Анатомія стінок черевної порожнини. Черевна стінка Будова черевної стінки

Для запобігання травмуванню судин і нервів і з метою адекватного закриття рани для профілактики розбіжності

Швів необхідно добре знати анатомію передньої черевної стінки. З головного кінця передня черевна стінка обмежується краєм ребер і мечовиднимвідростком грудини, латерально - гребенями клубових кісток, каудально - паховими зв'язками, лобковим підвищенням і верхнім краєм симфізу. Основні анатомічні структури передньої черевної стінки - це шкіра, підшкірна жирова тканина, м'язи, фасції, нерви, а також судини всіх цих структур. Численні фактори, а саме: вік, м'язовий тонус, ожиріння, внутрішньочеревний патологія, попередні вагітності, конституція - можуть змінювати анатомію передньої черевної стінки.

Шкіра. Містить маленькі кровоносні і лімфатичні судини і нерви. Будь розріз черевної стінки, особливо поперечний, може порушувати чутливість шкіри. Крім того, в зв'язку з розвиненим лімфатичних дренажем нижнього відділу абдомінальної стінки в пахові і клубу лімфатичні вузли поперечний надлобковий розріз може порушувати лімфатичний відтік, що призводить до тимчасового набряку, який триває до відновлення колатерального лімфопостачання. Лінії розтягування шкіри (Лангера) майже поперечними Вертикальні рубці мають тенденцію натягатися, тоді як горизонтальні - з часом стають більш косметичними.

М'язи і фасції. Дві групи м'язів утворюють мускулатуру передньої черевної стінки. До так званих плоских м'язів відносяться зовнішній та внутрішній косі і поперечний м'язи. їх волокна направляються поперечно або діагонально. Друга група складається з прямих і пірамідальних м'язів, які мають вертикальні волокна. Прямі м'язи з їх тонкою фасцією беруть участь в ходінні і стоянні. Парні пірамідальні м'язи починаються від кісткового гребеня лобкового симфізуі закінчуються в нижній частині білої лінії живота (linea alba). Збереження цих м'язів не є необхідним в разі хірургічного втручання в цій області.

Зовнішній косий м'яз і його апоневроз формують найбільш поверхневий шар плоских м'язів. Волокна цього м'яза беруть початок від нижнього краю восьмого ребра і проходять зверху поперечно, а потім направляються в косому напрямку вниз. Частина цих м'язів дає початок широкому фиброзном апоневроза, який проходить попереду прямого м'яза. Наступний, внутрішній косий м'яз, бере початок від гребеня клубової кістки, тораколюмбальноі фасції і пахової зв'язки. Середня частинацього м'яза проходить вгору в косому напрямку і дає початок апоневроза внутрішнього косого м'яза. У латерального краю прямого м'яза апоневроз розщеплюється, формуючи футляр навколо прямого м'яза і знову зливається навколо його медіального краю, беручи участь у формуванні linea alba.

Третій «плоский» м'яз, поперечний, бере початок від нижньої частини хряща шостого ребра, тораколюмбальноі фасції і внутрішньої частини гребеня клубової кістки і дійсно йде поперечно. Вище середини відстані між пупком і симфізом апоневроз цього м'яза проходить по прямій м'язом, входячи в задній листок його футляра. Нижче цієї точки апоневроз розміщується попереду прямого м'яза і бере участь у формуванні переднього листа футляра прямого м'яза. Медиально від прямого м'яза фасції всіх трьох плоских м'язів з'єднуються і входять в білу лінію.

Нижній край верхньої частини апоневроза поперечної м'язи, розміщується позаду прямого м'яза, формує аркуатних лінію з верхівкою нагорі. У аркуатних лінією, на рівні верхніх передніх клубових остей, задній листок футляра прямого м'яза відсутня. Отже, за відсутності адекватного зіставлення і ушивання країв передньої черевної стінки це місце є найбільш вразливим для виникнення грижі.

Прямі м'язи живота беруть початок від лобкового гребеня, йдуть вгору до хрящів п'ятого, шостого та сьомого ребер і мечоподібного відростка. Їх верхня частина втричі ширше, ніж нижня. Вона містить три-чотири фіброзних включення - поперечні лінії (linea transversa). Одна з них проходить на рівні пупка, а решта - звичайно середині відстані між пупком і першою лінією. Важливо, що ці фіброзні включення щільно прилягають до переднього листа футляра прямого м'яза, завдяки чому обмежується ретракция прямих м'язів при їх перетині, тому> немає необхідності їх зіставляти. Як уже зазначалося, прямі м'язи включені в апоневротический футляр, утворюється фасциями трьох плоских м'язів Пірамідальні трикутні м'язи зазвичай локалізуються попереду прямих. Середня частина цих м'язів має аваскулярний простір, що полегшує їх кавалками ня для доступу в простір Ретциуса.

Кровопостачання. Верхня частина передньої черевної стінки має рясне кровопостачання з басейном верхньої епігастральній, м'язово-діафрагмальної глибокої, що обгинає клубову кістку і нижньої епігастральній артерій. Середній відділ абдомінальної стінки отримує кров з епігастральній артерій, латеральна її частина - з м'язово-діафрагмальної і глибокої артерії, що огинає клубову кістку. Люмбарной: і міжреберні артерії також беруть участь в кровопостачанні передньої черевної стінки. У зв'язку з численними анастомозами відсутність кровопостачання рідко є ускладненням абдомінальних розрізів (1.2). Щодо бідна кровоносні судини тільки біла лінія. Отже, в разі використання вертикальних розрізів загоєння рани передньої черевної стінки може бути тривалим, тому надійні шви необхідні для профілактики евісцераціі і післяопераційних гриж.

При розтині передньої черевної стінки можуть пошкоджуватися епігастральні судини, особливо в разі перетину м'язів. При екстраперітонеальному доступі можуть травмуватися глибока, огинає клубову кістку, або м'язово-діафрагмальна артерії. Крім того, нижня епігастральній і глибока, що огинає клубову кістку, артерії можуть бути пошкоджені при неправильному виборі місць введення троакара.

Верхня епігастральній артерія є продовженням внутрішньої грудної артерії. Вона входить в футляр прямого м'яза по хрящем сьомого ребра і спускається позаду прямого м'яза. Має численні гілки до прямого м'яза і анастомози з нижньої епігастральній артерією. У верхній частині живота, вище пупка, головна бранша цієї артерії проходить переважно кзади від середньої частини прямого м'яза. Нижня епігастральній артерія походить від зовнішньої клубової артерії близько середини пахової складки і піднімається в краніальному напрямку задньолатеральноі частини прямого м'яза, де анастомозирует з верхньою епігастральній артерією. Отже, чим нижче виконується поперечний розріз, тим більше латерально йдуть нижні епігастральні артерії. Відня проходять в безпосередній близькості від однойменних артерій. Якщо нижні епігастральні артерії ушкоджуються нижче аркуатних лінії, кровотеча може відбуватися в ніжньолатеральному напрямки в ретроперитонеальний простір, прізводя- або до утворення великої гематоми і виникнення симптомів гострого живота.

