Спинномозкова пункція - підготовка, техніка. люмбальна пункція

Люмбальна пункція - процес забору з хребетного каналу спинномозковою рідиною, з подальшим її дослідженням. Дана процедура може знадобитися для діагностування цілого ряду захворювань нервової системи або в лікувальних цілях. Призначити люмбальна пункція можуть при черепно-мозкових травмах або кровотечах. Щоб уникнути головного болю після її проведення, пацієнту рекомендовано протягом доби дотримуватися постільного режиму.

Спинномозкова пункція проводиться для виявлення інфекцій в лікворі, вимірювання його тиску. Ще одне її призначення - відбір ліквору з спинномозкового каналу в разі його надлишку, введення лікарських засобів ( "Диклофенак», антибіотиків або хіміотерапевтичних препаратів). Показання до люмбальної пункції можна умовно розділити на абсолютні і відносні.

Абсолютні показання вказують на ті стану, при яких люмбальна пункція є обов'язковою. Серед них можна виділити такі:

1. Підозри на ураження ЦНС інфекцією (при менінгіті, енцефаліті і т. Д.).
2. Наявність злоякісних утворень в мозку або його оболонках.

Для чого робиться люмбальна пункція? На питання відповість лікар алерголог-імунолог Єрмаков Георгій Олександрович:

1. Діагностика ликвореи. Для цього в спинномозковий канал вводяться контрастні речовини.
2. , Яке відбулося під павутинної оболонкою.

До відносних показань люмбальної пункції відносять випадки, коли рішення про доцільність проведення процедури приймає лікуючий лікар:

• Септическая судинна емболія.
• При.
• Системний червоний вовчак та інші патології сполучної тканини.
• При запальної поліневропатії.
• Лихоманки нез'ясованого походження у дитини перших років життя.

Протипоказання до проведення

Існують ситуації, коли проведення любмальной пункції може бути небезпечним для пацієнта або навіть загрожувати його життю. У таких випадках проводити її строго заборонено. До протипоказань для проведення процедури відносять:

1. Окклюзівном гідроцефалія.

1. Діагностування новоутворення великого розміру в головному мозку.
2. Висока внутрішньочерепний тиск.

При виявленні таких патологій, проводити люмбальна пункція заборонено, так як це може спровокувати осьовий вклинение, коли частина мозку здатна опуститися в потиличний отвір, викликавши цим порушення в роботі розташованих тут життєво важливих центрів. Ризик такого вклинения значно підвищується в тому випадку, якщо використовується товста голка для спинномозкової пункції або ж проводиться відбір великого об'єму рідини.

Якщо ж лікар вважає, що процедура є необхідною для конкретного пацієнта, то виводити допускається мінімальна кількість ліквору, а при виникненні ознак вклинювання, необхідно в терміновому порядку повернути в спинномозковий канал витягнуту раніше рідина.

Серед інших протипоказань до проведення люмбальної пункції виділяють:

• Висипання гнійного характеру в поперековій області.
• Порушення згортання крові.
• Крововиливу в головний або спинний мозок в результаті розриву аневризми.

• Період вагітності.
• Лікування препаратами, які здатні розріджувати кров.
• Блокада підпавутинного простору.

Дані протипоказання медики називають відносними, і люмбальна пункція може бути проведена, якщо є життєво важливі свідчення. При цьому важливо враховувати всі можливі ризики і ускладнення, які може викликати процедура.

можливі ускладнення

Як правило, ускладнення після проведення поперекової пункції можливі тільки в тому випадку, якщо алгоритм проведення був порушений. При цьому можуть виникнути такі наслідки:

1. Постпункціонний синдром. В результаті такої патології, клітини епітелію потрапляють в оболонку спинного мозку. Відбувається зсув або розширення судин в головному мозку.
2. Геморагічні ускладнення (внутрішньомозкова або внутрішньочерепна гематома). В результаті порушення проведення процедури можливе виникнення кровотечі.
3. Тератогенний фактор - виникнення епідермоїдний пухлини в хребетному каналі через зсув в його порожнину шкірних елементів. В результаті утворення пухлини, пацієнт відчуває біль ниючого характеру в попереку і нижніх кінцівках, які з часом здатні посилюватися. Причиною цього фактора стає відсутність або неправильне розміщення в пункційної голці стилета.

Детальніше про ускладнення після проведення пункції:

1. Травмування нервових закінчень, міжхребцевих дисків або приєднання інфекції.
2. Ликвородинамических ускладнення. Виникнення пухлини в спинномозковому каналі провокує високий тиск ліквору в ньому, що під час виконання люмбальної пункції може викликати неврологічний дефіцит і гострий біль.
3. Зміна складу ліквору. При введенні в субарахноїдальний область повітря, лікарських препаратів або інших сторонніх предметів, можливе виникнення менингиальной реакції.
4. Інші ускладнення. Після проведення люмбальної пункції, пацієнт може відчути запаморочення або нудоту. Такі симптоми зазвичай швидко проходять. Якщо спинномозкова пункція була проведена з порушеннями, то може виникнути радикуліт, мієліт або.

