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Gonflement douloureux sous l'oreille d'un enfant. Pourquoi il y avait une bosse derrière l'oreille et comment le traiter

Apparu, jusque-là indéterminé, un sceau en forme de balle indolore ou une bosse douloureuse derrière l'oreille à l'arrière de la tête pendant la palpation peut se manifester de différentes manières - se déplacer sous la peau lorsqu'il est pressé ou adhérer fortement aux tissus environnants pour donner l'impression d'un gonflement derrière l'oreille.

Que dois-je faire s'il y a des bosses derrière les oreilles, quel médecin consulter, comment et quoi traiter?

Problème d'identification

Chez un adulte et un enfant, les raisons de la formation d'une telle éducation peuvent être:

peau inflammatoire
blocage de la glande sébacée
gonflement et inflammation des glandes salivaires,
maladies tumorales de la peau et des os,
changements post-traumatiques.

Le problème est que la même manifestation est décrite par les gens dans des termes différents et arbitrairement: «Enflée derrière ou sous l'oreille et ça fait mal, une sorte de boule dure est apparue, est sortie, a sauté - s'est levée - qu'est-ce que c'est, docteur? De plus, dans ce cas, lorsque la localisation est dite "sous" pinnase réfèrent souvent à l'emplacement et "derrière", et le placement est presque à l'arrière de la tête.

Puisqu'il existe divers ganglions lymphatiques autour de l'auricule - l'auricule postérieur, l'occipital, la parotide (près du lobe), la tâche d'une description verbale consiste à spécifier l'emplacement de la "masse" ou de la tumeur.

En même temps, si une petite bosse (bosse) derrière ou sous l'oreille (ou oreilles), qui fait mal lorsque vous appuyez dessus, apparaît ou «saute», «est pincée», etc., il est conseillé d'essayer de donner au médecin la possibilité de procéder à un examen direct. Le thérapeute, l'ORL, le chirurgien et le physiothérapeute font partie des spécialistes pouvant évaluer l'état du patient. Un choix plus précis dépend de la raison pour laquelle une masse ou une tumeur est apparue derrière l'oreille.

Causes possibles des "cônes"

S'il y a des bosses derrière les oreilles, les raisons peuvent être les suivantes:

L'athérome est une lésion bénigne résultant du blocage des canaux de la glande sébacée.
Tumeurs affectant les tissus mous et la peau: hémangiomes, carcinomes basocellulaires, lipomes, fibromes, etc.
Inflammation des glandes salivaires et des "oreillons" (parotidite virale), dont l’une des manifestations est une augmentation des ganglions lymphatiques.
Modifications inflammatoires et tumorales secondaires dans les ganglions lymphatiques: lymphadénite, lymphogranulomatose, variantes de la leucémie.
Tumeurs osseuses: sarcomes, ostéomes, myélomes
Maladies inflammatoires de la peau: dermatites diverses, acné, furoncles.
Formations associées à des changements post-traumatiques: ecchymoses, brûlures, hématomes.

Athérome

Les signes de cette formation bénigne - l'absence de douleur lors de la palpation et les adhérences de la "boule" avec la peau. Même avec de grandes tailles ne provoque pas d'inconvénient notable. Le patient décrit souvent la sensation comme suit: "Enflé, comme une masse molle, derrière l'oreille et à l'intérieur - comme si le liquide roulait." La liste des raisons qui incitent à consulter un médecin est motivée par un problème d’esthétique et une préoccupation générale pour la santé. De plus, en cas de consentement à l'opération, le retrait d'un kyste prend 15 minutes en appliquant un faisceau laser ou une excision.

Les tentatives d'élimination d'un kyste par vous-même sont inacceptables. Ceci conduit à une infection (qui devient chaude au toucher d'une peau bleuâtre) et à une suppuration ultérieure.

Ganglions lymphatiques enflés

Les ganglions lymphatiques de la région parotide chez un adulte (contrairement à un enfant) ne devraient normalement pas être palpables. Même une augmentation du groupe de ganglions lymphatiques parotides chez un adulte est un phénomène relativement rare et, le cas échéant, il peut indiquer une maladie tumorale du sang, accompagnée d'un phénomène catarrhal (par exemple, une inflammation de la membrane muqueuse). La douleur des ganglions lymphatiques chez un enfant, qui se produit simultanément avec leur augmentation et les symptômes apparus précédemment maladies catarrhales, peut parler de réaction à une inflammation causée par une otite, un rhume, un mal de gorge, etc. (lymphadénite).

