Група хінолонів включає. Хінолони I покоління. Застосування в клінічній практиці.

  фторхінолони:

фторхінолони:

сучасна концепція застосування

Щокіна О. Г., канд. фарм. наук, доцент каф. фармакології НФаУ

Антибактеріальні препарати групи хінолонів відомі давно. Родоначальником групи є хлорохін, а першим хінолоном, впровадженим в медичну практику - налидиксовая кислота, синтезована в 1962 р

У наступні роки були створені оксолініевой, піпімедіевая і піромідіевая кислоти, а також Ціноксацін. Відсутність системного дії і вузький спектр (деякі грамнегативні мікроорганізми) обмежували використання хінолонів в цей час в якості уроантісептіков при інфекціях сечовивідних шляхів. Включення в 6-е положення молекули хінолонів атомів фтору значно розширило спектр їх антибактеріальної дії. В даний час отримано більше 30 препаратів фторхінолонів, з'явилися активні сполуки, що не містять фтор в 6-му положенні - десфторхінолони (наприклад, гареноксацін, находщійся на завершальній стадії клінічних випробувань). Схема розвитку даної фармакологічної групи приведена на рис. 1.

Загальноприйнятою систематизації фторхінолонів немає. Існує кілька класифікацій: фторхінолони поділяють за їхніми (табл. 1); за кількістю атомів фтору в молекулі (монофторхінолони, діфторхінолони і тріфторхінолони); а також на фторовані і антіпневмококковие (або респіраторні). Найбільш вивченими і широко вживаними в клініці є монофторірованние з'єднання.

Характерними рисами цієї групи препаратів є унікальний механізм антимікробної дії, понад широкий спектр   і потужну бактерицидну дію, наявність постантибиотического ефекту, мала токсичність, висока біодоступність при прийомі всередину, гарне проникнення в тканини і клітини мікроорганізму, тривалий період напіввиведення і повільний розвиток резистентності мікроорганізмів.

Мішенню дії фторхінолонів є бактеріальні топоізомерази - топоізомераза IV і ДНК-гіраза (топоізомераза II) - ферменти, які здійснюють суперспіралізацію просторової молекули ДНК на різних етапах її реплікації. Фторхінолони інгібують топоїзомеразу IV і ДНКгірази бактерій, що призводить до порушення біосинтезу ДНК і РНК і незворотного порушення синтезу білка в мікробній клітині. В результаті дії фторхінолонів знижуються агресивні властивості бактерій, пригнічується індукція екзотоксинів, екзоферментів, підвищується чутливість мікроорганізмів до фагоцитозу. Варто зазначити, що препарати мають здатність діяти на мікроорганізми в період росту і спокою.

Фторхінолони мають надшироким спектром дії. Препарати цієї групи активні щодо грампозитивних і грамнегативних, аеробних і анаеробних мікроорганізмів, хламідій, мікоплазм, легіонел, мікобактерій. Чутливі до дії фторхінолонів Гр (-) палички: цитробактери, ентеробактерії, кампілобактерії, ешерихії, сальмонели, серрація, морганелли, шигели, вібріони, протей (в т. Ч. Мірабельний і вульгарний), клебсієли, синьогнійна паличка, гемофільна паличка інфлюенци, моракселла катарраліс, провіденція, пастерелли, бруцели, нейсерії, всі види стафілококів. Препарати I покоління проявляють активність щодо широкого спектра грамнегативних аеробних мікроорганізмів (в тому числі для множини резистентних) і золотистого стафілокока. Ципрофлоксацин, офлоксацин і ломефлоксацин пригнічують ріст мікобактерій туберкульозу і лепри. Недоліком препаратів I покоління є їх низька активність щодо пневмококів, хламідій, мікоплазм і анаеробів. Фторхінолони II і III поколінь за дією на грамнегативні мікроорганізми (крім синьогнійної палички) не поступаються препаратам I покоління. Що ж стосується грамположительной флори, в тому числі пневмококів, хламідій, мікоплазм, мікобактерій, то дія препаратів II і III поколінь фторхінолонів істотно перевершує дію їх попередників. Левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин і сітафлоксацін відрізняються підвищеною спорідненістю до топоізомерази грампозитивних бактерій і, як наслідок, більшою антибактеріальну активність, тому їх виділяють в групу «респіраторних фторхінолонів». Препарати III покоління ефективні відносно неспороутворюючих анаеробів, в тому числі стійких до дії фторхінолонів I покоління. За активністю по відношенню до грамнегативних аеробних мікроорганізмів вони поступаються ципрофлоксацину. Гатифлоксацин розглядається як перспективний препарат для включення в комбіновану терапію туберкульозу. Всі фторхінолони стійкі до дії β-лактамаз грамнегативних і грампозитивних бактерій, але на метицилін стафілококи діють тільки тровафлоксацин і моксифлоксацин. Стійкі до дії фторхінолонів гриби, віруси, трепонеми і більшість найпростіших. Є відомості, що фторхінолони мають імуномодулюючу ефектом, підвищують фагоцитарну активність нейтрофілів.

