Головна » Ангіна » Дефіцит фолієвої кислоти вітаміну в12. Вітамін B12 та фолієва кислота

Дефіцит фолієвої кислоти вітаміну в12. Вітамін B12 та фолієва кислота

Вітамін B12 і фолієва кислота є дуже важливими основними вітамінами, без яких людина може відчувати серйозні недоліки у харчуванні та психофізичні проблеми. Тому важливо вживати необхідних запобіжних заходів, щоб допомогти нашому організму зберегти ці важливі компоненти в балансі.

Давайте докладніше розглянемо функції вітаміну B12 та фолієвої кислоти, тому що вони важливі, які продукти слід поєднувати.

Що таке вітамін B12

Вітамін B12 або водорозчинний кобаламін також відомий як «енергетичний вітамін» через його енергетичну силу і необхідний для довголіття.

Він може бути синтезований, але він утворюється на колоніях бактерій чи цвілі, присутніх головним чином м'ясі; B12 є темно-червоним вітаміном, який дається йому кобальтом.

Чому вітамін B12 важливий

Вітамін В12 дуже важливий для синтезу гемоглобіну. Це необхідно для метаболізму нервової тканини, білків, жирів та вуглеводів. Він також регулює споживання заліза організмом та фіксує вітамін А у тканинах.

Де міститься вітамін B12

Основне джерело, де вітамін B12 присутній - це тваринний білок. Печінка є найкращим джерелом, а потім нирки, м'язи м'яса та риба; у вегетаріанському полі міститься в яєчних жовтках і, у менших кількостях, у сирах, переважно приправлених.

Які проблеми при дефіциті B12

Дефіцит вітаміну B12 включає серйозні неврологічні та поведінкові розлади може призводити до анемії.

Серйозні недоліки вітаміну B12 через недостатню їжу досить рідкісні, проте вони можуть впливати на вегетаріанців, людей з труднощами в асиміляції та людей похилого віку.

Симптоми дефіциту вітаміну B12 можна розпізнати в: слабкість, блідість, жовтяниця, втома, запалена мова, поколювання в кінцівках, зниження сприйняття болю, дратівливість, головний біль, депресія, порушення сну, проблеми із запам'ятовуванням,

Що таке фолієва кислота

Фолієва кислота також відома як вітамін B9. Назва походить від латинського фоліуму, в якому вказані широколистяні овочі, такі як шпинат або мангольд, які багаті. Фолієва кислота має складну структуру, яка включає бензольні та гетероциклічні ядра з азотом.

Чому фолієва кислота важлива

Фолієва кислота необхідна для синтезу ДНК та білків та для утворення гемоглобіну та важлива для правильного зростання ембріона. Присутність фолієвої кислоти необхідна для балансу рівнів гомоцистеїну, амінокислоти, пов'язаної із серцево-судинними захворюваннями та серцевими нападами. Для захисної дії тканин, що утворюють плід, це важливо для профілактики вроджених дефектів (діабет, вади розвитку, анемія).

Де міститься фолієва кислота

Фолієва кислота зустрічається удосталь у деяких продуктах, таких як зелені листові овочі, такі як шпинат, броколі, брюссельська капуста, спаржа, салат; він також міститься в бобових, цілісних зернах, у фруктах, таких як лимон, диня, ківі, полуниця, апельсинах і пивних дріжджах. Необхідно виявляти обережність, тому що процес приготування руйнує частину фолату, що є у їжі.

Наслідки нестачі фолієвої кислоти

Відсутність фолієвої кислоти на ранніх стадіях вагітності може суттєво збільшити ризик розвитку мальформації плода; це може також викликати затримку внутрішньоутробного розвитку, передчасні пологи чи пошкодження у плаценті.

У дорослих людей дефіцит фолієвої кислоти може спричинити мегалобластичну анемію. Першими симптомами його нестачі є почуття втоми, депресії, зниження імунного захисту.

Важливість поєднання вітаміну B12 та фолієвої кислоти

Фолієва кислота, як і вітамін В12, також є частиною вітамінів групи В, необхідною для правильного функціонування нашого організму. Вітамін B9 або фолієва кислота є водорозчинними та діє як коензим разом з вітаміном B12 при розкладанні та використанні білків.

Два вітаміни тісно пов'язані: дефіцит вітаміну B12 може спричинити дефіцит фолієвої кислоти, а дефіцит вітаміну може спричинити анемію. Вітамін B12 фактично діє у поєднанні з фолієвою кислотою, щоб забезпечити ідеальний гемопоез. Так, отже, до комбінацій продуктів, що містять вітамін B12 та фолієву кислоту, описані вище.

Вітамін-В12-дефіцитна та фолієводефіцитна анемія.

Вітамін-В12-дефіцитна (перніціозна анемія або хвороба Аддісона-Бірмера) та фолієводефіцитна анемії відносяться до мегалобластних анемій — групи захворювань, що характеризуються ослабленням синтезу ДНК, внаслідок чого порушується розподіл всіх швидкопроліферуючих клітин (гемопоетичних клітин, клітин шкіри ). Кроветворні клітини відносяться до елементів, що найбільш швидко розмножуються, тому анемія, а також нерідко нейтропенія і тромбоцитопенія виходять на перший план в клініці. Основною причиною мегалобластної анемії є дефіцит вітаміну В12 (ціанокобаламіну) та фолієвої кислоти.

Роль ціанкобаламіну та фолієвої кислоти у розвитку мегалобластної анеміїпов'язана з їх участю у широкому спектрі обмінних процесів та обмінних реакцій в організмі.
При недостатності фолатів і (або) ціанкобаламіну порушується процес включення уридину в ДНК гемопоетичних клітин, що розвиваються, і утворення тимідину, що зумовлює фрагментацію ДНК (блокування її синтезу і порушення клітинного поділу). При цьому виникає мегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцитів та тромбоцитів, їх раннє внутрішньокістномозкове руйнування та укорочення життя циркулюючих клітин крові. В результаті гемопоез виявляється неефективним, розвивається анемія, що поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією.
Крім того, ціанкобаламін є коферментом у реакції перетворення метилмалоніл-КоА на сукциніл-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізму мієліну в нервовій системі, у зв'язку з чим при дефіциті ціанкобаламіну поряд з мегалобластною анемією відзначається ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз), тоді як за недостатності фолатів спостерігається лише розвиток мегалобластної анемії.

Ціанкобаламінміститься у харчових продуктах тваринного походження – печінці, нирках, яйцях, молоці. Для його всмоктування необхідна наявність внутрішнього фактора (фактору Касла) – секрету, який виділяють парієтальні клітини шлунка. Внутрішній фактор є термолабільним, лугостійким глікопротеїном. У присутності вітаміну В12 (зовнішній фактор) дві молекули внутрішнього фактора об'єднуються і утворюють димер, який забезпечує транспортування вітаміну В12 через слизову оболонку кишечника. Запаси вітаміну В12 настільки великі, що потрібно 3-6 років у розвиток дефіциту вітаміну за порушення його всмоктування.

Фолієва кислотаміститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінці, нирках. Запаси фолатів становлять 5-10 мг, мінімальна потреба – 50 мкг на день. Мегалобластна анемія може розвинутись через 4 місяці повної відсутності надходження фолатів з їжею.

Провокуючі фактори розвитку В12-дефіцитної та фолієводефіцитної анемії.

Різні етіологічні фактори можуть викликати дефіцит ціанкобаламіну або фолієвої кислоти та розвиток мегалобластної анемії.
Дефіцит ціанкобаламіну можуть зумовити такі причини:
1) порушення харчування (низький вміст у раціоні; вегетаріанство; хронічний алкоголізм)
2) недостатнє всмоктування (дефіцит внутрішнього фактора; гастректомія;
інфільтративні зміни шлунка; (лімфома чи карцинома); хвороба Крона;
целіакія; резекція клубової кишки; підвищена утилізація вітаміну В12 бактеріями при їх надмірному зростанні; стан після накладання шлунково-кишкового анастомозу; дивертикули худої кишки; кишковий стаз чи обструкція, обумовлена стриктурами; глистна інвазія (стрічок широкий Diphyllobotrium latum);
3) неадекватна утилізація (вроджена відсутність транскобаламіну 2, захворювання печінки, нирок, злоякісні пухлини).