проведення пункції

Така процедура, як пункція спинномозкової рідини не вимагає спеціальної підготовки і виконується протягом декількох хвилин. Щоб уникнути різних ускладнень після її проведення, пацієнту рекомендують дотримуватися постільного режиму протягом першої доби.

Спинальная пункція повинна проводитися в лабораторних умовах. Спеціального обладнання для проведення люмбальної пункції не потрібно, однак все має бути стерильним.

Техніка проведення люмбальної пункції:

• Місце проколу обробляється антисептиком, спиртом і розчином йоду.
• Навколо місця, де буде проводитися прокол, накладаються стерильні серветки.
• Пацієнт лягати на бік із зігнутими в колінах ногами. Голова притискається до грудей. Рідше спинномозкова пункція проводиться в положенні сидячи з зігнутою спиною. При проведенні люмбальної пункції у дітей, утримувати малюка в правильному положенні повинен помічник.
• Визначається місце введення голки (у новонароджених і маленьких дітей - між 4 і 5 поперекових хребців, у дорослих - між 2 і 3).

Алгоритм проведення люмбальної пункції

• У це місце вводиться анестезуючу речовину ( «Лідокаїн», «Новокаїн»).
• Через кілька хвилин вводиться голка. Якщо все зроблено правильно, то виходячи з відгуків пацієнтів, в момент введення відчувається провалювання голки в мозкову оболонку.
• Витягується стилет з голки, після чого починається рух спинномозкової рідини.
• Тиск рідини вимірюється за допомогою манометра.
• Голка витягується, а на місце її введення накладається стерильна пов'язка.

Дослідження спинномозкової рідини

Зазвичай, зібрана при люмбальної пункції спинномозкова рідина підлягає загальному, мікробіологічному і біохімічному дослідженню.

Проводячи загальний аналіз, проводиться оцінка щільності ліквору, його колір, рівень кислотності, визначається кількість клітин в 1 мкл і наявність в ньому білка. Якщо необхідно, то лаборант перевірить наявність в рідині клітин епідермісу, арахноендотелія або пухлинних складових.

Нормальною вважається щільність рідини 1,005-1,008. Якщо вона підвищена, це може говорити про наявність запального процесу. У разі зниження щільності, можна говорити про надлишок рідини.

Нормальним результатом рівня кислотності вважається 7,35-7,8. Його підвищення вказує на параліч, епілепсію або нейросифилис. Зниження свідчить про розвиток енцефаліту або менінгіту.

У нормальному стані ліквор повинен бути прозорим. Темний відтінок вказує на розвиток жовтяниці або розповсюдженні метастазів меланоми. Якщо він має жовтуватий відтінок, це вказує на крововилив в павутинне простір, високе значення білка або білірубіну.

Нормою білка вважається показник не вище 0,45 г / л. Його рівень може істотно збільшуватися при гідроцефалії, новоутвореннях або запальних процесах і інших патологіях центральної нервової системи.

Під час біохімічного дослідження, лаборант визначить рівень деяких речовин:

1. Глюкози (норма 2,2-3,9 ммоль / л). Під час розвитку енцефаліту або менінгіту її рівень знижується. А при інсульті - збільшується.
2. Лактат (норма 1,1-2,4 ммоль / л). Підвищення цієї речовини вказує на наявність бактеріального менінгіту, ішемії, гідроцефалії або абсцесу мозку. Рівень лактату знижується в результаті менінгіту, викликаного вірусами.
3. Хлориди (норма 118-132 моль / л). При ехінококозі, або новоутворенні в ньому, концентрація хлоридів збільшується, а при бруцельозі або нейросифилисе - знижується.

Під час проведення мікробіологічного аналізу, ліквор фарбують в залежності від передбачуваного виду збудника і проводять посів на живильне середовище. Так медик може виявити конкретного збудника і визначити його чутливість до дії лікарських препаратів.

Іноді після проведення любмальной пункції, в лікворі можна виявити кров. Виділяють 2 основні причини її наявності: механічне пошкодження судини в момент проведення процедури або крововилив в павутинну оболонку. Щоб визначити точну причину, зібрану рідину ділять на 3 пробірки. У разі, коли рідина виявиться скрізь рівномірно пофарбованої, то можна говорити про те, що сталося крововилив. Якщо в різних пробірках ліквор буде мати різну ступінь фарбування, то, швидше за все, був пошкоджений посудину під час взяття любмальной пункції.

Колір спиномозговой рідини в нормі і при деяких патологічних станах. А - норма; Б - помутніння ліквору від домішки великої кількості формених елементів (менінгіт); В, Г - домішки крові в лікворі (субарахноїдальний крововилив, травма); Д - потрапляння крові в ліквор при проведенні пункції ( «колійна кров») - після центрифугування стає прозорим, на дні пробірки осідають формені елементи; Е, І - ксантохромия ліквору в результаті гемолізу еритроцитів; Ж - зеленувата забарвлення ліквору при гнійних менінгітах; З - освіту плівки фібрину при великому вмісті фібриногену

На результат проведеної люмбальної пункції можуть вплинути такі фактори:

• Неправильні дії медиків або неспокійний стан пацієнта.
• Наявність зневоднення організму.
• Кровотеча, яке відбувається в цереброспінальну порожнину.
• Ожиріння.
• Важкі форми артриту.
• Перенесені раніше хірургічні втручання на хребетної області.