Цікаві фармакокінетичні характеристики цієї групи препаратів. Фторхінолони характеризуються великим об'ємом розподілу, хорошим проникненням в тканини і низьким зв'язуванням з білками плазми. Біодоступність для більшості фторхінолонів при прийомі всередину становить 80-100%, крім норфлоксацину (20-40%). Всі фторхінолони швидко всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Найкраще всмоктуються офлоксацин, пефлоксацин і ломефлоксацин. Їжа уповільнює всмоктування препаратів, але не знижує їх біодоступність. Максимальна концентрація в крові досягається через 1-3 години. Фторхінолони добре проникають в тканини і рідини організму, альвеолярнімакрофаги, поліморфноядерні лейкоцити, жовчовивідні та дихальні шляхи, Легкі, слизову шлунково-кишкового тракту, нирки, статеві органи. Гірше препарати проникають в спинномозкову рідину, Однак при менінгіті показник проникнення збільшується (особливо для пефлоксацина). Концентрація фторхінолонів всередині клітин, як правило, в кілька разів вище, ніж в плазмі крові. Найбільшою мірою метаболізується пефлоксацин (до 80%), при цьому його основний метаболіт - норфлоксацин - зберігає антибактеріальну активність. Інші фторхінолони метаболізуються в меншій мірі, але їх метаболіти малоактивні. Період напіввиведення для більшості препаратів I покоління становить 5-9 годин, а для нових фторхінолонів - 10-20 годин. Такий тривалий період напіввиведення, а також постантібіотіческій дію дозволяють призначати препарати I покоління 2 рази, а препарати II - III покоління - 1 раз на добу.

Механізм виведення препаратів цієї групи може бути нирковим і позанирковим. При нирковій недостатності необхідно коригувати дози ципрофлоксацину, спарфлоксаціна, офлоксацину та левофлоксацину.

Фармакокінетичнівластивості фторхінолонів дозволяють застосовувати їх практично при будь-якої локалізації інфекційного процесу (табл. 2).

Одним з найбільш ефективних фторхінолонів відносно грамнегативних мікроорганізмів, у тому числі і щодо синьогнійної палички, є ципрофлоксацин. Препарат також застосовується в комбінованій терапії лекарственноустойчівих форм туберкульозу.

Найбільш активним фторхінолоном I покоління щодо хламідій і пневмококів є офлоксацин. Він застосовується в складі комбінованої терапії лекарственноустойчівих форм туберкульозу.

Пефлоксацин дещо поступається ципрофлоксацину, офлоксацину та левофлоксацину по активності, проте краще за інших фторхінолонів проникає через гематоенцефалічний бар'єр.

Норфлоксацин використовується при лікуванні урогенітальних інфекцій, однак частіше за інших фторхінолонів викликає побічні дії, Перш за все, з боку шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи.

Ломефлоксацин малоактивний відносно пневмококів, хламідій, мікоплазм. Застосовується в складі комбінованої терапії туберкульозу.

Левофлоксацин є лівообертаюча офлоксацину. У два рази активніше і краще переноситься, ніж офлоксацин. Препарат має високу активність відносно пеніцилін пневмококів, ентерококів, хламідій, мікоплазм, золотистого і епідермального стафілококів, збудника газової гангрени. У відношенні синьогнійної палички поступається ципрофлоксацину. Серед фторхінолонів останнього покоління левофлоксацин поки є єдиним препаратом, що випускаються в двох лікарських формах - для прийому всередину і для внутрішньовенного введення.

Спарфлоксацин по спектру дії близький до левофлоксацину, але гірше переноситься хворими. Має високу активність відносно мікобактерій туберкульозу.

Моксифлоксацин пригнічує активність одночасно двох ферментів-мішеней, тому має високу бактерицидну активність і підвищеною здатністю перешкоджати появі резистентних штамів. По дії на мікоплазму та уреаплазму перевершує ципрофлоксацин і левофлоксацин, а за дією на хламідії - ципрофлоксацин і офлоксацин. Ефективність препарату проти неспороутворюючих анаеробів порівнянна з іміпенемом, метронідазолом і кліндаміцином. За силою антіпневмококковой ефекту він поступається тільки сітафлоксацін і Геміфлоксацин.