Le patient doit être particulièrement inquiet si, après le traitement antibiotique et le traitement anti-inflammatoire, les ganglions lymphatiques ne sont pas revenus à la normale. En soi, ce fait peut faire l’objet d’un recours devant un médecin, qui devrait procéder à un examen supplémentaire pour exclure une maladie impoproliférative. L'accent est mis dans ce cas sur une augmentation bilatérale des ganglions lymphatiques de l'oreille. De plus, l'augmentation ganglions lymphatiques parotides peut être dû à:

maladies dentaires (pharyngite, amygdalite, caries, inflammation des amygdales, etc.),
infection fongique.

Lipome

Si, lorsqu'une tumeur est trouvée derrière ou sous l'oreille, il s'avère qu'il s'agit d'un lipome - une boule molle de tissu adipeux - la consultation d'un oncologue est nécessaire, ce qui devrait confirmer la bonne qualité de la formation. Le lipome est enlevé chirurgicalement sous anesthésie locale pendant une demi-heure.Il est non seulement plus efficace, mais également plus économique que l’utilisation de pommades et de compresses inutiles "populaires".

Dysfonctionnement des glandes salivaires

Une augmentation des glandes salivaires parotides chez l'adulte peut être observée avec la sialadénite (inflammation chronique), ainsi qu'avec l'adénome ( tumeur bénigne) Le développement de tumeurs malignes se produit rarement.

Chez les enfants, les signes d'altération de la fonction de la glande salivaire sont plus souvent associés à des "oreillons" (parotidite épidémique). Une telle glande est palpée avec des sensations douloureuses devant et derrière le lobe, et la peau au-dessus brille. La douleur pendant la conversation et la mastication augmente et la température corporelle augmente. Pour les garçons sont caractéristiques sensations douloureuses dans le scrotum associé à une inflammation secondaire des testicules (orchite).

Fistule auriculaire et fistules cervicales médiane et latérale

La fistule est palpée comme une masse dure sur l'oreille (en arrière) sur le cartilage (sur l'os) autour du périmètre de la base du cartilage. Il relie la cavité buccale et la peau externe, mais affecte souvent le milieu de la cavité. Lorsqu'il est observé depuis la naissance, il est souvent localisé sous le pavillon, présente une teinte rouge bleutée et mesure jusqu'à 2 cm.

Les kystes latéraux et médians sont révélés ci-dessous, dans le cou, environ lorsque la peau visuellement invariable est détectée lors de la palpation comme un sceau solide. Ces pathologies sont une conséquence de la malformation prénatale de la fin du premier mois - le début du deuxième mois de grossesse et de la formation du canal thyroïde-lingual. Les kystes de ce type peuvent dégénérer en une tumeur maligne et doivent donc être supprimés.

Si la bosse derrière l'oreille sur l'os chez un patient adulte, selon sa description, est «enflée et douloureuse», il existe une forte probabilité de développer une pathologie d'origine bactérienne - le passage de l'inflammation après une otite au processus osseux. La structure du tissu osseux mastoideusa ( mastoïde) poreux, il devient alors une sorte d’éponge pour l’exsudat inflammatoire.

Le processus pathologique commence le plus souvent à se développer dans les processus dits de la structure pneumatique et est accompagné de:

symptômes classiques des processus inflammatoires: augmentation de la température, fatigue, diminution de l'appétit
signes pathologiques locaux: douleur lancinante avec augmentation de l'intensité nocturne, inflammation tympan, diminution de l'audition, lissage des contours du mastoïde, œdème de la peau au site de la lésion.

La mastoïdite typique au premier stade se manifeste par la douleur, l'apparition de mucus sécrétée et de la fièvre, mais une mastoïdite atypique peut survenir sans ces signes caractéristiques.

Le développement de la maladie menace la perte auditive, la paralysie nerf facial, phlébite, thrombophlébite et une variété de conséquences intracrâniennes, le traitement est donc effectué sous la supervision d'un spécialiste du département ORL avec des antibiotiques en ouvrant le processus affecté.