М'язово-діафрагмальна артерія походить від внутрішньої грудної. Вона проходить уздовж реберного краю позаду хрящів і анастомозирует з глибокої, що обгинає клубову кістку, артерії (гілкою зовнішньої клубової артерії) майже на тому ж рівні, що і нижня епігастральній артерія. Глибока, огинає клубову кістку, артерія слід за пахової зв'язкою уздовж гребеня клубової кістки, іноді віддаючи гілочки до поперечної м'язи, і розміщується між ним і внутрішнім косим м'язом. Перед анастомозом з м'язово-діафрагмальної артерією вона є відносно великий, що слід враховувати при перетині цих м'язів в латеральному напрямку.

Іннервація. Нерви, що іннервують передню черевну стінку, можна легко пошкодити при будь-якому перетині. Передня черевна стінка інервується Торакоабдомінальної, клубово-підчеревне, клубово-пахових нервами. Торакоабдомінальної нерви, які є 7-11-м міжреберних нервів, залишають межреберье і проходять каудально і наперед між поперечним і внутрішнім косим м'язами, що іннервують їх і зовнішній косий м'яз, входять в фасціальний футляр прямого м'яза, іннервують його і шкіру над ним. Більшість нервів мають кілька стовбурів. Решта нервів передньої абдомінальної стінки містять волокна від останніх двох-трьох міжреберних нервів. Якщо розтин проводиться латерально від середньої лінії, особливо поперечний, то нерідко пошкоджуються нерви.

Вертикальний розріз, особливо проведено латерально від прямого м'яза або через м'яз, призводить до денервації підлеглих тканин в залежності від довжини перетину. Це іноді може викликати атонії або атрофію м'язи. Клубово-підчеревні і клубово-пахові нерви виконують сенсорну функцію (1.4), тому їх пошкодження може привести до зміни чутливості шкіри над лобком, великих статевих губ. Ці нерви походять від першого поперекового нервового вузла. Хоча вони знаходяться на відстані між внутрішнім косим і поперечним м'язами, проте не потрапляють в футляр прямого м'яза Обидва нерви іннервують нижні волокна внутрішнього косого і поперечного м'язів. Якщо нерви пошкоджуються на рівні передньоверхнього клубової ості, ці м'язові волокна денервуються, що може стати причиною утворення пахової грижі.

Передня черевна стінка має наступні шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева і власна фасції, м'язи, поперечна фасція, предбрюшинная клітковина, пристінкова очеревина.

Поверхнева фасція (fascia propria abdominis) складається з двох листків. Поверхневий листок переходить на стегно, не прикріплений до пахової зв'язці. Глибокий листок фасції виражений краще в подчревной області і містить більше фіброзних волокон. Глибокий листок прикріплюється до пахової зв'язці, що необхідно враховувати при операції з приводу пахової грижі (накладення швів на підшкірну клітковину з загарбання глибокого листка фасції як опорної анатомічної тканини).

Власна фасція живота (fascia propria abdominis) покриває зовнішню косу м'яз і апоневроз її. Власна фасція підходить до пахової зв'язці і прикріплюється до неї; вона є анатомічним перешкодою для опускання пахової грижі нижче пахової зв'язки і також перешкоджає просуванню догори стегнової грижі. Добре виражений листок власної фасції у дітей і жінок іноді приймається при операції за апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

Кровопостачання черевної стінки забезпечується судинами поверхневої і глибокої систем. Кожна з них поділяється на поздовжню і поперечну в зв'язку з анатомічним напрямком кровоносних судин. Поверхнева поздовжня система: a. epigastrica inferior, що відходить від стегнової артерії, і a. epigastrica superior super-ficialis, яка є гілкою a. thoracica interna. Ці судини анастомозируют в окружності пупка. Поперечна поверхнева система кровопостачання: rami perforantes (від 6 міжреберних і 4 поперекових артерій), що відходять в сегментарном порядку ззаду і вперед, a. circumflexa ilium superficialis, котра направляється паралельно пахової зв'язці до spina ossis ilii anterior superior з обох сторін. Глибока система кровопостачання черевної стінки: поздовжня - a. epigastrica superior, що є продовженням a. thoracica interna, - залягає позаду прямого м'яза. Поперечна глибока система - шість нижніх міжреберних і 4 поперекові артерії - розташована між внутрішньою косою і поперечними м'язами. Венозний відтік здійснюється по однойменних венах, забезпечуючи зв'язок між системами пахвовій і стегнової вен. Підшкірні вени живота анастомозируют в області пупка з глибокими (vv. Epigastricae superior et inferior).

Іннервація передньої черевної стінки (поверхневих її шарів) забезпечується шістьма нижніми міжреберними нервами, які проходять між внутрішньою косою і поперечної м'язами. Шкірні гілки розподіляються на бічні і передні, причому перші проходять над косими, а другі - над прямими м'язами живота. У нижньому відділі черевної стінки іннервація забезпечується клубово-подчревного нервом (п. Iliohypo-gastricus) і клубово-пахових нервом (п. Ilioinguinalis). лімфатична системапередньої черевної стінки складається з поверхневих і глибоких лімфатичних судин; поверхневі судини верхнього відділу черевної стінки впадають в пахвові лімфатичні вузли, нижнього відділу - в пахові вузли.

При операціях з приводу гриж черевної стінки різних локалізаційхірург враховує розташування кровоносних судин і нервів для повноцінного анатомічного доступу, викроювання м'язово-апоневротических шматків для пластики з метою найменшої травми їх, для забезпечення найкращого загоєння і профілактики рецидивів.

М'язовий масив передньої стінки живота складається з трьох шарів. У кожній половині черевної стінки є три широкі м'язи (m. Obliquus abdominis externus et interims, т. Transversus) і одна пряма м'яз, які визначають рівновагу черевної стінки, стійкість її до внутрішньочеревної тиску. Ці м'язи пов'язані апоневротического і фасціальними елементами, що підтримують анатомічну зв'язок обох сторін.

Зовнішній косий м'яз (m. Obliquus externus) покрита власною фасцією живота. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза утворює пахову зв'язку, що розташовується між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком. Апоневроз зовнішнього косого м'яза переходить на прямий м'яз, утворюючи передню стінку її піхви. Необхідно відзначити, що волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза по білій лінії взаємно перехрещуються з волокнами протилежного боку. Анатомічна зв'язок, вельми важлива для зміцнення пахової області, розташованої в безпосередній близькості до стегнового трикутнику, здійснюється продовженням сухожильних волокон апоневроза для освіти двох зв'язок - лакунарной (lig. Lacunare s. Gimbernati) і завороченнимі зв'язки (lig. Reflexum), які одночасно вплітаються і в передню стінку піхви прямого м'яза живота. Ці доцільні анатомічні зв'язку враховуються при операціях пахових і стегнових гриж.

Волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза у лонного горбка утворюють дві ніжки поверхневого пахового кільця (eras mediate et laterale), через щілини в яких проходить шкірна гілка клубово-подчревного нерва і кінцеві гілки клубово-пахового нерва, що забезпечують шкіру в області поверхневого пахового кільця і ​​лобка.

Внутрішній косий м'яз відділяється від зовнішнього косого м'яза першій фасциальной міжм'язової платівкою. Ця м'яз є найбільш розвиненою з м'язів черевної стінки. Нижні пучки її спрямовані донизу і досередини, розташовуючись паралельно пахової зв'язці.

Від внутрішньої косою і поперечної м'язів відходять пучки, що формують м'язів, що піднімає яєчко (m. Cremaster), що переходить на насіннєвий канатик у вигляді fascia cremasterica. До складу м'яза, що піднімає яєчко, входять і волокна поперечної м'язи. Фасція поперечної м'язи живота як анатомічний шар відокремлює внутрішню косу м'яз від поперечної. По передній поверхні поперечної м'язи розташовуються nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, иннервирующие бічну і передню стінки живота і проходять далі в піхву прямого м'яза і товщу м'яза. Зазначене розташування нервових стовбурів на передній черевній стінці дає можливість ефективного знеболювання половини передньої черевної стінки, що особливо важливо при великих операціях з приводу рецидивних і післяопераційних гриж.

До задньої поверхні поперечної м'язи прилягає поперечна фасція (fascia transversalis). Анатомічна щільність цієї фасції і товщина її збільшуються ближче до пахової зв'язці і до зовнішнього краю прямого м'яза. Поперечна фасція з'єднується з апоневротическим розтягуванням внутрішньої косою і поперечної м'язів, взаємно сплітаючись з ними волокнами. Значення цієї взаємної зв'язку-підтримки для нормальних співвідношень відповідної галузі велике. Ці дані враховуються хірургами при проведенні операції на анатомо-фізіологічну основу з використанням всіх можливостей для нормалізації новостворюваних зміцнюють анатомічних шарів.

Поперечна фасція є частиною внутрішньочеревної фасції (fascia endoabdominalis), в якій виділяються окремі ділянки, що визначають анатомічну близькість цієї фасції до різних областей черевної стінки (пупкова фасція, пряма фасція), в області прямих м'язів (клубова фасція). За поперечної фасцією розташовується предбрюшинная клітковина, предбрюшинная жировий шар (stratum adiposum praeperitonealis), який відокремлює поперечну фасцію від очеревини. При операції з приводу грижі черевної стінки грижовий мішок випинає на собі поперечну фасцію з предбрюшинная жировим шаром. Ці жирові відкладення краще виражені в нижній половині живота і переходять в заочеревинному клітковину, з якої хірург зустрічається при пахових, стегнових і сечоміхуреві грижах.

При операціях з приводу гриж черевної стінки в нижній половині живота поперечна фасція може бути відокремлена як заспівай, у верхній же половині черевної стінки предбрюшинная жировий шар розвинений слабо і очеревина відділяється від поперечної фасції з працею. Труднощі в відділенні фасції зустрічаються у глибокого (внутрішнього) пахового кільця і ​​в пупкової області.

Прямі м'язи живота (рис. 2). Передня стінка піхви прямого м'яза живота (vagina m. Recti abdominis) утворена в верхніх двох третинах апоневрозом зовнішньої і внутрішньої косих м'язів, в нижній третині - апоневрозами всіх трьох м'язів (зовнішнього косого, внутрішньої косою і поперечної). Задня стінка піхви прямого м'яза в верхніх двох третинах утворена листками апоневроза внутрішнього косого і поперечного м'язів. У нижній третині пряма м'яз прилягає до поперечної фасції і очеревини, які поділяються предбрюшинная жировим шаром.

Мал. 2. м'язи живота (але В. П. Воробйову і Р. Д. Синельникова).

1-vagina m. recti abdominis (передняястенка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Сухожильні перемички (intersectiones tendineae, - PNA) в кількості 3-4 спаяні з передньою стінкою піхви, проникають в товщу м'яза, що не зростися з задньою стінкою піхви в верхніх двох третинах і з поперечною фасцією в нижній третині. Дві перемички розташовуються вище пупка, одна - на рівні пупка і четверта (непостійна) - нижче пупка. У зв'язку з наявністю сухожильних перемичок між передньою стінкою піхви і прямої м'язом є простору - щілини, які поділяють піхву на окремі сегменти, що ускладнює виділення передньої поверхні прямого м'яза при операції. За задній же поверхні пряма м'яз може бути отслоена по всьому своєму протягу.

Кровопостачання прямого м'яза забезпечується двома артеріями (a. Epigastrica superior і a. Epigastrica inferior), які мають поздовжній напрямок. Додаткове харчування забезпечують поперечно розташовані міжреберні артерії. Міжреберні нерви іннервують прямі м'язи, входячи в них з боку задньої поверхні у латерального краю.

Дані про кровопостачанні і іннервації передньої черевної стінки і прямих м'язів живота повинні враховуватися хірургами при виборі доступу і методу операції при грижах (пупкових, білої лінії, рецидивних і післяопераційних), щоб забезпечити найбільшу збереження анатомо-фізіологічних співвідношень. Парамедіальний розрізи, що проводяться по медіального краю піхви прямого м'яза назовні від білої лінії на 1,5-2 см з розкриттям передньої і задньої стінок піхви прямого м'яза, не тягнуть за собою значного пошкодження кровоносних судин і нервів. При великих параректальних розрізах, паралельних зовнішньому краю прямого м'яза, перетинаються кровоносні судини і нерви, які проходять майже поперечно. Порушення цілості кровоносних судин не супроводжується розладами кровообігу м'язи, так як є друге джерело кровопостачання - міжреберні артерії. Перетин ж нервів порушує іннервацію м'язів з наступною атрофією їх і ослабленням черевної стінки, що сприяє розвитку післяопераційних гриж. При невеликих параректальних розрізах також перетинаються нервові стовбури, але наявні анастомози з сусідніми гілками забезпечують достатню іннервацію прямого м'яза на даному протягом розрізу.

Біла лінія живота (linea alba abdominis). У хірургії гриж передньої черевної стінки біла лінія живота визначається як вузька сухожильная смужка від мечоподібного відростка до симфізу. Біла лінія утворена перехресними пучками апоневрозов трьох широких м'язів живота і прилягає до медіальний краях піхви прямих м'язів. На всьому протязі білої лінії проводяться операції з приводу гриж білої лінії, пупкових і післяопераційних гриж. Ці розрізи широко поширені, технічно нескладні, але вимагають ретельного виконання з урахуванням анатомічних шарів і ширини білої лінії, значно збільшується при діастазі. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції легко оголюється сухожильний шар білої лінії, під якою розташовується поперечна фасція; шар пухкої предбрюшінной клітковини вище пупка виражений слабо, тому при накладенні швів на цій ділянці білу лінію зазвичай захоплюють разом з очеревиною. Протягом білої лінії нижче пупка розташовується достатній шар предбрюшінной клітковини. Це дає можливість накласти шви окремо і на очеревину, і на білу лінію без особливого натягу.

