Суглобова рідина називається синовіальної рідиною (СЖ) або синовіт через її подібності з яєчним білком: syn (як), ovia (яйце). Це в'язке, колоїдне речовина, яка заповнює порожнину в рухомих суглобах. Аналіз СЖ має першорядне значення в діагностиці захворювань ортопедичних і ревматологічних захворювань суглобів (ЗС). Аспірація суглобової рідини (відбір за допомогою шприца) показана для будь-якого пацієнта з випотом в суглоб або його запаленні. Аспірація безсимптомних ЗС корисна у пацієнтів з подагрою і псевдоподагра, так як СЖ при цих захворюваннях містить кристали, утворені різними солями.

ФІЗІОЛОГІЯ І СКЛАД СЖ

Всі рухомі (синовіальні) суглоби людини вистелені тканиною, яка називається синовіальної оболонкою, а їх порожнина заповнена СЖ. Це ультрафильтрат плазми крові з судин синовіальної оболонки, доповнений гіалуроновою кислотою (ГК), Яку продукують клітини синовіальної оболонки - синовіоцити В (синовіоцити А - макрофаги). СЖ - в'язко-пружна рідина, яка змащує суглоби, живить хрящ, утворює амортизаційні подушки, що дозволяють кісткам вільно рухатися і витримувати удари.

Макроскопічний аналіз СЖ при захворюваннях суглобів

• аналіз обсягуСЖ

Кількість СЖ в суглобах, як правило, становить 0,15 - 4,0 мл. У колінному суглобі зазвичай містить до 4 мл рідини. Збільшення обсягу СЖ - діагностичний показник захворювання суглоба обсяг СЖ може перевищувати 25 мл.

• Аналіз кольору і прозорості

Нормальна СЖ безбарвна і прозора (рис.1). Інші прояви можуть вказувати на різні захворювання.

Жовтий колір і прозора СЖ типові для НЕ запальних випотів, тоді як жовтий колірі каламутність СЖ, як правило, пов'язані з запальним процесами.

Білий колір і мутність СЖ надають які у ній кристали

Червоний, коричневий або ксантохромний (жовтуватий) вказують на крововилив в суглоб.

Мутний або непрозорий зовнішній виглядСЖ зазвичай вказує на збільшення концентрації клітин, вмісту кристалів або присутність ліпідів. Для з'ясування необхідні мікроскопічні дослідження.

• аналіз включень

Крім того, синовіт може містити різні типи включень. Вільно плаваючі агрегати тканини з'являються як рисові тіла. Рисові тіла спостерігаються при ревматоїдному артриті (РA) і є результатом випадання ниток фібрину (рис.2).

Сірувато-коричневий сміття - це уламки металу і пластика при зносі протеза. Ці включення схожі на мелений перець.

• аналіз в'язкості

Синовіт є дуже вузький через високу концентрація биополимера гіалуронової кислоти в комплексі з білками (муцин). Для оцінки в'язкості СЖ використовують тест нитки. При переливанні СЖ зі шприца в пробірку СЖ нормальної в'язкості утворює нитки (до обриву краплі) близько 5 см (Рис.3, а) Рідина з поганою в'язкістю буде утворювати коротші краплі або випливати по стінці пробірки як вода (рис 3, в). В'язкість СЖ залежить від концентрації гіалуронової кислоти (ГК). При запаленні в'язкість СЖ знижується. По-перше, підвищується проникність судин синовіальної оболонки і СЖ розбавляється плазмою; по-друге, знижується синтез гіалуронана сіновіоцітов типу В, по-третє підвищується синтез ферментів, що руйнують ГК.

• Згортання синовіальної рідини

Згортання СЖ може викликати наявність в ній фібриногену. Фібриноген потрапляє в синовіальну рідину при пошкодженні синовіальної капсули при травмі. Тромби в зразку заважають підрахунку клітин крові. Попереднє введення в пробірку для зразка СЖ гепарину літію дозволяє уникнути згортання СЖ. Отже, згортання СЖ - показник травми суглоба.

• Аналіз на згусток муцину

Тест згустку муцина при діагностиці захворювань суглобів дозволяє оцінити цілісність комплексу ГК-білок (муцин). Нормальна СЖ утворює при додаванні її аліквоти до 2% оцтової кислоти щільний білий осад в прозорому середовищі (рис.4). Легко розпадається згусток в каламутній середовищі відображає низький рівень гіалуронової кислоти. Характер і кількість осаду варіюється від хорошого до слабкого і відображає кількість і якість комплексу білок / гіалуронана. При запальних захворюваннях суглобів виділення ферментів в рідину призводить до розпаду цих комплексів і поганого утворення осаду. Незапальні артропатии дають хороший муціновий осад. Кровотеча розбавляє синовіальнурідину і перешкоджає освіту хорошого муцинового згустку.

Хімічний аналіз синовіальної рідини при захворюванні суглобів

• Аналіз білків і захворювання

Синовіт містить всі білки, виявлені в плазмі, за винятком білків з високою молекулярною масою. Це фібриноген, бета-2 макроглобулин і альфа-2 макроглобулин. Ці білки можуть бути відсутніми або бути присутнім в дуже малих кількостях. Вміст білка в СЖ визначають тими ж методами, що і в сироватці крові. Нормальний діапазон білка в синовіальній рідині становить 1-3 г / дл. Підвищені рівні білка спостерігаються при таких захворюваннях суглобів як анкілозуючийспондиліт, артрит, артропатії, які супроводжують подагру, псоріаз, синдром Рейтера, хвороба Крона і виразковий коліт.

• Аналіз глюкози в діагностиці захворювань

Рівень глюкози в СЖ інтерпретують, використовуючи рівень глюкози в сироватці крові. Пункцію суглоба роблять натщесерце або, щонайменше, через 6-8 годин після прийому їжі. Як правило, в синовіальній рідині рівень глюкози менше, ніж в сироватці крові на 10 мг / дл. При інфекційному ураженні суглобів рівень глюкози в СЖ нижче, ніж в сироватці на 20 -200 мг / дл.

• Аналіз сечової кислоти в діагностиці захворювань

У синовіальній рідині урати зазвичай знаходиться в межах від 6 до 8 мг / дл. Присутність сечової кислоти (МК) в СЖ допомагає в діагностиці подагри. Кристали МК ідентифікують в поляризованому світлі. Лабораторії, де немає поляризаційного мікроскопа, для аналізу МК в СЖ використовують біохімічний метод.