Причинами дефіциту фолатів можуть бути:
1) Недостатнє надходження
- Убогий раціон;
- алкоголізм;
- нервово-психічна анорексія;
- Парентеральне харчування;
- Незбалансоване харчування у літніх.
2) Порушення всмоктування
- Мальабсорбція
- Зміни слизової оболонки кишечника
- Ціліакія і спру
- хвороба Крона
- регіонарний ілеїт
- Лімфома кишечника
- Зменшення реабсорбуючої поверхні після резекції худої кишки
- Прийом антиконвульсантів
3) Збільшення потреби
- вагітність
- Гемолітична анемія
- Ексфоліативний дерматит та псоріаз
4) Порушення утилізації
- алкоголізм;
- антагоністи фолатів: триметоприм та метотрексат;
- Вроджені порушення метаболізму фолатів.

клінічна картина
В12-дефіцитна анемія розвивається відносно повільно та може бути малосимптомною. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка стомлюваність, задишка, запаморочення, серцебиття. Хворі бліді, субіктеричні.

Більшість хворих розвивається глосит — супроводжується печінням і болями в мові. Сосочки язика атрофуються, мова стає гладкою, блискучою («лакована мова»). Іноді уражаються слизові оболонки щік та стравоходу. Шлункова секреція різко знижується. При фіброгастроскопії виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, що підтверджується та гістологічно. Можливий розвиток діареї, ймовірно, пов'язаної з ахлоргідрією. Можливе збільшення селезінки та печінки.

Спостерігаються і симптоми ураження нервової системи – білої речовини задніх та бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний мієлоз), церебральні порушення та дегенерація периферичних нервів. В основі неврологічних проявів лежить демієлінізація нервових волокон. Хворі скаржаться на поколювання в кінчиках пальців та порушення чутливості до холоду. При прогресуванні анемії з'являється атаксія, порушується хода, зростає загальна слабкість, розвивається гіперрефлексія.

Таким чином для В12-дефіцитної анемії характерна тріада:
- Ураження крові;
- Поразка ШКТ;
- Поразка нервової системи.

Діагностика В12-дефіцитної анемії:
1. Клінічний аналізкрові
- Зниження кількості еритроцитів
- Зниження гемоглобіну
- Підвищення кольорового показника (вище 1.05)
- макроцитоз (належить до групи макроцитарних анемій)
- базофільна зернистість еритроцитів, наявність у них тілець Жоллі та кілець Кебота
- Зниження ретикулоцитів
- Лейкопенія
- Тромбоцитопенія
2. У пофарбованих мазках - типова картина: поряд з характерними овальними макроцитами зустрічаються еритроцити нормального розміру, мікроцити та шизоцити - пойкіло-і анізоцитоз.
3. Рівень білірубіну підвищено за рахунок непрямої фракції.

4. У сироватці крові зменшується кількість вітаміну В12 менше 150пг/мл, вміст заліза сироватки зазвичай нормальний або трохи підвищений.

5. Обов'язковою є пункція кісткового мозку, оскільки така картина на периферії може бути при лейкозі, гемолітичній анемії, апластичних та гіпопластичних станах (проте, необхідно зазначити, що гіперхромія характерна саме для В12-дефіцитної анемії). Кістковий мозок клітинний, число ядросодержащих еритроїдних елементів збільшено в 2-3 рази проти норми, проте еритропоез неефективний, про що свідчить зниження числа ретикулоцитів та еритроцитів на периферії та укорочення їх тривалості життя (в нормі еритроцит живе12). Знаходять типові мегалобласти - головний критерій постановки діагнозу В12-дефіцитна анемія. Це клітини з «ядерно-цитоплазматичною дисоціацією» (при зрілій гемоглобінізованій цитоплазмі ніжна, сітчаста будова ядро з нуклеолами); також виявляються клітини гранулоцитарного ряду великого розміру та гігантські мегакаріоцити.

Лікування
Комплекс лікувальних заходів при В12 – дефіцитній анеміїслід проводити з урахуванням етіології, виразності анемії та наявності неврологічних порушень. При лікуванні слід орієнтуватися на такі положення:
- Неодмінною умовою лікування В12 - дефіцитної анемії при глистової інвазії є дегельмінтизація (для вигнання широкого лентеця призначають фенасал за певною схемою або екстракт чоловічої папороті).
- При органічних захворюванняхкишечнику та проносах слід застосовувати ферментні препарати (панзинорм, фестал, панкреатин), а також закріплювальні засоби (карбонат кальцію у поєднанні з дерматолом).
нормалізація кишкової флори досягається прийомом ферментних препаратів (панзинорм, фестал, панкреатин), а також підбором дієти, що сприяє ліквідації синдромів гнильної або бродильної диспепсії.
- Збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів, білка, безумовною забороною алкоголю - неодмінна умова лікування В12 та фолієводефіцитної анемії.
— патогенетична терапія здійснюється за допомогою парентерального введення вітаміну В12 (ціанкобаламін), а також нормалізації змінених показників центральної гемодинаміки та нейтралізації антитіл до гастромукопротеїну («внутрішнього фактору») або комплексу гастромукопротеїну + вітамін В12 (кортикостеро).

Гемотрансфузії проводять лише при значному зниженні гемоглобіну та прояві симптомів. коматозного стану. Рекомендується вводити еритроцитарну масу по 250-300 мл (5-6 трансфузій).

Принципи терапії:
- наситити організм вітаміном
- Підтримуюча терапія
- Попередження можливого розвитку анемії

Найчастіше користуються ціанкобаламіном. 1 ампула містить 500 мкг вітаміну В12, вводять внутрішньом'язово або підшкірно. При тяжкому перебігувводять 1000мкг протягом 10 днів, потім 500мкг 1 раз на тиждень 4 тижні, потім 500мкг 1 раз на місяць 6 місяців, потім 500мкг 1 раз кожні півроку довічно.

При фоліводефіцитній анемії призначають фолієву кислоту по 1 таблетці (1 мг) 4 рази на день.

Критерії оцінки ефективності терапії:

- різкий ретикулоцитоз через 5-6 ін'єкцій, якщо його немає, то є помилка діагностики;
- Повне відновлення показників крові відбувається через 1.5 - 2 місяці, а ліквідація неврологічних порушень протягом півроку.

приклад загального аналізукрові при В12-фолієводефіцитної анемії:

Еритроцити – 2,1х1012/л

Гемоглобін – 90г/л

Лейкоцити – 3,0 х 109/л (б 1%, е 2%, п/с 1%, с/с 60%, л 30%, м 6%)

Тромбоцити - 140 х 109 /л

ШОЕ 10 мм/год

Ретикулоцити – 0,1%.

Лікування дефіциту вітаміну В12слід починати з призначення препаратів вітаміну В12 парентерально: ціанокобаламіну або гідроксикобаламіну. Рекомендована початкова доза становить 0,1-1 мг/добу внутрішньом'язово протягом 1-2 тижнів. Підтримуючою дозою є щомісячна ін'єкція 1 мг ціанокобаламіну протягом усього життя. Пероральний прийом 1 мг вітаміну В12 5 разів на тиждень є порівняно ефективним.

Незважаючи на нестачу внутрішнього фактораабсорбція за допомогою пасивної дифузії може задовольняти денну потребу величиною в 2-5 мкг. Аплікації вітаміну В12 інтраназально у формі гелю є виправданими як додавання до дієти, але не як лікування перніціозної анемії, хоча це також підвищує сироватковий рівень вітаміну В12.
Сироваткова концентрація К+може впасти після лікування вітаміном В12 внаслідок підвищеного використання внутрішньоклітинного К+ для підтримки синтезу нових клітин.

Мегалобластна анеміяЯк наслідок дефіциту вітаміну В12 може бути результатом призначення великих доз фолату. Навпаки, надлишкові дози вітаміну В12 можуть перетворити мегалобластну анемію на дефіцит фолату. Важливо пам'ятати, що неврологічні порушення, спричинені дефіцитом вітаміну В12, необоротні за допомогою фолату. Отже, потрібний точний діагноз типу дефіциту.

Дефіцит фолієвої кислоти

Фолат(Фолієва кислота) належить до сімейства вітамінів групи В і міститься в більшості свіжих продуктів, але швидко руйнується при нагріванні. Фолієва кислота широко представлена в природі у вигляді пов'язаної з однією або декількома молекулами глутамінової кислоти. Природно, існуючий фолат повинен бути відокремлений від моно-і диглутаматів за допомогою кон'югазу, що є в шлунку, перед тим, як він буде ефективно абсорбований у проксимальному відділі тонкої кишки.