Вартість проведення люмбальної пункції може відрізнятися в залежності від вибраної медичної установи, складності та характеру проведення досліджень ліквору. Середня ціна може варіюватися від 1500 до 5500 рублів.

Люмбальна пункція є дуже інформативною діагностичною процедурою, яка також може використовуватися в лікувальних цілях. Так само як і інших методів дослідження, у неї є свої показання і протипоказання. У разі порушення техніки проведення процедури, у пацієнта можуть виникнути ускладнення і інші негативні реакції, тому виконувати її повинен тільки кваліфікований медик.

Приймати рішення про доцільність виконання спинномозкової пункції може тільки лікуючий лікар, який оцінить всі можливі ризики. У більшості випадків, процедура переноситься добре, проте іноді у пацієнта можуть виникнути ускладнення. При появі будь-яких неприємних симптомів після проведення пункції, пацієнту важливо звернутися до лікаря.

Пункція спинного мозку. Таке страшне словосполучення нерідко можна почути на прийомі у лікаря, а ще страшніше стає, коли ця процедура стосується саме вас. Навіщо лікарі пунктируют спинний мозок? Чи небезпечна така маніпуляція? Яку інформацію можна отримати в ході даного дослідження?

Перше, що потрібно усвідомити, коли мова йде про пункції спинного мозку (а саме так цю процедуру найчастіше називають пацієнти), то має на увазі не прокол самої тканини органу центральної нервової системи, а тільки паркан невеликої кількості спинномозкової рідини, яка омиває спинний і головний мозок . Така маніпуляція в медицині називається спинномозкової, або люмбальної, пункцией.

Для чого роблять пункцію спинного мозку? Цілей такої маніпуляції може бути три - діагностична, знеболювальна і лікувальна. У більшості випадків поперековий прокол хребта робиться для з'ясування складу ліквору і тиску всередині хребетного каналу, що побічно відображає патологічні процеси, що відбуваються в головному і спинному мозку. Але пункцію спинного мозку фахівці можуть виконати з терапевтичною метою, наприклад, для введення лікарських препаратів в субарахноїдальний простір, для швидкого зниження спинномозкового тиску. Також не потрібно забувати про такий метод знеболення, як спінальна анестезія, коли анестетики вводять в спинномозковий канал. Це дає можливість проведення великої кількості оперативних втручань без застосування загального наркозу.

З огляду на, що в більшості випадків пункція спинного мозку призначається саме з діагностичною метою, саме про цей вид дослідження і піде мова в цій статті.

Для чого беруть пункцію

Люмбальную пункцію беруть для дослідження спинномозкової рідини, що дозволяє діагностувати деякі захворювання головного і спинного мозку. Найчастіше таку маніпуляцію призначають при підозрі на:

• інфекції центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт, мієліт, арахноїдит) вірусної, бактеріальної або грибкової природи;
• сифилитическое, туберкульозне ураження головного і спинного мозку;
• субарахноїдальний кровотеча;
• абсцес органів ЦНС;
• ішемічний, геморагічний інсульт;
• черепно-мозкову травму;
• демієлінізуючі ураження нервової системи, наприклад, розсіяний склероз;
• доброякісні та злоякісні пухлини головного і спинного мозку, їх оболонок;
• ін. неврологічні захворювання.

Дослідження спинномозкової рідини дає можливість швидко діагностувати важкі захворювання головного і спинного мозку

Протипоказання

Заборонено взяття люмбальної пункції при об'ємних утвореннях задньої черепної ямки або скроневої частки головного мозку. У таких ситуаціях паркан навіть невеликої кількості ліквору може викликати дислокацію мозкових структур і стати причиною обмеження стовбура мозку у великому потиличному отворі, що тягне за собою негайне летальний результат.

Також заборонено проводити поперековий прокол при наявності у пацієнта гнійно-запальних уражень шкіри, м'яких тканин, хребта в місці проколу.

Відносними протипоказаннями є виражені деформації хребта (сколіоз, кіфосколіоз та ін.), Так як при цьому зростає ризик ускладнень.

З обережністю пункцію призначають пацієнтам з порушенням згортання крові, тим, хто приймає препарати, які впливають на реологію крові (антикоагулянти, антиагреганти, нестероїдні протизапальні засоби).

При пухлинах головного мозку проводити люмбальна пункція можна тільки за життєвими показаннями, так як високий ризик розвитку дислокації мозкових структур

етап підготовки

Процедура люмбальної пункції вимагає попередньої підготовки. В першу чергу, пацієнту призначаються загальноклінічні та біохімічні аналізи крові і сечі, обов'язково визначається стан системи згортання крові. Проводять огляд і пальпацію поперекового відділу хребта. Щоб виявити можливі деформації, які можуть перешкоджати проведенню проколу.

Потрібно розповісти лікаря про всі ліки, які приймаєте зараз або нещодавно застосовували. Особливу увагу слід приділити препаратів, які впливають на згортання крові (аспірин, варфарин, клопідогрель, гепарин та інші антиагреганти і антикоагулянти, нестероїдні протизапальні засоби).

