Пенетрація виразки шлунка: причини, якими симптомами проявляється і як лікувати. Пенетрація виразки шлунка: чому виникає і як проявляється Що це таке

Про пенетрації виразки говорять при виявленні проникнення її в довколишні зі шлунком або дванадцятипалої кишкою органи. Дивуватися може печінку, малий сальник, жовчний міхур, підшлункова залоза. У чоловіків діагностують це ускладнення набагато частіше, ніж у жінок. Причому хворіють в основному люди працездатного віку. Які симптоми захворювання, в чому полягають основи діагностики і лікування? Давайте розбиратися.

Загальні відомості

Пенетрують виразки мають тенденцію до прогресуючого роз'їданню стінки шлунка, проникненню в сусідні органи, які, власне, і стають їх дном. Органи між собою згуртовуються за рахунок утворення фіброзних зрощень.

У більшості випадків виявляють каллёзние виразки, стінки яких представлені сполучної грубоволокнистой тканиною. Внаслідок цього тенденції до загоєнню не спостерігається.

Найчастіше діагностують пенетрацию виразки в підшлункову залозу (близько 70%). Приблизно з однаковою частотою ураження піддаються печінку, зв'язка печінково-дуоденальної, а також малий сальник. Набагато рідше виразки пенетрируют в брижі ободової кишки (її поперечний ділянку), в стінку тонкої кишки, жовчний міхур.

ускладнення

При пенетрації виникає періульцерозного запалення. Часто фахівці виявляють поєднані симптомокомплекси: пенетрація виразки шлунка + пілородуоденальний стеноз, перидуоденит (або перигастрит).

Небезпечні пенетрирующие виразкові ураження високою ймовірністю виникнення профузного кровотечі в результаті виразки стінок великих артерій. Також у хворих з діагнозом «пенетрація виразки» зростають ризики виникнення злоякісної пухлини (малігнізації) ураженої ділянки.

А постійний підвищений тонус кортико-адреналової системи веде до розладу портального кровотоку, є передумовою до розвитку морфологічних змін структури печінки внаслідок гіпоксії.

клініка

Характерною ознакою захворювання вважають постійний, сильний больовий синдром. Клінічна картина залежить від характеру, напрямки пенетрации.

1. При ураженні головки підшлункової залози превалюють симптоми панкреатиту. Пацієнти вказують на виражену болючість в лівому підребер'ї, також можливий оперізуючий характер болю. Спостерігаються ознаки секреторної недостатності.
2. Перехід запального інфільтрату на зону великого дуоденального соска викликає у хворих иктеричность склер, жовтушність шкіри. При цьому можлива постановка помилкового діагнозу (захворювання може бути прийнято за прояви холециститу, механічної жовтяниці).
3. Пенетрація в зону печінково-двенадцатіперстнокішечной зв'язки веде до здавлення запальним інфільтратом вивідного жовчної протоки. А це викликає характерну клініку холециститу. Спостерігається жовтяничність шкіри обличчя.

Ознаки ураження печінки, малого сальника не виражені. Може бути присутнім біль в зоні мечоподібного відростка, збільшується в розмірах печінка, визначається хворобливість її краю при огляді методом пальпації. Клінічно виявити пенетрацию виразки в печінку, малий сальник складно. Найчастіше діагностують перехід запального інфільтрату вже під час операції.

діагностика

При постановці діагнозу лікарі спираються на дані анамнезу, результати лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних досліджень.

У хворих в аналізі крові спостерігаються такі зміни: постійний помірний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Для захворювання також характерна наявність біохімічних маркерів гепатиту, вторинного панкреатиту (залежить від ділянки ураження).

Серед методів рентгенологічного обстеження найбільш інформативним є поліпозиційне дослідження з проведенням оцінювання рельєфу (в тому числі і пневморельефа слизової). Також важливе значення має огляд в умовах тугого заповнення.

• Пенетрують виразки виявляються вираженою деформацією, фіксованістю початкових ділянок дванадцятипалої кишки. Характерна ознака - локальне втягнення в зоні виразкової ніші. Слід зазначити, що дуоденальні пенетрирующие виразки завжди глибокі (!). Внаслідок набряклості тканин, достатку слизу, тромбування згустками крові дна на рентгені розміри патологічного вогнища здаються меншими, ніж вони є насправді. Це ж і підтверджується в процесі операції.
• При залученні в патологічний процес шлунка діагностують його обмеження рухливості. На знімку видно контрастне депо з горизонтальним рівнем, зверху над яким виявляють пухирці повітря.
• Рентгенологічні симптоми втягнення, які спостерігаються в ділянці прилеглих стінок органів, обумовлені рубцово-спаєчними процесами. При цьому контури виразкової ніші - нечіткі, нерівні.

