Лапароцентез техніка проведення. Лапароцентез: показання та техніка виконання

Одною з модифікацій абдомінальної пункціїє метод «нишпорячи» катетера, запропонований в 1926 р Н. Neuhof J., Cohen і знайшов широке застосування в наступні роки. Під місцевою анестезією 0,25% розчином новокаїну виробляють пункцію черевної стінкитроакаром, через який в черевну порожнину вводять катетер. Змінюючи напрям катетера і періодично аспіріруя з черевної порожнини рідина, визначають наявність крові в черевній порожнині. Нами подібний метод застосований у 40 дітей. У 27 з них була виявлена ​​кров, що послужило підставою для подальшої лапаротомії.

Таким чином, діагностична внутрибрюшная пункціяпоказана у всіх важких для діагностики випадках і в першу чергу у дітей з комбінованими та поєднаними пошкодженнями, особливо у хворих, що знаходяться в спутанном або несвідомому стані, Що дозволить уникнути важких діагностичних і тактичних помилок.

ендоскопічні дослідження. Одним з найбільш сучасних методівпрямого ендоскопічного дослідження є лапароскопія. Вперше огляд органів черевної порожнини здійснив російський акушер-гінеколог Дмитро Отт в 1901 р У наступні роки вийшло дуже багато робіт, присвячених розробці методики дослідження, питань показань і протипоказань, а також з питання удосконалення різних оптичних апаратів, які використовуються з метою лапароскопії.

Однак про застосування лапароскопіїпри закритій травмі живота до теперішнього часу є лише поодинокі повідомлення. Навіть у великих монографіях А. М. Аминова (1948), H. Kalk, V. Brfihl (1951), І. Віттмана (1966), присвячених питанням лапароскопії, про застосування цього методу при закритій травмі живота немає ніяких вказівок.

У той же час в нечисленних роботах, присвячених застосуваннюлапароскопії при закритій травмі живота, до теперішнього часу немає єдиної думки про її свідченнях. Так, Р. X. Васильєв (1968) SJ Zoecler (1958) вважають її показаної у всіх неясних випадках, тоді як Г. Н. Цибуляк (1966), JE Hamilton (1942) та інші хірурги, грунтуючись на власних спостереженнях, вказують, що лапароскопія не може замінити лапаротомію, тому застосування цього методу при закритих пошкодженнях органів черевної порожнини недоцільно.

У 1968 р вийшла робота В. К. Калнберза і Б. А. Фрейдуса, Присвячена лапароскопії при закритій травмі живота і органів черевної порожнини, в якій автори провели порівняння лапароскопічних і секційних даних. Під час лапароскопії, пишуть автори, добре вдається оглянути передні відділи верхньої і нижньої поверхні печінки, передню поверхню шлунка, великий сальник, петлі кишечника, передню поверхню сечового міхура, його дно. У 94,1% спостережень їм вдалося виявити зміни пошкоджених органів черевної порожнини. Незбільшення в розмірах селезінку і область воріт печінки оглянути під час лапароскопії вдавалося насилу.

Деякі органи, розташовані забрюшинно, Навіть при дуже ретельному огляді яких неможливо побачити через лапароскоп (наприклад, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка), Однак по ряду непрямих ознак, виявлених під час лапароскопії (плями жирового некрозу, за-очеревинна емфізема), можна діагностувати пошкодження цих органів (Дерябіна Е. Я., 1963).

За даними Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г.А. Сокова (1972, 1973), лапароскопія в діагностиці внутрішньочеревних ушкодженьнабуває особливої ​​цінності, так як її легко виконати, а отримані при цьому відомості дуже цінні. Такої ж думки дотримується і Г. А. Баїра (1975).

Дані літератури свідчать, що лапароскопія як допоміжний метод діагностики пошкоджень органів черевної порожнинипри закритій травмі живота має певну цінність, особливо при комбінованій травмі, коли діагностика буває дуже ускладнена. Єдиним протипоказанням до застосування лапароскопії у дітей є вкрай важкий стан дитини, з вираженою картиною шоку або колапсу, який виник внаслідок внутрішньочеревної кровотечі.

Лапароцентез - це прокол черевної стінки з діагностичною і лікувальною метою.

