CITOPENIE, manque d'explosions, aucun bâton Auer	Dysplasie à une seule construction de choux granulocytaires ou mégacariocytes, moins de 5% des explosions, aucun bâton Auer
Anémie réfractaire avec sideroblastes en forme d'anneau (RACS)	Anémie, manque d'explosions	Une dysplasie isolée de la germe érythroïde, moins de 5% des explosions, plus de 15% des Sideroblastes annulaires
Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilinéaire et sonneries à sonneroblastes (GRCD-COP)	CITOPENIE (Bicycitation ou Panciton), manque d'explosions et de bâtons d'Auer, moins de 1x10 9 monocytes	Dysplasie plus de 10% des cellules dans deux poussées de sang ou plus de la formation de sang, moins de 5% des explosions, pas de bâtons Auer, plus de 15% des Sideroblastes annulaires
Anémie réfractaire avec excès de blast-1 (RAB-1)	CITOPENIE, moins de 5% des explosions, aucun bâton Auer, moins de 1x10 9 monocytes	Dysplasie d'une et de plusieurs choux hématopopiques, 5-9% des cellules de souffle
Anémie réfractaire avec excès de blast-2 (RAB-2)	Cytopénie, 5-19% des explosions, éventuellement la présence d'Auer bâtons, moins de 1x10 9 monocytes	Dysplasie d'un et de plusieurs choux de formation de sang, 10-19% des explosions, des bâtons d'Auer

Traitement de MDS.

Actuellement, il n'y a pas d'autre méthode de traitement radical de MDS en plus de la greffe de moelle osseuse, bien qu'il existe de nombreux régimes de surveillance des symptômes, des complications et de l'amélioration de la qualité de la vie.

• La thérapie à haute intensité nécessite un traitement fixe et comprend une polyhémothérapie intensive et une transplantation de cellules souches.
• Le traitement de la faible intensité comprend des méthodes qui ne nécessitent pas de traitement hospitalier long, effectuée dans des conditions ambulatoires ou dans des conditions hospitalières de jour, une chimiothérapie basse altitude, un traitement immunosuppresseur, une substitution.
• Les patients de moins de 61 ans avec des signes minimes et dans le groupe de risque intermédiaire 2 ou le risque élevé (survie attendue 0,3-1,8) nécessitent une thérapie à haute intensité.
• Les patients sont une catégorie faible ou intermédiaire 1 (survie attendue 5-12 ans) sont traitées avec une thérapie à faible intensité.
• Les patients de moins de 60 ans avec un bon statut et une survie attendus entre 0,4 et 5 ans sont généralement traités avec des systèmes de faible intensité, bien qu'ils puissent être considérés comme candidats à une thérapie à haute intensité, y compris la transplantation.
• Pour les patients présentant une durée de vie limitée, une thérapie de soutien et de thérapie symptomatique et / ou de méthodes de traitement de faible intensité sont recommandées.

Traitement de faible intensité

La thérapie de soutien est une partie importante du traitement et prend en compte, en règle générale, un âge âgé des patients, il comprend une thérapie symptomatique visant à maintenir le niveau de leucocytes, de plaquettes, de globules rouges. Cette thérapie est conçue pour améliorer la qualité de la vie et prolonger sa durée.

• La transfusion de la masse érythrocyte est nécessaire pour soulager le syndrome anémique. Si nécessaire, les transfuses répétés et massives se présentent le risque de surcharge de fer, ce qui nécessite l'utilisation de la thérapie chélate.
• La transfusion des plaquettes est nécessaire pour prévenir ou soulager les saignements et, en règle générale, ne conduit pas à des complications à distance.
• Facteurs de croissance hématopoïétiques - protéines qui contribuent à la croissance et au développement des cellules sanguines, leur utilisation réduit la nécessité de transfusements de substitution. Cependant, de nombreux patients atteints de MDS ne répondent pas aux facteurs de croissance. Le facteur de colonie de granulocytes (G-CSF) ou un facteur de colonie de granulocytes-macrophagien (GM-CSF) peut augmenter le nombre de neutrophiles, mais la thérapie n'est pas recommandée que seule. L'érythropoïétine recombinante (EPO, ProCRIT ®, EPOGEN ®) contribue à une augmentation du nombre d'érythrocytes et réduit la dépendance à l'hémotransphe d'environ 20% des patients atteints de MDS.

La chimiothérapie combinée, utilisant le G-CSF avec l'OEB, peut être plus efficace que l'utilisation de l'OEB uniquement, en particulier chez les personnes d'un groupe à faible risque avec une EPO réduite sur fond sérique.