Гатифлоксацин має порівнянної з ципрофлоксацином активністю щодо збудників атипових пневмоній. За активністю щодо внутрішньоклітинних збудників гатифлоксацин випереджає сучасні макроліди азитроміцин і рокситроміцин.

Геміфлоксацин за активністю щодо грамположітельнихмікроорганізмов перевершує моксифлоксацин, гатифлоксацин, сітафлоксацін і препарати I покоління. Зберігає активність щодо пневмококів, резистентних до ципрофлоксацину, і грамнегативних бактерій, має високу активність по відношенню до збудників атипових пневмоній. Сітафлоксацін і геміфлоксацін - одні з найактивніших антіпневмококкових фторхінолонів.

спектр дії тровафлоксацінаможна порівняти зі спектром имипенема, активність препарату щодо ряду штамів синьогнійної палички перевищує активність ципрофлоксацину.

  Таблиця 2. Показання до застосування, раціональний вибір і взаємозамінність фторхінолонів

	Нор-флок-сацін	Офлок-сацін	Ципрей-флок-сацін	Пефлок-сацін	Ломе-флок-сацін	Ліво-флок-сацін	Спар-флок-сацін	Моксі-флок-сацін	Геми-флок-сацін	Гаті-флок-сацін	Сита-флок-сацін	Тров-флок-сацін
Інфекції сечовивідних шляхів	+	+	+		+	+
Інфекції дихальних шляхів		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Інфекції кісток і суглобів		+	+	+	+	+		+
Інфекції шкіри і м'яких тканин		+	+	+	+	+	+	+
кишкові інфекції			+	+	+
Інтраабдомінальні інфекції і сепсис		+	+	+								+
гонорея	+	+	+	+
менінгіт		+	+	+		+
простатит	+	+		+
туберкульоз		+	+		+					+
Ендоцервікальную і уретральні хламідійні інфекції		+
Ранові і опікові інфекції		+	+									+

Фторхінолони відносяться до малотоксичних препаратів. Розвиток небажаних реакцій, що вимагає припинення лікування, відзначається у 1-3% пацієнтів. серед побічних ефектів   групи найчастіше відзначають реакції з боку шлунково-кишкового тракту (3-6%) - нудоту, зміни смаку, діарею, болі в животі та ін .; з боку центральної нервової системи (1-4%) - головний біль, Запаморочення, дратівливість, порушення уваги, порушення сну, ототоксичность, можливий розвиток судом. Небажані явища з боку печінки відзначаються у 2-3% хворих і проявляються підвищенням рівня сироваткових трансаміназ і лужної фосфатази, гепатитом, печінковою недостатністю, холестатичної жовтяницею. Гепатотоксична дія найчастіше виникає при застосуванні фторхінолонів останнього покоління, зокрема, тровафлоксаціна, що стало причиною його відкликання з ринку в країнах Європи.

У 0,5-2% хворих, які приймали фторхінолони, виникають алергічні реакції, Більш характерні для внутрішньовенного введення (анафілактичний шок). Фторхінолони мають фототоксичністю, особливо спарфлоксацин і ломефлоксацин. Розвиток фотоефекту пояснюється можливою деструкцією молекули фторхинолона під впливом УФ-опромінення, індукцією вільних радикалів і, як наслідок, пошкодженням шкіри. Тому не можна піддаватися дії УФ-променів під час лікування фторхінолонами і протягом 3-х днів після пройденого курсу терапії.

При застосуванні фторхінолонів можливі тендиніти і тендовагініти, пов'язані з порушенням синтезу пептидоглікану в структурі сухожилля, тому в ряді випадків необхідна відміна препарату, особливо пефлоксацина, через можливість розривів сухожиль (частіше в осіб похилого віку). При одночасному призначенні фторхінолонів з глюкокортикоїдами ризик розривів сухожиль підвищується. Фторхінолони не призначають дітям до 18-річного віку через ризик розвитку патологічних змін в тканини хряща. Через недостатню вивченість препаратів не рекомендується застосування фторхінолонів під час вагітності та годування груддю. Даних про тератогенності фторхінолонів в літературі немає.

Після застосування препаратів можливе короткочасне печіння, гіперемія кон'юнктиви, набряк повік, сльозотеча, світлобоязнь, кератит. Рідко виникає псевдомембранознийколіт, вторинний кандидоз, транзиторний інтерстиціальнийнефрит. В процесі лікування фторхінолонами хворі повинні вживати велику кількість рідини для запобігання кристалурії (1,2-1,5 л / добу).