показання:

Евакуація рідини з черевної порожнини, що викликає розлад функції життєво важливих органів і не усуває іншими лікувальними заходами(Асцит);

Встановлення характеру патологічного ексудату або транссудату в черевній порожнині при травмах і захворюваннях;

Введення газу при лапароскопії та рентгенографії черевної порожнини при підозрі на розрив діафрагми (пневмоперитонеум);

Введення в черевну порожнину ЛЗ.

Протипоказання:

спайкова хвороба черевної порожнини, вагітність (II половина).

оснащення:

Троакар, мандрен або пуговчатий зонд, скальпель, голки і шприц для місцевої анестезії, все необхідне для накладення 1-2 шовкових швів (иглодержатель з голкою, шовк), ємність для витягується рідини (відро, таз), щільне широке рушник або простирадло.

Для пункції черевної порожнини використовують троакар, що складається з циліндра (канюлі), всередині якого знаходиться загострений на одному кінці металевий стрижень (стилет). На протилежному кінці стилета укріплені рукоятка і запобіжний щиток-диск.

1. Перед проведенням пункції звільняють сечовий міхур, щоб уникнути його поранення. Вранці в цей же день рекомендують звільнити кишечник (самостійно або за допомогою клізми).

2. За 20-30 хв до проведення маніпуляції хворому підшкірно вводять 1 мл 2% розчину промедолу і 0,5 мл 0,1% розчину атропіну.

3. Положення пацієнта - сидячи, з опорою спини на стілець. Між розставленими ногами хворого на підлогу поміщають ємність для рідини.

4. Місце пункції - середина відстані від пупка до лобка по серединній лінії.

5. При неможливості пункції в попередній точці (багаторазові пункції в минулому, рубцева тканина, мацерація шкіри і т.д.) показана точка на 5 см досередини від лінії, що з'єднує пупок з верхньої передньої остю клубової кістки.

6. У сумнівних випадках пункцію проводять під контролем УЗД.

7. У місці пункції шкіру обробляють йодом і спиртом і проводять місцеву анестезію розчином новокаїну.

8. Взяти троакар так, щоб рукоятка стилета впиралася в долоню, а вказівний палець лежав на канюле троакара. Напрямок проколу строго перпендикулярний до поверхні шкіри.

9. Потім, розтягнувши шкіру 2 пальцями лівої руки, проколюють її троакаром зі стилетом. При цьому роблять вращательно-свердлувальні руху. Іноді попередньо в точці проколу шкіру надрізають скальпелем. Момент попадання в черевну порожнину - відчуття раптового припинення опору.

10. Після проникнення в черевну порожнину з троакара витягують стилет. Виливаються через троакар рідина збирають в таз або відро, спостерігаючи за станом хворого (при швидкій евакуації рідини різко падає внутрішньочеревний тиск). Частина рідини в кількості 5-10 мл направляють в лабораторію для дослідження. Коли струмінь рідини слабшає і поступово вичерпується, живіт починають стягувати рушником або простирадлом, зводячи їх кінці за спиною хворого. Крім поліпшення відтоку рідини, цей прийом сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску.

11. Вільний відтік рідини з черевної порожнини періодично може блокуватися сальником або петлею кишечника (закривають внутрішній отвір троакара). У таких випадках тупим мандреном або пуговчатий зондом обережно зрушують орган, який закрив просвіт троакара, після чого рідина знову починає вільно витікати.

12. Закінчивши процедуру, троакар витягують. Місце проколу обробляють йодом, спиртом і заклеюють асептическим лейкопластиром. Іноді, при широкій рані, на шкіру накладають 1-2 шовкових шва. Навколо живота обв'язують рушник або простирадло. У палату хворого доставляють на каталці.

ускладнення:

Інфікування місця проколу, Пошкодження судин черевної стінки, Поранення внутрішньочеревних органів. Повторні пункції можуть призвести до запалення очеревини і зрощенню кишок або сальника з передньою черевною стінкою живота.

Лапароцентез за методом «нишпорячи катетера».

Алгоритм виконання навику:

1. Хворий лежить на спині. Шкіру живота обробляють антисептичним розчином і відгороджують стерильною тканиною.

2. Під місцевою анестезією по середній лінії живота на 2 см нижче пупка (якщо в цій області немає операційних рубців) шкіру і підшкірну клітковину розсікають протягом 2 см. Тупим інструментом розсовують тканини аж до піхви прямого м'яза живота.