Facteurs qui augmentent le risque de "bosses" et de tumeurs

Les facteurs de risque pour ce problème incluent:

Maladies chroniques de la cavité buccale et des organes respiratoires supérieurs: angine, sinusite et sinusite (inflammation des sinus), laryngite, stomatite, pulitis, etc.
Augmentation de la sécrétion des glandes sébacées sans hygiène.
Infection des annexes cutanées.
Changements hormonaux et changements brusques dans les conditions physiologiques: utilisation de médicaments hormonaux, grossesse, puberté.
Une diminution générale du statut immunitaire de l'avitaminose, une altération des échanges thermiques du corps, la prise d'immunomodulateurs, du VIH, infections aiguës, maladies chroniques, etc.

La bosse derrière l'oreille apparaît souvent chez les adultes et les enfants en présence de maladies chroniques ORL, de troubles hormonaux et d'infections. Il peut être très dense sans processus inflammatoire tissus situés autour, ou mous et mobiles. La bosse derrière l'oreille peut provoquer un cancer ou un athérome en maturation, ce qui est souvent le cas chez les jeunes en raison de troubles hormonaux. Son apparition peut être due au processus inflammatoire qui se produit dans le ganglion lymphatique situé à proximité du site de l’infection.

Pour comprendre les raisons de l'apparition de bosses derrière les oreilles, vous devriez consulter votre pédiatre, votre thérapeute ou votre oncologue.

Après l'inspection, le médecin conclura et prescrira le traitement approprié. Si nécessaire, un examen supplémentaire sera recommandé, dont les résultats fourniront un avis médical et un traitement approprié.

Inflammation des ganglions lymphatiques

Le plus souvent, l'apparition d'une bosse dense derrière l'oreille devient une inflammation du ganglion lymphatique. De par sa structure, le système lymphatique est très diversifié. Il comprend les capillaires, les vaisseaux, les troncs, les nœuds et les organes.

Un des orgues système lymphatique - Les amygdales, qui existent dans le corps et fonctionnent jusqu'à 25 ans, puis se transforment en un tissu inutile en tissu connectif et cessent de fonctionner. Chez les enfants, ils deviennent souvent enflammés, détruisant les agents pathogènes des maladies infectieuses à l'intérieur des plis. Les processus pathologiques se produisant dans les amygdales peuvent se propager davantage et se rassembler aux noeuds du système lymphatique. Cela les fait durcir et douloureux.

Des ganglions lymphatiques situés derrière l'oreille sont nécessaires pour protéger les organes ORL de l'infection et du développement de processus pathologiques. Quatre de ces nœuds sont situés derrière l'oreille. Dans un processus chronique, qui coule lentement dans la cavité buccale, l’un d’eux (ou plusieurs à la fois) peut se transformer en masse, ce qui provoque des sensations douloureuses au toucher.

Les ganglions lymphatiques osseux chez les personnes en bonne santé ne sont pas détectables. Ils remplissent des fonctions de drainage et de protection. Si les ganglions lymphatiques derrière l’oreille ne font pas face à un environnement agressif, ils commencent inflammation sévèrese terminant en suppuration. Avec un processus inflammatoire actif derrière l'oreille, tout le ganglion lymphatique fait mal, des sensations douloureuses apparaissent et lors de la palpation du point sensible, il se produit un épaississement dont les dimensions peuvent atteindre la taille d'un pois. Parfois, ces phoques peuvent être plus gros.

Les principales causes de la maladie

Si l'enfant souffrait d'une maladie de l'oreille, du nez ou de la gorge et qu'une masse apparaissait sous l'oreille, il s'agissait alors de processus interreliés. Devenir la cause d'un tel joint peut dents carieuses. Les dentistes recommandent que les enfants traitent la carie dentaire car les dents douloureuses sont une source de infection latente et la cause des maladies ORL paresseuses courantes, après lesquelles des bosses apparaissent derrière l'oreille.

L'une des raisons de l'apparition du processus inflammatoire dans le ganglion lymphatique chez l'adulte peut être une inflammation des tissus à dents dentaires ou de la muqueuse buccale. Lors de la gingivite, maladie parodontale, la stomatite peut former une bosse derrière l'oreille. Elle se sent mal, mais ressent de la douleur, s'inquiète depuis très longtemps et s'enflamme périodiquement. L'éruption des troisièmes molaires, les soi-disant dents de sagesse, peut expliquer l'apparition d'un compactage aussi douloureux.