Також потрібно повідомити лікаря про можливу алергії на медикаменти, в тому числі на анестетики і контрастні речовини, про перенесені недавно гострих захворюваннях, про наявність хронічних недуг, так як деякі з них можуть бути протипоказанням до проведення дослідження. Всі жінки дітородного віку повинні повідомити лікаря про можливу вагітність.

В обов'язковому порядку перед виконанням пункції спинного мозку пацієнт повинен отримати консультацію лікаря

Заборонено їсти протягом 12 годин до процедури і пити протягом 4 годин до пункції.

Методика проведення пункції

Процедуру проводять в положенні пацієнта лежачи на боці. При цьому потрібно максимально зігнути ноги в колінних і тазостегнових суглобах, привести їх до живота. Голова повинна бути максимально зігнутою вперед і наближеною до грудної клітки. Саме в такому положенні міжхребцеві проміжки добре розширюються і фахівця простіше буде потрапити голкою в потрібне місце. У деяких випадках пункцію проводять в положенні пацієнта сидячи з максимально округленої спиною.

Місце для проколу вибирає фахівець з допомогою пальпації хребта так, щоб не пошкодити нервову тканину. Спинний мозок у дорослої людини закінчується на рівні 2 поперекового хребця, але у людей невисокого зросту, а також у дітей (в тому числі і новонароджених) він трохи довше. Тому голку вводять в межпозвоночном проміжку між 3 і 4 поперекових хребців або між 4 і 5. Це знижує ризик ускладнень після пункції.

Після обробки шкіри антисептичними розчинами проводять місцеву інфільтраційну анестезію м'яких тканин розчином новокаїну або лідокаїну звичайним шприцом з голкою. Після цього проводять безпосередньо люмбальна пункція спеціальної великий голкою з мандреном.

Так виглядає голка для спинномозкової пункції

Прокол роблять на потрібній точці, голку лікар направляє сагиттально і трохи вгору. Приблизно на глибині 5 см відчувається опір, після чого слід своєрідний провал голки. Це означає що кінець голки потрапив в субарахноїдальний простір і можна приступати до паркану ліквору. Для цього доктор виймає з голки мандрен (внутрішня частина, яка робить інструмент герметичним) і з неї починає капати ліквор. Якщо цього не відбувається, потрібно переконається в правильності проведення пункції і попаданні голки в субарахноїдальний простір.

Після набору ліквору в стерильну пробірку обережно витягти голку, а місце проколу заклеюють стерильною пов'язкою. Протягом 3-4 годин після проколу пацієнт повинен лежати на спині або на боці.

Прокол виконують між 3 і 4 або 4 і 5 поперекових хребців

Першим етапом аналізу спинномозкової рідини є оцінка її тиску. Нормальні показники в положенні сидячи - 300 мм. вод. ст., в положенні лежачи - 100-200 мм. вод. ст. Як правило, оцінюють тиск побічно - за кількістю крапель за хвилину. 60 крапель в хвилину відповідає нормальній величині тиску ліквору в спинномозковому каналі. Підвищується тиск при запальних процесах ЦНС, при пухлинних утвореннях, при венозному застої, гідроцефалії та ін. Захворюваннях.

Далі ліквор набирають в дві пробірки по 5 мл. Їх потім використовують для проведення необхідного переліку досліджень - фізико-хімічного, бактериоскопического, бактеріологічного, імунологічного, ПЛР-діагностики та ін.

Залежно від отриманих результатів дослідження спинномозкової рідини, лікар може розпізнати захворювання і призначити відповідне лікування

Наслідки та можливі ускладнення

У переважній більшості випадків процедура проходить без будь-яких наслідків. Природно, саме проведення пункції - це боляче, але біль присутній тільки на етапі введення голки.

У деяких пацієнтів можуть розвиватися наступні ускладнення.

Постпункціонная головний біль

Прийнято вважати, що з отвору після проведення пункції витікає певну кількість ліквору, внаслідок цього знижується внутрішньочерепний тиск і виникає головний біль. Такий біль нагадує головний біль напруги, має постійний ниючий або здавлюють характер, знижується після відпочинку і сну. Може спостерігатися протягом 1 тижня після пункції, якщо цефалгія зберігається через 7 днів - це привід звернутися до лікаря.

травматичні ускладнення

Іноді можуть зустрічатися травматичні ускладнення пункції, коли голкою можна пошкодити спинномозкові нервові корінці, міжхребетні диски. Це проявляється болем в спині, яка після правильно виконаної пункції не виникає.

геморагічні ускладнення

Якщо під час проколу пошкоджені великі кровоносні судини, може виникати кровотеча, формування гематоми. Це небезпечне ускладнення, яке вимагає активного медичного втручання.

дислокаційні ускладнення

Виникають при різкому падінні лікворного тиску. Таке можливо при наявності об'ємних утворень задньої черепної ямки. Щоб уникнути такого ризику, перед тим, як взяти пункцію, необхідно виконати дослідження на ознаки дислокації серединних структур головного мозку (ЕЕГ, РЕГ).