За допомогою рентгендослідженні вдається виявити ознаки виразкової хвороби, визначити напрямок пенетрации.

Ендоскопічний метод дозволяє уточнити топографію ділянки ураження. Також для виключення виникнення злоякісної пухлини проводять біопсію.

лікування

Хворим з діагнозом «пенетрація виразки» показано оперативне втручання. Але операції завжди передує курс інтенсивної підготовки (протягом 10 днів).

Основні напрямки:

• Протизапальна терапія.
• Прийом противиразкових засобів.
• Корекція порушень гомеостазу.

Також в обов'язковому порядку призначають ліки реологического дії для нормалізації тканинного кровотоку, стабілізації процесів мікроциркуляції.

Так як радикальне лікування становить особливий ризик для пацієнта, операція повинна бути як патогенетично обгрунтованою, так і максимально щадить.

Як правило, виконують резекцію 2/3 шлунка за методом Більрот1, Більрот2, також використовують модифікований спосіб Гофмейстер-Фінстерера.

Пенетрація виразки - незворотний процес, що протікає з глибокими циркуляторними, метаболічними порушеннями в тканинах. Через підвищений ризик розвитку профузного внутрішньої кровотечі, малігнізації не потрібно займатися самолікуванням. Тільки комплексне обстеження, спеціалізоване, етіопатогенетичне лікування допоможе уникнути важких ускладнень.

Виразкова хвороба шлунка являє собою такий розлад, при якому відбувається порушення цілісності слизової шлунка, через те, що на ній формуються виразки. Чим довше буде протікати хвороба без належного лікування, тим сильніше поширюється патологічний процес, на більш глибокі шари цього органу.

Без своєчасної комплексної терапії основного недуги, існує висока ймовірність розвитку важких ускладнень виразкової хвороби шлунка. До таких наслідків можна віднести:

• великі крововиливи;
• перфорацію або розрив виразки, з проникненням рідини в очеревину або область прилеглих органів;
• пенетрацию виразки, має на увазі собою поширення патології на навколишні шлунок внутрішні органи;
• малигнизацию - це переродження виразки в злоякісну пухлину;
• стеноз або непрохідність стравоходу.

Будь-яке з цих наслідків представляє серйозну загрозу для життя людини. Виявити яке саме ускладнення протікає у того чи іншого пацієнта, можна не тільки завдяки лабораторно-інструментальним обстеженням, але ще по прояву характерної клінічної картини кожного з ускладнень.

виразкова кровотеча

Найбільш часто виразкова хвороба шлунка може ускладнюватися прихованими або великими крововиливами.

Причинами, за якими розвивається подібний процес, можуть служити:

• розрив судини або ерозованою артерії;
• неправильний процес згортання крові;
• формування тромбу.

Існує кілька стадій тяжкості кровотеч:

• початкова, при якій пацієнт втрачає приблизно 5% всього обсягу крові. При цьому стан людини залишається задовільним;
• середня - відбувається втрата 5-15% крові. Такий етап відрізняється тим, що починає проявлятися симптоматика, характерна для такого ускладнення;
• середньої тяжкості - спостерігається втрата 15-30% крові. Це тягне за собою значне погіршення стану пацієнта і більш яскравий прояв ознак;
• важка - людина втрачає 30-50% з усієї циркулюючої крові. Якщо на цій стадії вчасно не надати допомогу потерпілому, спостерігається високий ризик настання летального результату.

У міру прогресування симптоматика виражається яскравіше. Таким чином, симптомами такого ускладнення виразки шлунка є:

• напади запаморочення, які можуть варіюватися від незначних до сильних;
• блідість і сухість шкірного покриву;
• зміна відтінку калових мас - вони стають чорного кольору;
• часті напади нудоти, які нерідко закінчуються блювотою. Блювотні маси по консистенції і відтінку нагадують кавову гущу;
• зниження показників артеріального тиску, які на кожній стадії стають нижчими, а при найважчому лікуванні зовсім не представляється можливим їх вимірювати;
• прискорене серцебиття і задишка - виражаються навіть в стані спокою;
• епізоди втрати свідомості;
• прискорене і поверхневе дихання.

Спосіб ліквідації такого порушення залежить від ступеня крововтрати. На початковій стадії можуть застосовуватися консервативні методики, такі як переливання крові і плазми, а також пероральний прийом деяких медикаментів. У більш важких випадках показано виконання хірургічного втручання. Воно може здійснюватися кількома методиками:

• термічно, що представляє собою застосування лазерної або електрокоагуляції;
• механічно - виконується процедура лігування або кліпування судини, що кровоточить;
• використання гемостатичних матеріалів, зокрема біологічного клею або гемостатического порошку;
• виконанням великої операції. Сюди можна віднести - резекцію шлунка, ушивання виразки або прошивання судин.