У хворих з дефіцитом глюкозо6-фосфатдегідрогенази може розвинутися гемолітична анемія, особливо при застосуванні ципрофлоксацину, пефлоксацину, норфлоксацину, спарфлоксаціна.

Кардіотоксичність у вигляді подовження інтервалу QT на ЕКГ частіше проявляється у фторхінолонів III - IV покоління. Цей ефект і, можливо, пов'язані з ним випадки раптової смерті послужили підставою для виключення з медичної практики грепафлоксаціна. Фторхінолони слід з обережністю призначати людям, що страждають важкою серцево-судинною патологією, а також при комбінації цих засобів з препаратами, що викликають подовження інтервалу QT: антиаритмічними (хінідином, соталолом, аміодароном), антигістамінними (терфенадином, астемізолом), психотропними (флуоксетином), макролідами , ко-тримоксазол, імідазолу і подібними з хінолонами протималярійними препаратами.

Не слід призначати фторхінолони пацієнтам з судорожним синдромом, паркінсонізмом, епілепсією, порушеннями мозкового кровообігу і нирковою недостатністю.

Фторхінолони інгібують окислювальні ферменти печінки і можуть посилювати дію ліків, які метаболізуються системою цитохром Р450 (ксантинів, непрямих антикоагулянтів). При спільному призначенні фторхінолонів з препаратами, олужнюють сечу (інгібіторами карбоангідрази, цитратами, натрію бікарбонатом), збільшується ризик розвитку нефротоксичності і кристалурії. Протимікробну дію фторхінолонів зменшується при їх одночасному призначенні з антибактеріальними засобами, такими, що порушують синтез нуклеїнових кислот (тетрациклін, рифампіцин, нітрофурани) і білка (левоміцетин). Фторхінолони не слід застосовувати одночасно з залізовмісних препаратами, полівітамінами, антацидами (в яких міститься алюміній або магній), ранітидином і Пірензепін.

Таким чином, фторхінолони мають високу ефективність при лікуванні широкого кола позалікарняних і госпітальних інфекцій і можуть застосовуватися в якості емпіричної терапії при важких інфекціях в стаціонарі. В даний час вони розглядаються в якості серйозної альтернативи високоактивним антибіотиків широкого спектру дії при лікуванні важких інфекцій.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Венгеровский А. І. Лекції з фармакології для лікарів і провізіров. - 3-е изд., Перераб. і доп .: навчальний посібник М .: ІФ «Фізико-математична література», 2007. - 704 с.

2. Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту. - 2006. - 479 с.

3. Клінічна фармакологія: Учеб. / Під. ред. Кукеса. - 3-е изд., Перераб. і доп. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2006 с.

4. Машковский М. Д. Лікарські засоби. - 15-е изд., Перераб., Испр. і доп. - М .: ТОВ «Видавництво Нова Хвиля», 2005. - 1200 с.

5. Михайлов І. Б. Настільна книга лікаря по клінічної фармакології. - Керівництво для лікарів. - СПб .: Видавництво «Фоліант», 2001. - 736 с.

6. Сидоренко С. В. Роль хінолонів в антибактеріальної терапії / / Російський медичний журнал. - 2003. - т. 11. - № 2. - С. 98-102.

7. Харкевич Д. А. Фармакологія: Підручник. - 8-е изд., Перераб., Доп. і испр. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2005. - С. 373-376.

Препарати класу хінолонів, використовувані в клінічній практиці з початку 60-х років, за механізмом дії принципово відрізняються від інших АМП, що забезпечує їх активність щодо стійких, в тому числі полірезистентних, штамів мікроорганізмів. Клас хінолонів включає дві основні групи препаратів, принципово різняться за структурою, активності, фармакокінетики і широті показань до застосування: нефторірованние хінолони та фторхінолони. Хінолони класифікують за часом введення в практику нових препаратів з поліпшеними антимікробними властивостями. Згідно робочої класифікації, запропонованої R. Quintiliani (1999), хінолони поділяють на чотири покоління:

Класифікація хінолонів

I покоління:

Налідіксова кислота

оксолінова кислота

II покоління:

ломефлоксацин

норфлоксацин

офлоксацин

пефлоксацин

ципрофлоксацин

III покоління:

левофлоксацин

спарфлоксацин

IV покоління:

моксифлоксацин

Перераховані препарати зареєстровані в Росії. За кордоном застосовуються і деякі інші препарати класу хінолонів, головним чином фторхінолони.

Хінолони I покоління переважно активні щодо грамнегативної флори і не створюють високих концентрацій в крові і тканинах.