De simples bosses, enflammées derrière les oreilles, ne sont pas dangereuses en soi, mais leur apparence est due à un processus inflammatoire lent dans les oreilles, la gorge ou. Lorsque de telles bosses apparaissent chez un enfant apparemment en bonne santé, cela devrait obliger les parents à consulter un médecin.

Lorsque la lymphadénite derrière l'oreille est dangereuse

La lymphadénite est aiguë ou chronique. maladie inflammatoire ganglions lymphatiques. Le processus pathologique commence lorsque la microflore pathogène conditionnelle pénètre dans l'organisme. Avec le développement aigu de la maladie, l'apparition de bosses est souvent accompagnée d'une forte fièvre qui persiste jusqu'à ce que le pus soit complètement mature.

Une lymphadénite zaushnique aiguë peut se développer avec les maladies de l’oreille. Les processus inflammatoires dans le labyrinthe provoquent toujours une réaction pathologique du système lymphatique.

S'il y a une petite bosse lors d'activités thérapeutiques menées lors d'une exacerbation, d'une pharyngite ou d'une laryngite, ne vous inquiétez pas. Les traitements prescrits par un médecin aideront le corps à faire face à la maladie. Après récupération, le sceau derrière l'oreille passera de lui-même.

Si le processus inflammatoire derrière l'oreille est très actif et que la grosseur a acquis des dimensions énormes, elle doit alors être traitée comme tout processus inflammatoire. Avant de commencer la thérapie, vous devez consulter un médecin afin qu’il puisse prendre rendez-vous. Tout processus inflammatoire sur la tête est potentiellement dangereux pour la vie humaine. L'infection peut entraîner une perte de vision ou le développement d'une infection méningococcique secondaire, qui est fatale.

La lymphadénite aiguë de l’oreille commence par une augmentation du ganglion lymphatique, l’apparition de douleurs, une rougeur et un gonflement de la peau et du tissu sous-cutané. Il peut passer dans la forme catarrhale sans pus, hémorragique, accompagné de contenu sanglant ou purulent. N'importe lequel de ces formulaires doit être montré à un médecin. S'il décide que ce n'est pas dangereux pour la vie, la tumeur est traitée avec un vert brillant pour la désinfection, l'iode, nécessaire à la résorption du phoque, afin de remédier à la situation. Pour la forme purulente, on utilise des compresses avec une pommade de Vishnevsky ou une pommade d'ichthyol, qui accélèrent la maturation du pus et sa libération.

Quand la forme catarrhale et hémorragique aide huile essentielle arbre à thé. Ils sont maculés de petites bosses indolores dans l'oreille au cours de la semaine. Pour les enfants et les adultes, cette procédure aide souvent, et le sceau passe progressivement.

Méthodes de traitement

Un traitement inapproprié provoque le développement maladie chronique système lymphatique. Cela indique une forte diminution de l'immunité et la présence de foyers d'infection chroniques, le plus souvent une maladie ORL associée à l'oreille, à la gorge ou au nez. Lors de la transition vers la forme chronique, le ganglion lymphatique derrière l'oreille peut d'abord être considérablement élargi, puis diminuer de manière significative en volume et s'atrophier avec le temps en raison de la perte de sa fonction. Dans ce cas, les patients seront constamment préoccupés par une faiblesse générale, un malaise et, derrière l'oreille, le processus inflammatoire s'aggravera périodiquement.

S'il y a une bosse derrière l'oreille sur l'os, provoquant une gêne et une anxiété, vous devez consulter un oto-rhino-laryngologiste. Il identifiera la cause de son apparition et prescrira un traitement adéquat. En éliminant ses maladies, il peut référer un patient à un médecin généraliste ou à un oncologue, afin qu'il puisse planifier un examen complet, identifier la cause de la consolidation et mener des actions thérapeutiques. Peut être attribué:

thérapie antibactérienne;
anesthésiques;
analgésiques;
chaleur sèche;
physiothérapie;
intervention chirurgicale.

Des cônes derrière l'oreille peuvent apparaître dans d'autres maladies non associées à l'oto-rhino-laryngologie. Que pourrait-il être?

Quoi d'autre provoque un gonflement derrière les oreilles?