Серединні розрізи по білій лінії вище пупка, особливо при недостатньому знеболюванні, вимагають при зшиванні країв розрізу значного натягу, так як вони розходяться в сторони під впливом тяги косих і поперечного м'язів, волокна яких спрямовані по відношенню до білої лінії косо і поперечно.

Пупкова область більш детально розглядається як з анатомічної боку, так і з точки зору хірургічної анатоміїокремо (див. розділ "Пупкові грижі»).

Півмісяцева лінія (linea semilunaris) і напівкружними лінія (linea semicircularis). Поперечна м'яз живота переходить в апоневротического розтягнення по дугоподібної лінії, що йде від грудини до пахової зв'язці. Ця лінія, що проходить назовні від латерального краю піхви прямого м'яза живота, виражена чітко і носить назву півмісяцевої лінії (спігеліевой). Нижче пупка на 4-5 см в безпосередній близькості до півмісяцевої лінії розташовується вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м'яза живота у вигляді напівкруглої лінії, зігнутої догори. Ця напівкружними (дугласова) лінія (див. Рис. 2) може бути видна після розтину передньої стінки піхви прямого м'яза живота з подальшим видаленням прямого м'яза на даній ділянці.

Напівкружними лінія розташовується поперечно на рівні непостійній сухожильной перемички прямого м'яза. На даній ділянці анатомічною близькістю півмісяцевої і напівкружними ліній стійкість черевної стінки може бути ослаблена наявністю судинних щілин (отворів) в апоневрозе поперечної м'язи. Ці щілини, збільшуючись в зв'язку з ослабленням черевної стінки, сприяють випинання очеревини з формуванням грижового мішка. Розширення судинних щілин і випинання через них предбрюшинная жиру аналогічно утворенню предбрюшинная жировиків білої лінії живота.

Передня черевна стінка на всьому протязі, крім білої лінії, має наступні шари: шкіру, підшкірно-жирову клітковину, фасції, м'язи, клітковину і очеревину (рис. 47). В області білої лінії м'язи відсутні. Товщина підшкірно-жирової клітковини 3-10 см і більше. Між верхнім її шаром, прилеглим до шкіри, і нижнім у апоневрозу є фасціальний листок. В окремих випадках він потовщений і нагадує апоневроз м'язи. При ніжнесредінная поздовжньому розрізі, який найчастіше використовується в гінекологічній практиці, розсікаються шкіра, підшкірно-жирова клітковина, апоневроз черевних м'язів по білій лінії, поперечна фасція живота, предбрюшинная клітковина і очеревина.

При розтині апоневроза фасції збоку від білої лінії розкривається піхву однієї з прямих м'язів живота, які інтимно прилягають один до одного у напрямку до лона і дещо розходяться (на 20-30 мм) у пупка. Ближче клонунад прямими м'язами розташовані пірамідальні, які легко відділяються від середньої лінії. Це важливо пам'ятати, щоб розріз проводити строго по білої лінії, не пошкоджуючи м'язів. Після розведення прямих м'язів в нижній частині розрізу видно предбрюшинная клітковина, так як тут задній листок піхви прямих м'язів відсутня, а поперечна фасція по середній лінії не виражена і не завжди виявляється. Задня стінка піхви прямих м'язів добре виражена вище пупка і на 4-5 см нижче його, закінчуючись напівкружними лінією, зверненої опуклістю догори, а нижче цієї лінії пролягає тонка поперечна фасція.

Розсічення предбрюшінной клітковини проводиться обережно, краю її розлучаються в сторони, після чого оголюється і розтинають очеревина. Ближче до лона при розтині черевної порожнинизростає небезпека пошкодження сечового міхура, що супроводжується кровотечею, оскільки в цьому місці клітковина щільно прикріплюється до очеревині. Тому розсічення предбрюшінной клітковини і очеревини слід починати ближче до пупка і все виконувати тільки під контролем очей. Вище напівкружними лінії поперечна фасція інтимно з'єднується з очеревиною, тому вони розсікаються разом одночасно. У верхнього краю лона в процесі розриву розкривається предпузирного клітковина (cavum Retzii), яка повідомляється з предбрюшінной клітковиною передньої черевної стінки. Це важливо пам'ятати, щоб при введенні дзеркал вони не потрапляли між очеревиною і черевною стінкою, оскільки тут може утворитися порожнина, яка доходила до шийки сечового міхура. З огляду на зрощення поперечної фасції з очеревиною при ушивання останньої у пупка нерідко виникає її натяг, чого не відзначається в середньому і нижньому відділах рани.

Нерідко виникає необхідність продовження розрізу вгору, вище пупка. Тому слід пам'ятати деякі його особливості. З внутрішньої поверхні черевної стінки в області пупка видно пупкові артерії, вена і урахус. Вони зазвичай заростають і представляються у вигляді тяжів сполучної тканини. Артерії утворюють дві lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium і пупкова вена - lig.tereshepatis. Щоб не пошкодити печінкову зв'язку і судини, розріз слід подовжувати, обходячи пупок зліва. Урахус ж може залишатися прохідним, тому при розрізі черевної стінки його краще не пошкодити, а в разі розтину - перев'язати, особливо нижній відрізок.

В області надлобковій складки товщина підшкірно-жирового шару значно тонше (ніж у верхніх відділах), тому ця область обрана для проведення в ній поперечного розрізу черевної стінки (по Пфанненштилю). І це дозволило в число показань до нього віднести надмірно виражене розвиток підшкірно-жирового шару у жінок.

У гінекологічній практиці виникають ситуації необхідності оперативних втручань в області пахового або стегнового каналів (вкорочення круглих зв'язок внебрюшінним доступом, видалення гонад при синдромі Морріса та ін.). через паховийканалу жінок проходять кругла зв'язка, її артерія, клубово-паховий і зовнішній насіннєвий нерви. Стінками пахового каналу є: спереду - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і волокна внутрішнього косого; ззаду - поперечна фасція; зверху - нижній край поперечної м'язи живота; знизу-у вигляді жолоба пахова зв'язка за рахунок загнутих назад і догори волокон. паховийканалмає внутрішнє і зовнішнє пахові кільця, відстань між якими (довжина каналу) - 5 см.

Внутрішнє пахові отвір діаметром 1,0-1,5 см знаходиться на задній поверхні передньої черевної стінки у вигляді поглиблення очеревини на 1,0-1,5 см вище середини пахової зв'язки за plicae umbilicales lateralis genitalis, які йдуть від середини пахових зв'язок, охоплюючи собою глибоку надчревную артерію (arteria gastrica profunda).