Фторхінолони, дозволені для клінічного застосування з початку 80-х років (II покоління), відрізняються широким спектром антимікробної дії, включаючи стафілококи, високу бактерицидну активність і хорошою фармакокінетикою, що дозволяє застосовувати їх для лікування інфекцій різної локалізації. Фторхінолони, введені в практику з середини 90-х років (III-IV покоління), характеризуються більш високою активністю щодо грампозитивних бактерій (насамперед пневмококів), внутрішньоклітинних патогенів, анаеробів (IV покоління), а також ще більш оптимізованої фармакокинетикой. Наявність у ряду препаратів лікарських форм для в / в введення і прийому всередину в поєднанні з високою біодоступністю дозволяє проводити ступінчасту терапію, яка при порівнянній клінічної ефективності істотно дешевше парентеральної.

Висока бактерицидна активність фторхінолонів дозволила розробити для ряду препаратів (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин) лікарські форми   для місцевого застосування   у вигляді очних і вушних крапель.

Механізм дії

Хінолони надають бактерицидний ефект. Інгібуючи два життєво важливих ферменту мікробної клітини - ДНК-гіразу і топоізомеразу IV, порушують синтез ДНК.

спектр активності

Нефторірованние хінолони діють переважно на грамнегативні бактерії сімейства Enterobacteriaceae
(Е.coli, Enterobacter   spp., Proteus   spp., Klebsiella   spp., Shigella   spp., Salmonella   spp.), а також Haemophillus   spp. і Neisseria   spp. Оксолінова та піпемідинова кислоти, крім того, активні щодо S.aureus   і деяких штамів P.aeruginosa, Але це не має клінічного значення.

Фторхінолони мають значно ширший спектр. Вони активні відносно ряду грампозитивних аеробних бактерій ( Staphylococcus   spp.), більшості штамів грамнегативних, в тому числі Е.coli   (Включаючи ентеротоксигенні штами), Shigella   spp., Salmonella   spp., Enterobacter   spp., Klebsiella   spp., Proteus   spp., Serratia   spp., Providencia   spp., Citrobacter   spp., M.morganii, Vibrio   spp., Haemophilus   spp., Neisseria   spp., Pasteurella   spp., Pseudomonas   spp., Legionella   spp., Brucella   spp., Listeria   spp.

Крім того, фторхінолони, як правило, активні щодо бактерій, стійких до хінолонів I покоління. Фторхінолони III і, особливо, IV покоління високоактивні щодо пневмококів, активніші, ніж препарати II покоління, щодо внутрішньоклітинних збудників ( Chlamydia   spp., Mycoplasma   spp., M.tuberculosis, Швидкозростаючих атипових мікобактерій ( M.avium   і ін.), анаеробних бактерій (моксифлоксацин). При цьому не зменшується активність щодо грамнегативних бактерій. Важливою властивістю цих препаратів є активність відносно ряду бактерій, стійких до фторхінолонів II покоління. У зв'язку з високою активністю щодо збудників бактеріальних інфекцій ВДП і НДП їх іноді називають "респіраторні" фторхінолонами.

В різного ступеня   до фторхінолонів чутливі ентерококи, Corynebacterium   spp.,   Campylobacter   spp.,   H.pylori, U.urealyticum.

Фармакокінетика

Всі хінолони добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Їжа може уповільнювати всмоктування хінолонів, але не робить істотного впливу на біодоступність. Максимальні концентрації в крові досягаються в середньому через 1-3 години після прийому всередину. Препарати проходять плацентарний бар'єр, і в невеликих кількостях проникають в грудне молоко. Виводяться з організму переважно нирками і створюють високі концентрації в сечі. Частково виводяться з жовчю.

Хінолони I покоління не створюють терапевтичних концентрацій в крові, органах і тканинах. Налідіксова і оксолінова кислоти піддаються інтенсивній біотрансформації і виводяться переважно у вигляді активних і неактивних метаболітів. Піпемідова кислота мало метаболізується і виводиться в незміненому вигляді. Період напіввиведення налидиксовой кислоти становить 1-2,5 год, піпемідової кислоти - 3-4 ч, оксоліновою кислоти - 6-7 ч. Максимальні концентрації в сечі створюються в середньому через 3-4 ч.

При порушенні функції нирок виведення хінолонів значно сповільнюється.