Les enfants non vaccinés peuvent attraper les oreillons. C'est épicé maladie infectieuse, accompagné d’une lésion des organes glandulaires sans formation de pus. Cette maladie a d'autres noms, parfois elle s'appelle oreillons ou oreillons. Le paramyxovirus, tombant dans les glandes salivaires, les provoque inflammation aiguë. Comme ils sont situés sous le lobe, une bosse apparaît sous l'oreille. Cela se produit généralement après avoir été causé par un paramyxovirus. Contrairement à la lymphadénite, avec l'apparition d'une parotidite, d'autres symptômes apparaissent:

malaise général;
douleurs dans la tête et les muscles;
des frissons;
troubles du sommeil;
manque d'appétit;
comparution ultérieure;
douleur dans la région sous le lobe de l'oreille, aggravée par la mastication et la parole.

Au fur et à mesure du développement de la maladie, le visage gonfle complètement et la tumeur dure une semaine, après quoi elle commence progressivement à s’apaiser.

Les glandes salivaires, situées sous le lobe de l'oreille, s'enflamment chez les adultes atteints de pancréatite chronique et de cholélithiase. S'il y a une petite bosse dans cette zone et qu'il y a de la douleur lors du déplacement mâchoire inférieure, il est possible de supposer une inflammation de la glande salivaire. La maladie s'accompagne d'une sécheresse de la bouche et d'un inconfort qui se produit lors de la mastication et de la conversation.

L'athérome peut causer des bosses derrière l'oreille chez les adolescents et les jeunes. Il s'agit d'une tumeur bénigne de la glande sébacée, qui se forme en raison du blocage des canaux sébacés. Il peut être situé n'importe où sur la peau riche en glandes sébacées. Il a des formes rondes, des limites claires et il diffère d'un ganglion lymphatique enflammé par l'absence de douleur à la palpation.

Les athéromes s'ouvrent en clinique externe et nettoient le canal de l'accumulation de graisse sous-cutanée, située dans une sorte de capsule.

Si le patient essayait d'extraire seul le contenu de l'athérome, il pourrait endommager la capsule et le nettoyage de la cavité deviendrait alors difficile. Il est impossible de compresser l'athérome, car la capsule contenant la graisse sous-cutanée est très dense. En l'absence de traitement en temps voulu, une suppuration de l'athérome peut survenir, entraînant soit une auto-dissection, soit un abcès des tissus mous.

Les athéromes apparaissent sur le fond des désordres hormonaux, dus à la mauvaise écologie, aux caractéristiques du travail, au manque d'hygiène personnelle. Les déodorants antitranspirants et autres préparations cosmétiques qui rétrécissent la glande sébacée et entraînent son blocage sont la cause de son apparence.

Des adénomes, des kystes et des néoplasmes malins peuvent également se former derrière l'oreille. Ils sont mobiles, ne font pas mal, ne gênent pas, doux au toucher. Lorsque de telles tumeurs apparaissent, un examen complet est nécessaire et, si nécessaire, elles doivent être supprimées.

La maladie la plus courante chez les enfants, qui se manifeste par une tumeur derrière l'oreille, est les oreillons. Il s’agit d’un virus infectieux ayant survécu et qui suscitera chez lui une réaction de défense tout au long de sa vie. Un porcelet peut être attrapé à cause de gouttes muqueuses que le patient tousse, éternue ou tout simplement pour parler. Les gouttes muqueuses qui restent sur les jouets et autres articles ménagers présentent également un certain danger. Par conséquent, tout contact d'un enfant malade avec des enfants en bonne santé n'ayant jamais souffert de cette maladie n'est pas recommandé en raison du risque élevé d'infection.

Si une tumeur se trouve derrière l'oreille, il convient de l'examiner et de la toucher. Surveillez son état pendant plusieurs jours. Si la tumeur grossit, consultez un spécialiste. Si un gonflement antérieur de ce type a déjà été observé chez un enfant, vous ne devez pas hésiter, mais contactez immédiatement un spécialiste.

Diagnostic de tumeur

Tout d'abord, la tumeur, qui s'est formée derrière l'oreille, nécessite un diagnostic correct. Surtout si on soupçonne un cancer. Dans ce cas, une biopsie est nécessaire.