перфорація виразки

Одним з найбільш частих ускладнень виразкової хвороби вважається перфорація або прорив виразки. Це являє собою наскрізний отвір, яке утворюється в стінці шлунка. З цієї причини вміст може виливатися в черевну порожнину або в область інших внутрішніх органів.

Прорив формується незалежно від характеру перебігу основного захворювання. Факторами можуть стати:

• фізичне або емоційне перенапруження;
• зловживання алкогольними напоями і нікотином;
• вживання великої кількості шкідливої \u200b\u200bїжі, наприклад, жирних або гострих страв, а також надмірно гарячої або дуже холодною їжі.

Проривна виразка шлунка має кілька стадій протікання:

• легку - її тривалість становить шість годин з моменту розриву. У цей час відбувається вираз сильного больового синдрому та інших ознак;
• середньої тяжкості - розвивається від шести до дванадцяти годин. Її основною відмінністю є те, що відбувається помилкове поліпшення стану пацієнта;
• важка - виражається в період від 12 до 24 годин з початку перфорації. За цей період часу формується і абсцеси.

Лікар-гастроентеролог може встановити, що у пацієнта саме це ускладнення, за такими специфічними ознаками, як:

• поява гострої хворобливості в проекції шлунка, т. е. верхній частині живота. Біль нерідко поширюється на область всієї передньої стінки черевної порожнини, в ліве і праве підребер'я, а також передпліччя;
• зниження значень АТ, однак, пульс залишається в нормі;
• підвищене потовиділення;
• блідість шкіри;
• зростання температури;
• збільшення розмірів живота, що відбувається через скупчення в очеревині великої кількості газів і вільної рідини;
• поява на мові нальоту сіруватого відтінку;
• зменшення добового об'єму испускаемой урини. Позиви стають менш частими, а в деяких випадках повністю відсутні;
• млявість і порушення реакції.

Терапія подібного наслідки здійснюється тільки за допомогою хірургічного втручання. Є кілька видів операції, одні спрямовані на збереження органу, другі - радикальні, з частковим або повним видаленням ураженого органу. Який саме вибрати спосіб вирішує лікар-гастроентеролог, грунтуючись на декількох факторах - вікової категорії пацієнта, наскільки довго триває прорив, ступінь поширення патології і розвиток супутніх розладів.

У період післяопераційного відновлення пацієнтам показаний прийом лікарських препаратів, які призначає лікар, дотримання щадного раціону і ведення здорового способу життя.

пенетрація виразки

Небезпечним наслідком несвоєчасного або неефективного лікування виразкової хвороби є пенетрація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Така патологія є наскрізний отвір, але на відміну від перфорації виразки, подібний процес розвивається в довколишніх органах, таких як, печінка, селезінка, малий сальник і деякі відділи кишечника.

Виділяють кілька факторів до розвитку такого ускладнення:

• наявність глибоких виразкових процесів;
• протікання виразки шлунка або 12-палої кишки в гострій формі, протягом довгого часу;
• формування передаються статевим шляхом, через що уражений орган з'єднується з прилеглими.

Першим симптомом того, що у людини протікає саме ця недуга, є вираз сильних больових відчуттів. Хворобливість відрізняється гострим і інтенсивним проявом. Нерідко поширюється на спину, передпліччя і може бути оперізує. Іншими зовнішніми проявами пенетрации вважаються:

• напади сильного нудоти з рясною блювотою, яка не приносить полегшення людині;
• зниження або повна відсутність апетиту;
• блідість шкіри;
• млявість і слабкість організму;
• появу неприємного металевого присмаку в ротовій порожнині;
• підвищене слиновиділення;
• зростання показників температури;
• озноб.

Терапія такого стану проводиться тільки хірургічно. Зрідка можливо медикаментозне лікування, але тільки у випадках раннього виявлення хвороби. Нерідко виразкова хвороба, обтяжене пенетрацией, переходить в онкологію. Саме з цієї причини основною тактикою лікування є здійснення хірургічного втручання.

Пацієнтам проводять резекцію шлунка з одночасним дренуванням. При своєчасному виконанні операції прогноз такого недуги сприятливий.

стеноз стравоходу

Не менш небезпечним ускладненням виразки шлунка є непрохідність стравоходу. При такій патології утруднене не тільки перетравлення, але і проходження їжі по цьому органу в кишечник з шлунка. Основними факторами появи такого розладу є процес рубцювання виразки, її поширення на дванадцятипалої кишки або деформація шлунка, а також наявність онкологічних новоутворень і невилікуваних запалень шлунково-кишкового тракту.