інфекційні ускладнення

Можуть виникати через порушення правил асептики і антисептики під час проведення пункції. У пацієнта може розвиватися запалення мозкових оболонок і навіть формуватися абсцеси. Такі наслідки пункції небезпечні для життя і вимагають призначення потужної антибактеріальної терапії.

Таким чином, пункція спинного мозку - це дуже інформативна методика діагностики великої кількості захворювань головного і спинного мозку. Природно, ускладнення під час проведення маніпуляції і після неї можливі, але вони дуже рідко зустрічаються, а користь пункції набагато перевищує ризик розвитку негативних наслідків.

показання:

1.взятіе спинномозкової рідини для дослідження (кров, білок, цитоз);

2.взятіе спинномозкової рідини для зменшення внутрішньочерепного тиску;

3.введеніе лікарських речовин і анестезуючих розчинів;

4.введеніе повітря в субарахноїдальний простір при пневмоенцефалографія.

оснащення:

1.Чістий маніпуляційний столик спеціально для асептичних процедур;

2.стерільная укладання з набором необхідних інструментів для виконання процедури;

3.Упаковка (бікс) із стерильним перев'язочним матеріалом,

5.стерільная укладання з інструментами захоплення (пінцет, корнцанг);

6.дезінфіцірующіе кошти, дозволені до застосування в Росії в установленому законом порядку;

7.лекарственние препарати в залежності від мети дослідження;

8.маска, рукавички;

9.стерільние ватяні кульки, стерильна серветка;

10.5% -ний розчин йоду, шприц, 2% -ний розчин новокаїну;

11.лейкопластирь;

12.ігла з мандреном, для спинномозкової пункції;

13.2 пробірки (одна стерильна для бактеріального посіву спинномозкової пункцій, інша пробірка чиста - для загального аналізу);

14.бланкі-напрямки.

Обов'язкові умови:

перед виконанням даної маніпуляції медсестра повинна:

1.вимить руки стандартним способом;

2.обработать спиртовмісних антисептиком;

3.надеть стерильний халат, рукавички;

4.накрить стерильний столик або лоток відповідно до алгоритму;

5.процедура проводиться натщесерце.

Складання набору Інтрументи для люмбальної пункції

Перевірити зовнішній вигляд укладання для процедури - герметичність, цілісність, сухість.

Звернути увагу на дату стерилізації на бирці або упаковці.

Відкрити зовнішню упаковку стерильного набору, вийняти його вміст у внутрішній стерильній упаковці і помістити на стерильну пелюшку верхньої полиці столика.

Не допускати зіткнення зовнішньої упаковки з поверхнею стерильною частини столу.

За допомогою стерильного пінцета розкласти на столі інструменти:

3 шприци ємністю 5 мл з голками;

2-3 голки для спинномозкової пункції з мандреном;

Скляну трубку з манометром;

Марлеві кульки, серветки.

На нестерильного частини столу помістити:

0,25% -ний розчин новокаїну;

70% -ний розчин спирту;

2 стерильні пробірки в штативі;

Клеол (лейкопластир).

I. Підготовка пацієнта до люмбальної пункції

Обов'язкові умови:

1.процедура проводиться натщесерце;

2.Переконайтеся у відсутності у пацієнта алергії на розчин новокаїну, захворювань шкірних покривів в області виконання проколу, гострих станів, що вимагають негайного інтенсивного лікування.

Підготовка до процедури.

Пояснити пацієнту (родичам) мету і хід процедури, отримати згоду.

Уточнити у лікуючого лікаря час, місце проведення пункції (палата, процедурний кабінет, спеціальне відділення), положення пацієнта (на боці, сидячи) і спосіб транспортування.

Супроводити пацієнта в кабінет для виконання дослідження.

Примітка:

за призначенням лікаря транспортування пацієнта здійснювати на каталці з твердою поверхнею.

1.Виявіть скарги у пацієнта; виміряти ЧСС, ЧД, АТ; при необхідності частково вкрити пацієнта ковдрою і поправити подушки.

2.Сообщіть лікаря про готовність до проведення пункції і даних візуального контролю стану пацієнта.

Примітка: під час виконання маніпуляції лікарем перебувати поруч і виконувати розпорядження лікаря.

Укласти пацієнта на бік, голова згинається до грудей, ноги згинаються в колінах і максимально притискаються до живота (якщо пацієнт у свідомості - робить замок кистями рук під колінами).

Ваткою, змоченою йодом, проводять лінію, що сполучає гребені клубових кісток.

II. Проведення процедури.

Лікарська маніпуляція.

Люмбальна пункція.

Любмальная пункція (ЛП), Або поперекова пункція (ПП), спинномозкова пункція (СМП), пункція субарахноїдального простору (САП) спинного мозку (СМ), поперековий прокол - це процес введення спеціальної голки в подпаутинное (субарахноїдальний) простір СМ як з метою отримання для діагностики, а також з лікувальною метою.

Субарахноїдальний простір. Анатомія.