• Молочна кислота діагностиці захворювань

Молочна кислота рідко вимірюється в синовіальній рідині, але може бути корисна в діагностиці септичного артриту. Як правило, в синовіальній рідині лактат становить менше 25 мг / дл, але при септичному артриті може досягати 1000 мг / дл.

• Лактатдегидрогеназа в діагностиці захворювань

Аналіз активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) в нормальної СЖ і в СЖ при патології суглобів показав, що, тоді як рівень її в сироватці залишається нормальним, активність ферменту в СЖ зазвичай збільшуються при ураженні суглобів РА, інфекційним артритом і подагрою. Нейтрофіли, зміст яких збільшуються під час гострої фази цих захворювань, вносять свій внесок у підвищення ЛДГ.

• Ревматоїдний фактор в діагностиці захворювань

Ревматоїдний фактор (РФ) являє собою антитіла до імуноглобулінів. РФ присутня в сироватці більшості пацієнтів з ураженням суглобів РА, в той час як в синовіальній рідині він виявляється тільки у половини цих пацієнтів. Однак, якщо РФ утворюється в синовіальній рідини, то він може бути позитивним в синовії і негативним в сироватці крові. При хронічних запальних захворюваннях РФ помилково позитивний.

Процедура, яка носить назву «дослідження синовіальної рідини», необхідна для діагностики різноманітних дистрофічних і запальних захворювань суглобів.

Синовіальна рідина - це ексудат, який виробляє суглобова оболонка, що складається з сполучної тканини і вистилає кісткові і хрящові поверхні. Вона виконує в суглобі наступні функції:

• локомоторную;
• метаболічну;
• бар'єрну;
• трофічну.

Суглобова рідина швидко реагує на всі запальні процеси, що виникають в зчленуванні, синовіальній оболонці і хрящової тканини. Ця речовина - один з найважливіших суглобових компонентів, який визначає морфофункціональний стан зчленування.

В нормальному, здоровому суглобі обсяг рідини помірний. Але при розвитку деяких суглобових недуг утворюється так званий суглобовий випіт, який підлягає дослідженню. Частіше за інших роблять аналіз зразка синовіальної рідини великих зчленувань (ліктьових, колінних).

Отримати синовіальнурідину можна за допомогою пункції. Найважливішою умовою при взятті пункції є стерильність суглоба.

Особливості діагностики синовіальної рідини

У стандартний аналіз зразка синовіальної рідини входить:

1. Макроскопічний аналіз пунктіровать рідини (колір, обсяг, каламутність, в'язкість, муціновий згусток).
2. Підрахунок кількості клітин.
3. Мікроскопія нативного препарату.
4. Цитологічний аналіз пофарбованого препарату.

У здорової людини синовіальна рідина відрізняється світло-жовтим (солом'яним) кольором. Однак і при артриті, і при анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева) забарвлення досліджуваної рідини залишається жовтої. при запальних процесахколір суглобової рідини може ставати іншим, в залежності від характерних змін синовіальної оболонки.

При наявності псориатического або ревматоїдного артриту забарвлення досліджуваного ексудату може варіюватися від жовтого до зеленого кольору. При травматичних або бактеріальних захворюванняхколір синовіальної рідини коливається від бордового до коричневого.

Синовіальна рідина здорового суглоба прозора, але при наявності псориатического, ревматоїдного або септичного артриту спостерігається її помутніння.

Характер в'язкості залежить від:

1. рівня рН;
2. сольовий концентрації;
3. присутності вводяться раніше препаратів;
4. ступеня полімеризації гіалуронової кислоти.

Підвищений рівень в'язкості відзначається при:

• системний червоний вовчак;
• різних травматичних зміни.

Зниження показників в'язкості спостерігається при:

1. синдромі Рейтера;
2. ревматизмі;
3. артрозах;
4. анкилозирующем спондилоартрите;
5. різноманітних артритах (псоріатичний, подагричний, ревматоїдному).

Однією з найважливіших особливостей синовіальної рідини є здатність до продукування муцинового згустку в результаті змішування з оцтовою кислотою.

При цьому наявність пухкого згустка свідчить про що відбуваються в суглобах запальних процесах.

Головний аналіз, який визначає патологію зчленування

Головним дослідженням, діагностують ту чи іншу патологію, є мікроскопічний аналіз зразка синовіальної рідини.

В першу чергу лікарі приділяють увагу підрахунку числа клітин в препараті. Нормою є до 200 клітин / мкл. Значне збільшення числа клітин називається цитозом. Цитоз дозволяє діагностувати дистрофічні і запальні захворювання, Чітко оцінювати розвиток запальних процесів.

У період загостреної стадії перебігу будь-якого виду артриту у пацієнта спостерігається яскраво виражений цитоз (число клітин коливається від 30 000 до 50 000).

1. При мікрокристалічний артритах у хворого проявляється незначний цитоз.
2. При синдромі Рейтера, псевдоподагре або псоріатичний артрит цитоз носить помірний характер (від 20 000 до 30 000 клітин).
3. Якщо вміст клітин перевищує 50 000, у пацієнта діагностують бактеріальний артрит.

Ретельний аналіз може виявити у хворого наявність великої кількості різноманітних кристалів, але для діагностики важливими є тільки два їх типу. При псевдоподагре у пацієнта присутні кристали дігідропірофосфата кальцію, а наявність кристалів урати натрію свідчить про подагрі. Виявити ці відкладення можна за допомогою поляризаційної мікроскопії.

У здорової синовіальної рідинної присутні елементи крові (лімфоцити, моноцити, нейтрофіли) і різноманітні клітини тканини (гістіоцити, синовіоцити).

При запальних процесах в суглобовому ексудаті можна виявити особливу форму нейтрофілів - рагоціти. Такі клітини мають пористу структуру, утворену за рахунок включення в цитоплазму імунних комплексів. Наявність рагоцітов в основному свідчить про ревматоїдному артриті.

Виявлення в синовіальній рідині мононуклеаров характерно для туберкульозних процесів, алергічних синовитов і артритів, які розвинулися на тлі новоутворень.

Варто зазначити, що для запальних суглобових захворювань характерно підвищення гострофазових показників і рівня лактатдегідрогінази.