Фолаттранспортується в печінку, де запасається і трансформується в 5-метилтетрагідрофолат - форму, здатну проникати у клітини тканин. У клітині 5-метилтетрагідрофолат трансформується в метаболічно активну форму - тетрагідрофолат за допомогою вітамін-В12-залежної метилтрансферази. Денна норма споживання фолат приблизно 100 мкг, з тканинним запасом приблизно 10 мг. Неадекватний прийом фолату, отже, веде до мегалобластної анемії швидше ніж дефіцит вітаміну В12.

Небезпека використання фолієвої кислоти. Великі дози фолієвої кислоти можуть повернути назад протягом мегалобластної анемії, спричиненої дефіцитом вітаміну В12, але неврологічні порушення внаслідок цього дефіциту будуть незворотними.

Неадекватний прийом препаратує найпоширенішою причиною дефіциту фолату. Під час вагітності потреба у фолаті помітно зростає. Дефіцит фолату у ранньому періоді вагітності призводить до вроджених дефектів нервової трубки у зародка. Заповнення фолату рекомендовано всім вагітним жінкам або тим, хто планує вагітність, оскільки існує підвищена потреба у фолаті в перші дні після зачаття. Алкоголізм є частою причиноюфолат-дефіцитної анемії внаслідок зменшеного споживання фолату та зниженої його абсорбції.

Оскільки концентрація фолатау жовчі у кілька разів більше, ніж у плазмі, дефіцит знижуватиме концентрацію фолату в плазмі. Пацієнти з довготривалим дренажем жовчі також мають отримувати фолат. Люди, які приймають фенітоїн та подібні антиконвульсанти, схильні до зниженої абсорбції фолату, але вони рідко хворіють на мегалобластну анемію. Антифолатні препарати, такі як метотрексат, активно використовують для лікування гематологічних та запальних захворювань. Метотрексат конкурує з дигідрофолатом за фермент дигідрофолатредуктазу і навіть відносно невеликих дозах використовується в лікуванні ревматоїдного артриту; при цьому доведено макроцитоз червоних клітин крові.

Анамнез, огляд та виявлення макроцитозудозволяють лікареві діагностувати дефіцит фолату. Незважаючи на те, що нестача фолату та вітаміну В12 викликають схожі морфологічні зміни в червоних клітинах крові, характерні неврологічні зміни спостерігаються лише у випадках мегалобластної анемії, спричиненої дефіцитом вітаміну В12. Для встановлення діагнозу дефіциту фолату необхідний вимірювання рівня сироваткового фолату або рівня фолату червоних клітин крові; останній має більший діагностичний значення.

Дефіцит фолату потребує щоденного прийому 1-5 мг. фолатаперорально. Ін'єкційна форма також допустима. Оскільки дефіцит вітаміну В12 може викликати супутній дефіцит фолату, перед лікуванням важливо переконатися, що пацієнт не має дефіциту вітаміну В12. Фолат може коригувати мегалобластну анемію, спричинену дефіцитом вітаміну В12, але не зможе скоригувати неврологічні ураження. Безладне використання фолату може, отже, маскувати симптоми дефіциту вітаміну В12 і призвести до незворотних неврологічним ураженням.

Фолієва кислота може запобігти атеросклероз. Концентрація сироваткового гомоцистеїну обернено пропорційно корелює з рівнем сироваткового фолату. Доведено, що підвищений рівень сироваткового гомоцистеїну є незалежним фактором ризику атеросклерозу. Отже, для профілактики атеротромбозу корисно проводити гомоцистеїн-знижувальну терапію фолієвою кислотою.

Об'єднують велику групу спадкових, вроджених та набутих анемій, що розвиваються внаслідок порушення синтезу нуклеїнових кислот, загальною ознакою їх є поява в кістковому мозку та периферичній крові мегалобластів. Найчастіше спостерігаються анемії внаслідок дефіциту вітаміну В12, рідше – дефіциту фолієвої кислоти. У дітей частіше зустрічається дефіцит фолієвої кислоти. Анемії внаслідок комбінованого дефіциту вітаміну В 12 та фолієвої кислоти зустрічаються рідко.

У 12 - Дефіцитна анемія.Класичний різновид – анемія при хворобі Аддісона – Бірмера (злоякісна, перніціозна), проявляється тріадою симптомів: 1) порушенням процесу кровотворення; 2) атрофічними змінами слизової оболонки шлунково-кишкового тракту; 3) порушеннями із боку нервової системи.

Етіологія. Екзогенна недостатність вітаміну 12 зустрічається рідко. Ендогенна недостатність може виникнути при зменшенні або повному пригніченні вироблення гастромукопротеїну парієтальними клітинами шлунка, що обумовлюється: а) спадковим дефектом, що передається аутосомнорецесивно (виявляється у 1/3 хворих); б) імунними механізмами (у 50% хворих виявляється антитіла проти внутрішнього антианемічного фактора або парієтальних клітин шлунка); в) токсичним впливом на слизову оболонку шлунка; г) гастроектомією; д) раком шлунка та ін. Ендогенна недостатність виникає і при порушенні процесу всмоктування вітаміну В 12 в кишечнику (резекція тонкого кишечника, ентеропатії та ін), при підвищеному витрачанні вітаміну В 12 (вагітність, інвазія лентеца широкого).

Патогенез.У нормі вітамін В 12 (зовнішній антианемічний фактор) утворює комплекс з гастромукопротеїном (внутрішнім антианемічним фактором), який взаємодіє зі специфічними рецепторами в нижній та середній частинах клубової кишки, що забезпечує всмоктування вітаміну В 12 . Близько 1% вітаміну В12 може всмоктатися незалежно від внутрішнього фактора. Один із коферментів вітаміну В 12 – метилкобаломін бере участь у нормальному кровотворенні. З його участю з уридинмонофосфату утворюється тимідинмонофосфат, що входить до складу ДНК. Для синтезу тимідинмонофосфату потрібна також фолієва кислота. За відсутності метилкобаломіну ДНК не утворюється, порушуються процеси поділу активно регенеруючих клітин, що найбільш різко проявляються з боку еритропоезу; нормобластичний тип кровотворення перетворюється на мегалобластический. Для останнього характерні порівняно менша кількість мітозів (замість трьох мітозів властивих нормобластичному еритропоезу, відбувається один мітоз), подовження часу мітотичного циклу, рання гемоглобінізація мегалобластів, зниження осмотичної резистентності мегалоцитів, скорочення тривалості їх життя, збільшення активності гемолітичних властивостей плазми, що веде до розвитку білірубінемії. З'являються екстрамедулярні осередки мегалобластичного кровотворення. Порушується також лейко- та тромбоцитопоез. Другий кофермент – дезоксіаденозилкобаломін бере участь в обміні жирних кислот, у перетворенні метилмалонової кислоти на бурштинову. При дефіциті вітаміну В 12 в організмі накопичується метилмалонова кислота, що викликає дистрофію задньобокових стовпів спинного мозку, розвиток фунікулярного мієлозу, порушення функції центральної нервової системи.

Картина крові характеризується різко вираженою гіперхромною анемією (ЦП>1,0). Кількість еритроцитів знижується більшою мірою, ніж Нb, лейкопенія з нейтропенією, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія У мазку виявляються мегалобласти, мегалоцити, анізоцитоз, пойкілоцитоз, макроцитоз, еритроцити з тільцями Жоллі, кільцями Кабо, базофільною зернистістю, гігантські полісегментоядерні нейтрофіли, знижується кількість ретикулоцитів (Збільшення). У кістковому мозку іноді відсутні оксифільні мегалобласти, переважають базофільні форми (синій кістковий мозок). У клітинах спостерігаються дегенеративні зміни.

Порушення в шлунково-кишковому тракті та нервовій системі посилюють перебіг анемії. Розвиваються глосит Гунтера (запалення з подальшим формуванням «лакованої» мови у зв'язку з атрофією його сосочків), стоматит, гастроентероколіт. Неврологічний синдром проявляється психічними розладами (маячня, галюцинації), хиткою ходою, парестезіями, больовими відчуттями, онімінням кінцівок, парапарезами, виникненням патологічних рефлексів та ін.

Вона виникає внаслідок нестачі в організмі життєво важливого вітаміну В12.