Субарахноїдальний простір: анатомія. Джерело зображення: present5.com

Субарахноїдальний простір являє собою обмежений простір, що оточує спинний мозок і знаходиться між павутинною (арахноидальной) і м'якою (піальной) оболонками, заповнене ликвором, або спинномозковою рідиною (СМР).

У дорослих людей в цьому просторі міститься близько 130 мл ліквору, причому в добу його секретується приблизно півлітра, а значить повністю СМЖ оновлюється майже 5 раз на добу.

Функції спинномозкової рідини (ліквору).

Ліквор виконує вкрай важливі функції в організмі людини. Основні з них:

• запобігання головного і спинного мозку від впливів механічного характеру;
• забезпечення підтримки нормального рівня тиску всередині черепа (ВЧД) і водно-електролітного сталості внутрішнього середовища;
• підтримання трофічних процесів між кровоносною системою і мозком;
• екскреція кінцевих продуктів мозку, які виникають під час виконання ним функцій;
• надання впливу на відділи вегетативної нервової системи (ВНС).

Діагностична люмбальна пункція.

З метою діагностики різних захворювань (серозний або гнійний менінгіт, в тому числі туберкульозної етіології; субарахноїдальні крововиливи; злоякісні новоутворення)

Спинномозкова пункція проводиться для того, щоб досліджувати ліквор і його властивості.

Результати аналізу також доповнюють клінічні дані і, тим самим, допомагають підтвердити такі захворювання, як, поліневропатії, нейролейкемія. При цьому, визначаються його колір, каламутність, які клітини є в його складі.

Крім цього, вивчається біохімічний склад спинномозкової рідини (кількісний вміст в ній глюкози, білка, хлоридів), проводяться якісні запальні проби (Панді або Нонні-Апельта на встановлення підвищення числа глобулінів при запальних захворюваннях; оцінюються в плюсах за чотирибальною системою) і мікробіологічні тести, зокрема, посіви на спеціальні середовища з метою виділення певного збудника захворювання.

Проводячи ЛП, лікар вимірює ликворное тиск, а також проводить дослідження прохідності субарахноїдального простору спинного мозку за допомогою компресійних тестів.

Лікувальна люмбальна пункція.

З метою лікування ЛП виконується для того, щоб вивести СМЖ і нормалізувати, тим самим, ликвороциркуляции; контролювати стану, пов'язані з відкритою (сполученої) гідроцефалією (стан, при якому всі шлуночкові системи головного мозку розширені і надлишок цереброспінальної рідини вільно циркулює по всій лікворної системі); санувати (промивати) ліквор при інфекційних захворюваннях (менінгіти, енцефаліти, вентрікуліта); вводити медикаментозні препарати (антибіотики, антисептики, цитостатики).

Показання до проведення спинномозкової (люмбальної) пункції.

Абсолютні показання:

• підозри на інфекційне захворювання центральної нервової системи (ЦНС) - менінгіт, наприклад;
• онкологічні пошкодження оболонок СМ і ГМ;
• нормотензивна гідроцефалія (тиск лікворної системи залишається в межах норми);
• ликворея (витікання спинномозкової рідини з отворів природного або штучно утвореного характеру) і лікворних фістули (сполучення між САП і навколишнім середовищем, за якими випливає СМЖ). Для їх діагностики в САП вводяться барвники, флуоресцентні та рентгненконтрастние речовини;
• субарахноїдальні (підпавутинного), коли неможливе проведення комп'ютерної томографії (КТ).

Відносні показання:

• підвищення температури понад 37оС з незрозумілих причин у дітей молодше двох років;
• наявність емболії судин інфекційного характеру;
• процеси демієлінізуючого характеру (розсіяний склероз);
• поліневропатії запального генезу;
• паранеопластіческіе синдроми (клініко-лабораторні відображення розподілу злоякісних клітин з боку органів, які безпосередньо не залучені в процес виникнення злоякісної пухлини);
• системна червона вовчанка.

Протипоказання до проведення люмбальної (спинномозкової) пункції.

До абсолютних протипоказань відносяться:

• наявність об'ємних утворень ГМ;
• оклюзійна гідроцефалія;
• ознаки значного набряку ГМ і підвищення ВЧД (є великий ризик вклинювання стовбура ГМ у великий потиличний отвір з розвитком летального результату);

Відносними протипоказаннями вважаються:

• наявність інфекційних процесів в попереково-крижової області;
• порушення в системі згортання крові;
• тривалий прийом антикоагулянтів (гепарин, фрагмін) і антиагрегантів (аспікард, клопідогрель), так як можливі крововиливи над або під тверду (дуральном) мозкову оболонку;

Люмбальна пункція при менінгіті.

Люмбальна пункція грає вирішальне значення в постановці точного діагнозу. Тільки цей діагностичний метод дозволяє встановити інфекційне запалення твердих мозкових оболонок, а це в свою чергу, буде запорукою вчасно проведеного лікування і зниження ризику важких наслідків і ускладнень, нерідко призводять до смерті. Отриманий за допомогою ЛП ліквор відправляється на лабораторне дослідження, в якому можна виявити типові зміни його складу інфекційного-запального характеру.

Алгоритм і техніка виконання люмбальної (спинномозкової) пункції.

Техніка виконання люмбальної пункції.