Через внутрішнє кільце пахового каналу проходить кругла зв'язка, захоплюючи за собою поперечну фасцію. При потягивании за круглу зв'язку разом з поперечною фасцією витягується очеревина з області внутрішнього кільця пахового каналу у вигляді мішковидного випинання, яке називається processus vaginalis peritonei.

При розрізах в області пахового каналу виникає небезпека при його проведенні нижче пахової зв'язки (краще це зробити вище). Під нею розташовано підставу стегнового трикутника, обмежене з медіальної боку лакунарной зв'язкою, з латеральної - клубово-Гребешкова зв'язкою, яка представляє собою ущільнений ділянку клубової фасції. Вона розділяє весь простір між пахової зв'язкою, клубової і лобкової кістки на два відділи: велику м'язову і малу судинну лакуни. через м'язову лакунупроходять m.iliopsoas, n.femoralis і n.cutaneus femoris lateralis, а через судинну - стегнові судини (артерія і вена) з попереково-пахових нервом. Стегнові судини виконують тільки дві зовнішні третини судинної лакуни, а внутрішня її третину, розташована між стегнової веною і лакунарной зв'язкою, носить назву внутрішнього стегнового кільця.

Воно виконане жирової клітковиною, лімфатичними судинами і лімфатичним вузлом. Внутрішнє бедренное кільце діаметром 1,5-1,8 см обмежена спереду пахової зв'язкою, ззаду - клубово-лонної зв'язкою і починається від неї гребешковой фасцією, всередині - лакунарной зв'язкою і зовні - піхвою стегнової вени. Внутрішньому стегнового кільця з боку перинатальної очеревини відповідає овальна ямка, розташована під пахової зв'язкою. При виходженні нутрощів через це кільце утворюється стегновий каналтрикутної форми довжиною 1,5-2,0 см. Його стінками є: серповидний відросток широкої фасції спереду, гребешковая фасція ззаду і всередині і піхву стегнової вени зовні. Грижові ворота оточені кільцем з судин: стегнової веною зовні, нижньої надчеревній артерією зверху і запирательной артерією медіально (якщо вона відходить від нижньої надчеревній артерії).

Все це слід враховувати при операціях в пахових областях.

Кордонами всієї черевної стінкиє: мечоподібний відросток і реберні дуги (зверху), лонні кістки, симфіз, пахові зв'язки і гребені клубових кісток (знизу), задня пахвова лінія (латерально).

Черевна порожнина виходить за межі зазначених меж в зв'язку зі збільшенням її за рахунок купола діафрагми і порожнини малого таза.

Двома вертикальними лініями по зовнішньому краю прямих м'язів живота і двома горизонтальними лініями, проведеними через передні верхні ості клубових кісток і через хрящі десятих ребер, передня черевна стінка ділиться на 9 областей. Дві подреберние і власне подчревного складають гіпогастріум, пупкова, права і ліва латеральні - мезогастріум, надлобковая, права і ліва клубово-пахові області - епігастріум.

М'язи передньої черевної стінки:пряма починається від мечоподібного відростка і реберної дуги і прикріплюється до задньої поверхні лонної кістки; поперечна починається у вигляді апоневроза від хрящів нижніх ребер, попереково-спинний фасції і гребеня клубової кістки, а у зовнішнього краю прямого м'яза переходить в передній апоневроз, утворюючи лінію Спігель (найбільш слабке місце черевної стінки); внутрішня коса бере початок від поверхневого листка попереково-спинного апоневроза, гребеня клубової кістки і верхньої половини пахової зв'язки. Вона віялоподібно направляється ззаду наперед і від низу до верху, переходячи у внутрішнього краю прямого м'яза в апоневроз і утворюючи вздовж пахової зв'язки у сім'яного канатика нижніми волокнами м'яз, що піднімає яєчко; зовнішній косий бере початок у 8 нижніх ребер і крила клубової кістки, прямуючи вперед і вниз, поблизу зовнішнього краю прямого м'яза живота переходить в широкий апоневроз.

Частина апоневроза, натягнутого між верхньою передньою остю клубової кістки і лобковим горбком, називається пахової зв'язкою. Волокна апоневроза вище пахової зв'язки розходяться на 2 ніжки, латеральна з яких прикріплюється до лонному горбку, а медійна до симфизу, утворюючи при цьому зовнішнє пахові кільця.

кровопостачанняпередньої черевної стінки здійснюється окремо для глибоких і поверхневих відділів. Кровопостачання шкіри і підшкірної клітковини походить від шкірних гілок верхньої надчеревній артерії (відходить від внутрішньої грудної) і кінцевих гілок 7-12-й пар міжреберних артерій. Нижні відділи шкіри і підшкірної клітковини живота забезпечуються трьома підшкірними артеріями (з системи стегнової артерії), що йдуть у висхідному і медіальному напрямках, анастомозируя з артеріями (верхньої надчеревній, міжреберних, внутрішньої сороміцької), що виходять із верхніх басейнів.

Кровопостачання глибоких відділів передньої черевної стінки відбувається за рахунок нижньої і глибоких надчеревній артерій (починаються від зовнішньої клубової). Найбільша кровоточивість виникає при перетині гілок нижньої надчеревній артерії в процесі розрізів черевної стінки по Черні або по Пфанненштилю при продовженні розрізу за межі нижнього краю прямого м'яза і інших.

іннерваціяпередньої черевної стінки різниться по відділах. Верхні її відділи иннервируются міжреберними нервами (7-12-й парами). Клубово-подчревной і клубово-паховий нерви, що йдуть від поперекового сплетення, забезпечують іннервацію середній частині черевної стінки. Нижні відділи її иннервируются зовнішнім сідничного нерва (генитальная гілка половобедренного нерва). Залежно від того, в якій частині черевної стінки виробляються розрізи, пошкоджуються гілки зазначених нервів.

Під черевної стінкою слід розуміти всі стінки, що оточують черевну порожнину, т. Е. Не тільки спереду і з боків, а й в нижнегрудном відділі, в області тазу, поперекових областей, хребта і діафрагми. Однак на практиці, кажучи про захворювання черевної стінки, завжди мають на увазі лише передній і бічні відділи її, що складаються в основному з м'язово-сполучнотканинних утворень.