Його більшість міститься в кістковому мозку, тканинах нервової системи, тому нестача речовини призводить до порушення працездатності практично всіх органів.

Симптоми хвороби мають індивідуальний характер. Наприклад, одна людина може відчути різку слабкість, а інший хворий може не помітити перебігу захворювання. В обох випадках необхідно оперативне лікування, оскільки ігнорування його ознак призводить до небезпечним наслідкам, Серед яких інвалідність або летальний кінець.

Захворіти на анемію може абсолютно кожна людина, тому потрібно знати, які існують заходи профілактики та способи лікування.

Причини анемії на фоні нестачі вітаміну В12

Існує безліч причин, які можуть спровокувати появу недуги. Етіологічні фактори хвороби можуть виявлятися в дефіциті ціанкобаламіну або фолієвої кислоти, який спричинений:

вегетаріанством;
низькою абсорбуючою здатністю шлунково-кишкового тракту;
гастроектомією;
нервово-психічні розлади;
безліччю захворювань та вірусних інфекцій;
неправильним, незбалансованим харчуванням;
атрофічними процесами в кишечнику та шлунку.

Виявити справжню причину дефіциту вітаміну може лише фахівець у лабораторних умовах. Аналіз крові дає повну клінічну картинузахворювання та дозволяє поставити точний діагноз. Якщо Ви виявили симптоми В12 дефіцитної анемії, терміново зверніться за медичною допомогою.

Викликати дефіцит вітаміну В12 може хронічний алкоголізм та інші шкідливі звички, оскільки вони значно послаблюють імунну систему людини та погіршують стан здоров'я людини. Профілактикою захворювання є збалансоване харчування, здоровий образжиття, дотримання правил особистої гігієни

Брак вітаміну В12 є нормою при вагітності, тому панікувати при виявленні симптоматики не потрібно. В даному випадку потрібно відвідати дільничний гінеколог, який призначить комплекс вітамінів або препарат, який містить у своєму складі максимальну кількість дефіцитної речовини.

Існують дві основні причини, які провокують анемію. До них відносяться недостатнє надходження необхідної кількості вітаміну В12 з їжею та порушення в роботі шлунково-кишкового тракту, які призводять до зниження абсорбуючої та всмоктувальної здатності.

Симптоматика, відмінні риси захворювання

В12 дефіцитна анемія протікає повільно та без проявів. Вкрай рідко вона проявляється дуже різко, але таке можливе лише за запущеної формі. Основними симптомами хвороби є:

задишка навіть при легких роботах, навантаженнях;
прискорене серцебиття;
хода, що хитається;
підвищення артеріального тиску;
блідість шкіри;
стан загальної слабкості;
швидка стомлюваність, зниження фізичної активності.

Крім того, хворий може почуватися роздратованим та розбитим. За перших ознак недуги рекомендується здати загальний аналіз крові, щоб підтвердити або виключити наявність анемії.

Окрім зовнішніх змін в організмі відбуваються внутрішні патологічні процеси. Наприклад, запальні процеси сосочків на мові, збільшення деяких органів, таких як селезінка, печінка. Зовнішньо визначити патологію неможливо, тому необхідно комплексне обстеження, що складається з ультразвукового дослідження, здавання аналізів крові, сечі

Більше того, у хворого можуть бути помічені розлади нервової системи. Зокрема уповільнення реакції, нестійкість, схильність до депресивного стану, зниження чутливості.

Симптоми хвороби можуть виявлятися у різні фази. На початку анемії вони можуть бути відсутніми, але з часом симптоми наростають і можуть проявитися гостро і різко. У кожному даному випадку спостерігаються різні симптоми. Все залежить від індивідуальних особливостей, стану імунної системилюдини.

Способи діагностування

Аналіз крові дозволяє визначити, чи є у людини анемія, що характеризується нестачею вітаміну В12. За допомогою нього можна виявити такі ознаки:

зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну;
збільшений кольоровий показник, що перевищує 1,05 одиниці;
наявність макроцитозу, властивий групі анемій макроцитарного типу;
лейкопенія;
зниження таких клітин у крові, як ретикулоцити, моноцити;
тромбоцитопенія.

При виявленні цих показників лікар може призначити ефективне лікування, яке ґрунтується на медикаментозній терапії, дієті та додаткових процедурах. Крім того, про наявність анемії може казати підвищений рівень білірубіну в крові.

Для підтвердження діагнозу пацієнту може бути призначено пункцію кісткового мозку. Зробити її необхідно, щоб унеможливити перебіг інших захворювань, які мають схожі симптоми. Якщо дана процедура показала гіперхромію, можна не сумніватися в діагнозі, оскільки вона характерна для В12 дефіцитної анемії. Діагностування хвороби проводиться як у платній клініці, так і у державній поліклініці.

Щоб знати, чи існує ризик розвитку хвороби, необхідно раз на рік проводити планове обстеження і здавати аналіз крові. Це дозволить своєчасно виявити ознаки, симптоми анемії та вжити необхідних заходів для її усунення.

Медикаментозне лікування

Анемія на фоні дефіциту вітаміну В12 швидко та легко піддається лікуванню. Її симптоми усуваються оперативно та без застосування складних маніпуляцій. У більшості випадків хвороба лікується за допомогою лікарських препаратів, які заповнюють нестачу вітамінів та мікроелементів. Замісна терапія варта усунення як проявів і перших ознак, а й джерела захворювання.

Препарати із вмістом вітаміну В12

На сьогоднішній день існує 3 типи лікарських засобів, які лікують від анемії. До них належать такі препарати, як:

Препарат ціано-кобаламіну вводиться за допомогою внутрішньом'язової ін'єкції щодня протягом 14 днів. Оксикобаламін, який має міцніший зв'язок з білками, вводиться 1 раз на 2 дні. Але більш ефективну дію має препарат Аденозілкобаламін. Він має активний вплив на фунікулярний мієлоз, але не впливає на еритропоез.

Результат від ін'єкцій помітний після кількох процедур. При цьому пацієнт відчуває поліпшення самопочуття, бадьорість та підвищення фізичної, розумової працездатності. Більше того, покращуються показники крові, зникають мегалобласти, які зосереджені у кістковому мозку. Після запровадження ліків через 5-6 днів підвищується рівень ретикулоцитів. Лікування триває щонайменше 4 тижні. Середнє дозування препарату варіюється відмкг за день.

Якщо у пацієнта спостерігається фунікулярний мієлоз, доза підвищується до 1000 мкг. Про ефективність лікування свідчить стійка ремісія. Якщо вона відсутня, то таке явище говорить про те, що діагноз поставлений неправильно, а лікування неефективно.

Терапія, що закріплює, призначається після основного курсу лікування. Протягом двох місяців необхідно вводити ціанкобаламін 1-2 рази на тиждень. Після чого протягом 6 місяців вводиться препарат із вмістом вітаміну В12. Ін'єкції слід робити 2 рази на місяць, а доза препарату дорівнює 500 мкг.

Люди, які страждають на хронічну анемію на тлі нестачі вітаміну В12, можуть полегшити свій стан за допомогою повного лікування від хвороби. Найчастіше рекомендується вводити ін'єкції Епогену. Епоген є гормоном, що стимулює вироблення таких клітин, як еритроцити. Якщо анемія викликана нирковою недостатністю, призначають діаліз, процедури Епогену. У крайньому випадку потрібна пересадка нирок.

Народні засоби

Лікування народними засобами дозволено лише після консультації лікаря. Неправильне лікування в домашніх умовах може призвести до серйозних наслідків, на усунення яких потрібно багато часу та витрат. Насамперед народні засоби спрямовані на причини захворювання, до яких належать атрофічний гастрит та гельмінтоз.

Щоб усунути анемію на фоні дефіциту В12, потрібно вживати продукти тваринного походження. Дієта є самим ефективним способомпокращити стан хворого та повернути процес кровотворення у нормальне функціонування.

Багаті на вітамін В12 такі продукти харчування, як:

Рослинні продукти мало містять цей вітамін. Але щоб заповнити нестачу фолієвої кислоти, потрібно вживати листову зелень, крупи, квасолю, цвітну капусту, гриби. Правильне харчування, що ґрунтується на продуктах тваринного походження, може допомогти усунути симптоматику хвороби та зменшити дефіцит вітаміну. Після 2-тижневої дієти людина відчує полегшення та поверне нормальний стан здоров'я. Але це можливо лише за початкової стадії анемії.