фторхінолони, На відміну від нефторованих хінолонів, мають великий обсяг розподілу, створюють високі концентрації в органах і тканинах, проникають всередину клітин. Виняток становить норфлоксацин, найбільш високі рівні якого відзначаються в кишечнику, МВП та передміхуровій залозі. Найбільших тканинних концентрацій сягають офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин та пефлоксацин проходять через гематоенцефалічний бар'єр, досягаючи терапевтичних концентрацій.

Ступінь метаболізму залежить від фізико-хімічних властивостей препарату: найбільш активно біотрансформується пефлоксацин, найменш активно - ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин. З калом виводиться від 3-4% до 15-28% прийнятої дози.

Бактеріальні інфекції у пацієнтів з муковісцидозом.

Туберкульоз (ципрофлоксацин, офлоксацин і ломефлоксацин в комбінованої терапії при лекарственноустойчівих туберкульозі).

норфлоксацин, З урахуванням особливостей фармакокінетики, застосовується тільки при кишкових інфекціях, інфекціях МВП і простатиті.

Протипоказання

Для всіх хінолонів

Алергічна реакція на препарати групи хінолонів.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Вагітність.

Додатково для хінолонів I покоління

Тяжкі порушення функції печінки і нирок.

Важкий церебральний атеросклероз.

Додатково для всіх фторхінолонів

Дитячий вік.

Годування грудьми.

попередження

Алергія.   Перехресна до всіх препаратів групи хінолонів.

Вагітність.   Достовірних клінічних даних про токсичну дію хінолонів на плід немає. Є поодинокі повідомлення про гідроцефалії, підвищенні внутрішньочерепного тиску і вибухне джерельця у новонароджених, матері яких під час вагітності приймали налидиксовую кислоту. У зв'язку з розвитком в експерименті артропатий у статевонезрілих тварин застосування всіх хінолонів при вагітності не рекомендується.

Годування грудьми. Хінолони в невеликих кількостях проникають в грудне молоко. Є повідомлення про гемолітичну анемію у новонароджених, матері яких приймали налидиксовую кислоту в період годування груддю. В експерименті хінолони викликали артропатии у статевонезрілих тварин, тому при призначенні їх матерям рекомендується перевести дитину на штучне вигодовування.

Педіатрія.   На підставі експериментальних даних застосування хінолонів не рекомендується в період формування кістково-суглобової системи. Оксолінова кислота протипоказана дітям до 2 років, піпемідинова - до 1 року, налидиксовая - до 3 міс.

Фторхінолони не рекомендується призначати дітям і підліткам. Однак наявний клінічний досвід і спеціальні дослідження застосування фторхінолонів в педіатрії не підтвердили ризик пошкодження кістково-суглобової системи, в зв'язку з чим допускається призначення фторхінолонів дітям за життєвими показаннями (загострення інфекції при муковісцидозі; важкі інфекції різної локалізації, спричинені полірезистентними штамами бактерій; інфекції при нейтропенії ).

Геріатрія.   У літніх людей збільшується ризик розриву сухожиль при застосуванні фторхінолонів, особливо в поєднанні з глюкокортикоїдами.

Захворювання ЦНС.   Хінолони надають збудливу дію на центральну нервову систему, тому їх не рекомендують застосовувати пацієнтам з судорожним синдромом в анамнезі. Ризик розвитку судом підвищується у хворих з порушеннями мозкового кровообігу, епілепсію і паркінсонізмом. При використанні налидиксовой кислоти можливо підвищення внутрішньочерепного тиску.

Порушення функції нирок і печінки.   Хінолони I покоління не можна застосовувати при нирковій та печінковій недостатності, так як внаслідок кумуляції препаратів та їх метаболітів підвищується ризик токсичних ефектів. Дози фторхінолонів при тяжкій нирковій недостатності підлягають корекції.

Гостра порфірія.   Хінолони не слід застосовувати пацієнтам з гострою порфірією, так як в експерименті на тварин вони надають порфіріногенний ефект.

лікарські взаємодії

При одночасному застосуванні з антацидами та іншими препаратами, що містять іони магнію, цинку, заліза, вісмуту, може знижуватися біодоступність хінолонів унаслідок утворення невсасивающіхся хелатних комплексів.

Піпемідова кислота, ципрофлоксацин, норфлоксацин і пефлоксацин можуть уповільнювати елімінацію метилксантинів (теофілін, кофеїн) і підвищувати ризик їх токсичних ефектів.

Ризик нейротоксических ефектів хінолонів підвищується при спільному застосуванні з НПЗЗ, похідними нітроімідазолу і метилксантинами.

Хінолони проявляють антагонізм з похідними нітрофурану, тому слід уникати комбінацій цих препаратів.