При обстеженні кожного хворого слід враховувати ряд характерних особливостей передньої черевної стінки, які впливають на конфігурацію форми живота. Остання залежить від статі, того чи іншого типу статури, від відкладення жиру і від ряду випадкових моментів. При задовільному або надмірному розвитку підшкірної жирової клітковини обриси м'язових шарів зазвичай контурируются нечітко, або майже зовсім непомітні. У осіб з дуже слабким розвитком підшкірного жиру, особливо якщо у них добре розвинена мускулатура, на передній черевній стінці бувають видно характерно розташовані лінійні борозни. Це так звана біла лінія (від мечоподібного відростка до симфізу), у вигляді вертикально йдуть борозен по краях прямих м'язів, відповідно розташуванню так званої півмісяцевою спігеліевой лінії і у вигляді 2 звивистих ліній-борозен, розташованих по обидва боки в латеральних відділах стінки на межі переходу черевної стінки в грудну. Ці останні лінії-борозни обумовлені переплетенням пучків зовнішнього косого м'яза і передньої зубчастої. На території розташування обох прямих м'язів можна бачити індивідуально виражені то 2, то 3 косо-поперечні або зигзагоподібні втягнуті лінії-борозни на місці розташування сухожильних перемичок,

У бічних відділах тулуба у нетучних і м'язистих пацієнтів черевна стінка зазвичай утворює з обох сторін симетричні поперекові виїмки. Чіткість їх контурів залежить від тонусу бічних м'язів черевної стінки, особливо поперечної, від наявності або відсутності діастаза прямих м'язів і від ступеня відкладення підшкірної жирової клітковини в поперекових областях.

Важливою властивістю передньої черевної стінки є її постійна участь в дихальних рухах. У нормі це участь буває виразним, при патологічних умовах - в значній мірі змінюється. У чоловіків ці дихальні руху виразні, у жінок, в силу властивого їм грудного типу дихання, вони нерідко майже непомітні.

Ділянці передньої черевної стінки

Для зручності дослідження і опису прийнято умовно ділити передню черевну стінку на кілька відділів. Найбільш задовільною для практичних цілей є видозмінена схема Тонкова. За цією схемою проводять горизонтальні лінії: одну через найнижчі точки десятих ребер, другу - через найвищі точки гребінців клубових кісток. Ці 2 лінії окреслюють межі 3 горизонтально розташованих областей передньої черевної стінки: епігастральній, мезогастральной і гипогастральной.

Дві інші, тепер вже вертикальні, лінії проводять по краях прямих м'язів від ребер до горбків лонної кістки. Завдяки цим лініям в кожній із згаданих горизонтально розташованих областей окреслюються по 3 відділу. Правильніше називати їх саме відділами згаданих областей.

Таким чином, в епігастральнійділянці передньої черевної стінки слід розрізняти надчеревній відділ (зона розташування лівої частки печінки, шлунка, малого сальника), правий підреберний відділ (зона розташування жовчного міхура, правої частки печінки, печінкового вигину товстої кишки і дванадцятипалої кишки) І лівий підреберний відділ (зона розташування селезінки, селезінкової вигину товстої кишки).

В мезогастральнойділянці передньої черевної стінки вертикальні лінії обмежують пупковий відділ (зона розташування петель тонких кишок, великої кривизни шлунка, поперечноободочной кишки, великого сальника, підшлункової залози), правий фланках (зона розташування висхідній товстої кишки, частини тонких кишок, правої нирки з мочеточником) і лівий фланках (зона розташування низхідній товстої кишки, частини тонких кишок і лівої нирки з мочеточником).

Нарешті, в гипогастральнойділянці передньої черевної стінки будуть окреслені: надлонном відділ (зона розташування петель тонких кишок, сечового міхура, матки), правий клубово-паховий відділ (зона розташування сліпої кишки з апендиксом) і лівий клубово-паховий відділ (зона розташування сигмовидної кишки).

При огляді передньої черевної стінки в профіль обриси її передній кордону можуть виявитися вельми різними. Найбільш правильними слід вважати такі обриси, коли в епігастральній ділянці помітно трохи легке западання глибше реберної дуги, в мезогастральной області намічається незначне вистояніе наперед, а в гипогастральной - виразне вистояніе наперед з помітним округленням і навіть з деякою тенденцією до нависання.

Апоневрози бічних м'язів, як відомо, оточують спереду і ззаду прямі м'язи у вигляді футляра, званого піхвою прямих м'язів (vagina m. Recti abdominis) і тягнеться вгору майже до мечоподібного відростка (правильніше - до лінії Генку), вниз - на кілька сантиметрів нижче пупка до півколових (дугастих) ліній Дугласа (linea arcuata - Douglasii). Донизу ці апоневрози вже перестають грати роль футляра прямих м'язів, так як їх задня пластина, до цього що охоплює кожну пряму м'яз ззаду, тепер відсутній і виявляється злилася з передньої пластиною; разом з нею вона розташовується тепер лише по передній поверхні прямих м'язів. Таким чином, нижче ліній Дугласа прямі м'язи ззаду не мають піхви з апоневрозов бічних розтягують м'язів. На цьому протягом біла лінія і прямі м'язи майже не відчувають розтягування і тому диастаз прямих м'язів нижче ліній Дугласа майже ніколи не зустрічається. Виникаючі травматичні гематоми прямих м'язів, поширюючись позаду них, зазвичай мають тенденцію залишатися надовго обмеженими заднім листком піхви, зберігають більше окреслені межі і слабо подразнюють паріетальний листок очеревини. Навпаки, ті ж гематоми при розташуванні їх в прямому м'язі або позаду неї мають тенденцію купувати розпливчасті обриси, інтенсивно розтікаються по предбрюшінной клітковині вгору, в сторони, попереду сечового міхура в клітковину предпузирного ретціевого простору - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) і супроводжуються більш вираженими ознаками подразнення парієтальної листка очеревини. Те саме можна сказати і до течії різних гнійних чи інших запальних процесів.

Якщо поздовжнє чревосечение проводиться протягом білої лінії від мечоподібного відростка до ліній Дугласа, завжди більш виражено зяяння операційної рани. Це залежить від того, що тут стовпи прямих м'язів відчувають потужний розтягнення під впливом бічної тяги, здійснюваної обома пластинами апоневрозов бічних м'язів. При чревосечении нижче ліній Дугласа таке зяяння не виходить. Тому зашивання рани передньої черевної стінки після поздовжнього чревосечения по середньої лінії зустрічає великі труднощі, коли воно проводиться вище ліній Дугласа, і виключно легко здійснюється в гипогастральной області, бо на цьому рівні заднього листка піхви вже немає прямих м'язів, і розтяжне вплив бічних м'язів стає нікчемним . З тієї ж причини всі поперечні розрізи для чревосечения можна шити дуже легко.

Статтю підготував і відредагував: лікар-хірург

Межі: зверху - реберні дуги і мечоподібний відросток; внизу - клубові гребені, пахові зв'язки, верхній край симфізу; зовні - вертикальна лінія, що з'єднує кінець XI ребра з клубових гребенем.

Розподіл на області

З практичною метою переднебоковую стінку живота за допомогою двох горизонтальних ліній (верхня з'єднує найбільш низькі точки десятих ребер; нижня - обидві передні верхні клубові ості) ділять на три відділи: надчревье, черево і подчревье. Двома вертикальними лініями, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, кожен з трьох відділів ділиться на три області: надчревье включає надчревную і дві подреберние області; черево - пупкову, праву і ліву бічні області; подчревье - лобковую, праву і ліву пахові області.