3. Білу лінію живота (апоневроз) піднімають догори гострим однозубим гачком (або прошивають товстою шовковою ниткою і підтягують догори).

3. Поруч з гачком (або швом) через апоневроз обертальними рухами в черевну порожнину обережно вводять троакар. Під час вилучення стилета з гільзи троакара можуть вилитися випіт, кров або гній.

4. При негативному або сумнівному результатах через трубку троакара вводять хлорвініловий катетер з бічними отворами і через нього шприцом аспирируют вміст з пологих місць черевної порожнини.

5. Для більшої інформативності можна зробити перитонеальний лаваж: ввести через зонд 500 мл фізіологічного розчину, який потім аспирируют, виявляючи наявність патологічних домішок (кров, сеча, калові маси, жовч), що свідчать про пошкодження внутрішніх органів або розвиток перитоніту.

Лікувально-діагностична хірургічна маніпуляція, метою якої є виявлення пошкодження внутрішніх органів, видалення випоту, введення препаратів.

підготовка

час операції

п / о період

складність:

Вид анестезіологічної допомоги:

місцева анестезія

Передопераційна підготовка:

Положення пацієнта на столі:

• Сидячи зі спущеними ногами з опорою для рук
• Лежачи на спині

Розташування операційної бригади:

Техніка операції: Крок 1.

Техніка операції: Крок 2.

Техніка операції: Крок 3.

Техніка операції: Крок 4.

У точці проколу (як правило по середньої лінії на 2 см нижче пуп-ка, також можливе визначення точки проколу за допомогою УЗД черевної порожнини) виконайте инфильтрационную анестезію 0,25 - 0,5% розчином новокаїну або 0,5 - 1% розчином лідокаїну до очеревини.

Техніка операції: Крок 5.

Техніка операції: Крок 6.

Візьміть Троакар

Інструмент, призначений для проникнення в порожнині організму із збереженням їх герметичності. "> Троакар або пункційну голку в провідну руку, вказівним пальцем другої руки візьміть канюлю Троакар

Інструмент, призначений для проникнення в порожнині організму із збереженням їх герметичності. "> Троакар а чи пункційної голки на відстані від кінця, відповідному передбачуваної товщині передньої черевної стінки.
Напрямок проколу строго перпендикулярний до поверхні шкіри

Техніка операції: Крок 7.

Повільно але рішуче, обертовими рухами проколюйте черевну стінку (момент попадання в черевну порожнину - відчуття раптового припинення опору, так само описується як відчуття «провалу»).

Техніка операції: Крок 8.

Фіксуючи канюлю пальцем лівої кисті, правого швидко витягніть стилет, при цьому асцитичної рідина починає вільно витікати в підставлену заздалегідь ємність.

Техніка операції: Крок 9.

До передбачуваного місця скупчення рідини через гільзу Троакар

Інструмент, призначений для проникнення в порожнині організму із збереженням їх герметичності. "> Троакар а просуньте гумову або полихлорвиниловую трубку з бічними отворами -« що шукає »катетер і аспирируется вміст черевної порожнини.

У разі використання пункційної голки - після отримання рідини з її просвіту, приєднані трубку, для з'єднання голки з ємністю для збору рідини.

Техніка операції: Крок 10.

Техніка операції: Крок 11.

Після видалення рідини витягніть Троакар

Інструмент, призначений для проникнення в порожнині організму із збереженням їх герметичності. "> Троакар, на шкіру в місці пункції накладіть шви, асептичну пов'язку. Трубку можна залишити в якості контрольного дренажу (діагностична пункція) або для контролю і евакуації набралася рідини (лікувальна пункція) , фіксувати її до шкіри лигатурой (шовк, капрон).