В гастроентерології відомо кілька етапів перебігу такого захворювання:

• компенсований - це початкова стадія розвитку цієї недуги, яка характеризується задовільним станом людини;
• субкомпенсований - відрізняється поступовим погіршенням самопочуття пацієнта і яскравим проявом клінічної картини;
• декомпенсований - найважча стадія формування стенозу воротаря.

Ступінь вираження клінічної картини залежить від ступеня залученості сфінктера в хвороботворний процес. Основними ознаками цього ускладнення є:

• тяжкість і дискомфорт, які виникають після прийому їжі;
• швидке насичення і почуття переповненості;
• нудота, що супроводжується блювотою, яка приносить полегшення стану пацієнта;
• відрижка з неприємним кислим запахом;
• розвиток процесу гниття, оскільки продукти на довгий час затримуються в шлунку;
• значне зниження маси тіла.

Лікування виконується тільки хірургічно. Тактика проведення терапії залежить від поширеності патології. У більшості випадків показано поєднання резекції і ваготомії. Післяопераційний період включає в себе прийом лікарських препаратів і дієтотерапію.

малигнизация

Таке ускладнення виразки шлунка, як малігнізація, є нічим іншим, як переродженням виразкового ураження в онкологію. Причини розвитку такого процесу до кінця не вивчені, але не виключається фактор впливу механічних, термічних і хімічних подразників.

Рак починає розвиватися з рубця, який залишається після виразки. Існує кілька різновидів онкології, які відрізняються за своїм зовнішнім виглядом:

• поліпоподібний;
• блюдцеобразний;
• дифузний - найбільш поширена форма;
• виразково-інфільтративний.

Клінічна картина хвороби виражається в наступних ознаках:

• відсутність апетиту, на тлі чого відбувається зниження маси тіла;
• зниження рівня соляної кислоти;
• нудоті і завзятій блювоті;
• відчуття тяжкості в шлунку;
• відрижці з неприємним запахом;
• блідості шкіри;
• підвищення температури тіла;
• загальної слабкості;
• сильне виснаження;
• постійне відчуття хворобливості.

Усунення такої патології тільки операбельний.

Пенетрація виразки вважається досить небезпечним ускладненням даного захворювання. Ця проблема діагностується приблизно в 10-15% випадків виразкової хвороби, причому більшою мірою до неї схильні чоловіки 40 років, які мають тривалий анамнез патології. Як правило, ця хвороба обумовлена \u200b\u200bрозвитком запального процесу в хронічній виразці.

Пенетрація представляє собою потрапляння виразки в інші органи. Так, ураження цибулини дванадцятипалої кишки зазвичай поширюється на підшлункову залозу. У більш рідкісних випадках воно зачіпає жовчні протоки або печінку. Ще рідше ця проблема локалізується в товстому кишечнику. Медіогастральние виразки зазвичай вражають підшлункову залозу. Іноді страждає малий сальник.

причини

Пенетрація зазвичай розвивається при наявності наступних умов:

1. Виразковий дефект. Чим глибше уражаються шари шлунка, тим вище ризик розвитку подібних ускладнень.
2. Спайки в верхній ділянці живота. Саме ця проблема призводить до близького зіткненню прилеглих органів і зменшує ймовірність їх віддалення один від одного.

При цьому розвиток пенетрирующей виразки має наступний механізм:

1. У міру прогресування виразкового ураження шлунка дефект зачіпає всі верстви органу. При цьому його площа може бути не надто великий - діаметр, як правило, становить 1-1,5 см.

В даному питанні ключова роль відводиться кількості шлункового соку. Надлишок цієї речовини випливає через спеціальний отвір, що в результаті провокує прорив, шок і навіть летальний результат. Якщо ж діаметр має менше значення, сік не виходить, а тому ймовірність шоку мінімальна.

1. У міру прогресування виразкової хвороби розвивається спайковий процес. Дана проблема обумовлена \u200b\u200bпотраплянням шлункового вмісту в порожнину. В результаті цього процесу розвивається запалення, яке і призводить до появи спайок. Як наслідок, шлунок скріплюється з прилеглими органами. Даний процес може мати різний характер - все залежить від розташування виразки.
2. Після прикріплення органів до шлунку його вміст потрапляє не в черевну порожнину. У цьому випадку страждає певний орган, що і призводить до появи характерної клінічної картини.

стадії

На початковій стадії захворювання прогресує хронічний запальний процес, в результаті чого відбувається часткове руйнування стінки шлунка. З зовнішньої частини до області локалізації виразкового дефекту примикають прилеглі органи.