Les préparations immunosuppressives peuvent être efficaces chez les patients présentant une formation de sang hypoplastique. Certains de ces patients, notamment jeunes avec un stade précoce de la maladie et de l'hypoplasie, sont responsables des méthodes de traitement immunosuppresseur qui s'opposent à l'attaque immunitaire de la moelle osseuse. L'utilisation de la thérapie immunosuppressive peut permettre 50 à 60% des patients atteints de HLA DR2 par des tissus avec une thérapie de remplacement.

Les systèmes de méthodes de traitement immunosuppresseurs comprennent la lutte contre la globuline anti-cytographie (ATG) et la cyclosporine. L'ATG est généralement utilisé comme une infusion intraveineuse une fois par jour pendant 4 jours, tandis que la cyclosporine est généralement administrée par voie orale (comprimés recevant des comprimés) pendant une longue période, avant le développement de complications graves ou de progression MDS pendant le traitement. Les complications les plus fréquentes de la thérapie ATG peuvent être considérées comme des maladies sériques, ce qui empêche les hormones stéroïdes.

Dérivés Talidomide - Un médicament stimulant le système immunitaire et ses analogues (REVLIMID ®, Lénalidomide) sont utilisés avec succès dans le traitement d'une autre hémoblasose (lymphome, myélome multiple).

Le lénalidomide est particulièrement efficace chez les patients atteints d'anémie à partir de groupes mds bas ou intermédiaires avec des dégâts 5 chromosome (syndrome de 5q moins).

Chimiothérapie

Les faibles doses de cytostatiques dans les monoss peuvent être recommandées pour les personnes ayant un risque intermédiaire ou élevé qui ne sont pas candidats à une thérapie très visible en raison de diverses raisons.

• La cytarabine est le médicament le plus largement étudié, bien que la fréquence de réalisation complète lorsqu'elle soit utilisée à moins de 20%.
• Decitabin (Dacogen ®) est un médicament moderne et très efficace dont l'utilisation est associée à un risque élevé de complications.

Thérapie MDS haute intensité

Les patients atteints d'intermédiaire ou de risque élevé chez les MDC sont sujets à la thérapie avec des modes de chimiothérapie similaires à ceux utilisés pour traiter la leucémie myéloblastique aiguë iml. Cependant, ce traitement est recommandé pour des personnes relativement jeunes (moins de 60 ans), avec un bon état de vie et en l'absence d'un donneur identique HLA. Ce type de traitement vaut mieux ne pas s'appliquer chez les personnes de plus de 60 ans, ainsi qu'avec le statut faible de la vie ou un grand nombre de troubles cytogénétiques, car il est associé à de graves complications.

Chez certains patients, la thérapie de soutien peut fournir le même résultat que la chimiothérapie, mais avec un risque de complications ou de toxicité plus faible. Certains patients atteignent un plus grand succès lorsqu'ils ne conduisent que la thérapie symptomatique des complications de MDS (anémie, infections, saignements), sans essayer de guérir la maladie elle-même.

Comme mentionné précédemment, la transplantation de cellules souches est le seul type de traitement pouvant entraîner une rémission à long terme. Cependant, les complications de la thérapie peuvent prévaloir sur un effet possible. Dans le passé, les patients âgés de plus de 50 ans n'ont pas été considérés comme candidats à un tel traitement. Les réalisations des quinze dernières années ont permis de pousser la barre d'âge de 60 ans et plus. Cependant, environ 75% des patients atteints de MDC à l'époque du diagnostic ont déjà plus de 60 ans, ainsi, une transplantation ordinaire ne peut être proposée que par une petite partie des patients.

La transplantation est recommandée pour les personnes atteintes d'intermédiaire 1, d'intermédiaire 2 et de risques élevés de moins de 60 ans et de la présence d'un donneur identique, mais pas pour les patients présentant un groupe à faible risque. Bien qu'il existe une chance significative de recevoir une rémission chez les patients du groupe de risque (60%), très élevé (plus de 40%) associé aux décès de la transplantation et à la fréquence de récurrence pendant 5 ans. Il est possible d'utiliser des donateurs non standard, mais dans cette situation, l'âge du patient est un facteur important dans le succès du traitement.

L'utilisation de modes d'intensité réduite lors de la transplantation augmente les catégories de patients pouvant être traités, mais les résultats à long terme ont encore besoin d'une évaluation. Bien que les impressions de la fréquence accrue des rechutes soient créées par rapport à la préparation standard de la transplantation.

Chez les patients atteints de MDS, l'espérance de vie moyenne dépend de la catégorie des risques et de l'âge. Il existe des variations importantes du cours de la maladie du patient au patient, en particulier dans le groupe à faible risque.

Chef du département de l'hématologie
Centre médical de la Banque de Russie,
Candidat des sciences médicales
Kolganov Alexander Viktorovich