Післяопераційний період:

• Обмеження фізичних навантажень
• Зняття швів на 7 добу

Типові помилки:

• Перед проведенням анестезії у пацієнта слід уточнити про наявність у нього алергії на анестетики.
• Прокол черевної стінки слід здійснювати в стороні від післяопераційних рубців, оскільки в них можуть бути колатеральних судини і спайки з ділянками кишечника.
• Випускати рідина слід повільно (1 л протягом 5 хв), з цією метою на гумову трубку періодично накладають затискач. Час від часу закінчення внутрішньочеревної рідини треба переривати на 2 - 4 хв. Якщо струм рідини самовільно припиняється, слід змінити положення канюлі, нахиляючи її в ту або іншу сторону і злегка просуваючи глибше.
• При залишенні трубки (крок 11/11) слід рекомендувати пацієнту періодично міняти положення в ліжку для евакуації більшої кількості рідини.
• Після інфільтраційної анестезії до очеревини асцитичної рідини без особливого зусилля можна набрати в шприц, проте при великій товщині черевної стінки довжини ін'єкційної голки може не вистачити.
• При необхідності рідина береться на дослідження (до головних тестів ставляться цитологічне дослідження, бактеріологічний посів, визначення концентрації альбуміну та загального білка, амілази).

Освоїти навик можна на курсах:

Теги документа:

Знайшли помилку в тексті? Виділіть її та натисніть CTRL + ENTER

Інструменти:

доступ

• Скальпель, лезо 11/21
• голкотримач Гегара
• Голка ріжучий 3/8 40-50мм для шкіри
• Шовний матеріал (шовк, капрон)
• Спиртовий розчин йоду
• спирт медичний

оперативний прийом

• троакар

  Інструмент, призначений для проникнення в порожнині організму із збереженням їх герметичності. "> Троакар

  або товста пункційна

  Призначена для введення або вилучення рідини з просвіту органу або порожнини. "> Пункційна

  голка з мандрен

  (Франц. Mandrin) стрижень для закриття просвіту трубчастого інструменту або для додання жорсткості еластичному інструменту при його введенні. "> Мандрен

  ом
• Дренажна трубка з бічними отворами
• Найбільш зручні і безпечні спеціальні черевні троакар

  Інструмент, призначений для проникнення в порожнині організму із збереженням їх герметичності. "> Троакар

  и із запобіжним щитком і бічним краном
• Пінцет анатомічний, хірургічний
• Затискач
• Розчин анестетика (новокаїн 0,25-0,5% або 0,5-1% розчин лідокаїну)

Вихід з операції

• Шприц 10-20 мл з ін'єкційної голкою
• Ємність для збору рідини

Лапароцентез (пункція черевної порожнини) - це хірургічне дію, в основі якого лежить вилучення накопиченої рідини в черевній порожнині. Здійснюється маніпуляція за допомогою розрізу задньої черевної стінки. Проробляється ця операція як для діагностики, так і в лікувальних цілях.

Пункцію проводять при підозрі на крововилив в черевну порожнину, внаслідок закритої травмиабо при можливості розриву кишечника.

У лікувальних цілях пункція проводиться при накопиченні рідини при цирозі печінки, захворюваннях підшлункової залози, онкології внутрішніх органів і хвороб серця. Отриману рідину перевіряють в лабораторних умовах на наявність прихованої крові, елементів жовчі, а також калу.

Показання та протипоказання до лапароцентезу

Лапароцентез показаний при:

1. Закритих травмах черевної порожнини, при несвідомому стані пацієнта.
2. Внутрішніх кровотечах.
3. Прориві виразки шлунка.
4. Підозрі на перфорацію кишечника.
5. Торакоабдомінальної травми (ушкодження області нижче сосків, внаслідок поранення ножем або вогнепальною зброєю).
6. Асциті (накопичення рідини в кишкової порожнини при наявності різних захворювань).
7. Підозрі на виникнення перитоніту.
8. Діагностиці асциту у амбулаторних хворих.
9. Множинних травмах черевної порожнини.

Протипоказанням до проведення лапороцентеза є наступні фактори:

1. Наявність спайок в черевній порожнині.
2. Підозра на травмування стінки черевної порожнини.
3. Наявність сильного здуття.
4. Вентральна грижа, утворена згодом перенесеної операції.
5. Прогресія запальних і гнійних процесів.
6. Велике пухлинне утворення в очеревині.
7. Геморагічний діатез, який не піддається терапії вітаміном К.
8. Вагітність.
9. Погана згортання крові.