Друга стадія відрізняється сильним ураженням шарів стінки хворого органу. Але патологічний процес ще не покидає його межі. При цьому ураження стінки іншого органу немає. Між ним і шлунком відбувається утворення щільних зрощень. Якщо ж вони руйнуються, в стінці з'являється наскрізний дефект.

На третій стадії повністю руйнуються шари шлунка. Виразкові ураження зачіпає прилеглі органи, що провокує появу незначного плоского дефекту. При цьому порушується структура пенетріруемого органу, який розташовується в окружності виразки. Він стає більш щільним, спостерігаються склеротичні процеси. Крім того, характерна серйозна деформація шлунка.

Четверта стадія характеризується утворенням глибоких порожнин в прилеглому органі. У зоні пенетрації відбувається формування пухлинного освіти запальної природи.

симптоми

Для цього виду порушення характерно поява таких симптомів:

1. Больовий синдром в епігастрії. Дискомфортні відчуття набувають постійного і виражений характер, втрачають денний ритм і не пов'язані з їжею.
2. Типова локалізація болю. Даний стан залежить від того, який орган піддається ураженню. Так, при поширенні виразки в підшлункову залозу больовий синдром зазвичай віддає в праву поперекову зону, іноді - в ліву сторону. Нерідко дискомфорт відчувається також в спині або болі стають опоясивающімі.Прі ураженні малого сальника дискомфорт відчувається вгорі з правого боку - біль може вражати праве плече або ключицю. Якщо виразковий дефект розташований досить високо, больовий синдром може зачіпати серце. Якщо ж постбульбарная виразка поширюється на брижі товстого кишечника, дискомфорт віддає в пупок.
3. Місцева болючість. Найчастіше виникає інтенсивний больовий синдром в проекції пенетрации. Крім того, дане порушення нерідко супроводжується появою запального інфільтрату.
4. Ознаки ураження певних органів. Клінічна картина залежить від того, на який саме орган поширюється виразковий дефект.
5. Підвищення температури до субфебрильних показників.

діагностика

Щоб діагностувати пенетрацию виразкової хвороби, лікар ретельно вивчає анамнез пацієнта, проводить клінічний огляд і призначає додаткові дослідження - лабораторні та інструментальні.

При вивченні анамнезу приділяють увагу наявності виразкового ураження шлунка або факторів ризику її появи. Важливе значення має втрата зв'язку больового синдрому в епігастрії з прийомами їжі. Дискомфорт набуває постійний характер і віддає в руки, шию, спину.

Щоб поставити точний діагноз, призначають такі дослідження:

лікування

Пенетрують виразкові ураження 1-2 стадії практично не піддаються медикаментозної терапії. Якщо у людини діагностована більш запущена форма хвороби, виразки і зовсім не гояться. У такій ситуації єдиним методом лікування вважається хірургічне втручання.

Якщо у хворого діагностується пенетруюча виразка 1-2 типу, йому проводиться. На першому етапі виразкового ураження невеликого розміру може проводитися ваготомия, яку потрібно поєднувати з дренуванням шлунка. Аналогічний варіант втручання проводиться при появі великих інфільтратів запального характеру. Їх не можна розділяти, оскільки є ризик пошкодження органів.

прогноз

При відсутності адекватного лікування прогноз зазвичай несприятливий. Дане ускладнення виразкової хвороби може привести до розвитку шоку і летального результату. Завдяки своєчасному проведенню хірургічного втручання вірогідність лікування збільшується.

Пенетрація виразки - дуже небезпечний стан, при якому можуть вражатися різні органи. При виявленні даної патології потрібно негайно приступити до лікування. У більшості випадків єдиним ефективним методом терапії вважається хірургічне втручання.

пенетрація - часте ускладнення виразкової хвороби, яке нерідко поєднується зі стенозом, кровотечею або малігіізаціей. Найбільш часто пеіетріруют язіи задньої стінки дванадцятипалої кишки, задньої стінки і малої кривизни шлунка. Дуоденальні виразки найчастіше проникають в головку підшлункової залози, що в свою чергу може викликати панкреатит. Крім того, нерідко виразки пенетрируют в печінково-дванадцятипалу зв'язку. Іноді утворюється фістула із загальним жовчним протокою. У таких випадках захворювання може ускладнитися холангітом і гепатитом.

Больовий синдром відрізняється особливою завзятістю. Нерідко болю втрачають періодичність і стають постійними. При пенетрації виразки в підшлункову залозу хворі зазвичай скаржаться на інтенсивні болі в спині.

Хворим з пенетрують виразками без наявності інших ускладнень (стеноз, кровотеча, малігнізація) доцільно провести 1-2 курсу інтенсивного консервативного лікування в терапевтичному стаціонарі.