ЛП виконується або в сидячому (рис.1), або в лежачому (рис.2) положенні, причому останнє використовується частіше.

Стандартом є положення пацієнта лежачи лівому боці, нахиляючи голову вперед і згинаючи ноги в тазостегновому і колінному суглобах.

Пацієнта просять нахилити голову вперед і притягнути коліна до живота.

Відомо, що нижній відділ СМ, або конус розташовується у дорослих осіб між середніми відділами першого і другого поперекових хребців. Тому ЛП проводиться між остистими відростками четвертого і п'ятого поперекових хребців. Орієнтиром служить лінія, яка з'єднує гребені клубових кісток, тобто перетинає остистийвідросток четвертого поперекового хребця, або лінія, що проходить через самі високо стоять точки клубових гребенів, що відповідає проміжку між четвертим і п'ятим поперековими хребцями (лінія Якобі).

Техніка виконання і алгоритм дій при проведенні процедури.

1. Перед початком процедури необхідно отримати підписану згоду від пацієнта (а в разі його несвідомого стану - від родичів) в письмовій формі на її проведення.
2. Доктор робить обробку рук і нігтьового ложа милом, а потім антисептиком за всіма стандартами. Одягає стерильний халат, фартух, маску, рукавички.
3. Після цього, частина шкірного покриву на ділянці передбачуваного проколу тричі обробляється антисептичним розчином.
4. Знеболюється внутрішньошкірним і підшкірним введенням місцевого анестетика (розчин новокаїну) з утворенням «лимонної скоринки».
5. Потім в сагітальній площині (на зразок «стріли», ззаду наперед, як би розділяючи людини на праву і ліву половини) паралельно остистих відростках між четвертим і п'ятим поперековими хребцями проводиться прокол за допомогою спеціальної (пункційної) голки з мандреном (стрижнем для закриття просвіту голки або створення жорсткості предмету еластичного характеру при його просуванні), враховуючи, що зріз голки необхідно направити паралельно довжині тіла. Коли голка просувається через жовті зв'язки і дурального оболонку, відчувається «провал». Достовірним критерієм потрапляння голки в САП є витікання ліквору, невелика кількість якого для виконання діагностичних маніпуляцій (об'ємом близько 2,0-3,0 мл) необхідно зібрати в стерильну пробірку.
6. Після всього, акуратно витягнути голку, обробити антисептиком місце проколу і накласти стерильну пов'язку.
7. У разі, коли при виконанні спинномозкової пункції виникають корінцеві болі, необхідно відтягнути голку, А потім проводити її, нахиляючи в бік протилежної ноги.
8. Коли голка вперлася в тіло хребця, її потрібно відтягнути на 1 см.
9. Якщо СМЖ отримати не вдається внаслідок зниженого тиску в лікворної системі, пацієнта просять покашляти, підняти голову, застосовують компресійні проби.
10. Рекомендувати пацієнту постільний режим з дотриманням відпочинку на кілька годин, з достатнім вживанням рідини.

Люмбальна пункція - це спеціальна діагностична або лікувальна процедура, в процесі якої лікар бере для дослідження спинномозкову рідину. Завдяки цьому можна судити про проблеми, що відбуваються в головному і спинному мозку, точно визначати причини того чи іншого захворювання. У цій статті докладно розберемо, що таке люмбальна пункція, показання та протипоказання до її здійснення, а також методику проведення.

техніка проведення

Отже, як же здійснюється поперековий прокол, або, по-іншому, люмбальна пункція? Техніка проведення полягає в наступному: пацієнт лежить на боці або сидить, сильно нахилившись вперед. Ділянка спини дезінфікують і місцево знеболюють, після чого в простір між 3-м і 4-м або між 2-м і 3-м поперековими хребцями вводиться довга голка для збору невеликої кількості цереброспінальної рідини (приблизно 5-10 мл).

Вся процедура займає не більше 15 хвилин. Далі зібраний матеріал досліджується на вміст в ньому глюкози, білків, інших клітин і речовин. Можливе проведення посіву з метою виявлення інфекції.

Після люмбальної пункції деякий час слід залишатися в лежачому положенні. Пацієнту пропонується пити багато рідини. Через годину можна вставати і займатися своїми справами. Однак в найближчі 2-3 дні рекомендується більше відпочивати, не перевантажувати організм.

мета процедури

Проведення люмбальної пункції може переслідувати дві мети: лікувальну або діагностичну.

У лікувальних цілях процедуру виконують для виведення назовні ліквору і нормалізації його циркуляції; для контролю станів, пов'язаних з гідроцефалією; для санації ліквору при менінгіті. Крім того, за допомогою люмбальної пункції можливе введення лікарських препаратів, наприклад, антисептиків, антибіотиків та інших.

З метою діагностики прокол роблять для дослідження спинномозкової рідини. Після збору ліквору проводять його аналіз, тобто визначають колір, прозорість, склад, вивчають біохімічні властивості, здійснюють мікробіологічні тести і посів. Під час самої процедури вимірюють ликворное тиск, прохідність спинного мозку, роблять компресійні тести.