Мікроскопічне дослідження мазка дозволяє виявити коки, хламідії або гонококи. Нерідко у пацієнтів виявляються грибкові бактерії. Щоб точно визначити характер інфекційного процесу і встановити чутливість до антибіотиків, медики роблять посів синовіальної рідини на патогенну мікрофлору.

Проводити пункцію суглобового ексудату можна тільки за приписом лікаря-ревматолога. У висновку, відео в цій статті підніме дуже цікаве питання протезування синовіальної рідини.

Завдяки досягненням сучасної лабораторної діагностики, Стало можливим виявляти багато захворювань ще до розвитку їх характерних симптомів. Кожна хвороба призводить до потрапляння в кров будь-яких патологічних речовин, які володіють певною активністю. При накопиченні їх у великій кількості відбувається активація імунітету - його клітини виробляють антитіла, що дозволяють швидше знищити незнайоме речовина.

Аналогічні механізми протікають і при ревматоїдному артриті - хронічному аутоімунному захворюванні, що приводить до поразки суглобів. Досить довго діагностика цієї хвороби грунтувалася лише на підтвердження клінічних симптомів за допомогою аналізу крові на ревматоїдний фактор (РФ). Але цей показник є не надто специфічним, що утруднює виявлення патології на ранніх стадіях.

Вивчення захворювання з точки зору біохімії дозволило розгадати один з механізмів - утворення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП). Збільшення їх кількості в аналізі крові має місце лише при ревматоїдному артриті, що обумовлює високу специфічність дослідження. їх підвищені показникиспостерігаються навіть до виникнення зовнішніх проявів, що дозволяє вчасно почати лікувальні заходи.

поняття

Щоб зрозуміти технологію і сенс дослідження, необхідно зупинитися на патологічних процесах, що призводять до підвищення АЦЦП. В їх основі лежить нормальна реакція імунної системина аномальні механізми, що відбуваються в порожнині суглоба:

• Цитрулін за будовою є амінокислотою - в нормі вони формують в організмі людини все білкові структури. Але така структура не підходить для включення до складу основних тканин - якщо вона виявляється антитілами, то відбувається її миттєва утилізація.
• Зруйновані фрагменти стають будівельним матеріалом для нових нормальних амінокислот. Таке видалення не приводить до запального процесу, так як воно відбувається в умовах біологічних рідин.
• При ревматоїдному артриті ж спостерігається порушення роботи одного з ферментів, що забезпечують «обслуговування» суглобової капсули. В результаті амінокислота цитрулін, яка перебуває вільно в синовіальній рідини, починає прикріплятися до деяких білків оболонки, змінюючи їх структуру.
• Антитіла, які виявляють абсолютно нові для них структури (циклічні цитрулінованого пептиди), розпізнають їх як чужорідні. Так як видалити білки з оболонки вільно не вдається, то всередині суглобової капсули поступово розвивається запальний процес.
• Так як патологічні механізми не перериваються, то в крові поступово підвищується кількість АЦЦП. Цим шляхом організм намагається видалити безперервно утворюється дефектний білок.

Невелика кількість подібних антитіл спостерігається в аналізі і у здорової людини, але воно ніколи не виходить за межі допустимих значень.

нормативи

Обстеження проводиться в рамках біохімічного аналізу, тому для діагностики відбирається невелика кількість крові з вени. Тому для цього потрібно стандартна підготовка - приходити натщесерце, а також виключити куріння мінімум за дві години до здачі. Результати вимірюються в одиницях активності на мілілітр (Од / мл):

1. У деяких лабораторіях нормою вважаються показники від 0,5 до 4,9 Од / мл. При цьому підвищення кількості АЦЦП вище 5 вважається вже показником патології, навіть якщо у пацієнта немає жодних симптомів ураження суглобів.
2. Певні лабораторні аналізатори мають межа норми до 17 Од / мл. Тому після отримання результатів аналізу крові необхідно уточнити їх значення лікаря. іноді нормальні показникивказані відразу в бланку, щоб виключити діагностичні помилки при їх оцінці.
3. Зазвичай дослідження на АЦЦП має розкид від 0,5 до 4500 Од / мл, що створює запас для повноцінного його визначення при високій активності ревматоїдного артриту.

Незважаючи на точність, аналіз вкрай рідко проводиться без якоїсь причини - його значення велике в спірних випадках, коли потрібно диференціальна діагностикаміж декількома хворобами.

Ревматоїдний артрит

Визначення АЦЦП в крові проводиться тоді, коли інші біохімічні ознаки ще не проявили себе з-за низької активності захворювання. Якщо мізерні дані зовнішнього обстеження все ж наштовхують лікаря на діагноз, то аналіз дасть йому позитивний результат в наступних випадках:

• На ранній стадії захворювання (від 6 місяців до 1 року), коли клінічні і лабораторні прояви мають занадто «загальний» характер. У цей час деякі аутоімунні захворювання, що вражають суглоби, характеризуються дуже схожим перебігом.
• При серонегативном артриті, коли основний показник активності - ревматоїдний фактор - практично не виявляється в крові в значних кількостях. При цьому він дуже важливий для визначення діагнозу, тому виявлення антитіл до цітруллінізірованному пептиду в достатній кількості дозволяє підтвердити побоювання.
• Для прогнозу захворювання - доведено, що поєднання високих значень АЦЦП в поєднанні з іншими вираженими ознаками прогнозує важкий перебігхвороби.

Зараз більшість лабораторій в великих лікарнях широко застосовують дослідження в повсякденній практиці, хоча зовсім недавно його можна було виконати тільки платно.

визначення тяжкості

На відміну від інших біохімічних ознак активності, АЦЦП при ревматоїдному артриті має свої особливості, що пророкують саме довготривалий прогноз. Тому щодо цього аналізу можна висунути наступні твердження:

• Якщо вже на ранніх стадіях, коли ревматоїдний фактор і ШОЕ знаходяться в межах норми, а АЦЦП значно збільшений, то слід очікувати швидкого погіршення зовнішніх проявів хвороби.
• Однаково високі значення антитіл до цітруллінізірованному пептиду і РФ в період загострення обумовлює важке ураження суглобів. Без термінового проведення лікування можна очікувати розвитку стійких ускладнень, ознаки яких збережуться навіть після зниження активності захворювання.
• При цьому виявлення АЦЦП не є критерієм загострення, так як його коливання не залежать від кількості уражених суглобів. Їх кількість може значно збільшуватися і до розвитку симптомів, і ніколи не опускається до норми після їх усунення на тлі терапії.