Якщо після такого лікування загоєння виразки не спостерігається, то хворого слід піддати операції. Особливу обережність слід проявляти при пенетрирующих шлункових виразках через небезпеку їх малігнізації.

Консервативне лікування виразкової хвороби слід починати в стаціонарних умовах. Воно включає призначення противиразкової дієти, антацидів і препаратів, що нормалізують моторику шлунку. При виразці дванадцятипалої кишки доцільно також застосування препаратів, що сприяють прискоренню процесів регенерації. Лікування шлункових виразок проводиться під обов'язковим рентгенологічним та ендоскопічним контролем. Консервативне лікування докладно описано в курсі внутрішніх хвороб.

Хірургічне лікування виразки

Показання до операції - головне в хірургії виразкової хвороби. Бальні, оперовані не по суворими показаннями, складають основний контингент страждають хворобами оперованого шлунка і до значній мірі дискредитують метод хірургічного лікування. Хірургічне лікування показано головним чином при ускладненнях виразкової хвороби. Найбільш чітко показання до нього сформульовані В. «П. Березовим (1950), який розділив їх на три групи: абсолютні, умовно-абсолютні і відносні. До абсолютних показань належать: перфорації виразки, обгрунтована підозра на перехід виразки в рак, стенози і деформації (шміденовскіе) з порушенням евакуації зі шлунка.

Перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки - одне з найбільш небезпечних ускладнень виразкової хвороби. Оперативне лікування має бути розпочато в максимально ранні терміни, негайно після встановлення діагнозу.

консервативне лікування (Тейлор, 1957), запропоноване для лікування перфорацій і полягає в активній аспірації шлункового вмісту і масивної терапії антибіотиками, не може бути альтернативою хірургічного методу, бо прн ньому смертність незрівнянно більше. Воно може застосовуватися тільки вимушено, якщо внаслідок якихось умов (відсутність хірурга і неможливість доставити хворого в стаціонар) не можна виконати операцію або необхідно виграти час до прибуття хірурга. У всякому разі в критичній ситуації про цей метод слід пам'ятати.

Обгрунтована підозра на перехід виразки в рак. Це ускладнення відноситься до шлункових виразок, які, за різними статистикам, в 15- 20% випадків чаші переходять в рак, в той час як скільки-небудь переконливих випадків малігнізації дуоденальних виразок до сих пір не описано. Навіть найсучасніше обстеження, включаючи гастроскопію з біопсією і цитологічним дослідженням, не завжди дозволяє встановити початок ракової дегенерації виразки. Для того щоб уникнути фатальної помилки, до абсолютними показаннями слід відносити не тільки ті випадки, коли діагноз малігнізації встановлено зовсім виразно, але і ті, коли є обґрунтована підозра на перехід виразки в рак.

органічні стенози вихідного відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки підлягають хірургічному лікуванню навіть в стадії компенсації, бо всім досвідом розвитку хірургії доведено, що вилікувати консервативними заходами таких хворих неможливо н чим довше існує це ускладнення виразкової хвороби, тим більші патологічні зміни відбуваються в організмі. Органічні стенози слід відрізняти від функціональних, що виникають внаслідок набряку, запальної реакції при загостренні виразкової хвороби. Останні відносно легко можуть бути ліквідовані в процесі противиразкової терапії. До групи абсолютних показань належать також шміденовскіе деформації шлунка, що супроводжуються порушенням евакуації. Шлунок при цьому має форму пісочного годинника або равлики. Подібна деформація або буває наслідком перенесеної виразкової хвороби, коли рубці зморщується і деформують шлунок, або поєднується з активною виразкою. Консервативне лікування таких хворих, як правило, безуспішно.

До умовно-абсолютними показаннями відносяться: профузні гастродуоленальние кровотечі виразкового походження і пенетріруюшіе виразки.

Це ускладнення виразкової хвороби з залученням в деструктивний процес суміжного органу, тканини якого формують дно дефекту. Виявляється трансформацією характеру болю - її посиленням, зміною локалізації, втратою зв'язку з прийомом їжі, неефективністю раніше призначеної терапії, стійкою диспепсією, погіршенням загального стану з розвитком субфебрилитета і астенії. Діагностується за допомогою копрограми, ЕГДС, контрастної рентгенографії шлунка, дванадцятипалої кишки і гістологічного аналізу біоптату. Показано оперативне лікування з проведенням клиноподібної або дистальної резекції шлунка, антрумектоміей, ваготомії.