Крім того, до народним засобамвідноситься прийом різних відварів, настоїв з лікарських трав та натуральних препаратів. Так, добре допомагають відвари з лугової конюшини та шипшини. Також допомагає покращити стан свіжий сік з буряка, моркви, редьки. Лікування захворювання повинно мати комплексний характер, тому необхідно поєднувати як медикаментозну терапію, так і дієту.

Профілактичні заходи

Лікування анемії, що ґрунтується на нестачі вітаміну В12, буде сприятливим, ефективним тільки при своєчасному обігу. Тому при перших симптомах недуги потрібно прийти на прийом до дільничного терапевта, який проведе обстеження, огляд і направить до вузького фахівця.

Також кожна людина, яка хоче виключити розвиток анемії, повинна зміцнювати імунітет та дотримуватись правил особистої гігієни. Підвищити функції імунної системи можна за допомогою вітамінних комплексів, які продаються у кожній аптеці. Важливу роль у профілактиці захворювання відіграє збалансоване харчування. Різні дієти та голодування можуть змінити склад крові та призвести до серйозних ускладнень.

Лікування В12 дефіцитної анемії здійснюється протягом тривалого часу. Тому хворобу краще запобігти, ніж витратити на лікування велика кількістьгрошей. При виявленні ознак захворювання необхідно звернутися до гематолога, який лікує хвороби крові. Допомогти у запобіганні захворюванню може загартовування та інші методи підвищення імунітету.

Копіювання та використання матеріалів без активного зворотного посилання – заборонено.

Мегалобластна анемія: причини, симптоми та лікування

Одним з різновидів анемій є мегалобластна, або В12-фолієводефіцитна анемія. Це захворювання, що розвивається внаслідок порушення процесу дозрівання еритроцитів через порушення синтезу в клітині РНК і ДНК, що супроводжується наявністю в кістковому мозку великої кількості видозмінених попередників еритроцитів – мегалобластів.

Частота мегалобластної анемії становить 9-10% від усіх випадків анемії. Страждають нею особи різного віку, проте у людей похилого віку вона зустрічається частіше, ніж у молодих (4% і 0.1% відповідно). Мегалобластна анемія – це стан, який можна і потрібно лікувати. Причини, симптоми та лікування цієї недуги розглянемо у цій статті.

Причини виникнення та механізм розвитку мегалобластної анемії

Причиною розвитку В12-фолієводефіцитної анемії є нестача в організмі вітаміну В12 (ціанокобаламіну) та фолієвої кислоти (вітаміну В9).

Дефіцит фолієвої кислоти, як правило, виникає з таких причин:

недостатнє надходження вітаміну з їжею при голодуванні;
недостатнє всмоктування його в кишечнику через різних захворювань, таких як целіакія та інші ентеропатії;
часткова або повна відсутність у пацієнта тонкої кишки внаслідок резекції (видалення);
підвищена потреба у вітаміні В9 у період вагітності та годування груддю, а також при деяких формах гемолітичних анемій, при ексфоліативному дерматиті або у разі інвазії лентеця широкого – при дифілоботріозі;
підвищені втрати його, наприклад, при гемодіалізі;
хронічні гепатити, цироз печінки;
хронічний панкреатит;
зловживання алкоголем;
тривалий прийом деяких медикаментів – комбінованих пероральних контрацептивів, протисудомних препаратів, препаратів, що уповільнюють обмін речовин.

Причинами нестачі в організмі ціанокобаламіну є:

вегетаріанство;
поліпоз чи рак дна шлунка;
хронічний гастрит;
часткове чи повне видалення шлунка;
синдром Золлінгера-Еллісона;
вагітність та період годування груддю;
глистна інвазія;
ентеропатії, зокрема целіакія;
резекція тонкої кишки;
хвороба Крона;
цироз печінки та хронічні гепатити;
Нестача ферменту - транскобаламіна II.

При дефіциті в організмі вітамінів В9 та В12 порушується синтез у клітинах генетичного матеріалу – ДНК та РНК. Найбільше при цьому страждають клітини кісткового мозку та епітелію травного тракту – тобто клітини з високою швидкістю оновлення. Клітини-попередники еритроцитів втрачають здатність до диференціювання (переходу з молодших до зріліших форм), проте їх цитоплазма розвивається, як і раніше: у результаті утворюються клітини величезних розмірів, які називаються мегалобластами.

Вітамін В12 в організм людини надходить із різноманітними продуктами тваринного походження. Потрапляючи в шлунок, він зв'язується з особливою речовиною - гастромукопротеїном, з яким просувається травним трактом далі - в тонку кишку, де і всмоктується. Добова потреба у вітаміні В12 дорівнює 3-7 мкг. Запаси його є у печінці і становлять 3-5 мг. Потреба у фолієвій кислоті вища – 100 мкг на добу, але й потрапляє в організм її більше – при стандартній дієті – мкг. Запаси вітаміну В9 становлять 5-10 мг.

Складається вітамін В12 із двох важливих елементів – коферментів. При нестачі першого порушується синтез ДНК – порушується дозрівання еритроїдних клітин – формується мегалобластний тип кровотворення. Крім еритроцитів порушується формування лейкоцитів та тромбоцитів, проте ці зміни виражені меншою мірою.

Також дефіцит першого коферменту призводить до порушення синтезу незамінної амінокислоти – метіоніну, яка відповідає за нормальну роботу нервової системи. Внаслідок нестачі другого коферменту в організмі порушується обмін жирних кислот - накопичуються токсичні речовини, що частково вражають спинний мозок - розвивається стан, званий фунікулярний мієлоз.

Клінічні ознаки мегалобластної анемії

Переважна кількість мегалобластних анемій – В12-дефіцитні. Клінічні прояви їх можна поєднати у 4 групи – ознаки ураження травного тракту, симптоми фунікулярного мієлозу, циркуляторно-гіпоксичний синдром, психоневрологічні розлади. Розглянемо докладніше.

1. Ознаки ураження травного тракту (виникають у зв'язку з атрофією слизової шлунка, ураженням слизової верхнього відділу кишечника, недостатньою продукцією ферментів та спричиненими цими змінами порушеннями процесів перетравлення та всмоктування їжі):

зниження апетиту;
повну відразу до м'ясної їжі;
пощипування та біль кінчика язика, порушення смаку, «лакована» мова – ці симптоми поєднали терміном атрофічний глосит Хюнтера;
нудота блювота;
розлади випорожнень.

2. Симптоми фунікулярного мієлозу:

головний біль;
відчуття поколювання, пощипування, печіння у шкірі – парестезії;
відчуття холоду;
хитка, нестійка хода;
відчуття оніміння у кінцівках;
млявість у нижніх кінцівках;
обмеження рухової активності – парези та, у особливо важких випадках, паралічі.

3. Циркуляторно-гіпоксичний синдром:

4. Психо-неврологічні розлади:

дратівливість;
галюцинації;
судоми;
складність виконання найпростіших математичних функцій.

Захворювання, як правило, протікає у 2 стадії – субклінічну та клінічну. На першій стадії явні ознаки гіповітамінозу відсутні, а пацієнти скаржаться на легке нездужання і незначні диспепсичні явища. Незважаючи на відсутність зовнішніх клінічних ознак зниження вмісту вітамінів у крові вже є. Коли виснажуються запаси вітамінів в організмі або раніше, але після впливу сильного провокуючого фактора (наприклад, на тлі психоемоційного стресу або після серйозного оперативного втручання) захворювання вступає в другу стадію - клінічну.

На фоні мегалобластної анемії загострюються та активно прогресують хронічні соматичні захворювання – стенокардія, аритмії. З'являються набряки.

Варто відзначити особливість перебігу мегалобластної анемії у осіб похилого віку. Дана категорія хворих навіть за досить низьких значень гемоглобіну скарг пред'являє мало, тоді як при залізодефіцитної анеміїзниження цього показника лише до 110 г/л супроводжується значним погіршенням стану хворого та безліччю скарг.

Діагностика мегалобластної анемії

Лікар запідозрить наявність анемії ще на етапі збору скарг, анамнезу та об'єктивного обстеження хворого.

Звернуть на себе увагу такі зміни:

блідість, іноді жовтушність шкірних покривів; колір шкіри при цьому захворюванні порівнюють з кольором пергаменту;
збільшена у розмірі лакована мова;
при аускультації серця – почастішання його скорочень – тахікардія, шум систоли;
при пальпації живота – збільшення селезінки – спленомегалія;
при неврологічному обстеженні – ознаки фунікулярного мієлозу.