Рівень АЦЦП є своєрідним передвісником руйнування суглобів - чим більше утворюється антитіл, тим інтенсивніше буде протікати запалення в суглобових оболонках.

Для лікування

Виявлення підвищеного рівня антитіл до цитрулінованого пептиду дозволяє відразу ж віднести людини до групи ризику по розвитку ревматоїдного артриту. Це не означає миттєве призначення складних схем лікування, але вимагає проведення профілактичних заходів - виключення факторів ризику. Також за пацієнтом періодично спостерігають, виконуючи наступні заходи:

1. Регулярно оцінюються зовнішні прояви захворювання, а також лабораторні критерії його активності.
2. При підвищенні кількості АЦЦП в поєднанні навіть з мінімальними ознаками ураження суглобів відразу ж потрібно призначення стандартної терапії.
3. При цьому не мають значення показники ревматоїдного фактора і ШОЕ, так як їх наростання спостерігається лише при явних симптомах загострення.
4. Але при одночасному різкому збільшенні всіх біохімічних показниківнерідко спостерігаються і важкі симптоми артриту. Це служить сигналом для призначення високих доз ліків або корекції проведеного лікування на більш ефективне.

При тривалому перебігу захворювання АЦЦП втрачає свою важливість, так як його показники незначно змінюються при зміні періодів загострення і ремісії.

Диференціальна діагностика

Нарешті, одним з важливих призначень цього аналізу при ревматоїдному артриті є підтвердження діагнозу. На ранньому етапі розвитку аутоімунні хвороби з ураженням суглобів дуже схожі, що нерідко ускладнює правильний вибірпрепаратів. Тому поява АЦЦП в крові дозволяє виключити такі захворювання:

• Скандинавська форма анкілозуючого спондилоартриту, яка характеризується симетричним ураженням дрібних суглобів кистей і стоп.
• Псоріатичний артрит, який при високій активності здатний вражати не тільки великі зчленування, а й давати симптоми, що нагадують розвиток ревматоїдного артриту.
• Системний червоний вовчак, якщо вона супроводжується тільки ізольованим ураженням суглобів.

У деяких випадках труднощі при діагностиці можуть виникати і при досить запущених випадках хвороби. Зазвичай такі ситуації розвиваються з патологією, яка була визначена за допомогою невеликого числа критеріїв. А неправильний діагноз відразу ж веде за собою невірне в корені лікування, тому ревматоїдний артрит повинен обов'язково підтверджуватися за допомогою аналізу на АЦЦП.

-->

Лікування надлишку синовіальної рідини в колінному суглобі

Колінний суглоб - складний біомеханічний комплекс, що дозволяє людині реалізовувати найважливіші функції: опору, ходьбу, біг. Для нормального функціонування колінного суглоба, А це велика кількість «труться деталей», природа виробила спеціальну рідину, яка надходить в суглобову щілину і служить в якості мастила і демпфера для складових частинколінного суглоба. Відсутність цієї мастила, як і її надлишок, є патологією, викликає больові синдроми різної інтенсивності і потребує лікування.

• Причини скупчення рідини в колінному суглобі
• Симптоматика скупчення синовіальної рідини
• Основні етапи лікування
• Народна медицина
  • Рідина в колінному суглобі: лікування народними засобами

Синовит колінного суглоба - це надлишок суглобової рідини, яка накопичується і може привести до запалень різного характеру.

Причини скупчення рідини в колінному суглобі

Існує кілька основних причин розвитку синовіту коліна, які умовно поділяють на три групи:

Так, в процесі загострення ревматологічних захворювань відбувається накопичення ексудату, який виробляється оболонкою суглобової капсули у великому обсязі через специфічну реакції на захворювання.

До основних причин, що викликають патогенез колінного суглоба і накопичення синовіальної рідини, відносяться:

• Ревматоїдний артрит коліна;
• Гонартроз колінного суглоба;
• Системна червона вовчанка;
• подагра;
• поліміозит:
• Спондиліт анкилозирующий.

Скупчення синовіальної рідини в коліні може відбуватися внаслідок проникнення в порожнину синовіальної сумки різних мікроорганізмів. Шляхи їх потрапляння різні: із зовнішнього середовища (в результаті травматичного впливу), з довколишніх запальних джерел ( гнійні запаленнятканин або остеомієліт), крово- або лімфотечію (системні септичні інфекції).

Окремо варто згадати незвичайні алергічні реакції, Які можуть призвести до підвищеного накопичення синовіальної рідини. Однак, це вкрай рідкісна причина розвитку синовіту коліна.

Симптоматика скупчення синовіальної рідини

Ознаками розвивається синовіту колінного суглоба є:

• Опухлість коліна. Особливо це помітно на тлі здорового коліна.
• Підвищення місцевої температури і почервоніння шкірного покриву.
• Хворобливе відчуття при спробі повністю зігнути коліно.
• Хворобливі відчуття при рухах ногою.

Всі ці симптоми лише сигналізують про патологічні зміни в колінному суглобі. Для точного діагностування захворювання з виявленням етіології та ступеню патогенезу цього недостатньо.

У будь-якому випадку при перших ознаках скупчення синовіальної рідини необхідна якнайшвидша консультація і подальше лікування коліна у профільного спеціаліста. Нерідко відбувається применшення небезпеки захворювання, яке може привести до розриву суглобової капсули, деформацію коліна і зараження крові (сепсис). Це характерно при інфекційну природу виникнення синовіту.

для ефективного лікуваннязахворювання необхідно, перш за все, визначити причину хвороби, а також стадію і фазу патології. Проведення візуального огляду, пальпація коліна, повний анамнез хвороби і різні інструментальні методи обстеження дозволяють отримати необхідні для лікування достовірні дані.

Застосовуються основні інструментальні методи дослідження внутрішніх органів:

• Рентгенографія колінного суглоба;
• Ультразвукове дослідження (УЗД);
• магнітно-резонансна та Комп'ютерна томографія(МРТ / КТ);

При яскраво вираженому синовите, коли очевидно скупчення великої кількості рідини в суглобовій сумці, робиться пункція і зібрана рідина відправляється на аналіз з метою виявлення інфекції.

У випадках важкої патології і нечіткого анамнезу проводять артроскопію колінного суглоба (введення в пошкоджену суглоб артроскопа через мікророзріз).