Le spécialiste évalue d’abord l’aspect de la tumeur et sa densité. L'élargissement des ganglions lymphatiques est la conséquence d'une maladie précédemment transmise (nez qui coule ou mal de gorge). Ils se caractérisent par une petite taille et une croissance progressive, mais après un certain temps, ils acquièrent la même taille. À la palpation, les ganglions lymphatiques hypertrophiés se caractérisent par une surface lisse de la peau et une structure douce. Chez un enfant de moins d'un an, ils sont difficiles à sentir et faciles à déterminer pour les enfants plus âgés.

Une telle tumeur se situe le plus souvent derrière l'oreille, sur le côté de la base du crâne ou derrière la clavicule dans le cou. Les causes les plus courantes du développement du processus inflammatoire dans les ganglions lymphatiques sont des maladies telles que l’angine de poitrine, les végétations adénoïdes inflammatoires ou le nasopharynx, le développement amygdalite chronique et la mononucléose infectieuse ou la tuberculose amygdalienne. Dans la diphtérie, les ganglions lymphatiques s'enflamment très fort et deviennent enflés.

Une tumeur chez un enfant dans la région située derrière l'oreille, qui provient d'une part, signifie que l'infection est locale.

Si la tumeur à la palpation a tendance à se déplacer, alors ganglion lymphatique douloureux ce n'est pas le cas, car ils sont presque dépourvus de la capacité de bouger. Il peut s'agir d'une tumeur de la peau, d'un lipome ou d'un kyste graisseux. Le kyste derrière l'oreille peut être congénital. Cela ressemble à une bosse remplie de liquide. La cause de son apparition est due à de petites déviations dans le développement du fœtus. La plupart du temps, ils ont un caractère sûr, mais vous devez en être sûr, car si une telle masse est une gangrène kystique, la situation est bien pire.

L'un des principaux rôles dans la détermination de la cause d'une maladie telle qu'une tumeur chez un enfant qui s'est formée derrière l'oreille est son emplacement. S'il se trouve à la base du cou et que l'enfant ressent une douleur douloureuse au tir, le muscle qui hoche la tête, situé près de la clavicule ou de la glande parotide salivaire élargie, qui résulte le plus souvent des oreillons, peut être attrapé par le froid.

La dorure ne cause pas d'inconfort, mais il existe des cas de complications. C'est température élevée, mal de tête et gonflement bilatéral grave du cou. Dans ce cas, l’enfant bénéficie d’une quarantaine de dix jours dans des conditions confortables. Pendant cette période, la tumeur doit passer. Les oreillons ne peuvent en aucun cas être traités indépendamment, car il existe une forte probabilité de processus inflammatoire de la glande parotide, ce qui entraîne le développement de la suppuration.

Le plus souvent, la tumeur est enlevée chirurgicalement, mais s'il existe une forte probabilité de saignement dangereux, un traitement complexe est nécessaire, qui comprend la chimiothérapie et la radiothérapie.

Tumeur maligne

Une tumeur qui a un caractère malin se trouve être primaire et secondaire. Le primaire est formé dans une partie de l'oreille et le secondaire est caractérisé par la germination dans l'oreille même ou dans les organes voisins. Une tumeur maligne a la capacité de déclencher des métastases, qui apparaissent surtout dans les régions. ganglions lymphatiques dans le cou, la partie temporale, les os zygomatiques et autres du crâne, ainsi que la glande salivaire.

L'ablation chirurgicale de l'hémangiome se caractérise par une complexité particulière. Par conséquent, le risque de saignement dangereux est élevé lors de la réalisation de l'opération. Par conséquent, la chimiothérapie et la radiothérapie sont utilisées ici. Dans la plupart des cas, de nombreux experts utilisent la méthode d'habillage des vaisseaux principaux et de diathermocoagulation. Beaucoup pratiquent une coagulation sanguine accrue, en utilisant des injections d'alcool à quatre-vingt-cinq pour cent.

Si la tumeur, qui s'est formée derrière l'oreille, a une structure solide, vous devez contacter immédiatement un oncologue, car il peut s'agir d'une maladie assez grave (lipome ou kyste). Si c'est bénin ou tumeur malignealors, il a une nature mobile et a tendance à se déplacer sur une certaine distance avec la peau.

Toute nouvelle croissance dans la zone située derrière l'oreille d'un enfant ne doit pas être ignorée. Traitement en temps opportun chez le médecin, en particulier la clé d'une guérison réussie.