У загальному аналізі крові відзначається зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, підвищення колірного показника вище 1.1 (тобто анемія – гіперхромна). У деяких хворих паралельно з еритропенією виявляється тромбо- та лейкопенія. Також у крові визначаються видозмінені попередники еритроцитів – мегалобласти, макроцити. Характерний анізоцитоз (зміна розмірів клітин) та пойкілоцитоз (зміна їх форми). У цитоплазмі еритроцитів визначаються специфічні елементи – кільця Кеббота та тільця Жоллі. Також відзначається ретикулоцитопенія.

Рівень вітамінів В9 та/або В12 у сироватці крові, звичайно, нижче нормальних значень.

Оскільки мегалобластна анемія нерідко супроводжується гемолізом еритроцитів, рівень заліза в сироватці крові не знижений, а знаходиться в межах норми або підвищений. З цієї ж причини у сироватці крові підвищено і рівень вільного білірубіну.

Для підтвердження діагнозу проводять пункцію стернальну. У пунктаті визначається мегалобластна трансформація кісткового мозку. Важливо проводити пункцію до початку терапії хворого на вітамін В12, тому що вже через кілька годин після його введення склад кісткового мозку починає повертатися в норму, а через 1-2 доби прояви мегалобластного типу кровотворення зникають зовсім.

Практично у всіх хворих, крім описаних вище змін, визначаються атрофічні змінислизової оболонки шлунка, знижений вміст соляної кислоти в ньому - гіпо-або навіть ахлоргідрія.

У цілому весь процес обстеження хворого щодо наявності у нього мегалобластної анемії можна розділити на 3 етапи:

Клінічний аналіз крові, у якому визначаються вищеописані, характерні даного виду анемії, зміни.
Визначення рівня вітамінів В9 та В12, стернальна пункція з подальшим дослідженням пунктату.
Встановлення причинного чинника анемії – докладне вивчення даних анамнезу, обстеження шлунка (фіброгастроскопія, визначення кислотності тощо), кишечника, печінки, визначення наявності чи відсутності гельмінтозів (дослідження калу). Обсяг проведених клінічних дослідженьіндивідуальний для кожного хворого та визначається конкретною клінічною ситуацією.

Лікування мегалобластної анемії

У разі, якщо визначено точну причину – етіологічний фактор анемії, головним напрямом терапії є усунення його. Це може бути дегельментизація (якщо виявлені глисти), видалення поліпів або іншої пухлини шлунка хірургічним шляхом, адекватна терапія хвороб кишківника, боротьба з алкоголізмом тощо.

Паралельно з проведенням етіологічного лікування хворому слід приділяти багато уваги харчуванню. Дієта хворого на мегалобластну анемію повинна включати достатню кількість м'ясних і молочних продуктів, печінки, листових овочів, фруктів.

Суть патогенетичної терапії полягає у введенні парентеральним шляхом вітаміну В12 – ціанокобаламіну. Доза, необхідна для лікування, залежить від вихідних показників крові і варіюється в межах мкг на добу.

Продовжується така терапія до початку гематологічної ремісії, тобто доти, доки не визначатиметься динаміка щодо нормалізації показників червоної крові. Починаючи з цього періоду дозу цианокобаламина, що вводиться, рекомендують зменшити або вводити в колишньому дозуванні, але не щодня, а раз на 48 годин, а пізніше - 2 рази на тиждень аж до нормалізації рівня гемоглобіну.

Зазвичай перша ознака гематологічної ремісії з'являється через 6-10 днів після початку терапії і є різким – до 2-3% – підвищенням рівня ретикулоцитів. Це явище отримало назву «ретикулярний криз». Надалі поступово приходять у норму показники гемоглобіну, еритроцитів, а також лейкоцитів та тромбоцитів, знижується колірний показник.

Коли показники загального аналізу крові нормалізуються, дозу ціанокобаламіну знижують до підтримуючої – вводять його помкг раз на 1-2 тижні. Якщо у хворого діагностовано анемію Аддісона-Бірмера, вітамін В12 йому рекомендований довічно.

В окремих випадках хвороби – наприклад, при вже розвиненому фунікулярному мієлозі – призначаються більш високі дози вітаміну В12-мг щодня. Знижують дозу препарату лише тоді, коли не лише прийшли до норми показники периферичної крові, а й повністю зникла неврологічна симптоматика цього стану.

У особливо важких клінічних ситуаціях – коли хворий перебуває у прекоматозному стані чи вже впав у кому – йому призначають гемотрансфузії. Як правило, вводять відмиті еритроцити. При доведеному аутоімунному механізмі захворювання (таке має місце у ряду хворих) хворому показано введення глюкокортикоїдів у мінімальних лікувальних дозах коротким курсом.

У разі дефіциту фолієвої кислоти вводяться препарати, які її містять. Добова доза препарату зазвичай дорівнює 1-5 мг. Шлях введення – пероральний.

Для профілактики рецидиву захворювання надалі хворому мають бути призначені профілактичні курси вітаміну В9, доза його при цьому становить третину від лікувальної.

Профілактика мегалобластної анемії

Серед заходів, що зменшують ризик розвитку даного виду анемії, слід зазначити раціональне харчування – вживання в їжу достатньої кількості продуктів, що містять вітаміни В9 та В12, боротьбу зі шкідливими звичками – зокрема, з алкоголізмом, профілактику гельмінтозів, своєчасне лікування хвороб травного тракту, введення вітаміну В12 хворим після операції з видалення шлунка або тонкої кишки.

Прогноз при мегалобластній анемії

За умови своєчасного початку адекватного лікування прогноз при обох видах мегалобластної анемії (і В12 та фолієводефіцитної) сприятливий.

До якого лікаря звернутися

Якщо вас турбують описані вище ознаки, або вже здавали кров і знаєте, що у вас якась анемія, зверніться до терапевта. Після проведення додаткової діагностики пацієнта з мегалобластною анемією направляють до гематолога, який призначає лікування. Додатково часто потрібна консультація невролога (при фунікулярному мієлозі) та гастроентеролога (при порушенні травлення). Оскільки нерідкою причиною анемії стають хвороби печінки та глистяні інвазії – рекомендовано огляд гепатолога та інфекціоніста. Велике значення у лікуванні має харчування, корисна буде консультація дієтолога.

Допоможи дітям

Корисна інформація

Зверніться до фахівців

Телефон служби запису до лікарів-фахівців Москви:

Інформація надається з метою ознайомлення. Не займайтеся самолікуванням. За перших ознак захворювання зверніться до лікаря.

Адреса редакції: м. Москва, 3-а Фрунзенська вул., 26

Дефіцит в12 та фолієвої кислоти симптоми

та підліткова гінекологія

та доказова медицина

та медичному працівнику

та фолієвої кислоти

Російська медична академія

Анемії, пов'язані з порушенням синтезу ДНК, можуть бути як спадковими, так і набутими. Загальною ознакоюцих анемій є наявність у кістковому мозку мегалобластичного кровотворення. Це мегалобластні анемії. Найчастіше спостерігається ізольований дефіцит вітаміну В12, рідше – фолієвої кислоти.

Анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну В 12

Перніціозна анемія описана в 1849 р. Аддісоном. Дещо пізніше, в 1872 р. Бірмер дав визначення її як «прогресуючої перніціозної анемії». Ерліх виявив у кістковому мозку великі клітини зі своєрідною структурою хроматину та назвав їх «мегалобласти». У 1926 р. Майнот і Мерфі показали можливість лікування перніціозної анемії при призначенні сирої печінки, що містить зовнішній фактор - вітамін В 12 . Практично одночасно Каслом (1929) був відкритий внутрішній шлунковий фактор, а Смітом і Ріккесом (1948) - вітамін В 12, що сприяло встановленню патогенезу перніціозної анемії.

Частота народження У 12-дефіцитної анемії зростає з віком і становить у молодих 0,1%, літніх - 1%, після 75 років реєструється у 4% осіб.