Основні етапи лікування

Як і будь-яке захворювання, синовіт починають лікувати після точного діагностування. На першому етапі проводять пункцію колінного суглоба з метою видалення зайвої рідини. Потім проводять очистку суглобової порожнини і після цього вводять спеціальні антибіотики, які дозволяють уникнути можливого зараження.

Важливим є зниження динамічної та статичної навантаження на хворе коліно. Для цих цілей використовують фіксуючі пов'язки, які забезпечують нерухомість колінного суглоба. Її необхідно робити після проведення пункції і носити близько 5 - 7 днів.

Щоб знизити ризик рецидиву захворювання проводять медикаментозне лікування. Для цього застосовують парентеральне або пероральне введення нестероїдних протизапальних препаратів спрямованої дії (НПЗП). З метою підвищення лікувальної ефективності призначають використання різних мазей і гелів, що володіють розігріваються, дратівливим або протизапальну діям. Вони відмінно справляються з різними симптомамизахворювання (набряки і припухлості).

У деяких випадках призначають застосування антибіотиків. Причина - повторне інфікування або неефективність обраних методів лікування. Для цього проводять дослідження внутрішньосуглобової рідини на предмет визначення збудника захворювання. Залежно від результатів бактеріального посіву призначають антибіотики як широкого, так і узконаправленного спектра дії. Застосовують внутрішньом'язові або внутрішньовенні ін'єкції.

Народна медицина

За багатовікову історію народна медицина накопичила різноманітні засоби усунення головної симптоматики захворювання, які успішно доповнюють основну терапію хвороби.

Як і приємним медикаментозні препарати і мазі, засоби народної медициниволодіють протизапальними, знеболюючими, антисептичними діями, підвищують імунітет організму і резистентність суглоба.

Рідина в колінному суглобі: лікування народними засобами

Існуючі засоби застосовують всередину або використовують для зовнішнього застосування:

Всі засоби народної медицини варто застосовувати тільки як додаткові терапевтичні процедури, які посилюють або доповнюють лікувальний ефектосновного курсу лікування. Важливо не тільки купірувати симптоми захворювання, а повністю усунути причини недуги.

При захворюваннях суглобів необхідно пройти комплексне обстеженнядля виявлення причини і природи запального процесу. Один з найважливіших аналізів - це дослідження синовіальної рідини. Процедура взяття рідини на аналіз неприємна, але дослідження є найбільш ефективним способомпостановки діагнозу, і необхідно для складання схеми терапії.

Один з найважливіших аналізів - це дослідження синовіальної рідини

Синовіальна рідина, часто звана суглобової, виконує функцію мастила між хрящами. Завдяки цій речовині забезпечується амортизація, зменшення сили удару і навантаження на суглоби під час руху. Синовіальна рідина додатково служить транспортом для поживних речовин, що підтримують еластичність хрящової тканини.

При будь-яких порушеннях в роботі суглоба і запальних процесів, перші зміни зачіпають саме суглобову рідину. За допомогою дослідження синовіальної рідини вдається швидко поставити точний діагноз на початкових стадіяхрозвитку патологій суглобів.

Показання до проведення аналізу синовіальної рідини:

• больовий синдром;
• порушення рухової активності суглоба;
• раптова кульгавість;
• ранкова скутість суглобів.

Дослідження синовіальної рідини призначають при ревматоїдному артриті або при підозрах на це захворювання, запаленні суглобової капсули. Це дослідження необхідно для виключення або підтвердження бактеріальної природи запального процесу.

Щоб взяти невелику кількість рідини для аналізу, проводиться пункція. Процедура здійснюється в два етапи. Спочатку пацієнтові ретельно дезінфікують місце проведення пункції і обколюють цю зону анестетиком, для усунення больового синдрому. Застосовується тільки місцева анестезія. Потім в порожнину суглоба вводиться спеціальна голка, порожня всередині, за допомогою якої відкачується невелика кількість рідини.

Тривалість всієї процедури - не більше 5 хвилин. Набрану в стерильний шприц рідину відразу ж відправляють в лабораторію.

Пункцію можна проводити тільки в разі інфікування епідермісу навколо зони введення голки. При загостренні хронічних дерматологічних захворювань проведення процедури переноситься до досягнення ремісії. Прокол синовіальної оболонки для збору рідини з суглоба не роблять при загальному важкому стані, яке супроводжується лихоманкою або інтоксикацією.

Пункція використовується одночасно як діагностичний і лікувальний метод. При наборі рідини з суглоба знижується тиск в синовіальній оболонці, що моментально усуває больовий синдром при запаленні. Так само за допомогою пункції можуть вводитися спеціальні знеболюючі або протизапальні препарати для полегшення симптоматики артриту.

Оцінка складу синовіальної рідини

Аналіз синовіальної рідини допомагає виявити причину порушення роботи суглоба

Синовіальна рідина в здоровому суглобі є світло-жовту в'язку мастило. Її кількість може варіюватися від 1 до 4 мл. В ході аналізу синовіальної рідини колінного суглоба для дослідження набирається близько 1 мл рідини.

Аналіз включає:

• візуальну оцінку рідини і її фізичних властивостей;
• визначення хімічного складу;
• фарбування мазка і проведення мікроскопічного дослідження отриманого препарату;
• бактеріальний посів рідини.

Сукупність цих етапів дозволяє провести комплексну оцінку функції суглоба і виявити всі можливі порушення. Розшифровка цитологічного дослідження синовіальної рідини дозволить краще зрозуміти її значення і можливі порушення в складі.

Візуальний аналіз рідини: норма і патологія

Розшифровка візуального аналізу синовіальної рідини допомагає виявити причину порушення роботи суглоба. Це необхідно для визначення запальної або незапальної природи захворювання.

Кількість лейкоцитів визначається на 1 мкл досліджуваного препарату.

Незапальний патологічний процес в суглобової капсулі спостерігається при остеоартрозі. Такий результат аналізу характерний також для системного червоного вовчака і артрозу, що розвивається на тлі отриманих травм.

Запалення в суглобах характерно для ревматоїдного та подагричного артриту. Ці захворювання супроводжуються скутістю в суглобах вранці, відразу після сну, і вираженим больовим синдромом.

Септичний запальний процес в суглобах розвивається на тлі зараження туберкульозом, гонореєю та іншими інфекціями. Його також називають гнійним або інфекційним запаленням.