Підготовка до операції

При підготовці до лапароцентезу проводиться ряд заходів. Для початку призначаються клінічні та лабораторні дослідження, Що включають в себе аналіз крові на згортання, резус-фактор і групу, коагулограма і аналіз сечі. Крім того, проводиться усне опитування про наявність алергії на препарати, про прийом будь-яких лікарських засобіві про вагітність. Після пацієнт відправляється на ультразвукове обстеження черевної порожнини і рентгенографію, що дозволяє точно визначити місце розташування й обсяг накопиченої рідини. Далі, якщо пацієнт у стані, робиться очисна клізма і пропонується спорожнити сечовий міхур.

Техніка проведення лапароцентеза

Процедура проводиться в сидячому або, при необхідності, в лежачому положенні в умовах стерильного приміщення (операційна або перев'язочна). Підшкірно, в м'які тканини живота вводиться анальгезирующие препарати (новокаїн і ледокаїн), місце передбачуваного проколу протирається антисептичної рідиною. Після проробляється невеликий надріз скальпелем, відступаючи на 2 см нижче пупка або трохи лівіше, в рідкісних випадках надріз здійснюється посередині, між пупком і лобком. Маніпуляції проводяться максимально акуратно, щоб не зачепити внутрішні органи.

Далі здійснюється введення троакара - спеціального інструменту, що складається з голки і дренажу (трубка для відводу рідини). Введення троакара виробляють обертальними рухами під кутом в 45˚относітельно грудини. Для вільного просування троакара, захоплюють пупкове кільце, що забезпечує підведення стінки черевної порожнини. Злив рідини проводиться дуже повільно, не більше 1 л в хвилину. Якщо протягом припиняється, то місце введення голки (канюлі) трохи змінюють.

Періодично, витікання рідини припиняють за допомогою передавливания гумової трубки затискачем. Злив рідкого секрету виробляється в спеціальний контейнер, звідки береться частина вмісту в стерильну пробірку для проведення лабораторного аналізу. На розріз накладається хірургічний шов і обробляється антисептичним розчином. Після проведення процедури проводиться ретельний контроль за артеріальним тиском, кольором шкірних покривів, температурою тіла, а також контролем пульсу.

Асцит - захворювання, яке на початкових стадіяхніяк не проявляється, тому що щодня організмом споживається до 1,5 л рідини. У ситуації прогресуючого асциту у хворого з'являється важкість у животі, утруднення дихання, відрижка, нудота і порушення сечовипускання. Іноді важка форма асциту викликає утворення пупкової грижі, за рахунок тиску на кишечник. При асциті, рівень рідини, що накопичилася варіюється від 5-10л, що викликає важкі ускладненнядихання, а передавлювання кровоносних артерій, призводить до серцевої недостатності. У більшості випадках, асцит стає наслідком онкології.

Причинами може стати рак яєчників, грудей, матки або товстої кишки. У цих випадках вдаються до лапароцентезу під контролем ультразвуку. Перевагою цього методу є не тільки виведення зайвої рідини, а й установка дренажу, що забезпечує відтік протягом тривалого часу.

Проводити лапароцентез можна в амбулаторних умовах. Техніка введення стандартна, тобто спочатку робиться надріз, потім вводиться троакар з приєднаною до нього трубкою. Проводиться повільне відкачування рідини через ризик коливань тиску, яке може довести до стану колапсу. Щоб уникнути гемодинамического розлади, помічник хірурга поступово стягує живіт рушником. Після закінчення маніпуляції, коли ацетіческая рідина буде повністю злита, троакар витягується і на місце надрізу накладається шов і стерильна пов'язка. Для створення звичного для хворого внутрішньочеревного тиску, рушник не знімають протягом деякого часу.

Важливо! Точність лапароцентеза залежить від обсягу отриманої рідини, чим більше зібраного матеріалу, тим точніше діагноз.

діагностичний лапароцентез

Діагностичний лапароцентез є високоточним методом у визначенні наявності первинного перитоніту у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністюі цирозом печінки. Як правило, перитоніт діагностується після отримання пункції, що пройшла лабораторний аналіз. Зазвичай вміст лейкоцитів в рідини більше 300 на 1 мл, а лейкоцитарна формула зрушена на 30%.