Хінолони I покоління, ципрофлоксацин і норфлоксацин можуть порушувати метаболізм непрямих антикоагулянтів в печінці, що призводить до збільшення протромбінового часу і ризику кровотеч. При одночасному застосуванні може знадобитися корекція дози антикоагулянту.

Слід з обережністю призначати фторхінолони одночасно з препаратами, які подовжують інтервал QT, так як збільшується ризик розвитку серцевих аритмій.

При одночасному застосуванні з глюкокортикоїдами підвищується ризик розриву сухожиль, особливо у літніх людей.

При використанні ципрофлоксацину, норфлоксацину і пефлоксацина спільно з препаратами, олужнюють сечу (інгібітори карбоангідрази, цитрати, натрію бікарбонат), збільшується ризик кристалурії та нефротоксичних ефектів.

При одночасному застосуванні з азлоциліном і циметидином в зв'язку зі зниженням канальцевої секреції сповільнюється елімінація фторхінолонів і підвищуються їх концентрації в крові.

Інформація для пацієнтів

Препарати хінолонів при прийомі всередину слід запивати повною склянкою води. Приймати не менше ніж за 2 години до або через 6 годин після прийому антацидів і препаратів заліза, цинку, вісмуту.

Строго дотримуватися режиму і схеми лікування протягом всього курсу терапії, не пропускати дозу і приймати її через рівні проміжки часу. У разі пропуску дози прийняти її якомога швидше; не приймати, якщо майже настав час прийому наступної дози; НЕ подвоювати дозу. Витримувати тривалість терапії.

Не застосовувати препарат препарати з вичерпаним терміном придатності.

В період лікування дотримуватися достатній водний режим (1,2-1,5 л / добу).

Чи не піддаватися прямому впливу сонячних і ультрафіолетових променів під час застосування препаратів і протягом не менше 3 днів після закінчення лікування.

Проконсультуватися з лікарем, якщо поліпшення не настає протягом декількох днів або з'являються нові симптоми. При появі болю в сухожиллях слід забезпечити спокій ураженому суглобу і звернутися до лікаря.

Таблиця. Препарати групи хінолонів / фторхінолонів.
Основні характеристики і особливості застосування