хімічний аналіз

Оцінка клітинних елементів проводиться за допомогою хімічного аналізу

Хімічний аналіз синовіальної рідини визначає наявність білка, глюкози, сечової кислоти. У здорових суглобах білкові сполуки відсутні. Їх наявність вказує на артрит на тлі подагри або псоріазу. Оцінка кількості білка проводиться щодо заповнення поля зору мікроскопа.

Глюкоза в складі синовіальної рідини вказує на ускладнення цукрового діабету. Щоб уникнути ложноположительного результату, аналіз проводять на голодний шлунок вранці. Обов'язково слід відмовитися від їжі як мінімум за 8 годин до проведення пункції.

При важких запаленнях, в суглобової рідини виявляється значна кількість глюкози, яка в нормі присутній в суглобах в мізерних кількостях.

Сечова кислота в складі синовіальної рідини виявляється тільки при одному захворюванні - подагрі. Так як подагричний артрит супроводжується специфічною симптоматикою, визначення рівня сечової кислоти в суглобах є допоміжним, але не обов'язковим дослідженням при такому діагнозі.

мікроскопія

Мета мікроскопічного аналізу - підрахунок кристалів і клітинних елементів в складі досліджуваного матеріалу. Для цього зразок поміщають під мікроскоп, фарбують спеціальним препаратом і уважно вивчають. Оцінка клітинних елементів проводиться візуально.

У нормі в складі рідини немає кристалів. Причина їх освіти залежить від типу кристалічних сполук, який вказується в результатах аналізу. При подагрі спостерігається велика кількість урати натрію. Наявність холестеролу в суглобової рідини вказує на артрит будь-якої природи, кальцинати виявляються при важких формахревматоїдного артриту.

цитологічний аналіз

При цитологічному аналізі проводиться оцінка загальної кількості клітин

Цитологія - це необхідний мінімум при дослідженні суглобової рідини. Для підрахунку клітин зазвичай застосовують спеціальні фарбують препарати і додаткове обладнання, яке дозволяє точно встановити тип і кількість змінених клітин. Цитологічний аналіз проводиться простіше, так як кількість клітин оцінюється візуально, за обсягом заповнення предметного скла. Цей метод дозволяє лише встановити природу захворювання, за кількістю лейкоцитів. Підвищення кількості цих клітин свідчить про запалення.

При цитологічному аналізі проводиться оцінка загальної кількості клітин. При цьому аналіз дозволяє виявити запальну, незапальної і гнійну природузахворювання. Іншими словами, хімічний аналіз і цитологічний аналіз - це практично одне і те ж, тільки результати хімічного аналізу більш розгорнуті.

При фарбуванні препарату і поміщення його в спеціальну центрифугу вдається визначити кристали в складі рідини. При цьому виявляється наявність голчастих і чотирикутних кристалів.

Захворювання, які вдається діагностувати при проведенні розширеного цитологічного дослідження пофарбованого препарату:

• всі типи артриту;
• подагру;
• артроз;
• відкладення солей кальцію в суглобах;
• гнійні і інфекційні запалення суглобів.

Цитологічне дослідження проводиться досить просто і швидко, що робить його одним з перших способів оцінки здоров'я суглобів.

бактеріальний посів

Якщо мікроскопічний аналіз і цитологія виявили септичний запалення, необхідно додатково провести бактеріальний посів суглобової рідини. Такий аналіз дозволяє точно виявити тип збудника інфекційного запалення, на підставі чого можна підібрати найбільш ефективну схему терапії.

Для проведення аналізу суглобову рідину поміщають в особливе середовище, яка заповнена живильним розчином. У цьому середовищі будь-які патогенні мікроорганізми швидко дозрівають і збільшується їхня популяція. Через кілька днів лаборант оцінює склад рідини, помістивши невелику кількість «дозрілого» препарату на предметне скло під мікроскоп. Збудником захворювання будуть ті бактерії або грибки, кількість яких максимально зросла за час знаходження в живильному середовищі.

Гнійне запалення суглобів необхідно лікувати антибіотиками. Бактеріальний посів дозволяє виявити тип збудника, на підставі чого лікар зможе підібрати ефективну антибактеріальну терапію.

Додатково в ході дослідження може бути проведено аналіз хвороботворних бактерій на чутливість до антибіотиків.

Вивчення синовіальної рідини, вміщеній в спеціальну живильне середовище, займає кілька днів, так як хвороботворні агенти дозрівають досить повільно. Зазвичай результати готові через 3-7 днів, але в деяких випадках може знадобитися більш тривалий термін, аж до двох тижнів.

додаткові обстеження

Виключити пошкодження хрящової тканини дозволяє рентгенографія суглобів

Незважаючи на інформативність аналізу, дослідження суглобової рідини призначають лише після попередньої постановки діагнозу. При болях в суглобах і порушення їх рухливості пацієнта в першу чергу показані наступні обстеження:

• аналіз крові;
• рентгенографія суглобів;
• МРТ та УЗД.

Обов'язково проводиться аналіз крові на ревматоїдний фактор. Високий рівень цього імуноглобуліну вказує на аутоімунних природу захворювання, що характерно для ревматоїдного артриту.

У деяких випадках в суглобі відбувається запалення, але ревматоїдний фактор не підвищується. Точно встановити наявність запального процесу допоможе загальний і біохімічний аналіз крові.

Рентгенографія суглобів дозволяє виключити пошкодження хрящової тканини. МРТ та УЗД виявляють залученість оточуючих тканин в запальний процес, і допомагають визначити наявність кальцинатів в суглобах.

До якого лікаря звернутися після отримання результатів обстежень?

У переважній більшості випадків первинної діагностикою займається терапевт або сімейний лікар. Цей фахівець направить пацієнта на стандартні обстеження - це аналіз крові на ревмо-фактор, рентген суглобів, біохімічний аналіз крові для визначення рівня сечової кислоти.

При підтвердженні запальної природи захворювання, лікар направить пацієнта до ревматолога. Схему терапії підбере саме цей фахівець. Крім того, специфічні лабораторні дослідженняпри захворюваннях суглобів для виявлення змін в складі синовіальної рідини також призначає ревматолог.

Якщо запалення відсутнє, порушення в суглобах можуть бути пов'язані з дегенерацією хрящової тканини або отриманими раннє травмами. В цьому випадку лікуванням повинен займатися лікар-ортопед.