Причини розвитку дефіциту вітаміну В 12

Порушення всмоктування:
- Відсутність внутрішнього фактора Касла (атрофічний гастрит, резекція шлунка, опромінення шлунка).
- Поразка тонкого кишечника (ентерит, резекція худої кишки, целіакія, поліпоз, рак, синдром Імерслунд-Гресбека)
Недостатнє надходження з їжею:
Сувора вегетаріанська дієта
Конкурентне споживання:
- Широкий лентець (дифілоботріоз).
- Патологічна мікрофлора за наявності дивертикулезу або «сліпої петлі»
Підвищена утилізація вітаміну В 12:
- Злоякісні новоутворення.
- Гіпертиреоз
Спадковий дефіцит транскобаламіну II.

Обмін вітаміну В 12 [показати]

Хімічна структура вітаміну В 12 представлена у вигляді двох частин - одна нагадує нуклеотид, друга, найбільш характерна частина, являє собою корінову структуру, що містить 4 піррольні кільця, в центрі яких розташований атом кобальту (С +3). Вітамін 12 відомий також під назвою кобаламін. Вітамін В 12 міститься в продуктах харчування, багатих на білок: м'ясо, яйця, сир, молоко, особливо багато його в печінці та нирках. У їжі він пов'язаний із білком.

Для того, щоб вітамін В 12 всмоктався, спочатку він звільняється від білків їжі шляхом кислотного гідролізу в шлунку або трипсинового протеолізу в кишечнику і зв'язується з R-білком, що виробляється слинними залозами. Під впливом протеаз панкреатичного секрету комплекс RВ 12 руйнується та вивільняється вітамін В 12 .

Потім вітамін В 12 з'єднується з внутрішнім фактором Касла (ВФ, IF - intrinsic factor) - білком, що секретується парієтальними клітинами слизової оболонки фундального відділу і тіла шлунка. Утворюється комплекс ВФ-12, який димеризується і в здухвинній кишці зв'язується зі специфічними рецепторами. Кількість рецепторів у здухвинній кишці є фактором, що лімітує швидкість процесу надходження вітаміну В 12 в організм. У присутності Са 2+ та рН 7,0 цей комплекс розщеплюється, і вітамін В 12 проникає у клітини слизової оболонки кишки. Звідси вітамін В 12 проникає в кров, де з'єднується з транспортними білками транскобаламіном I, II та III, які доставляють вітамін до клітин печінки, кісткового мозку та інших клітин (рис. 36).

Вивільнення вітаміну В 12 з комплексу з транскобаламіном II у клітині відбувається у три етапи:

зв'язування комплексу із рецепторами клітини;
його ендоцитоз;
лізосомальний гідроліз зі звільненням вітаміну

Транскобаламін I і III вивільняють вітамін В 12 тільки в печінці. Головним депо вітаміну є печінка, 1 г якої міститься 1 мкг вітаміну В 12 . Добова потреба у вітаміні для дорослої людини становить 5-7 мкг. Вітамін В 12 переважно виділяється з жовчю, його втрата відбувається також з калом. На добу втрачається 0,1% від кількості депонованого вітаміну. Доведено існування кишково-печінкового кругообігу вітаміну В 12 - близько % вітаміну, що виділяється з жовчю, знову реабсорбується. Цим пояснюється розвиток мегалобластної анемії через 1-3 роки після припинення надходження вітаміну в організм.

У людини відомі дві біохімічні реакції, в яких необхідна участь вітаміну В 12: 1) освіта з N5-метилтетрагідрофолату тетрагідрофолату, в цьому ж процесі гомоцистеїн перетворюється на метіонін; 2) похідне вітаміну В 12 - 5'-дезоксиаденозилкобаламін виконує роль Ко переході метилмалоніл-КоА до сукциніл-КоА (рис. 37).

Перша реакція - ключова у розвитку мегалобластної анемії за нестачі вітаміну В 12 або фолату. Принциповою є неможливість N5-метилтетрафолату перейти в тетрафолат (розвивається так званий тетрафолатний блок), зменшується утворення фолатів, необхідних для синтезу пурину та піримідину. Порушення утворення тимідину призводить до уповільнення синтезу ДНК, поділу клітини, появи мегалобластного типу кровотворення. Порушення синтезу ДНК при дефіциті В 12 можна очікувати практично у всіх клітинах, що містять ядро, проте дефіцит вітаміну B 12 в першу чергу позначається на гемопоезі, так як гемопоетичні клітини володіють найбільш високою проліферативною активністю в порівнянні з іншими системами.

Друга реакція, у якій бере участь вітамін В 12 , необхідна нормального обміну жирних кислот. При розпаді жирних кислот утворюється пропіонова кислота, в процесі метаболізму якої синтезується ряд проміжних продуктів, зокрема метилмалонова кислота, остання під впливом 5'-дезоксиаденозилкобаламіну перетворюється на бурштинову кислоту. За відсутності чи нестачі цього ферменту відзначається метилмалонова ацидемія, порушується синтез жирних кислот, результатом якого є неврологічні розлади.

Основною причиною розвитку дефіциту вітаміну 12 є атрофічний гастрит, при якому припиняється або зменшується синтез внутрішнього фактора. Між порушенням вироблення внутрішнього фактора та зниженням кислото- та ферментоутворюючої функції шлунка немає паралелізму. Можливо, для виникнення захворювання потрібне поєднання кількох факторів.

Істотне значення у розвитку дефіциту вітаміну В 12 має спадкова схильність, 20-30% хворих мають родичів із подібним захворюванням. У появі атрофічного гастритуважлива роль імунних механізмів. Виявлено аутоантитіла, спрямовані до антигенів парієтальних клітин шлунка, внутрішнього фактору, імунокомплексні відкладення в стінці шлунка. Імунні механізми можуть відігравати провідну роль у розвитку 12-дефіцитної анемії у молодих осіб. Нерідко при цьому вона поєднується з іншими аутоімунні захворювання (зоб Хашимото, гемолітична анемія).

Мегалобластна анемія може виникнути на фоні прийому протисудомних препаратів та цитостатиків.

клінічна картинаскладається із симптомів ураження системи кровотворення, нервової системи, шлунково-кишкового тракту. Хворі пред'являють скарги на стомлюваність, слабкість, серцебиття, задишку. При тяжкій анемії відзначається легка жовтяничність склер. Деякі хворі скаржаться на біль і печіння в мові, проте симптом глоситу не є абсолютно патогномонічною ознакою дефіциту вітаміну В 12, так як може бути і при ЗДА. Спостерігається гепато-або спленомегалія. Шлункова секреція різко знижена. Ахілія проявляється нестійким апетитом, відразою до їжі, диспепсією.

В основі неврологічних розладів лежить фунікулярний мієлоз бічних та/або задніх стовпів спинного мозку, що є наслідком демієлінізації, а потім і дегенеративних змін нервових волокон у спинному мозку та периферичних нервах. Порушення з боку нервової системи виявляються у вигляді периферичної полінейропатії: ватність ніг, відчуття повзання мурашок, оніміння пальців, порушення чутливості у кінцівках, відчуття постійного холоду в ногах. Нерідко спостерігається м'язова слабкість, можлива атрофія м'язів. В першу чергу уражаються симетрично нижні кінцівки, потім живіт, верхні кінцівкиуражаються рідше. У найважчих випадках розвивається арефлексія, стійкі паралічі. нижніх кінцівок, порушення функції тазових органів При 12-дефіцитної анемії можливі судомні напади, галюцинації, ослаблення пам'яті, орієнтації в просторі, розлади психіки, психози з депресивними або маніакальними станами. Тяжким ускладненням є розвиток перніціозної коми, що виникає внаслідок швидкої анемізації та ішемії головного мозку.

Кістковий мозок. Характерний мегалобластичний тип кровотворення з високим рівнемнеефективного еритропоезу. Кістковий мозок гіперклітинний за рахунок збільшення кількості ядросодержащих клітин червоного ряду. Співвідношення лейко/еритро 1:2-1:3 (норма 3:1-4:1). Внаслідок порушення клітинного поділу еритроїдні клітини стають дуже великими (мегалобласти) та якісно змінюється їх структура. Ядра мегалобластів мають характерний ніжносетчатое розподіл, асинхронне дозрівання ядра і цитоплазми. Ядро в міру дозрівання поліхроматофільного та оксифільного мегалобласту розташовується частіше ексцентрично.