МНН	лекформи ЛЗ	F (Всередину),%	Т ½, ч *	режим дозування	особливості ЛЗ
Хінолони I покоління (нефторірованние)
Налідіксова кислота	Капс. 0,5 г Табл. 0,5 г	96	1-2,5	всередину Дорослі: 0,5-1,0 г кожні 6 ч Діти старше 3 міс: 55 мг / кг на добу в 4 прийоми	Активна тільки відносно грамнегативних бактерій. Чи не застосовується при гострому пієлонефриті через низькі концентрацій в тканини нирок. При призначенні більше 2 тижнів дозу слід зменшити в 2 рази, контролювати функцію нирок, печінки та картину крові
Оксолінова (оксолініевой) кислота	Табл. 0,25 г	НД	6-7	всередину Дорослі: 05-075 г кожні 12 год Діти старше 2 років: 0,25 г кожні 12 год	- вариабельное всмоктування в шлунково-кишковому тракті; - більш тривалий Т ½; - гірше переноситься
Піпемідова (піпемідіевая) кислота	Капс. 0,2 г; 0,4 г Табл. 0,4 г	80-90	3-4	всередину Дорослі: 0,4 г кожні 12 год Діти старше 1 року: 15 мг / кг / добу в 2 прийоми	Відмінності від налидиксовой кислоти: - більш широкий спектр; - більш тривалий Т ½
Хінолони II - IV поколінь (фторхінолони)
ципрофлоксацин	Табл. 0,25 г; 0,5 г; 0,75 г; 0,1 г Р-н д / інф. 0,1 і 0,2 г у флак. по 50 мл і 100 мл Конц. д / інф. 0,1 г в амп. по 10 мл Око. / Вушни. кап. 0,3% Око. мазь 0,3%	70-80	4-6	всередину Дорослі: 0,25-0,75 г кожні 12 год; протягом 3 днів; при гострій гонореї - 0,5 г одноразово В / в Дорослі: 0,4-0,6 г кожні 12 год місцево	Найбільш активний фторхінолон відносно більшості грамнегативних бактерій Перевершує інші фторхінолони за активністю щодо P.aeruginosa Застосовується в комбінованої терапії лекарственноустойчівих форм туберкульозу
офлоксацин	Табл. 0,1 г; 0,2 г Р-н д / інф. 2 мг / мл у флак. Око. / Вушни. кап. 0,3% Око. мазь 0,3 %	95-100	4,5-7	всередину при гострому циститі у жінок - 0,1 г кожні 12 год протягом 3 днів; при гострій гонореї - 0,4 г одноразово В / в Дорослі: 0,2-0,4 г / сут в 1-2 введення Вводять шляхом повільної інфузії протягом 1 год місцево Вушни. кап. закопують по 2-3 кап. в уражене вухо 4-6 разів на добу, при тяжкому перебігу   - кожні 2-3 год, поступово урежая в міру поліпшення Око. мазь закладають за нижню повіку пораженногоглаза 3-5 разів на добу	Найбільш активний фторхінолон II покоління щодо хламідій і пневмококів. Мало впливає на метаболізм метилксантинів та непрямих антикоагулянтів. Застосовується в складі комбінованої терапії лекарственноустойчівих форм туберкульозу
пефлоксацин	Табл. 0,2 г; 0,4 г Р-н д / ін. 0,4 г в амп. по 5 мл Р-н д / ін. в / в 4 мг / мл у флак. по 100 мл	95-100	8-13	всередину Дорослі: 0,8 г на перший прийом, далі по 0,4 г кожні 12 год; при гострому циститі у жінок і при гострій гонореї - 0,8 г одноразово В / в Дорослі: 0,8 г на перше введення, далі по 0,4 г кожні 12 год Вводять шляхом повільної інфузії протягом 1 год	Трохи поступається за активністю in vitro   ципрей-флоксаціну, офлоксацину, левофлоксацину. Краще за інших фторхінолонів проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Утворює активний метаболіт - норфлоксацин
норфлоксацин	Табл. 0,2 г; 0,4 г; 0,8 г Око. / Вушни. кап. 0,3% у флак. по 5 мл	30-70	3-4	всередину Дорослі: 0,2-0,4 г кожні 12 год; при гострому циститі у жінок - 0,4 г кожні 12 год протягом 3 днів; при гострій гонореї - 0,8 г одноразово місцево Око. кап. закопують по 1-2 кап. в уражене око кожні 4 год, при тяжкому перебігу - щогодини до поліпшення. Вушни. кап. закопують по 2-3 кап. в уражене вухо 4-6 разів на добу, при важкому перебігу - кожні 2-3 год, поступово урежая в міру поліпшення	Системно застосовується тільки для лікування інфекцій МВП, простатиту, гонореї і кишкових інфекцій   (Шигельоз). Місцево - при інфекціях очей і зовнішнього вуха
ломефлоксацин	Табл. 0,4 г Око. кап. 0,3% у флак. по 5 мл	95-100	7-8	всередину Дорослі: 0,4-0,8 г / сут в 1-2 прийоми місцево Око. кап. закопують по 1-2 кап. в уражене око кожні 4 год, при тяжкому перебігу - щогодини до поліпшення	Малоактивний щодо пневмокока, хламідій, мікоплазм. Застосовується в складі комбінованої терапії лекарственноустойчівих форм туберкульозу. Частіше, ніж інші фторхінолони, викликає фотодерматити. Чи не взаємодіє з метилксантинами і непрямими антикоагулянтами
спарфлоксацин	Табл. 0,2 г	60	18-20	всередину Дорослі: в перший день 0,4-0,2 г в один прийом, у наступні дні 0,1-0,2 г 1 раз на добу	За спектром активності близький до левофлоксацину. Має високу активність відносно мікобактерій. Перевершує інші фторхінолони по тривалості дії. Частіше, ніж інші фторхінолони, викликає фотодерматити. Чи не взаємодіє з метилксантинами.
левофлоксацин	Табл. 0,25 г; 0,5 г Р-н д / інф. 5 мг / мл у флак. по 100 мл	99	6-8	всередину Дорослі: 0,25-0,5 г кожні 12-24 год; при гострому синуситі - 0,5 г 1 раз на добу; при пневмонії та важких формах   інфекцій - 0,5 г кожні 12 год В / в Дорослі: 0,25-0,5 г кожні 12-24 год, при важких формах 0,5 г кожні 12 год Вводять шляхом повільної інфузії протягом 1 год	Лівообертаюча офлоксацину. У два рази активніший in vitro, Ніж офлоксацин, в тому числі по відношенню до грампозитивних бактерій, хламідій, мікоплазм і мікобактерій. Краще переноситься, ніж офлоксацин
моксифлоксацин	Табл. 0,4 г	90	12	всередину Дорослі: 0,4 г один раз на добу	Перевершує інші фторхінолони по активності проти пневмококів, включаючи полірезистентні; хламідій, мікоплазм, анаеробів. Чи не взаємодіє з метилксантинами

* При нормальній функції нирок