Можливі ускладнення пункції

Ризики залежать від професіоналізму лікаря і проведення попередніх обстежень

Вивчення дослідження синовіальної рідини вимагає проколу суглобової капсули. Сама по собі процедура має мінімум протипоказань і не вимагає ніякої підготовки, крім відмови від їжі за 8 годин до аналізу.

При проведенні проколу використовують анестетики, препарати йоду, антисептики. Після взяття рідини, на місце проколу накладають пов'язку, що давить, попередньо обробивши шкіру антисептиком. Тугу пов'язку слід носити цілий день, а потім замінити на вільно прилеглу.

Незважаючи на гадану простоту, пункція небезпечна. У ряді випадку виникають такі ускладнення:

• внутрішнє інфікування суглоба;
• кровотеча при ушкодженні судини;
• пошкодження зв'язок і порушення рухливості;
• біль при пошкодженні нерва.

Інфікування суглоба є рідкісним ускладненням. Ризик приєднання інфекції збільшується при повторному проведенні проколу синовіальної оболонки. Кровотеча при пошкодженні судин вимагає додаткових заходів від медичного персоналу, так як кров потрапляє прямо в синовіальну оболонку.

Важкі ускладнення, внаслідок яких погіршується самопочуття і порушується рухливість суглоба, спостерігаються в поодиноких випадках. Ризики ускладнень багато в чому залежать від професіоналізму лікаря і проведення попередніх обстежень.

Процедура, яка носить назву «дослідження синовіальної рідини», необхідна для діагностики різноманітних дистрофічних і запальних захворювань суглобів.

Синовіальна рідина - це ексудат, який виробляє суглобова оболонка, що складається з сполучної тканини і вистилає кісткові і хрящові поверхні. Вона виконує в суглобі наступні функції:

• локомоторную;
• метаболічну;
• бар'єрну;
• трофічну.

Суглобова рідина швидко реагує на всі запальні процеси, що виникають в зчленуванні, синовіальній оболонці і хрящової тканини. Ця речовина - один з найважливіших суглобових компонентів, який визначає морфофункціональний стан зчленування.

В нормальному, здоровому суглобі обсяг рідини помірний. Але при розвитку деяких суглобових недуг утворюється так званий суглобовий випіт, який підлягає дослідженню. Частіше за інших роблять аналіз зразка синовіальної рідини великих зчленувань (ліктьових, колінних).

Отримати синовіальнурідину можна за допомогою пункції. Найважливішою умовою при взятті пункції є стерильність суглоба.

У стандартний аналіз зразка синовіальної рідини входить:

1. Макроскопічний аналіз пунктіровать рідини (колір, обсяг, каламутність, в'язкість, муціновий згусток).
2. Підрахунок кількості клітин.
3. Мікроскопія нативного препарату.
4. Цитологічний аналіз пофарбованого препарату.

У здорової людини синовіальна рідина відрізняється світло-жовтим (солом'яним) кольором. Однак і при артриті, і при анкілозуючому спондилоартриті () забарвлення досліджуваної рідини залишається жовтої. При запальних процесах колір суглобової рідини може ставати іншим, в залежності від характерних змін синовіальної оболонки.

При наявності псориатического або ревматоїдного артриту забарвлення досліджуваного ексудату може варіюватися від жовтого до зеленого кольору. При травматичних або бактеріальних захворюваннях колір синовіальної рідини коливається від бордового до коричневого.

Синовіальна рідина здорового суглоба прозора, але при наявності псориатического, ревматоїдного або септичного артриту спостерігається її помутніння.

Характер в'язкості залежить від:

1. рівня рН;
2. сольовий концентрації;
3. присутності вводяться раніше препаратів;
4. ступеня полімеризації гіалуронової кислоти.

Підвищений рівень в'язкості відзначається при:

• системний червоний вовчак;
• різних травматичних зміни.

Зниження показників в'язкості спостерігається при:

1. ревматизмі;
2. артрозах;
3. анкилозирующем спондилоартрите;
4. різноманітних артритах (псоріатичний, подагричний, ревматоїдному).

Однією з найважливіших особливостей синовіальної рідини є здатність до продукування муцинового згустку в результаті змішування з оцтовою кислотою.

При цьому наявність пухкого згустка свідчить про що відбуваються в суглобах запальних процесах.

Головний аналіз, який визначає патологію зчленування

Головним дослідженням, діагностують ту чи іншу патологію, є мікроскопічний аналіз зразка синовіальної рідини.

В першу чергу лікарі приділяють увагу підрахунку числа клітин в препараті. Нормою є до 200 клітин / мкл. Значне збільшення числа клітин називається цитозом. Цитоз дозволяє діагностувати дистрофічні і запальні захворювання, чітко оцінювати розвиток запальних процесів.

У період загостреної стадії перебігу будь-якого виду артриту у пацієнта спостерігається яскраво виражений цитоз (число клітин коливається від 30 000 до 50 000).

1. При мікрокристалічний артритах у хворого проявляється незначний цитоз.
2. При синдромі Рейтера, псевдоподагре або псоріатичний артрит цитоз носить помірний характер (від 20 000 до 30 000 клітин).
3. Якщо вміст клітин перевищує 50 000, у пацієнта діагностують бактеріальний артрит.

Ретельний аналіз може виявити у хворого наявність великої кількості різноманітних кристалів, але для діагностики важливими є тільки два їх типу. При псевдоподагре у пацієнта присутні кристали дігідропірофосфата кальцію, а наявність кристалів урати натрію свідчить про подагрі. Виявити ці відкладення можна за допомогою поляризаційної мікроскопії.

У здорової синовіальної рідинної присутні елементи крові (лімфоцити, моноцити, нейтрофіли) і різноманітні клітини тканини (гістіоцити, синовіоцити).

При запальних процесах в суглобовому ексудаті можна виявити особливу форму нейтрофілів - рагоціти. Такі клітини мають пористу структуру, утворену за рахунок включення в цитоплазму імунних комплексів. Наявність рагоцітов в основному свідчить про ревматоїдному артриті.

Виявлення в синовіальній рідині мононуклеаров характерно для туберкульозних процесів, алергічних синовитов і артритів, які розвинулися на тлі новоутворень.

Варто зазначити, що для запальних суглобових захворювань характерно підвищення гострофазових показників і рівня лактатдегідрогінази.