Проекції органів на передню черевну стінку:

2. Права підребер'ї - права частка печінки, жовчний міхур, Правий вигин ободової кишки, верхній полюс правої нирки;

3. Ліве підребер'ї - дно шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, лівий вигин ободової кишки, верхній полюс лівої нирки;

4. Пупкова область - петлі тонкої кишки, поперечна ободова кишка, Нижня горизонтальна і висхідна частини дванадцятипалої кишки, велика кривизна шлунка, ворота нирок, сечоводи;

5. Права бічна область - висхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, нижній полюс правої нирки;

6. Лобкова область - сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матка, петлі тонкої кишки;

7. Права пахова область - сліпа кишка, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, правий сечовід;

8. Ліва пахова область - сигмовиднакишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.

Пошарова топографія:

1. Шкіра - тонка, рухлива, легко розтягується, покрита волоссям в лобкової області, а також по білій лінії живота (у чоловіків).

2. Підшкірно-жирова клітковина виражена по-різному, іноді досягає в товщину 10-15 см. Містить поверхневі судини і нерви.

У нижньому відділі живота розташовуються артерії, які є гілками стегнової артерії:

Латеральні шкірні нерви - гілки міжреберних нервів, прободают внутрішню і зовнішню косі м'язи на рівні передньої пахвовій лінії, діляться на передню і задню гілки, що іннервують шкіру латеральних відділів передньо стінки живота. Передні шкірні нерви - кінцеві гілки міжреберних, клубово-подчревного і клубово-пахового нервів, прободают піхву прямого м'яза живота і іннервують шкіру непарних областей.

3. Поверхнева фасція тонка, на рівні пупка розділяється на два листка: поверхневий (переходить на стегно) і глибокий (більш щільний, прикріплюється до пахової зв'язці). Між листками фасції розташовується жирова клітковина, і проходять поверхневі судини і нерви.

4. Власна фасція - покриває зовнішню косу м'яз живота.

5. М'язи передньо стінки живота розташовуються в три шари.

Зовнішній косий м'яз живота починається від восьми нижніх ребер і, йдучи широким пластом в медіально-нижньому напрямку, прикріплюється до гребеня клубової кістки, підвертаючись всередину у вигляді жолобка, утворює пахову зв'язку, бере участь в утворенні передньої пластинки прямого м'яза живота і, зростаючись з апоневрозом протилежного боку, утворює білу лінію живота.

Внутрішній косий м'яз живота починається від поверхневого листка попереково-спинного апоневроза, подвздошного гребеня і латеральних двох третин пахової зв'язки і йде віялоподібно в медіально-верхньому напрямку, поблизу зовнішнього краю прямого м'яза перетворюється в апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні обох стінок піхви прямого м'язи живота, нижче пупка - передньої стінки, по серединній лінії - білої лінії живота.

Поперечна м'яз живота починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер, глибокого листка попереково-спинного апоневроза, подвздошного гребеня і латеральних двох третин пахової зв'язки. Волокна м'яза йдуть поперечно і переходять по вигнутій півмісяцевої (спігеліевой) лінії в апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м'яза живота, нижче пупка - передньої стінки, по серединній лінії - білої лінії живота.

Прямий м'яз живота починається від передньої поверхні хрящів V, VI, VII ребер і мечоподібного відростка і прикріплюється до лобкової кістки між симфізом і горбком. Протягом м'язи є 3-4 поперечно що йдуть сухожилкові перемички, тісно пов'язані з передньою стінкою піхви. У власне надчеревній і пупкової областях передню стінку піхви утворює апоневроз зовнішнього косого і поверхневий листок апоневрозу внутрішнього косого м'язів, задню - глибокий листок апоневрозу внутрішнього косого і апоневроз поперечної м'язів живота. На кордоні пупкової і лобкової областей задня стінка піхви обривається, утворюючи дугоподібну лінію, так як в лобкової області все три апоневроза проходять спереду від прямого м'яза, формуючи лише передню пластинку її піхви. задню стінкуутворює тільки поперечна фасція.

Біла лінія живота являє собою соединительнотканную пластинку між прямими м'язами, утворену переплетенням сухожильних волокон широких м'язів живота. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2 2,5 см, нижче вона звужується (до 2 мм), але стає товщі (3-4 мм). Між сухожильних волокнами білої лінії можуть бути щілини, які є місцем виходу гриж.

Пупок утворюється після відпадання пуповини і епітелізації пупкового кільця і ​​представлений наступними шарами - шкірою, фіброзної рубцевої тканиною, пупкової фасцією і парієтальної очеревиною.

До країв пупкового кільця на внутрішній стороні передньої стінки живота сходяться чотири сполучнотканинних тяжа:

Верхній тяж - заросла пупкова вена плода, котра направляється до печінки (у дорослого утворює круглу зв'язку печінки);

Три нижніх тяжа є запустевшей сечовий проток і дві облітерірован пупкові артерії. Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж.

6. Поперечна фасція є умовно виділеної частиною внутрішньочеревної фасції.

7. клітковину відокремлює поперечну фасцію від очеревини, внаслідок чого очеревинний мішок легко відшаровується від передлежачих шарів.

Містить глибокі артерії та вени:

Верхня начревная артерія є продовженням внутрішньої грудної артерії, прямуючи вниз, проникає в піхву прямого м'яза живота, проходить позаду м'язи і в області пупка з'єднується з однойменною нижньою артерією;

Нижня надчревная артерія є гілкою зовнішньої клубової артерії, прямуючи вгору між поперечною фасцією і парієтальної очеревиною, входить в піхву прямого м'яза живота;

Глибока артерія, що огинає клубову кістку, є гілкою зовнішньої клубової артерії, і паралельно пахової зв'язці в клітковині між очеревиною і поперечною фасцією направляється до подвздошному гребеню;

П'ять нижніх міжреберних артерій, виникаючи з грудної частини аорти, йдуть між внутрішньою косою і поперечної м'язами живота;

Чотири поперекові артерії розташовані між зазначеними м'язами.

Глибокі вени переднебоковой стінки живота (vv. Epigas - tricae superiores et inferiores, vv. Intercostales і vv. Lumbales) супроводжують (іноді по дві) однойменні артерії. Поперекові вени є джерелами непарної і напівнепарної вен.

8. Париетальная очеревина в нижніх відділах передньо стінки живота покриває анатомічні утворення, формуючи при цьому складки і ямки.

Складки очеревини:

1. Серединна пупкова складка - йде від верхівки сечового міхура до пупка над зарослим сечовим протокою;

2. Медійна пупкова складка (парна) - йде від бічних стінок сечового міхура до пупка над облітерірован пупковими артеріями;

3. Латеральна пупкова складка (парна) - йде над нижніми надчеревній артеріями і венами.