Кількісні співвідношення між мегалобластами різного ступенязрілості дуже мінливі та залежать від активності кістково-мозкового кровотворення. Переважна більшість промегалобластів і базофільних мегалобластів створює картину «синього» кісткового мозку (рис. 38). Характерною особливістю мегалобластів є рання гемоглобінізація їх цитоплазми при ніжній структурі ядра, що збереглася (рис. 39, 41). Відзначаються значні дегенеративні зміни у ядрах клітин, потворність, каріорексис, мітози. Тривалість життя мегалобластів у 2-4 рази менша за нормальну, тому більшість клітин, не дозріваючи, гинуть у кістковому мозку.

Порушення поділу клітин при нормальному синтезі гемоглобіну створює умова посилення неефективного еритропоезу. Результати авторадіографічного та цитофотометричного досліджень показали подовження фази S-G 2 клітинного циклу та загибель клітин у цьому періоді. З мегалобластів утворюються мегалоцити та макроцити. Внутрішньокістномозковий гемоліз еритрокаріоцитів (неефективний гемопоез) та коротка тривалість життя мегалоцитів призводить до підвищення рівня непрямого білірубіну.

Нестача вітаміну В 12 спричиняє зміни з боку лейкопоезу, оскільки синтез ДНК порушується у всіх клітинах. Уповільнення процесів проліферації призводить до збільшення розмірів мієлоцитів, метамієлоцитів, паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів (рис. 40). Кількість мегакаріоцитів зазвичай нормальна, у тяжких випадках зменшується. У мегакаріоцитах може порушуватися відшнурівка тромбоцитів.

Периферична кров. Результатом мегалобластичного кровотворення є розвиток макроцитарної гіперхромної анемії (концентрація Нb може знижуватись дог/л). Кількість еритроцитів різко знижено (1,0-1,5 х/л). Відзначається високий колірний показник (1,1-1,4), збільшення середнього обсягу еритроцитів (МСV > 100 фл) та середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (МСН > 32 пг) при нормальних значеннях середньої концентрації гемоглобіну в одному еритроциті (МСНС). Еритроцитарна гістограма значно зміщується праворуч, сплощується, розтягуючись уздовж осі X (рис. 42).

Еритроцити відрізняються насиченістю гемоглобіном – гіперхромні, без центрального просвітлення, діаметром понад 10 мкм (макроцити та мегалоцити). Їм властивий анізоцитоз, пойкілоцитоз, шизоцитоз, зустрічаються еритроцити із залишками ядерної субстанції (кільця Кебота, тільця Жоллі) (рис. 43), базофільною пунктацією (залишки РНК) (рис. 44), поліхроматофільні еритроцити. Нерідко є мегалобласти. Кількість ретикулоцитів може бути нормальною, але в міру порушення диференціювання різко знижується.

Для 12-дефіцитної анемії характерна лейкопенія, нейтропенія з відносним лімфоцитозом, моноцитопенія, може спостерігатися анеозинофілія або абазофілія. Відзначається поява в крові гігантських гіперсегментованих нейтрофілів (кількість сегментів понад 5) (рис. 45), іноді зсув ліворуч до мієлоцитів та метамієлоцитів.

Тромбоцитопенія носить помірний характер, тромбоцитів рідко буває менше 100 х 109/л, зустрічаються гігантські форми, але функція їх не порушена і геморагічний синдром спостерігається рідко. Залежно від ступеня виразності анемії ШОЕ прискорено домм/год. У сироватці крові має місце зниження вмісту вітаміну В 12 (норма для дорослихпмоль/л, старше 60 роківпмоль/л).

Діагноз 12 -дефіцитної анемії може бути встановлений тільки при морфологічному дослідженні кісткового мозку, яке доцільно виробляти до введення вітаміну 12 . Ін'єкція вітаміну В 12 протягом 1-2 діб змінює тип кровотворення у кістковому мозку. Мегалобласти зменшуються у розмірах, змінюється структура ядра, клітини стають макронормобластами. Тільки за присутністю гігантських форм нейтрофілів можна припустити, що мало місце мегалобластичне кровотворення.

Ретикулоцитарний криз настає на 5-7 день після початку лікування, випереджаючи підйом концентрації гемоглобіну та числа еритроцитів і свідчить про перемикання мегалобластичного кровотворення на нормобластичне. Гематологічна ремісія визначається нормалізацією кістковомозкового кровотворення та показників периферичної крові. У хворих, яким тривалий час проводять вітамінотерапію, може з часом розвиватися залізодефіцитна анемія за рахунок активізації синтезу гемоглобіну. У цих випадках відзначаються нормо- або помірно гіпохромні еритроцити (показник 0,8-0,9). Нормалізація показників червоної крові відбувається зазвичай після одного-двох місяців лікування вітаміном В12.

Синдром Імерслунд-Грісбека. Рідкісна спадкова патологія (є близько 100 спостережень). Всмоктування вітаміну В 12 порушено через відсутність рецепторів у худій кишці, що зв'язують комплекс В 12 -внутрішній фактор. Проявляється мегалобластною анемією, нормальною шлунковою секрецією, нормальним вмістом внутрішнього фактора, протеїнурією без інших змін у сечі та без розвитку ниркової недостатності.

Людина фолієва кислота міститься у кількості 5-10 мг. Добова потреба у фолієвій кислотемкг. Запаси її виснажуються через 3-4 місяці після припинення надходження.

Фолати широко поширені в печінці, дріжджах, м'ясі, шпинаті, шоколаді, сирих овочах та фруктах. Більше 50% фолієвої кислоти може руйнуватись при кулінарній обробці їжі, звідси дефіцит її у осіб, які вживають варені продукти.

Фолієва кислота всмоктується в дванадцятипалій кишціта проксимальному відділі худої кишки. Здатність кишечника всмоктувати фолієву кислоту перевищує добову потребу у вітаміні.

У плазмі вона зв'язується з різними білками (β 2 -макроглобуліном, альбуміном). Більшість фолатів транспортується в печінку, де відкладається у вигляді поліглутаматів, невелика кількість екскретується із сечею. Фолати так само, як і вітамін В 12 займають ключове положення в багатьох видах клітинного метаболізму, включаючи синтез амінокислот і нуклеїнових кислот, особливо важливих для проліферуючих клітин. Проникнення їх у клітини є вітамін-B12-залежним процесом, тому при дефіциті В12 спостерігається підвищення рівня фолату в крові та зниження його в еритроцитах.

Патогенез фолієводефіцитної анемії пов'язаний з її участю, спільно з вітаміном В 12 у синтезі пуринових основ, необхідних для утворення ДНК.

Клініка. Хворіють частіше за обличчя молодого віку, вагітні жінки. Переважають ознаки анемії: блідість шкіри із легкою субиктеричністю, тахікардія, слабкість. Неврологічна симптоматика не властива цим хворим, порушення шлунково-кишкового тракту незначні.

У осіб, які страждають на епілепсію та шизофренію, дефіцит фолієвої кислоти призводить до почастішання нападів.

Зміни в крові та кістковому мозку аналогічні В 12-дефіцитної анемії. У сироватці крові відзначається зниження рівня фолату (норма 6-20 нг/мл), концентрація його зменшена та в еритроцитах (норманг/мл).

Беркоу Р. Посібник з медицини The Merck manual. - М: Світ, 1997.
Посібник з гематології / За ред. А.І. Воробйова. - М: Медицина, 1985.
Долгов В.В., Луговська С.А., Почтар М.Є., Шевченко Н.Г. Лабораторна діагностикапорушень обміну заліза: Навчальний посібник. - М., 1996.
Козинець Г.І., Макаров В.А. Дослідження системи крові у клінічній практиці. - М: Триада-Х, 1997.
Козинець Г.І. Фізіологічні системи організму, основні показники. - М., Тріада-Х, 2000.
Козинець Г.І., Хакімова Я.Х., Бикова І.А. та ін. Цитологічні особливості еритрона при анеміях. – Ташкент: Медицина, 1988.
Маршалл В.Дж. Клінічна біохімія. - М.-СПб., 1999.
Мосягіна Є.М., Володимирська Є.Б., Торубарова Н.А., Мизіна Н.В. Кінетика формених елементів крові. - М: Медицина, 1976.
Рябоє С.І., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетичні аспекти еритропоезу. - М: Медицина, 1973.
Спадкові анемії та гемоглобінопатії / За ред. Ю.М. Токарєва, С.Р. Холлан, Ф. Корраля Альмонте. - М: Медицина, 1983.
Троїцька О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобінопатія. - М: Вид-во Російського університету дружби народів, 1996.
Шіффман Ф.Дж. Патофізіологія крові. – М.-СПб., 2000.
Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.