МКБ-10

K25 K26

Загальні відомості

Пенетрація виразки - одне з частих наслідків виразкової хвороби, що виявляється у 30-40% пацієнтів з ускладненим перебігом захворювання. У чоловіків зустрічається в 13 разів частіше. Більше 2/3 хворих - особи працездатного віку. До 90% пенетрирующих виразок локалізовані в пілоантральной частини шлунка і початкових відділах дванадцятипалої кишки. Пенетрація в підшлункову залозу спостерігається у 67,8% хворих, в печінку, малий сальник і гепато-дуоденальную зв'язку - у 30,3% (з приблизно однаковим розподілом між органами). У 1,9% пацієнтів виразка проростає в кишечник, брижі і жовчний міхур. У 25-30% випадків проростання поєднується з кровотечею, в 30% - зі стенозом і перфорацією.

причини

Пенетрації гастродуоденальної виразки в інші органи черевної порожнини сприяє тривалий перебіг виразкової хвороби, резистентної до лікування. Існує ряд анатомо-топографічних і клінічних передумов, при яких підвищується ймовірність даної патології. На думку фахівців в сфері клінічної гастроентерології, причинами формування пенетрирующей виразки можуть стати:

• Нерухоме положення суміжного органу. При щільному приляганні шлункової або дуоденальної стінки до паренхіматозних або порожньому органу, межорганную зв'язці створюються умови для освіти перитонеальних зрощень. Саме тому частіше пенетрируют виразки задньої стінки шлунки і дванадцятипалої кишки, яка менше зміщується при диханні і наповненні хімусом.
• Неефективність проведеного лікування. Прогресування захворювання з проростанням в навколишні органи може бути обумовлено неправильним вибором лікарської тактики, нерегулярністю прийому призначених препаратів, відмовою від оперативного лікування при медикаментозної резистентності стану. У хворих з хелікобактеріозом пенетрації виразки сприяє імунодефіцит.

патогенез

Механізм розвитку захворювання представлений трьома послідовними стадіями морфологічних змін. На першому етапі пенетрації виразки під дією агресивних гастроінтестинальних факторів виразково-деструктивний процес поширюється не тільки на слизову оболонку, але і на м'язовий і серозний шари шлункової або дуоденальної стінки. Далі в проекції виразкового дефекту формуються фіброзні зрощення між шлунком або дванадцятипалої кишкою і суміжних органом. На стадії завершеної перфорації відбувається виразкова деструкція тканин підлягає органу.

Шлункові виразки частіше проростають в тіло панкреатичної залози і малий сальник. Вкрай рідко виразковий дефект великий кривизни шлунка пенетрирует в передню стінку живота з формуванням інфільтрату, який симулює рак шлунка. Пенетрація дуоденальних виразок зазвичай відбувається в печінку, жовчні протоки, головку підшлункової залози, поперечну ободову кишку, її брижі, зв'язки, що з'єднують печінку з дванадцятипалої кишкою, шлунком. Патогенез розладів заснований на розвитку періульцерозного запалення і перетравленні тканин залученого органу.

Симптоми пенетрації виразки

Клінічна картина залежить від давності захворювання і органу, в який відбулося проростання. Основним симптомом пенетрації виразки є зміна характеру і добового ритму болю. Больовий синдром посилюється, перестає бути пов'язаним з режимом харчування. Локалізація больових відчуттів змінюється в залежності від залученого в процес органу. При пенетрації в тканини підшлункової залози болю оперізують, віддають в спину і хребет; при ураженні сальника найбільша інтенсивність болю відзначається в області правого підребер'я.

Характерна ознака пенетрации - відсутність ефекту від спазмолітиків і антацидних препаратів, за допомогою яких пацієнти намагаються зменшити біль. Можуть виникати неспецифічні диспепсичні симптоми: нудота, блювота, порушення частоти і характеру стільця. У більшості випадків спостерігається погіршення загального стану: підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, зниження працездатності, погіршення апетиту аж до повної відмови від їжі.

ускладнення

Проростання виразки супроводжується потраплянням агресивного або інфікованого вмісту в залучені органи, що в 50% випадків призводить до їх запалення. При ураженні жовчного міхура може виникати гострий холецистит, який проявляється блювотою з жовчю, інтенсивними болями в правому підребер'ї, жовтяничним забарвленням шкіри та склер. При пенетрації виразки в паренхіму підшлункової залози знижується екзокринна функція органу, порушується переварювання їжі. У пацієнтів виникає стеаторея, ліенторея, втрата маси тіла.

У рідкісних випадках пенетрация ускладнюється перівісцеріти. У іммунокомпрометірованних хворих захворювання може призводити до генералізації запального процесу, потрапляння в кровотік токсинів і патогенних мікроорганізмів з травної системи, що супроводжується розвитком сепсису. При пенетрації, що поєднується з проривом, через потрапляння кишкового або шлункового вмісту у вільну черевну порожнину виникає розлитої або обмежений перитоніт. Переважаючими формами ураження печінки є інфільтративний гепатит і жирова дистрофія.