Мікроскопічне дослідження мазка дозволяє виявити коки, хламідії або гонококи. Нерідко у пацієнтів виявляються грибкові бактерії. Щоб точно визначити характер інфекційного процесу і встановити чутливість до антибіотиків, медики роблять посів синовіальної рідини на патогенну мікрофлору.

Проводити пункцію суглобового ексудату можна тільки за приписом лікаря-ревматолога. У висновку, відео в цій статті підніме дуже цікаве питання протезування синовіальної рідини.

Ю.М. Чернякова, Е.А. Сементовський. Гомельський державний медичний університет, Інститут механіки металополімерних систем ім. В.А. Білого НАН РБ, Гомель, Медичні новини

Можливості пересування і опори, що зумовлюють фізичну активність людини, багато в чому визначаються наявністю таких утворень, як суглоби. Виділяють два типи суглобів: синовіальні і хрящові. Синовіальні суглоби - рухливі зчленування, в яких суглобові кінці кісток укладені в укріплену зв'язками фіброзну суглобову капсулу. Її внутрішня поверхня вистелена синовіальної оболонкою, секретирующие в порожнину суглоба синовіальну рідину (СЖ). Суглобові поверхні кісток покриті гіалінових хрящем і утворюють синовіальну порожнину.

Синовіальна рідина і її функції

Інформація, що міститься в порожнині суглоба синовіальна рідина є біологічним середовищем, унікальною за біофізичними, фізико-хімічними властивостями і складом. Основи фундаментальних досліджень СЖ були закладені в середині XIX в. німецьким дослідником Frerichs (1846), який вивчав хімічний і клітинний склад синовии тварин. Ці дослідження отримали розвиток і продовження в роботах His (1865), Steinberg (1874), О.Е. Гаген-Торна (1883) і ін.

Завдяки застосуванню мікроскопічного, гістохімічного, ультраструктурного методів дослідження вдалося вивчити закономірності структурних і обмінних процесів в елементах синовіальних суглобів. В кінці 1960-х - початку 1970-х років склалося уявлення про синовіальної системі, засноване на спільності розвитку і координації функцій синовіальної оболонки, синовии і суглобового хряща.

СЖ є транссудатом крові і за своїм складом має значну схожість з плазмою, але відрізняється від неї меншим вмістом білків і присутністю специфічного протеогликана - гіалуронової кислоти (ГНК). Відмінності в білковому складі плазми і синовии пояснюють бар'єрними властивостями синовіальної оболонки, непроникною для білкових молекул з відносною молекулярною масою понад 160000.

СЖ утворюється з трьох джерел: містить воду транссудат крові, електроліти, протеїни; продукти секреції синовіальних клітин покривного шару оболонки - ГУК і протеолітичні ферменти; продукти зношування і зміни клітин і основної речовини синовіальної оболонки - в основному протеоглікани і глікопротеїди, які постійно надходять в порожнину суглоба в процесі його нормальної життєдіяльності.

Зміст клітин в СЖ невелика і коливається від 13 до 180 в 1 мм 3. Клітини синовии відбуваються з клітин самої синовіальної оболонки і крові (їх співвідношення - 51/49). За даними роботи, клітини СЖ знаходяться на різних стадіях життєвого циклу: одні з них життєздатні, інші - в стані розпаду. У синовии здорової людини лімфоцити складають 40% загального числаклітин, 1/5 частина з них - функціонуючі. Диференціальний кількісний облік клітинних елементів є реальним тестом при оцінці стану суглоба і зводиться до складання сіновіоцітограмми.

У нормі СЖ представлена ​​синовіальними покривними клітинами - сіновіоцітов (34,2-37,8%), гістіоцитами (8,9-12,5%), лімфоцитами (37,4-42,6%), моноцитами (1,8 3,2%), нейтрофілами (1,2-2,0) і некласифікованими клітинами (8,3-10,1%).

Крім клітинних елементів, в СЖ присутні частинки зносу тканин суглобів. Система ідентифікації частинок зносу хряща на основі скануючої електронної мікроскопії (SEM) дозволила диференціювати кількісні параметри зношування в залежності від патологічного процесу в суглобі. Частинки, виділені методом феррографіі і оброблені за допомогою SEM, оцінюють по 17 параметрам (площа, периметр, головна вісь, довжина волокна, периметр пружною нитки, опукла площа, опуклість, скручування, фактор форми, округлість, округлість волокна, твердість, ставлення сторін, ставлення волокна, ставлення площа / периметр, фрактальний розмір, фрактальний розмір поверхні). Залежність числових параметрів від морфології частинок ілюструє наступне: частинки зносу в нормальних суглобах мають нерівну поверхню і більш опуклі, що пов'язано з великим вмістом в СЖ клітин і м'яких тканин (менше - колагенових частинок); частинки з остеоартрітних суглобів мають нерівні кордону, що обумовлено великим вмістом колагену в хрящових частинках. Розроблено комп'ютерну систему аналізу параметрів хрящових частинок, що використовує ряд показників для опису меж частинок зносу. Система аналізу дозволяє ідентифікувати тенденції зміни числових параметрів для частинок зносу в нормальних і остеоартрітних суглобах.

Вивчення властивостей і функціональних особливостей СЖ показало, що синовія - НЕ інертна бесструктурная система, а рухоме структуроване динамічне утворення. Підставою для такого висновку стало виявлення в СЖ білково-полісахаридних комплексів, що представляють собою об'ємні агрегати ГУК і протеїнів. В даний час вважається безперечним, що білково-полісахаридні комплекси в силу своєї високої електронегативності в розчинах прагнуть до сферичної конфігурації. Вперше структури такої форми розміром 100-1000 нм (як у зразках синовии, так і на поверхні хрящів) були виявлені за допомогою SEM в кінці 1960-х років. На підставі експериментів авторами роботи було висунуто припущення про те, що виявлені ними на поверхнях, що труться хрящів глобули мають білкову природу і грають важливу роль у фрикційної взаємодії суглобових хрящів за механізмом тертя кочення з зворотно-поступальним переміщенням. Дана гіпотеза отримала підтвердження в роботі, де була запропонована молекулярна модель мастила. Відповідно до цієї моделі, мережа молекул ГУК оточує сферичні частинки протеїну, подібно обоймі шарикопідшипника. Частинки протеїну можуть вільно переміщатися навколо своєї осі, подібно обертовим елементам шарикопідшипника (рис. 1, см. Паперову версію журналу).

Please enable JavaScript to view the