Між складками очеревини розташовуються ямки:

1. Надпузирние ямки - між серединній і медіальними пупковими складками;

2. Медіального пахові ямки - між медіальними і латеральними складками;

3. Латеральні пахові ямки - зовні від латеральних пупкових складок. Нижче пахової зв'язки розташовується стегнова ямка, яка проектується на бедренное кільце.

Ці ямки є слабкими місцями передньо стінки живота і мають значення при виникненні гриж.

паховийканал

Паховийканал розташований в нижньому відділі пахової області - в паховій трикутнику, сторонами якого є:

1. У верхній частині - горизонтальна лінія, проведена від кордону зовнішньої і середньої третини пахової зв'язки;

2. Медиально - зовнішній край прямого м'яза живота;

3. Внизу - пахова зв'язка.

В паховій каналі виділяють два отвори, або кільця, і чотири стінки.

Отвори пахового каналу:

1. Поверхневе пахові кільця утворено розбіжними медіальними і латеральними ніжками апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, скріпленими між- ножковимі волокнами, закруглятися щілину між ніжками в кільце;

2. Глибоке пахові кільця утворено поперечної фасцією і являє воронкообразное її втягнення при переході з передньої черевної стінки на елементи сім'яного канатика (круглої зв'язки матки); йому відповідає з боку черевної порожнини латеральна пахова ямка.

Стінки пахового каналу:

1. Передня - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота;

2. Задня - поперечна фасція;

3. Верхня - нависають краю внутрішньої косою і поперечної м'язів;

4. Нижня - пахова зв'язка.

Проміжок між верхньою і нижньою стінками пахового каналу називається пахових проміжком.

Вміст пахового каналу:

1. Насіннєвий канатик (у чоловіків) або кругла зв'язка матки (у жінок);

2. Клубово-паховий нерв;

3. Статева гілка стегнової-статевого нерва.

стегновий канал

Стегновий канал формується при утворенні стегнової грижі (при виходженні грижового мішка з черевної порожнини в області стегнової ямки, між поверхневим і глибоким листками власної фасції і виходженні під шкіру стегна через овальну ямку).

Отвори стегнового каналу:

1. внутрішній отвір відповідає стегнового кільця, яке обмежене:

Спереду - пахової зв'язкою;

Позаду - гребенчатой ​​зв'язкою;

Медиально - лакунарной зв'язкою;

Латерально - стегнової веною;

2. Зовнішній отвір - підшкірна щілину (таку назву отримує овальна ямка після розриву гратчастої фасції).

Стінки стегнового каналу:

1. Передня - поверхневий листок власної фасції стегна (в цьому місці він носить назву верхнього роги серпоподібного краю);

2. Задня - глибокий листок власної фасції стегна (в цьому місці він носить назву гребенчатой ​​фасції);

3. Латеральна - піхву стегнової вени.

Особливості передньо стінки живота у новонароджених і дітей

У дітей грудного віку живіт має форму конуса, зверненого вузькою частиною донизу. Передня черевна стінка в грудному віці випнуто вперед і кілька відвисає, що пов'язано з недостатнім розвитком м'язів і апоневрозів. Надалі, коли дитина починає ходити, з посиленням тонусу м'язів опуклість поступово зникає.

Шкіра живота у дітей ніжна, підшкірно-жирової клітковини порівняно багато, особливо в надлобковій і пахової області, де товщина її може досягати 1,0-1,5 см. Поверхня-ва фасція дуже тонка і має один листок навіть у повних і фізично розвинених дітей. Мускулатура черевної стінки у дітей до року слабо розвинена, апоневрози ніжні і щодо Широкі. У міру зростання дитини відбувається диференціація м'язів, а апоневротіческой частина їх поступово зменшується і потовщується. Між спігеліевой лінією і латеральним краєм прямих м'язів живота, від реберної дуги до пупартовой зв'язки по обидва боки тягнуться апоневротіческіе смуги шириною 0,5 2,5 см. Ці ділянки черевної стінки є у маленьких дітей найбільш слабкими і можуть служити місцями освіти грижовоговипинань ( грижі спігеліевой лінії). Піхву прямого м'яза живота слабо розвинене, особливо її задня стінка.

Біла лінія живота у немовлят відрізняється відносно великою шириною і малою товщиною. Донизу від пупкового кільця вона поступово звужується і переходить в дуже уз-кую смужку. У верхній частині її, поблизу пупка, нерідко спостерігаються витончення ділянки, в яких між апоневротического волокнами виявляються дефекти у вигляді довгастих вузьких щілин. Через деякі з них проходять судинно нервові пучки. Вони нерідко є воротами гриж білої лінії живота. Поперечна фасція і парієтальних очеревина у маленьких дітей щільно стикаються один з одним, так як предбрюшинная жирова клітковина не виражена. Вона починає формуватися після двох років життя, з віком кількість її наростає, особливо різко в період статевого дозрівання.

Внутрішня поверхня передньої черевної стінки у маленьких дітей виглядає більш гладкою, ніж у дорослих. Надпузирная ямка майже відсутня. У бічних пупкової-міхурово складках деякий час після народження залишаються ще прохідними пупкові артерії. Кровоносні судини, Розташовані в шарах передньої черевної стінки, у маленьких дітей дуже еластичні, легко спадаються і мало кровоточать при раз-резе.

Після відпадання пуповини (5-7 день після народження) на її місці в результаті зрощення шкіри з краєм пупкового кільця і парієтальним листкомочеревини утворюється «пупок», що представляє собою втягнутий сполучнотканинний рубець. Одночасно з формуванням пупка відбувається замикання пупкового кільця. Найбільш щільною є його нижня півколо, де закінчуються три сполучнотканинних тяжа, відповідні облітерірован пупкових артеріях і сечового протоку.

Останні протягом перших тижнів життя дитини разом з покриває їх вартоньевим холодцем перетворюються в щільну рубцеву тканину і, зростаючись з нижнім краєм пупкового кільця, забезпечують його міцність на розтягнення Верхня половина кільця є більш слабкою і може служити місцем виходу гриж, так як тут проходить тонкостінна пупкова вена, прикрита лише тонким шаром сполучної тканини і пупкової фасцією. Пупкова фасція у новонароджених іноді не доходить до верхнього краю пупкового кільця, створюючи анатомічну передумову до формування грижових воріт. У однорічних дітей фасція повністю або частково закриває пупкову область.

У маленьких дітей паховийканал короткий і широкий, а напрямок майже пряме - спереду назад. З ростом дитини, у міру збільшення відстані між крилами клубових кісток, хід каналу стає косим, ​​збільшується його довжина. Паховийканал у новонароджених і часто у дітей першого року життя вистелений зсередини серозної оболонкою незарослий вагінального відростка очеревини.