діагностика

Постановка діагнозу може бути утруднена, оскільки в період розпалу перфорацію і інші ускладнення складно відрізнити від пенетрації виразки. Запідозрити захворювання можна при виявленні локальної хворобливості і інфільтрату в черевній порожнині. Діагностичний пошук спрямований на комплексне лабораторно-інструментальне обстеження пацієнта. Найбільшою інформативністю володіють:

• Мікроскопічний аналіз калу. Копрограму використовують для диференціальної діагностики з іншими патологіями травної системи. Для виключення кровотечі з виразки призначають реакцію Грегерсена на приховану кров. При підозрі на панкреатит додатково досліджують випорожнення на рівень фекальної еластази.
• ендоскопічні методи. ЕГДС - інформативний метод, який використовується для візуалізації слизової оболонки початкових відділів шлунково-кишкового тракту. У разі пенетрації виявляють глибоку нішу округлої форми з чіткими контурами, тканину навколо виразки без ознак інфільтрації. Додатково здійснюють ендоскопічну біопсію.
• рентгенологічне дослідження. Виконання рентгенівських знімків після перорального введення контрасту дозволяє візуалізувати основні ознаки пенетрації. Характерно затікання контрастної речовини за межі органу, поява на рентгенограмах тришарової тіні, деформація контурів шлунка і 12-палої кишки.
• гістологічний аналіз. Цитоморфологічне дослідження тканини, взятої з патологічно зміненої стінки шлунка, проводиться для виключення злоякісних новоутворень. При виразковій хворобі в біоптатах виявляють запальну інфільтрацію, при цьому клітини нормального будови, без патологічних мітозів.

В загальному аналізі крові при пенетрації визначають лейкоцитоз, підвищення значення ШОЕ. В біохімічному аналізі може виявлятися гипопротеинемия, гіпергамаглобулінемія, збільшення концентрації гострофазових показників. Для експрес-оцінки стану травного тракту виробляють УЗД - неінвазивний метод, який дозволяє виключити або підтвердити залучення в процес інших органів.

Проростання виразки, перш за все, необхідно диференціювати з гострим панкреатитом. Основними діагностичними критеріями пенетрации є тривалий виразковий анамнез у пацієнта, відсутність ультразвукових ознак деструкції підшлункової залози. Також проводять диференціальну діагностику з раком-виразкою шлунка - в цьому випадку правильний діагноз допомагають поставити дані гістологічного аналізу біоптатів. Крім лікаря-гастроентеролога для обстеження хворого з пенетрацією залучають хірурга, онколога.

Лікування пенетрації виразки

Ефективних консервативних методів лікування пенетрирующих шлункових і дуоденальних виразок не запропоновано. Призначення антисекреторних, обволакивающих і антибактеріальних препаратів забезпечує тимчасовий ефект, але не зупиняє прогресування пенетрации. Оперативне лікування, як правило, проводиться в плановому порядку. При поєднанні пенетрации з іншими ускладненнями виразкової хвороби (кровотечею, проривом) операція виконується ургентно. Обсяг хірургічного втручання залежить від розташування виразки, розмірів та інших особливостей виразкового дефекту:

• При пенетрації шлункової виразки: Зазвичай проводиться дистальна резекція шлунка з видаленням 1/2 або 2/3 і антисептичної обробкою або тампонуванням пошкодженої ділянки суміжного органу сальником. На 1-2 стадіях проростання при невеликому виразковому дефекті можлива клиноподібна резекція.
• При пенетрирующей дуоденальної виразці: При обмеженому пошкодженні рекомендована дуоденопластика і селективна проксимальна ваготомія. Пацієнтам з проростанням великих пілородуоденальних виразок зазвичай здійснюється антрумектоміей в поєднанні з стовбурової ваготомії. Можливо залишення дна виразки в залучених органі.

У післяопераційному періоді хворим призначається протизапальна терапія, яка прискорює рубцювання дефекту, що виник в постраждалому органі. При ускладненою пенетрації виразки з наявністю внутрішніх фістул для усунення норицевого ходу виконуються складні одномоментні операції на шлунку, дуоденальної кишці, жовчовивідних шляхах, товстій кишці та інших органах.

Прогноз і профілактика

Результат захворювання визначається стадією проростання і своєчасністю розпочатого лікування. Прогноз відносно сприятливий у пацієнтів з першою стадією пенетрации, при другій і третій стадіях можуть виникати серйозні ускладнення. Для профілактики патології необхідно здійснювати своєчасну і комплексну терапію виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і шлунку, проводити диспансерне спостереження за пацієнтами, які перенесли хірургічне лікування виразок.