Крім перерахованого вище, люмбальна пункція дозволяє вводити в оболонку спинного мозку знеболюючі засоби при епідуральної анестезії, а також рентгеноконтрастні речовини при деяких особливих рентгенологічних дослідженнях для визначення міжхребцевої грижі.

Як підготуватися до процедури?

Підготовка до люмбальної пункції полягає в обов'язковому спорожнення сечового міхура. Крім того, слід заздалегідь повідомити лікаря, якщо ви: постійно приймаєте будь-які препарати; маєте алергію на лікарські засоби; вагітні або годуєте грудьми; страждаєте порушенням згортання крові або п'єте таблетки, що розріджують кров ( "Аспірин", "Гепарин" і т. д.).

Показання до проведення проколу

Для проведення даної процедури існують абсолютні та відносні показання. До перших належить підозра на інфекцію в центральній нервовій системі. Це може бути менінгіт, вентрикуліт, енцефаліт.

Також показанням є ураження оболонок спинного та головного мозку внаслідок онкологічного захворювання; гідроцефалія; діагностика і виявлення лікворних фістул; вивчення субарахноїдального крововиливу в тому випадку, якщо немає можливості провести комп'ютерну томографію.

Відносні показання до дослідження: лихоманка неясного походження у дітей до 2 років; емболія судин; запальні невропатические синдроми; Червона вовчанка; діміелінізірующіе процеси.

Протипоказання

Якщо у пацієнта є об'ємні утворення або ознаки набряку головного мозку, гідроцефалії, внутрішньочерепної гіпертензії, то є певний ризик осьового вклинения при проведенні процедури, причому небезпека збільшується при введенні товстої голки або взяття великої кількості спинномозкової рідини. При таких станах пункцію роблять в крайніх випадках, коли немає можливості замінити її іншим дослідженням. Кількість виведеного ліквору має бути мінімальним.

Менш значними протипоказаннями вважаються інфекційні процеси в області крижів і попереку, порушення згортання крові, прийом антикоагулянтів. З обережністю поперекової прокол здійснюють при підозрі на розірвану аневризму судин мозку і крововилив, а також при блокаді субарахноїдального простору в спинному мозку.

Побічні ефекти

Найчастішим наслідком проведення люмбальної пункції є головні болі. Їм схильні до 50% пацієнтів. У більшості випадків біль виникає через 2-3 дні після процедури, широко варіюється за ступенем тяжкості, посилюється, коли людина сидить або стоїть, але при цьому зменшується в положенні лежачи. Крім того, головні болі можуть супроводжуватися нудотою, дзвоном у вухах, погіршенням зору і запамороченням.

Як правило, особливого лікування не потрібно. Біль є терпимою, нейтралізується прийомом звичайних знеболюючих препаратів і проходить сама собою через кілька днів. Важливий момент полягає в тому, що для її усунення не слід приймати "Аспірин", оскільки він являє собою антикоагулянт, що розріджує кров, що небажано після пункції.

Термінового звернення до лікаря вимагають такі стани: поява сильної лихоманки і ознобу, відчуття стягнутості в районі шиї. Все це може бути ознакою інфікування і запалення оболонок спинного мозку.

можливі ускладнення

Люмбальна пункція, як і інші інвазивні втручання в організм, може нести ризик інфікування. Однак він дуже малий і становить приблизно 0, 0001%. Якщо у пацієнта присутні запальні захворювання шкіри в передбачуваному місці проколу, пункцію не проводять, так як це значно підвищує ризик занесення інфекції.

Кровотеча можливо в разі, коли кров скупчується в епідуральний простір. Виникає так звана епідуральна гематома.

Вкрай рідко виникає здавлення або зміщення стовбура головного мозку. Це може статися при підвищеному або наявної пухлини в мозку. Щоб уникнути такого ускладнення перед проколом пацієнту роблять комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію.

Особливості проведення у дітей

Люмбальна пункція у дітей застосовується при неопластичних захворюваннях, а також для підтвердження менінгіту, енцефаліту, крововиливів і діагностиці дегенеративних і судинних змін.

У новонароджених люмбальна пункція можлива в вертикальному положенні, оскільки в положенні лежачи у малюків часто знижується вентиляція і порушується перфузія, що може призвести до зупинки дихання.

Поперековий прокол лікар, як правило, здійснює з асистентом, який заспокоює і відволікає дитину, а також тримає в нерухомому стані в момент входу голки.

Повторними пункціями лікують після геморагії або менінгіту у дітей до 2-річного віку.

Що впливає на результати?

Під час проведення процедури дуже важливо перебувати в нерухомому положенні, тому що в противному випадку важко отримати правильний результат.

Крім того, правильне здійснення проколу ускладнюється, якщо пацієнт страждає на ожиріння, зневодненням організму, артритом.

Отже, в статті було розглянуто таке лікувально-діагностичне захід, як люмбальна пункція, показання та протипоказання до її здійснення. В даний час дана процедура є дуже інформативним методом вивчення процесів, що відбуваються не тільки в спинному мозку, а й в інших системах організму. При дотриманні всіх правил проведення і грамотному підході лікаря ризики ускладнень після проколу зведені до мінімуму.