Використання лапароцентеза також доцільно при гострих боляхнетравматичного характеру і при підозрі на вторинний перитоніт бактеріального характеру. Отримана при цьому маніпуляції рідина ретельно аналізується за зовнішніми і лабораторним ознаками. Наприклад, якщо вона коричневого або червонуватого кольору, а в аналізі міститься велика кількість бактерій, то ставиться діагноз - вторинний перитоніт. Лапароцентез завжди виконується після оглядової рентгенографії, так як після операції приблизно у чверті пацієнтів існує ризик наповнення порожнини газами.

Важливо! Проведення лапароцентеза є чи не єдиним методом визначення причини патології, особливо, коли рентгенографія і ультразвукове дослідженняне дають точних прогнозів про стан органів, які виводять в черевну порожнину рідина.

Найчастіше лапароцентез застосовується в діагностичних цілях, коли клінічні висновки не дають точності діагнозу. Важливо розуміти, що для проведення цієї маніпуляції повинен існувати вагомий привід, наприклад, недостатнє час для ультразвукової діагностики або збору аналізів. Вибір проведення лапароцентеза завжди індивідуальний і виходить із загальної картини стану хворого. Слід знати, що використання цієї маніпуляції не дає 100% гарантії виявлення патології, так як, наприклад, при аналізі вилученої рідини при розривах і патологічних змінах підшлункової залози, результат буде виявлено як псевдопозитивний. Це відбувається особливо часто, якщо аналіз рідини був проведений в перші дві години після забору.

Оцінка отриманого матеріалу

Після отримання матеріалу, проводиться оцінка зовнішнього вигляду. Далі проводиться лабораторний аналіз рідини. При виявленні домішок сечі, калу, жовчі, вмісту шлунка, а також при фарбуванні в сіро-зелений або жовтий колір, Хворому терміново потрібна операція. Такий вид рідини сигналізує про можливість перфорації стінок внутрішніх органів, перитоніті, а також про внутрішню кровотечу черевної порожнини.

При цитологічному аналізі можливе виявлення підвищеного вмісту еритроцитів і лейкоцитів, що свідчить про активність внутрішньочеревної кровотечі. Крім того, проводяться спеціальні тести, що допомагають визначити зупинилося чи кровотеча. При результатах, що вказують на рясне крововилив, пацієнт екстрено направляється в операційну для проведення протишокової терапії.

При виявленні сечі, яка має характерний запах, діагностується розрив сечового міхура, а наявність калових мас, говорить про наявним отворі в стінці кишечника. Якщо вилучена рідина каламутна має зелений або жовтий колір, а також виявляється білок, то це говорить про розвиток гнійної інфекції (перитоніту) в статевих органах. Такий розвиток подій також показаний до проведення екстреної відкритої операції.

Існує і помилково негативні результати аналізу ессуданта. Відбувається це через занадто високої гнучкості катетера, який може забитися тромбом, обмежитися в русі спайками, а також просто не досягти місця скупчення рідини.

Хибнопозитивним може бути аналіз при некоректно проведеним лапароцентозе. Можливо потрапляння крові в катетер при неправильно введеної голці, що приймається за внутрішню кровотечу.

Можливі ускладнення та післяопераційний період

При коректно проведеному лапароцентезом ускладнень зазвичай не виникає, але все ж існують і винятки. При недосвідченості хірурга, може призвести до пошкодження троакаром внутрішніх органів, а також їх розрив, що може призвести до кровотечі або розвитку перитоніту. При грубому проведенні маніпуляції, на місці проколу може утворитися гематома. Під час введення голки можливий розвиток емфіземи передньої черевної стінки.

При недотриманні гігієно-санітарних правил під час проведення лапароцентеза можливе занесення інфекції у внутрішні органи, що призводить до перитоніту черевної стінки і т. Д. При введенні надлишкової кількості газу, порушується робота легенів через занадто піднесеною діафрагми, а при неправильному веденні, можливо потрапляння газу в м'які тканини очеревини, що призводить до розвитку емфіземи підшкірного шару.

Ймовірно і пошкодження великих судин, що може викликати кровотечу. ще одним можливим ускладненнямє ймовірність колапсу через стрибки тиску і перерозподілу крові. При некомпетентності або необізнаності хірурга, при різкому зливі ессуданта, може різко опуститися артеріальний тиск, Іноді до критичних показників. При напруженому асциті можливо підтікання рідини через отвір в місці проведеної пункції.